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Je suis très sensible à l'honneur que vous m’avez fait en me confiant
ce sujet de thèse.
Je vous remercie de m’avoir généreusement guidé tout au long de
son élaboration.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités
humaines ont suscité en moi une grande admiration, et sont un exemple
à suivre.
Veuillez accepter, Madame le Professeur, l'assurance de mon estime
et mon profond respect.
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C'est pour moi, un grand honneur de vous avoir parmi le jury de ma
thèse.
Je vous remercie infiniment pour l’accord que vous m'avez formulé
sans conditions, et vous prie d’agréer Madame le Professeur l’expression
de ma haute considération.
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J’ai eu le privilège de côtoyer le brillant chirurgien et l’homme
remarquable que vous êtes.
J’ai été particulièrement touché par la gentillesse avec laquelle vous
avez bien voulu accepter de juger cette thèse. .
Veuillez trouver cher maître dans ce modeste travail l’expression de
mes sincères et profonds remerciements.
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Je vous remercie d’avoir accepté de siéger parmi les membres de ce
jury, et vous prie de croire Madame le Professeur, en ma sincère
reconnaissance.
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Je vous remercie infiniment pour m’avoir si gentiment encadrée tout
au long de l’élaboration de ce travail.
Votre disponibilité, vos qualités humaines et pédagogiques m’ont
particulièrement touché.
Soyez assurée Madame, de mon éternelle reconnaissance et ma
profonde estime.
INTRODUCTION ... 9 ETIOPATHOGENIE ... 11 I- GENERALITES ... 12 II- PATHOGENIE ... 15 A- Mise en évidence du BK ... 15 B- Caractéristiques ... 15
III- MODE DE CONTAMINATION ... 16
A- Formes secondaires ... 16 B- Formes primitives ... 17 ANATOMIE PATHOLOGIE ... 18 A- Macroscopie ... 19 B- Microscopie ... 19 CLASSIFICATION ... 21 I- CLASSIFICATION DE DENIS ... 22
A- Les trajets principaux ... 22
B- Les trajets complexes diverticulaires ... 23
II- CLASSIFICATION DE PARKS ... 23
MATERIEL ET METHODE ... 28
A- MATERIEL D’ETUDE ... 29
RESULTATS ... 30
I- EPIDEMIOLOGIE ... 31
II- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE ... 35
1- Abcès inaugural de la marge anale ... 35
2- Ecoulement purulent ... 35
III- EXAMEN PROCTOLOGIQUE ... 35
IV- EXAMENS COMPLEMENTAIRES ... 44
A- Radiologie pulmonaire ... 44
B- Endoscopie et opacifications digestives ... 44
C- Recherche de BK dans le trajet fistuleux ... 44
D- Examen anatomo-pathologique ... 44 V- TRAITEMENT ... 47 VI- EVOLUTION ... 48 DISCUSSION ... 49 I- EPIDEMIOLOGIE ... 50 1- Fréquences ... 50
2- Répartition selon l’âge ... 52
3- Répartition selon le sexe ... 52
4- Antécédents tuberculeux ... 53
II- DIAGNOSTIC ... 54 A- ETUDE CLINIQUE ... 54 1. Signes fonctionnels ... 54 2. Examen proctologique ... 55 B- ETUDE PARACLINIQUE ... 57 1- Eléments d’orientations ... 57
a -Radiographie pulmonaire de face ... 57
b- IDR à la tuberculine ... 57
c- Recherche de BK dans les crachats ... 58
d- La PCR ... 58 2- Diagnostic de certitude ... 59 a- Bactériologie ... 59 b- Etude anatomopathologique ... 59 3- Autres examens ... 61 a- Examen endoscopique ... 61 b- Opacification radiologique ... 61
c- Echographie endo-anale et IRM ... 62
d- Fistulographie ... 62
C- FORMES CLINIQUES ... 62
1- Formes évocatrices ... 62
D- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ... 64
1- Maladie de Crohn ... 64
2- Fistules anales banales ... 66
3- Granulome à corps étranger ... 66
4 –Maladies vénériennes ... 66
a- Maladie de Nicolas Favre ... 66
b- Gonococcie anale ... 66
c- Chancre mou ... 66
5 –Cancer anal fistulisé ... 67
III- TRAITEMENT ... 67 A- TRAITEMENT MEDICAL ... 67 1- Généralités ... 67 2- Médicaments disponibles ... 67 3- Schéma thérapeutique ... 70 4- Observance du traitement ... 70 5- Cas particuliers ... 70 B- Traitement chirurgical ... 71 C- Traitement préventif ... 78 1- Chimioprophylaxie ... 78 2- Vaccination par le BCG ... 78
EVOLUTION ... 79
CONCLUSION ... 81
RESUME ... 83
Abréviations
AEG : Altération de l’Etat Général BCG : Vaccination par le BCG BK : Bacille de Koch
