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Quand référer un patient en vue d'un traitement chirurgical de l'obésité

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Quand référer un patient en vue d'un traitement chirurgical de l'obésité

BONINO, Marc Augusto, et al.

Abstract

L'obésité est un maladie chronique et plurifactorielle avec des causes génétiques, endocriniennes, métaboliques et environnementales. Elle peut être la cause de maladies cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, digestives, endocriniennes, ostéoarticulaires ou encore oncologiques. De par cette complexité, le traitement de l'obésité nécessite une approche multidisciplinaire spécialisée.

BONINO, Marc Augusto, et al . Quand référer un patient en vue d'un traitement chirurgical de l'obésité. Revue médicale suisse , 2020, vol. 16, no. 679, p. 181-183

DOI : 10.2337/diacare.28.2.475.

PMID : 31995295

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:135524

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Quand référer un patient en vue d’un traitement chirurgical

de l’obésité 

INTRODUCTION

L’OMS définit l’obésité comme une maladie chronique carac- térisée par un excès de graisse corporelle qui peut provoquer des problèmes médicaux, psychologiques, physiques, sociaux et économiques.1,2

Le paramètre le plus utilisé pour l’évaluation du poids est l’indice de masse corporelle (IMC). Un IMC entre 25 et 29,9 kg/m2 est défini comme un surpoids. L’obésité est classée comme obésité de grade I (modérée), II (sévère) et enfin III (morbide) pour un IMC compris respectivement entre 30 et 34,9 kg/m2, 35 et 39,9 kg/m2 et supérieure ou égale 40 kg/m2. L’OMS calcule que la prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) chez la population adulte (≥ 18 ans) en Europe a presque doublé entre 1980 et 2008.3 En 2016, elle était estimée à 21,9 % (19,8-24,1 %) pour les hommes et 24,5 % (22,2-26,7 %) pour les femmes.4 Ce phénomène est également observé en Suisse avec une prévalence passée entre 1975 et 2016 de 4,7 % (2,5-7,7 %) à 22,2 % (17,0-27,8 %) pour les hommes et de 5,3 % (2,8-8,6 %) à 16,9 % (11,9-22,4 %) pour les femmes.5

L’obésité est un maladie chronique et plurifactorielle avec des causes génétiques, endocriniennes, métaboliques et environ- nementales. Elle peut être la cause de maladies cardiovascu- laires, respiratoires, métaboliques, digestives, endocriniennes, ostéoarticulaires ou encore oncologiques. De par cette com- plexité, le traitement de l’obésité nécessite une approche multidisciplinaire spécialisée.

TRAITEMENT CONSERVATEUR

La thérapie médicale de l’obésité est basée sur des régimes hypocaloriques, des programmes d’exercices physiques, des corrections des troubles comportementaux et l’administra- tion de médicaments. Malheureusement, les résultats de ces stratégies sont décevants chez les patients souffrant d’obésité sévère. Le traitement non chirurgical de l’obésité morbide

s’est en effet avéré inefficace à long terme chez jusqu’à 95 % des patients, avec une reprise de poids quasi inévitable.6,7 La chirurgie est actuellement le seul outil thérapeutique efficace à long terme pour induire une perte pondérale satisfaisante et définitive ainsi que pour contrôler ou résoudre les complica- tions de l’obésité.

QUAND RÉFÉRER UN PATIENT POUR UNE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ?

L’ordonnance d’application de la LAMal basée sur les recom- mandations de la commission fédérale pour les prestations et les directives de la Société suisse pour l’étude de l’obésité morbide et des maladies métaboliques (SMOB) a été signée en janvier 2011. Les conditions pour une intervention baria- trique sont les suivantes :

Un IMC supérieur à 35 kg/m2.

La présence de comorbidités n’est pas requise.

Une thérapie de réduction pondérale restée inefficace pen- dant deux ans, ne permettant pas de baisser ou maintenir l’IMC en dessous de la valeur de 35 kg/m2 (pour un patient avec IMC ≥ 50 kg/m2, une année de thérapie suffit).

La thérapie de réduction pondérale peut être accompagnée par le médecin traitant, un spécialiste de la nutrition, par un coach en activité physique ou une diététicienne.

L’intervention doit être effectuée dans un centre bariatrique accrédité.

Une demande d’accord préalable à l’assurance n’est pas nécessaire.

