Les troubles vésico-sphinctériens sont fréquents chez les

L

es troubles vésico-sphinctériens sont fréquents chez les patients neurologiques. Ils sont à l’origine de complica- tions organiques grevant le pronostic vital et d’une alté- ration notable de la qualité de vie. Leur prise en charge, diagnostique et thérapeutique, est multidisciplinaire. L’agran- dissement de vessie est une solution chirurgicale proposée chez les patients, quelle que soit la pathologie neurologique initiale (blessés médullaires, sclérose en plaques, spina bifida [1-3]), après échec des traitements médicaux conservateurs.

Le principe est de préserver le trigone, l’urètre et l’implanta- tion des uretères et de prélever une portion du tube digestif afin de le suturer à la vessie restante. De nombreuses tech- niques d’agrandissement digestif ont été décrites, utilisant le plus communément de l’intestin grêle, mais également du côlon, du cæcum ou encore de l’estomac. L’agrandissement de vessie a pour prérequis la possibilité de réalisation d’au- tosondages intermittents, que ceux-ci soient réalisés par

l’urètre ou par un orifice de dérivation cutanée continente [4, 5]. Il est aujourd’hui standardisé dans sa technique mais n’en demeure pas moins une technique invasive et non réver- sible impliquant une très forte motivation du patient et une compréhension de ses objectifs. Les buts de ce travail étaient de présenter les indications de l’agrandissement vésical et de rapporter les résultats chez les patients neurologiques adultes.

w Indications de l’entérocystoplastie d’agrandissement

L’agrandissement de vessie a pour objectifs la protection du haut appareil urinaire en diminuant le risque de dégrada- tion consécutif à un régime à hautes pressions et l’améliora- tion du confort mictionnel des patients [6]. En effet, sur le plan organique, les troubles vésico-sphinctériens chez les patients neurologiques peuvent être responsables d’infec-

L’agrandissement de vessie est un traitement chirurgical réalisé chez le patient porteur d’une vessie neurologique, en cas d’hyperactivité détrusorienne, de trouble de la compliance ou de capacité vésicale limitée, après échec des traitements médicaux conservateurs. Elle permet d’allier de bons résultats en termes de continence, d’amélioration de la compliance, de préservation du haut appareil urinaire et de qualité de vie, au prix d’une morbi-mortalité acceptable.

Dr Véronique Phe, Pr Emmanuel Chartier-Kastler, service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris ; Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6, Paris

Déclaration d’intérêt : Pas de lien d’intérêt sur le sujet.

Mots-clés :

Entérocystoplastie, Agrandissement de vessie, Vessie neurologique, Fonction rénale, Qualité de vie, Compliance, Continence, Surveillance.

Les agrandissements de vessie chez les patients neurologiques Indications et résultats

Vessie hyperactive et dyssynergie vésico-sphinctérienne

Autosondages possibles Parasympatholytiques Toxine botulique intradétrusorienne

Neurosmodulateur S3 Clonidine par voie intrathécale, capsaïcine

et agents vanilloides endovésicales Entérocystoplastie Dérivation cutanée continente ou non

Autosondages impossibles

Bricker Brindley Miction réflexe

Percussion Alpha bloquant

Etui pénien Toxine botulique

intra-sphinctérienne

Sphinctérotomie endoscopique ou par endoprothèse urétrale

Figure 1 -

Algorithme de prise en charge de l’hyperactivité détrusorienne neurogène.

