Epidémiologie du paludisme

PALUDISME

Cours IFSI - 2016 Aurélie FILLION

Unité de Maladies Infectieuses CH de Chalon-sur-Saône

Epidémiologie du paludisme

Quels pays sont concernés par le paludisme ?

Gabon Sénégal Lesotho Algérie

Madagascar Espagne

Syrie Iran

Thaïlande Chine

Indonésie Colombie Chili

Cuba

République Dominicaine Etats-Unis

Quels pays sont concernés par le paludisme ?

Gabon Sénégal Lesotho Algérie

Madagascar Espagne

Syrie Iran

Thaïlande Chine

Indonésie Colombie Chili

Cuba

République Dominicaine Etats-Unis

Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores

= 90% des cas mondiaux

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?

Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.

Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.

Les sujets les plus à risque à complication d’un accès palustre (décès) sont les enfants.

Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.

Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectés par P.falciparum.

En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?

Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.

Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.

Les sujets les plus à risque à complication d’un accès palustre (décès) sont les enfants.

Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.

Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectées par P.falciparum.

En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Monde

• 3,5 milliard personnes à risque

• 200 millions accès palustres /an

• 584 000 décès /an – 90% en Afrique

– Majorité chez les enfants

< 5 ans

Paludisme autochtone en Guyane Française + Mayotte

Paludisme d’importation

• Environ 4400 cas/an

• 80% des cas chez des migrants

• Afrique Subsaharienne (93%)

• P. falciparum (87%)

• 10-15% de formes graves

• 10-15 décès /an

France

Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité

Paludisme et

Plasmodium

Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)

Espèces Répartition

géographique Létalité

Cycle de maturation

intra- érythrocytaire

Persistance de formes hépatiques

Proportion des cas importés

en France métropolitaine

P.falciparum

Régions tropicales et intertropicales

+++ 48h - 82,8%

P. vivax

Idem + région à climat plus

tempéré

+/-

(exceptionnelle) 48h + 7,4%

P. ovale Afrique

intertropicale - 48h + 6%

P. malariae Idem P.vivax,

mais en foyer - 72h - 2,1%

P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h < 1%

Cycle sexué

anophèle femelle

Cycle asexué homme

1. Étape hépatique (1-2 semaines)

Asymptomatique

Libération des parasites

(tous ou seulement une partie)

1. Étape sanguine

Plusieurs cycles érythrocytaires avec pic fébrile à chaque libération des parasites

Transmission

Transmission inter-humaine via un moustique

Vecteur = anophèle femelle – Piqûre indolore

– 1 seule piqûre = infectante – Soir + nuit

Transmissions exceptionnelles :

transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie

Tableau clinique et biologique

Quels organes peuvent être atteints en cas d’accès palustre ?

Cerveau

P.falciparum

Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux

micro-thrombi, cytokines, hypoxie

lésions tissulaires

défaillance multiviscérale Anémie hémolytique

Thrombopénie

Peau

Reins Foie Poumons

Toutes les espèces

Hémolyse

Consommation des plaquettes

Hyperplasie des macrophages

Hépato-

splénomégalie

Système cardio-vasculaire

Signes cliniques

• Fièvre +++ (pics) + frissons

• Syndrome algique – céphalées

– myalgies

• Troubles digestifs +/-

• Hépato-splénomégalie +/-

• Thrombopénie +++

• Anémie +

• Hémolyse :

– Hyperbilirubinémie libre – Élévation des LDH

– Haptoglobine basse

• Cytolyse hépatique < 10N

Signes biologiques

Délai d’incubation :

P. falciparum : 7 jours à 2 mois Autres espèces : plusieurs mois

Critères cliniques Défaillance neurologique :

confusion, somnolence, GSC < 11

Convulsions répétées Défaillance respiratoire Défaillance circulatoire :

PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire

Hémorragie Ictère

Hémoglobinurie macroscopique

Critères biologiques Anémie: Hb<7g/dl

Bilirubine totale < 50µmol/l Hypolycémie

Acidose

Hyperlactatémie

Insuffisance rénale :

créatinine > 265µmol/l diurèse < 400ml/24

Parasitémie > 4%

Paludisme grave à P. falciparum

Réanimation !

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?

Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalées

Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »

Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire

Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo- grippal + ictère + diarrhée

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?

Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalées

Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »

Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire

Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo- grippal + ictère + diarrhées

Arguments épidémiologiques

• Notion de voyage en zone d’endémie

• Même de courte durée

• Même plusieurs mois/années auparavant

• Avec / sans chimioprophylaxie

• PALUDISME = 1

diagnostic à évoquer devant le tableau :

« fièvre + retour d’une zone d’endémie »

Confirmation diagnostique

Frottis Goutte Epaisse

(FGE)

• En urgence !