Le bilan préopératoire inclut une évaluation multidiscipli- naire médicale chirurgicale, endocrinienne, psychiatrique et diététique. Une endoscopie haute avec recherche d’Helicobacter pylori, un ultrason abdominal à la recherche de lithiases vésiculaires et une polysomnographie en cas de suspicion d’apnées du sommeil sont également demandés. Aux Hôpi- taux universitaires de Genève (HUG), trois journées d’infor- mation sur les changements métaboliques et alimentaires ainsi qu’une formation diététique sont obligatoires en pré- opératoire ; selon les réponses des participants au question- naire, ces journées sont hautement appréciées par les patients en attente de l’intervention. Le bilan préopératoire dure deux à trois mois, et l’intervention est programmable trois mois après la première consultation avec le chirurgien dans le centre bariatrique des HUG. Finalement, le patient doit s’engager à un suivi d’au minimum 5 ans dans ce centre, et un suivi à vie assuré par le médecin traitant est recommandé.

Drs MARCO AUGUSTO BONINO a, SEBASTIANO BARTOLETTI a, NADJA NICLAUSS a, Prs ZOLTAN PATAKY b, CHRISTIAN TOSO a, STEFAN PAUL MÖNIG a, Drs MONIKA HAGEN a et MINOA KARIN JUNG a

Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 181-3

a Service de chirurgie viscérale, HUG, 1211 Genève 14, b Service d’endocrinolo- gie, diabétologie, nutrition et éducation du patient, HUG, 1211 Genève 14 minoa.jung@hcuge.ch

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie de l’obésité effectuée en Suisse comprend essen- tiellement :

Des interventions restrictives et malabsorptives pour les mi- cronutriments (bypass gastrique – dérivation gastrique en Y selon Roux), basées sur une restriction calorique en raison de la petite taille de la poche gastrique et de l’exclusion du passage des aliments dans une portion du tractus intestinal, ce qui entraîne une moindre absorption des calories.

Des interventions restrictives (sleeve gastrectomy - gastrec- tomie longitudinale), basées sur la réduction du volume gastrique, qui induit un sentiment de satiété précoce avec pour conséquences un apport alimentaire réduit et une perte de poids corporel.

Il s’agit d’interventions minimalement invasives effectuées par laparoscopie ou à l’aide d’un robot. L’abord laparoscopique est utilisé dans le domaine de la chirurgie bariatrique depuis 1993.8 La technique minimalement invasive est avantageuse, car elle réduit les pertes sanguines, les douleurs postopératoires, les complications respiratoires, la durée de l’hospitalisation, les infections de la paroi abdominale et les éventrations. Le risque de mortalité en chirurgie de l’obésité est très faible ; dans les séries les plus récentes, il s’élève à 0,06 %.9

Chez la plupart des patients, la perte de poids résultant de la chirurgie bariatrique s’accompagne d’une normalisation de la pression artérielle, d’une réduction du risque de maladies coronariennes ainsi que d’une amélioration du diabète10 et du syndrome d’apnées du sommeil.

L’objectif de la chirurgie bariatrique n’est donc pas seulement la réduction et le maintien du poids corporel, mais aussi la prévention et le traitement des comorbidités de l’obésité. En

définitive, elle vise une amélioration notable sur la qualité de vie.

Chirurgie bariatrique robotique

Aux HUG, 1837 bypass gastriques ont été réalisés depuis 1998.

La chirurgie bariatrique est effectuée par voie robotique depuis 2006 et 944 bypass ont été réalisés par cette technique depuis lors. En 2015, les HUG ont acquis deux modèles de robot da Vinci Xi (Intuitive Surgical System) (figure 1). L’abord robotique a permis d’effectuer les sutures des anastomoses gastrojéju- nales et jéjunojéjunales entièrement à la main avec des fils et d’éviter ainsi des anastomoses agrafées (figures 2 et 3). Cette technique a permis de diminuer le taux de fuite anastomo- tique en dessous de 0,2 % dans notre série.11-13 De plus, les patients superobèses (IMC > 50 kg/m2) profitent également d’une diminution du taux de conversion en laparotomie avec l’approche robotique par rapport à l’abord laparoscopique.14

Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy)

Cette intervention consiste en une résection verticale de la majorité de l’estomac en conservant le pylore. Elle ne modifie pas le transit physiologique des aliments ingérés, même si une vidange gastrique accélérée peut être observée.

À l’heure actuelle, bien qu’il s’agisse d’une intervention large- ment pratiquée, le risque de reflux gastro-œsophagien et donc d’œsophage de Barrett est élevé.15 Cette opération n’est par conséquent pas indiquée chez les patients qui présentent en préopératoire un reflux gastro-œsophagien. Après cinq ans FIG 1 Système da Vinci Xi installé pendant

la réalisation d’un bypass gastrique robotique

FIG 2 Création de l’anastomose gastrojéjunale au robot

FIG 3 Aspect final du bypass gastrique robotique

Noter les anastomoses gastrojéjunale et jéjunojéjunale suturées à la main.