AuteursNPNReculÂge moyenTypeDérivationGeste sur laComplicationsComplications moyenau momentd’agrandissementcontinentecontinencepost opératoirespost opératoires (années)de la chirurgieassociéeassociéprécocestardives Zhang et al., 2012447229,1CôlonOui 6 %Non Abcès de paroi : 2 %Grade I : Troubles intestinaux : 10,6 % Grade III : Occlusion digestive : 8,5 % Grade II : Reflux vésico-rénal persistant : 4,2 % Gobeaux et al, 20114615,834,7IléonNonOui 4,9 %Grade I : - Abcès de paroi : 1,6%Pyélonéphrite : 14% -Hématome de paroi : 3,2%Lithiases vésicales : 1,6% Grade II :- Fistule : 3,2%Obstruction de la néovessie : 6,6% - Phlébite : 3,2 % - Transfusion : 4,8 %Diarrhée ou incontinence fécale : 27,5% - Rétention : 4,8 % - Iléus : 9,6 % Grade III : - Explantation SUA : 3,2 % - Abcès de paroi : 1,6% Grade IV : Perforation de la plastie : 1,6% Chen et al, 20094407,836,3IléonOui 15 %NonNRPyélonéphrite : 65 % - Lithiases vésicales : 32,5 % Lithiases rénales : 22,5 % - Diarrhée de novo : 7,5 % Reyblat et al, 20084492,534IléonOui 4 %Oui 20 %20 % (iléus, occlusion,Sténose de la stomie : 4 % Procédure abcès de paroi)Lithiases : 6 % extrapéritonéale Reyblat et al, 20084242,534IléonOui 58 %Oui 46 %21% (iléus, abcès de paroi)Eventration : 4 % Procédure Sténose de la stomie : 8 % intrapéritonéaleLithiases : 8 % Karsenty et al, 2008NR133,642IléonOui 100 %Oui 77 %Abcès pelvien : 7,7 % Pyélonéphrites : 38,4 %Occlusion : 7,7 % Pneumopathies : 15 % Blaivas et al, 2005476949Iléon, iléo-caecalOui 19,7 %Oui 10 %Décès par pneumopathie d’inhalation : 1,3 %Décès spécifiques : 2,6 % (cancer de vessie 1,3 %, choc septique urinaire 1,3 %) Fistule vaginale : 1,3 % - Diarrhée chroniques : 7 % Lithiases : 6 % - Occlusion digestive : 7 % Mor et al, 20044119,629IléonNon Oui Diarrhée : 9 % - Eventration : 9 %Erosion : 9 % Infection urinaire : 9 %Lithiases : 9 % Quek et al, 2003426829IléonOui 17 %Oui 15 %NRLithiases : 42 % Infections urinaires récidivantes : 12 % Diarrhées : 12 % Khastgir et al, 2003432636,2IléonOui 9,3 %Oui 6,25 %NRInfections urinaires symptomatiques : 6,2 % Rétention : 28,1 % - Lithiases : 6,2 % Perforation : 3,1 % - Constipation : 18,7 % Occlusion : 3,1 % Chartier-Kastler 4176,336,5IléonNonOui : 5,8 %Iléus prolongé : 11,7 %Pyélonéphrites récidivantes : 5,9 % et al, 2000Pyélonéphrite : 5,9 %Infection SAU : 5,9 % Herschorn et al, 1998459630,5Iléon, côlon, iléocaecalNonOui 82 %Occlusion : 1,7 %Diarrhée s : 18,6 % - Phlébite : 1,7 % Perforation : 1,7 % - Lithiases : 7 % Fontaine et al, 19974212,427IléonNonOui : 100 %Pyélonéphrite : 4,8 % - Abcès de paroi : 4,7 %Infections urinaires Perforation : 4,8 %symptomatiques : 19 % Flood et al, 199541223,137Iléon, sigmoïdeNonOui 13 %Fistule 14,6 %Reprise chirurgicale pour reflux Iléus 10,3 %et trouble de compliance : 16 % Abcès de paroi : 17 %Perforation : 4 % - Lithiases : 21 % Occlusion digestive : 4 % Pyélonéphrites récidivantes : 11 % Singh et al, 19954788,326Iléon, iléocaecal, sigmoïdeNonOui 69 %NRNR Khoury et al, 199241003,129,4Iléon, iléocaecal, sigmoïdeNonOui 26 %Pyélonéphrite : 5 %Infections urinaires symptomatiques : 4 % Occlusion intestinale : 3 %Lithiases : 6 % - Diarrhée : 5 %