• Pas besoin d’attendre un pic fébrile

• Examen de référence

• Biologiste qualifié +++

• A répéter si négatif

Diagnostic positif de paludisme Diagnostic d’espèce

Parasitémie

« Nouvelles méthodes »

associées

• TDR par détection antigénique

• PCR

Traitement d’un accès palustre

Traitement de l’accès palustre

Simple Grave

Autres espèces P.falciparum

Hospitalisation (ou ambulatoire) Réanimation

PO (sauf vomissement IV) IV

Chloroquine (+/- Primaquine)

- Atovaquone-proguanil (Malarone®)

- Arthéméther-luméfantrine

(Riamet®, Coartem®)

- Dihydroartémisine-pipéraquine

(Eurartesim®)

Artésunate

(Malacef®)

Molécule à adapter à l’espèce

Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Mesures associées

• Prise en charge des complications associées – Antalgiques, anti-émétiques

– Perfusion de glucosé – Oxygène

– Forme grave (réanimation) : dialyse, ventilation invasive….

• Surveillance et condition de prise du traitement antipaludéen – Prise pendant un repas (en général, à adapter à chaque molécule)

– ECG

– Constantes

– Surveillance des effets secondaires cliniques : troubles digestifs, céphalées, troubles visuels, convulsions….

• Surveillance de l’efficacité : clinique, biologie, parasitémie

antipaludique choix posologie

atovaquone- proguanil (Malarone®)

1^ère ligne

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle - au cours d’un repas,

- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte - troubles digestifs

arthéméther- luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

1^ère ligne

- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 - avec le repas ou boisson lactée

- CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1^er trismestre grossesse

dihydroartémisinine -pipéraquine

(Eurartesim®)

1^ère ligne

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle -CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - Surveillance ECG

- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

antipaludique choix posologie

quinine

(Quinimax®, Surquina®,

Quinine Lafran®)

2^ème ligne

- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours - dans sérum glucosé 5%

- Surveillance ECG

- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose

- Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA, troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès - Dosage (obj: 10-12mg/l)

- ok grossesse

méfloquine

(Lariam®) ²

ème ligne

- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures

- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) - Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions

- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte

halofantrine

(Halfan®) ³

ème ligne

-2 cp/6h x3 à jeun

+ 2^ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - CI : allongement QTc, hypovitB1, hypoK

- troubles du ryhtme, décès - en milieu hospitalier

- surveillance ECG

- à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

Prévention

Comment se protéger du paludisme ?

Spray insecticide cutané Vêtements couvrants

Infusions de citronnelle Infusions de quinine

Chimioprophylaxie anti-palustre Moustiquaire

Diffuseur électrique d’insecticide Ventilateur

Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5 Destruction des foyers larvaires

Ne jamais quitter la Côte-d’Or

Comment se protéger du paludisme ?

Spray insecticide cutané Vêtements couvrants

Infusions de citronnelle Infusions de quinine

Chimioprophylaxie anti-palustre Moustiquaire

Diffuseur électrique d’insecticide Ventilateur

Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5 Destruction des foyers larvaires

Ne jamais quitter la Côte-d’Or

Ne pas être piqué !!!

• Vêtements longs

imprégnés de répulsif

• Répulsifs cutanés

• Moustiquaire

imprégnée de répulsif

Dès la fin d’après-midi !

est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.

protège totalement d’un accès palustre.

est contre-indiquée chez l’enfant.

est contre-indiquée chez la femme enceinte.

est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.

doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la zone impaludée.

n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone impaludée.

reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs années en zone impaludée.

La chimioprophylaxie anti-palustre…

La chimioprophylaxie anti-palustre…

est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.

protège totalement d’un accès palustre.

est contre-indiquée chez l’enfant.

est contre-indiquée chez la femme enceinte.

est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.

doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la zone impaludée.

n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone impaludée.

reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs années en zone impaludée.

Chimioprophylaxie antipalustre

• But : éviter les accès palustres graves (décès)

• N’empêche pas – infestation

– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax

• Choix de la molécule

– Zone géographique, période et conditions du séjour – Durée du séjour

– Âge, poids, grossesse

– Co-morbidités (ATCD psychiatriques), traitement – Tolérance et observance prévisibles

– Budget

Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

Immunisation ?

• Jamais vraiment

• Réinfections périodiques immunité partielle

formes moins graves

– Parasitémie plus faible – Signes cliniques modérés

• Portage parasitaire asymptomatique possible

• Disparition si arrêt de l’exposition

• Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone d’endémie

Conclusion

• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustre

= accès palustre jusqu’à preuve du contraire

• Accès palustre = potentiellement mortel

= urgence thérapeutique

• Traitement efficace,

mais avec des effets secondaires potentiellement graves bilan pré-thérapeutique, condition d’administration,

surveillance (ECG, glycémie)

• Prévention ++++