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de suivi, l’étude suisse SM-BOSS,16 comparant la gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) et le bypass gastrique, a mis en évidence une augmentation du reflux gastro- œsophagien symptomatique chez les patients ayant bénéficié d’une gastrectomie longitudinale (31,8 vs 6,3 %). On note cependant que les résultats sur la perte pondérale restent comparables entre les deux interventions.

Bypass gastrique

Cette opération consiste à créer une poche gastrique de 20 à 30 ml ne communiquant pas avec le reste de l’estomac et qui est directement reliée à l’intestin grêle. Ainsi, on exclut la ma- jeur partie de l’estomac, le duodénum et le jéjunum proximal du transit alimentaire. L’anse biliaire mesure entre 50 et 75 cm et l’anse alimentaire ≤ 150 cm.

Le bypass gastrique est une intervention efficace, qui permet d’obtenir d’excellents résultats à long terme en amenant à l’équilibre pondéral et l’amélioration des maladies liées à l’obésité. On observe une perte du poids excédentaire de 65 à 75 % à long terme.

Les complications de cette chirurgie sont, dans de rares cas, des fuites anastomotiques et des saignements dans les suites postopératoires directes. À long terme, le bypass gastrique peut se compliquer d’ulcères anastomotiques, principalement au niveau de l’anastomose gastrojéjunale et observés plus fréquemment chez les fumeurs ; une hernie interne est aussi possible. Afin d’éviter cette dernière complication, la tech- nique chirurgicale actuelle requiert la fermeture des fenêtres mésentériques et de Petersen à la fin de l’intervention.

Une rémission des symptômes du reflux gastro-œsophagien semble être corrélée au bypass gastrique dans 60,4 % des pa- tients.16 Une étude récente montre également une normalisa- tion du cholestérol total et du cholestérol LDL chez 92 % des patients après bypass gastrique versus 66,7 % des patients après une gastrectomie longitudinale (p = 0,005).17 Une perte du poids excédentaire de 61,1 % pour les gastrectomies longi-

tudinales et de 68,3 % pour les bypass gastriques a été obser- vée dans les études cliniques randomisées suisses SLEEVE- PASS18 et SM-BOSS.16 Pour conclure, l’étude STAMPEDE19 a montré que le bypass gastrique était plus efficace que la gastrectomie longitudinale pour améliorer le diabète de type 2.

Après trois ans, une HbA1c < 6 % a été mesurée chez 37 % des patients ayant bénéficié d’un bypass et 24,5 % de ceux qui avaient eu une gastrectomie longitudinale. Mingrone et coll.

avaient constaté une rémission du diabète de type 2 dans 75 % des cas (HbA1c ≤ 6,5 % sans traitement médial) deux ans après bypass gastrique.20

Les carences nutritionnelles telles que les carences en fer, en calcium et en vitamine B12, vitamine D et folate sont plus fré- quentes après bypass qu’après les interventions gastriques purement restrictives. Elles peuvent généralement être corri- gées par une thérapie de substitution et un suivi alimentaire.

SUITE DE LA PRISE EN CHARGE

Après une chirurgie bariatrique, il est essentiel que le patient bénéficie de consultations médicales et diététiques. De plus, une grossesse est déconseillée tant que le poids corporel n’est pas stabilisé. Cependant, aucune opération bariatrique ne peut compromettre une future grossesse, ni la possibilité d’un accouchement spontané. La prise d’AINS et de cortico- stéroïdes est contre-indiquée à vie après ce type de chirurgie.

CONCLUSION

Actuellement, le paradigme de l’obésité change, avec le besoin d’une approche multidisciplinaire. La chirurgie bariatrique, grâce au développement de la technologie minimalement in- vasive et à son succès, joue un rôle majeur dans le traitement de l’obésité. Pour ces raisons, nous recommandons une éva- luation globale des patients, dans un centre spécialisé avec une équipe de référence pour décider de la stratégie la mieux adaptée ainsi que pour un suivi postchirurgical optimal.

1 Clinical Guidelines on the Identifica- tion, Evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults--the evidence report. National Institutes of Health. Obes Res 1998;6(Suppl. 2):51s- 209.2 James WPT. WHO recognition of the global obesity epidemic. Int J Obes 2008;32(Suppl.7):S120-6.

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5 Global Health Observatory data repository: Prevalence of obesity among adults, BMI ≥ 30, age-standardized Estimates by country World Health Organization; 2017. Available from: http://

apps.who.int/gho/data/view.main.

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Références

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