Tableau 1Complications post-opératoires précoces et tardives des principales séries rapportées dans la littérature chez les patients neurologiques adultes ayant eu un agrandissement de vessie. R : non rapporté - Les grades correspondent à la classification de Clavien

tions urinaires symptomatiques, de lithiases essentiellement d’origine infectieuse, d’insuffisance rénale, de troubles de compliance, de diverticules de vessie et de fibrose vésicale, et de tumeurs de vessie. Sur le plan fonctionnel, une dysurie ou une incontinence urinaire peut gêner voire empêcher le retour à domicile ou l’insertion professionnelle, et justifier parfois le maintien en institution. Ces troubles mictionnels altèrent également considérablement la vie sexuelle des patients.

Ce traitement chirurgical est réservé aux patients en échec d’un traitement anticholinergique, d’injections intradétruso- riennes de toxine botulique A ou de neuromodulation des racines sacrées postérieures [6]. Lafigure 1indique la place de l’agrandissement de vessie dans le traitement des trou- bles vésico-sphinctériens chez les patients neurologiques. Au décours de l’agrandissement de vessie, les patients débutent alors les autosondages avec une fréquence de toutes les trois heures jour et nuit, qui sera allongée, au bout de quelques semaines, à toutes les 4 heures le jour et toutes les 8 heures la nuit.

Les évolutions des techniques chirurgicales permettent de pro- poser cet agrandissement à des patients ayant des difficultés d’autosondage par l’urèthre natif (tétraplégies, traumatisé médullaire vieillissant...) en réalisant dans le même temps opératoire une stomie continente permettant le sondage par un orifice réalisé sur la paroi abdominale, le plus souvent ombilical. Chez les patients ayant une incontinence urinaire sévère, un traitement chirurgical spécifique peut être réalisé dans le même temps que l’agrandissement de vessie. Il peut s’agir par exemple, chez la femme, de la mise en place d’une bandelette sous-urétro-cervicale ou encore d’un sphincter uri- naire artificiel.

w Contre-indications

Les contre-indications à l’agrandissement de vessie sont repré- sentés par les maladies intestinales telles que la maladie de Crohn ou l’existence d’un tube digestif déjà raccourci [7], ou l’impossibilité de réaliser les autosondages intermittents.

w Résultats

Toutes les séries rapportées étaient rétrospectives, d’un recul moyen compris entre 2 et 96 années [8, 9].

Complications postopératoires

Les complications postopératoires précoces et tardives des principales séries rapportées dans la littérature chez les patients neurologiques adultes sont résumées dans le tableau 1.

[1, 8-21]. Le taux de mortalité de la chirurgie de l’agrandis- sement de vessie est estimé entre 0 et 3,2 % [22, 23].

• Complications postopératoires précoces

La plus fréquemment rapportée est l’iléus qui peut atteindre une fréquence de 11,7 % [16]. Les fistules urinaires précoces au niveau de la plastie ont été rapportées [10, 19] et résolu- tives après un sondage vésical prolongé. Elles n’ont jamais de conséquences à long terme. Il faut souligner que chez ces patients neurologiques dont le terrain est fragilisé, les compli- cations générales telles que les pneumopathies ou les patho- logies thrombo-emboliques ne sont pas négligeables [10, 13, 14].

• Complications postopératoires tardives

Elles sont souvent la conséquence de l’apport de muqueuse digestive et donc de la production en continu de mucus. En effet, ce dernier peut ainsi être responsable de lithiases, d’obstruction, et d’infections urinaires symp- tomatiques. Les lithiases vésicales ou du haut appareil uri- naire ont une fréquence pouvant atteindre 32 % [11] et les infections urinaires symptomatiques 65 % [11]. Il est essentiel de noter que chez les patients neurologiques, ayant une production de mucus et sous autosondages, la bactériurie symptomatique est fréquente et ne doit pas être traitée en l’absence de symptômes.

