MALADIE DE PARKINSON Cas clinique-
recommandations
Mathieu Boulin IFSI 09/2018
Cas clinique Monsieur H
• M H, 60 ans se voit diagnostiquer une maladie de Parkinson « symptomatique ». Sa 1ère
ordonnance est :
– Modopar® 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h, 1 à 17h, 1 à 22h
– Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si besoin
Question 1
• Citez DCI et mécanismes d’action des 2
médicaments prescrits (en détaillant un
petit peu) ?
Réponse 1
• Lévodopa + bensérazide :
– Précurseur de la dopamine, déficiente au niveau central
– La lévodopa a la propriété de passer la BHE
– Entre autre, pour limiter les effets périphériques de la dopamine, on lui associe toujours un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique
– Il existe 2 spécialités Modopar et Sinemet avec un inhibiteur différent (carbidopa pour Sinemet)
Réponse 1
• Dompéridone :
– Antagoniste dopaminergique (donc théoriquement contre indiqué chez le parkinsonien) mais ne passant pas la BHE ou très très peu, donc pas de risque de déséquilibrer patient, induire
pseudoparkinsonisme
– Est antiémétique ici (EI +++ de la levodopa) principalement par accélération vidange gastrique (rq : les prokinétiques ne sont plus recommandés comme traitement du RGO)
Question 2
• Quelle est la posologie maximale de
dompéridone (Motilium®, Peridys®) ?
Réponse 2
• Posologie max. de dompéridone recommandée en 2014 est 30 mg car
RISQUE DE TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES ET MORTS SUBITES
>> bénéfice attendu (« juste ne pas vomir »)
Prescrire 2013, n° 352 le classe même dans médicament à éviter
Question 5
• Le traitement antiparkinsonien de M H le
guérira t il de la maladie ?
Réponse 5
• Il n’existe aucun traitement curatif de cette maladie même si on parle de « lune de
miel » pour les 1ers mois, années…!
Question 6
• En termes de stratégie de traitement, que pensez vous de la prescription de Modopar comme 1
ertraitement antiparkinsonien
chez ce patient ?
Réponse 6
• Les recommandations de traitement chez le parkinsonien repose principalement sur 2 critères majeurs :
– La gêne fonctionnelle (= gêne minime vs retentissement fonctionnel)
– L’âge du patient (< 65 vs > 65 ans)
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
• Ici, visiblement symptomatique = mise en route d’un ttt spécifique antiparkinsonien
et jeune (terme employé pour parkinsonien < 65 ans), le traitement privilégié est agoniste
dopaminergique le + longtemps possible
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
car la L Dopa induisant des complications motrices fluctuations, dyskinésies ++ il faut retarder au maximum son introduction…
• Chez le sujet > 65 ans, elle peut être démarrée d’emblée
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
Rq : la lévodopa peut être « rapidement » prescrite en relais/association des agos dopaminergiques mal/non tolérés ou en
association en cas de réponse insuffisante aux agos seuls
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Question 7
Quel traitement (antiparkinsonien et non
spécifique) aurait il pu recevoir si le patient
avait eu une gêne minime ?
Réponse 7
Traitement antiparkinsonien :
1. Aucun = abstention thérapeutique
2. Un anticholinergique comme Lepticur ou
Parkinane si tremblement uniquement (mais attention au risque de confusion, pcpal effet antiCH qui les CI en pratique chez les sujets âgés)
3. Amantadine rarement HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPT 2016
Réponse 7
Traitement antiparkinsonien :
4. Un IMAO B sélégiline Deprenyl®,
Otrasel® ou rasagiline Azilect® chez sujet jeune avec gêne modérée donc (sinon ago DA)
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Réponse 7
Traitement non spécifique mais MAJEUR : 1. Antidépresseur
2. Anxiolytique 3. Antalgique
4. Antihypotenseur
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Peuvent s’avérer nécessaire dès le début
Question 8
Concernant la lévodopa sur l’ordonnance
de M H, que devez vous dire au patient
pour les horaires de prise ?
Réponse 8
1. Faire un rappel du schéma
thérapeutique (dose et forme, horaire et
mode de prise) avec explications suivantes
à donner au patient
Réponse 8
Doses et formes : strictement individuelles, si le patient avait eu une forme LP, le
resensibiliser sur le délai d’action + long de
la forme LP….
Réponse 8
Horaires : respecter strictement même si nombreuses prises pour 2 raisons
principales :
- Demi vie courte et efficacité est
contemporaine des taux centraux de DA
Réponse 8
Il y a interaction entre AA (apportés par les protéines alimentaires) et la L Dopa au
niveau grêlique (compétition de résorption)
donc la lévodopa est à prendre à distance
des repas = 30 mn avant ou 1 h 30 après
Réponse 8
- Questionner sur EI potentiels, modification des symptômes, effets on/off, dyskinésies de milieu de dose, inefficacité… pour
orienter le patient vers le médecin
Réponse 8
- Insister sur l’observance à court et long terme
- Demander si problèmes de prise
(déglutition…) pour faire changer au
médecin la galénique
Question 9
- Quels médicaments sont A EVITER chez
le parkinsonien ?
Réponse 9
- Tous les neuroleptiques qu’ils soient
antiémétiques (métoclopramide, métopimazine Vogalene®, alizapride Plitican®) ou
antipsychotiques SAUF CLOZAPINE, DOMPERIDONE
- Rq : Clozapine a même AMM ttt des psychoses chez le parkinsonien
Question 10
Monsieur H prend maintenant de la lévodopa depuis plusieurs années. Il présente souvent des akinésies de réveil et de fin de dose le soir.
Que va faire le neurologue ?
Réponse 10
Augmenter la dose du soir (nuit) et celle de 17h voire passer à du LP (voir les potentielles
dyskinésies de milieu de dose…)
Question 11
Le patient est maintenant à dose max de levodopa avec 6 prises par jour mais les fluctuations on/off sont de plus en plus
sévères. Quelle stratégie le neurologue va-t-il mettre en œuvre (traitement médicamenteux seulement) ?
Question 15
Citez les agonistes dopaminergiques non ergotés
Réponse 15
Ropinirole Requip® (attention ciprofloxacine augmente biodispo de la molécule)
Piribédil Trivastal®
Apomorphine (SC, fluctuations sévères) Rotigotine Neupro® (disp transdermique)
Question 16
Plusieurs années plus tard, le traitement de Monsieur H a encore changé, il a en plus des 2 médicaments
précédents :
Comtan® 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de Modopar®
Qu’en pensez vous? Commentez
Réponse 16
Malheureusement, les fluctuations, effets on/off se majorent avec le temps malgré l’adaptation du
traitement.
L’ajout d’1 ICOMT qui augmente le taux de dopamine cérébrale est justifiée (cf diapositive suivante) et
l’entacapone en 1; la tolcapone Tasmar® n’est indiquée qu’en cas d’inefficacité/intolérance de l’entacapone et nécessite SURVEILLANCE HEPATIQUE STRICTE
Suite figure 2., diapositive 44
Autre message, EI à rechercher
Les troubles compulsifs sont à rechercher, notamment auprès de l’entourage chez les parkinsoniens surtout avec les agos
dopaminergiques. Ces troubles peuvent être
extrêmement graves (descente aux enfers, faillite) pour le patient, son entourage…
Prise en charge spécialisée
Bibliographie
Prise en charge douleurs, troubles mictionnels, troubles erectiles…cf. Guide Parcours de soins 2016
Place des autres professionnels : neurologue, orthophoniste…. cf. Guide Parcours de soins 2016