La complication la plus grave est la perforation de la cys- toplastie d’agrandissement. Il s’agit d’une complication pouvant mettre en jeu le pronostic vital [24]. Elle peut sur-

Segment de tube digestif Complications liées à la perte Complications liées au contact d’un segment digestif de l’urine avec le tube digestif Gastrique Déficit en facteur intrinsèque et de vitamine B12 Douleur

Ulcération gastrique Hématurie

Déminéralisation osseuse Alcalose hypochlorémique

Jéjunal Peu de complications Syndrome de perte hydrosodée

(déshydratation, hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkaliémie,

acidose métabolique)

Iléale Perte en sels biliaires Syndrome de perte hydrosodée

Altération du métabolisme lipidique Acidose hyperchlorémique Augmentation de l’incidence des lithiases rénales

Déficit en vitamine B12 Diarrhées et malabsorptions

Colique Diarrhées Acidose hyperchlorémique

Tableau 2 Complications métaboliques secondaires à une perte de segment digestif ou au contact de l’urine avec le tube digestif.

Références NPNRecul moyen (années)Résultats sur la complianceRésultats sur la fonction rénaleRésultats sur la continenceRésultats sur laqualité de vie Zhang et al, 20124472Amélioration significativeAmélioration significative de la fonction rénale : 88%Diminution significative du nb de fuites urinaires/jourNR Amélioration significative de la dilatationDiminution significative du nb de protections/jour Gobeaux et al, 20114615,8Amélioration significativeDiminution significative du refluxContinence totale : 74,7% Amélioration significative de la clairance de la créatinineContinence améliorée : 89,7%NR Chen et al, 20094407,8Amélioration significativeAmélioration de la fonction rénale : 100%Continence : 90%NR Reyblat et al, 20084492,5NRNRContinence totale : 85% Procédure extrapéritonéaleIncontinence modérée : 11% Incontinence sévère : 4%NR Reyblat et al, 20084242,5NRNRContinence totale : 65% Procédure intrapéritonéaleIncontinence modérée : 30% Incontinence sévère : 4%NR Karsenty et al, 2008NR133,6NRCréatininémie inchangéeContinence : 92% par la stomie Incontinence par l’urètre : 23%NR Blaivas et al, 20052b769Amélioration statistiquement significativeCréatininémie normale ou améliorée:97%Continence jour et nuit : 70%NR Amélioration : 18% Echec : 13% Mor et al, 20044119,6NRNRContinence jour et nuit : 82%NR Quek et al, 20034268Guérison : 96%NRContinence jour et nuit : 69%NR Amélioration : 27% Echec : 4% Khastgir et al, 20034326NRNRContinence : 100%Excellente : 96,2% Chartier-Kastler et al, 20004176,3Amélioration statistiquement significativeCréatininémie inchangéeContinence : 88,5%NR Herschorn et al, 19984596Guérison : 100%Parmi les patients ayant au préalable Continence jour et nuit : 67%Excellente : 69,5% une détérioration du HAU :Amélioration : 28,8%Bonne : 20,3% - 46% normalisésEchec : 4,2%Modérée : 10,2% - 33% améliorés - 21% inchangés Fontaine et al, 19974212,4Amélioration statistiquement significativeCréatininémie inchangéeContinence jour : 95,2% Hydronéphrose améliorée dans 60%Continence nuit : 85,7% Flood et al, 199541223,1Guérison : 69%Amélioration 96%Continence : 75%NR Amélioration : 20% Singh et al, 19954788,3NRNRContinence : 93,6%NR Khoury et al, 199241003,1NRInchangéeContinence jour et nuit : 91,7%NR Tableau 3Résultats fonctionnels des principales séries rapportées dans la littérature chez les patients neurologiques adultes ayant eu un agrandissement de vessie.

venir quel que soit le segment digestif utilisé, mais se voit plus fréquemment en cas d’iléocystoplastie [25]. Sa fré- quence est estimée entre 5 et 13 % [26]. Habituellement, elle survient au niveau du greffon digestif ou de la jonc- tion entre la vessie et la plastie digestive. Le délai de sur- venue est de 35 mois, avec 33 % des perforations surve- nant moins de deux avant après l’agrandissement de ves- sie et 35 % entre deux et six ans [27]. Elle est le plus sou- vent la conséquence d’une hyperpression dans l’entérocys- toplastie et plus rarement secondaire à un sondage trau- matique [22]. L’accumulation de mucus dans l’entérocysto- plastie, les adhérences péritonéales, les mictions sans son- dages intermittents ont été évoquées comme facteurs pré- dictifs d’une perforation. La prise en charge est retardée devant des signes cliniques frustes chez les patients neuro- logiques. Une fermeture chirurgicale de la brèche et un drainage vésical prolongé doivent être réalisés en urgence.

Les troubles digestifs tel que la diarrhée et incontinence fécale varient entre 5 [21] et 27,5 % [10].

Des complications métaboliques secondaires à une perte de segment digestif ou au contact de l’urine avec le tube digestif ont été rapportées [28–30] et sont listées dans le tableau 2. De plus, des maladies osseuses tels que la déminéralisation, les retards de croissance, les arthral- gies ou l’augmentation du taux de fractures ont été décrites, notamment chez les enfants [28]. Concernant le risque de dégénérescence tumorale, il existe des don- nées contradictoires pour établir le néo-réservoir en tant que facteur de risque indépendant [31, 32]. Un consen- sus existe actuellement pour estimer que le risque de développer une tumeur pour les patients avec un réser- voir vésical est supérieur que dans la population nor- male [33]. Le sur-risque n’est pas clairement identifié à ce jour et provient exclusivement de petites séries de cas.

Le chiffre le plus souvent évoqué est aux alentours de 1 à 3 % de risque de développer une tumeur [32, 34]. Au total, 31 cas ont jusqu’à présent été rapportés dans la lit- térature. La grande majorité de ces cas sont des adéno- carcinomes, à la jonction de la muqueuse intestinale et de l’urothélium. Ainsi, le fragment de tube digestif pourrait avoir son importance. Ces cas se sont développés le plus souvent plus de dix ans après la chirurgie initiale. Un cer- tain nombre de patients ont développé une tumeur urothé- liale et présentaient des facteurs de risque classiques.

Parmi les facteurs de risque spécifiques, a été évoquée l’interaction entre l’inflammation chronique du réservoir, la bactériurie permanente et la production de N-nitrosa- mines [35]. Il est clairement établi que les réservoirs utili- sant de la muqueuse gastrique sont associés à une aug- mentation du risque de malignité [23, 36].

Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels en termes de continence, de pré- servation du haut appareil urinaire et de la qualité de vie des principales séries rapportées dans la littérature chez les patients neurologiques adultes sont résumés dans le

tableau 3 [1, 8-21]. Avec un recul pouvant atteindre 9,6 années, les résultats fonctionnels sont bons.

• Continence urinaire

Elle est obtenue pour 65 % [12] à plus de 90 % des patients [1, 11, 13, 20, 21]. Afin d’obtenir une meilleure continence, d’autres traitements chirurgicaux peuvent être nécessaires par la suite tels qu’une chirurgie du col (incon- tinence d’effort) ou une dérivation continente de type Mitrofanoff (difficultés d’accès à l’urèthre) [23]. Le taux d’échecs de l’agrandissement de vessie dans le traitement des troubles vésico-sphinctériens neurogènes varie entre 5 et 42 % [23, 26, 37].

• Compliance vésicale et haut appareil urinaire

Elle est constamment significativement améliorée et le haut appareil urinaire préservé [8, 10, 11, 14-17, 19]. Des altérations de la fonction rénale ont été rapportées, mais elles étaient dues à une fonction rénale pré-opératoire déjà déficiente [38, 39]. Les hautes pressions générées par la vessie neurogène peuvent provoquer un reflux vésico-rénal et nuire à la fonction rénale. Ainsi, l’agrandissement de vessie permet de traiter aussi le reflux sans geste chirurgi- cal anti-reflux concomitant [40]. Cependant, chez les patients souffrant déjà d’un reflux à de faibles pressions vésicales, une chirurgie correctrice simultanée peut être nécessaire [41].

• Qualité de vie

Elle a été très peu évaluée. Khastghir et al. ont rapporté une excellente qualité de vie chez 96,2 % des patients [1], tandis que Herschorn et al. [17] ont rapporté une excel- lente qualité de vie chez 69,5 % des patients et une bonne qualité de vie chez 20,3 % des patients.

Modalités de surveillance

Compte tenu des risques évolutifs de l’agrandissement de vessie, une échographie rénale et vésicale, ainsi qu’un dosage de la créatininémie ou une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures sont réalisés à 1 et 6 mois.

À un an, une cystoscopie et un bilan urodynamique sont aussi réalisés. Au-delà, une échographie rénale et vésicale et un dosage de la créatininémie ou une mesure de la clai- rance de la créatinine sur 24 heures annuels sont pratiqués.

En cas d’anomalie ou de modifications de fonctionnement de l’agrandissement de vessie, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle et un bilan urodynamique sont réalisés.

Un catalogue mictionnel doit être réalisé à chaque visite pour contrôler la diurèse et le rythme des sondages [22].

Concernant le risque de dégénérescence tumorale, il faut souligner que dans les réservoirs intestinaux la cytologie urinaire a une faible sensibilité et spécificité. La surveil- lance de ces patients ne peut donc s’envisager que par cys- toscopie régulière avec biopsies des zones suspectes.

L’importance du suivi est donc essentielle, car dans ce sous- groupe de patients, un grand nombre de patients déve- loppe une tumeur à bas bruit, agressive [42], et le diagnos-

tic est particulièrement retardé [32]. Néanmoins, certaines études récentes [43, 44] ont suggéré que la surveillance annuelle par cystoscopie avaient un faible intérêt avant 15 ans d’évolution.

Le cas particulier de la grossesse

La grossesse est compatible avec la présence d’un agran- dissement de vessie. Les accouchements par voie basse sont possibles mais soumis à une surveillance étroite [45].

Il n’existe pas de preuve que la césarienne doit être privi- légiée, en dehors d’indications obstétricales pures, d’au- tant plus qu’elle expose à un risque de lésion chirurgicale de la plastie vésicale. La grossesse augmente le risque d’infections urinaires symptomatiques ou non [46].

L’agrandissement de vessie n’augmente pas le risque de complications pour le fœtus ni ne détériore la fonction rénale pendant la grossesse [47].

Le futur

Afin de pallier la morbidité de l’agrandissement de ves- sie, des techniques d’ingénierie tissulaire ont été dévelop- pées dès les années 1990, avec des résultats prélimi- naires prometteurs chez les patients porteurs d’une myélo- méningocèle [48]. Les cultures de cellules musculaires lisses et urothéliales autologues ainsi que le développement de cellules souches sont à l’étude [49] et pourraient repré- senter des pistes intéressantes pour l’avenir.

Conclusion

L’agrandissement de vessie est un traitement qui permet de bons résultats fonctionnels en termes de continence, de préservation du haut appareil urinaire et de compliance vésicale. Cependant, des études à long terme (> 20 ans) sur le devenir des patients manquent, de même qu’une

évaluation de la qualité de vie. n

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Bibliographie