E : Ethambutol
FA : Fistule Anale
FAT : Fistule Anale Tuberculeuse
F : Femmes
H : Hommes
I : Isoniazide
I.D.R : Intra-Dermo-Réaction
I.R.M : Imagerie par Résonance Magnétique O.E : Orifice Externe
O.I : Orifice Interne
P : Pyrazinamide
PCR : Polymérase Chaine Réaction
R : Rifampicine
S : Streptomycine
SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (+) : Positif
(-) : Négatif
Listes des tableaux
Tableau 1 : Caractères microscopiques distinctifs entre Fistules Anales
Tuberculeuses (FAT) et maladie de Crohn ... 18
Tableau 2 : Prévalence des FAT dans le cadre des suppurations anales ... 32
Tableau 3 : Prévalence des FAT dans le cadre de la tuberculose digestive ... 33
Tableau 4 : Prévalence des FAT dans le cadre de la tuberculose procto-intestinal ... 34
Tableau 5 : Formes anatomo-cliniques des trajets fistuleux ... 36
Tableau 6 : Evolution de nos patients après traitement ... 48
Tableau 7 : Prévalence des FAT selon les pays ... 51
Tableau 8 : Caractères différentiels entre la maladie de Crohn et la FAT ... 65
Tableau 9 : Posologie des antibacillaires ... 68
Dans les pays en voie de développement comme le Maroc, la tuberculose est une affection qui reste fréquente et pose un véritable problème de santé publique.
Dans les pays riches, on a assisté à sa recrudescence depuis l’apparition du SIDA.
Les localisations digestives sont rares réalisant moins de 1% des localisations extra-pulmonaires [1]. La localisation anale qui en fait partie reste rare [1]. Néanmoins elle est particulière car souvent trompeuse et méconnue.
Notre travail consiste en une étude rétrospective de 74 cas de fistules anales tuberculeuses colligés au Service de « Médecine B » de l’Hôpital Ibn Sina de Rabat (Pr H.OUAZZANI), durant une période de 20 ans (1984-2006). L’objectif de cette étude est de dégager les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de cette rare localisation tuberculeuse.
I- GENERALITES
Une fistule anale est une suppuration aigue ou chronique secondaire à l’infection des glandes d’Hermann et Desfosses dont l’abouchement se fait au niveau des cryptes de Morgagni.
L’infection partant des deux canaux glandulaires, va se développer dans l’espace inter-sphincterien et évoluer soit vers la récession, soit vers l’expansion dans cet espace où elle va traverser les muscles striés pour aboutir à la peau périnéale. [2] (figure 1)
Ainsi toute fistule a un orifice primaire ou interne cryptique, et inversement toute suppuration anale qui n’a pas une origine cryptique n’est pas une fistule anale. [2] (figure 2)
Figure 1: Etiopathogénie: la suppuration part des glandes de Hermann et Desfosses et se développe dans l'espace intersphincterien
Figure 2: coupe frontale du canal anal.
L'orifice primaire source de l'infection,
Est situé au niveau d'une crypte de Morgagni. 1- Sphincter interne
II- PATHOGENIE :
Si le rôle du mycobacterium tuberculosis ou Bacille de Kock (BK) est incontestable dans la genèse de la tuberculose, celui du bacille bovin longtemps suspecté, a été reconnu comme pouvant être également un agent causal de la tuberculose. [12]
A- Mise en évidence du BK :
Elle repose sur l’examen direct des sécrétions par coloration de Ziehl Nelson ou la culture sur milieu de Lowenstein Jensen. Cependant ces derniers reviennent souvent négatifs, de plus la culture demande des délais allant de 3 à 4 semaines. Actuellement, de nouvelles techniques recherchant l’ADN bactérien utilisant la PCR (Polymérase Chain Réaction) permettent d’obtenir des résultats en seulement 48 h. [3]. De même de nouveaux tests ELISA sont en cours d’évaluation [3].
B- Caractéristiques :
Aérobie strict:
Ce caractère aérobie strict explique la multiplication accrue dans les cavernes tuberculeuses ou l’oxygénation est excellente [4].
Lenteur de multiplication :
Elle explique la lenteur de l’évolutivité de la maladie. Une particularité thérapeutique se dégage de son profil de multiplication, le bacille ne se multipliant au mieux qu’une fois toute les 20 heures, une seule prise quotidienne d’antibiotique suffit pour empêcher la division bactérienne [5].
La proportion élevée de mutants résistants :
Elle a une importance thérapeutique fondamentale. Dans toute population de BK sensibles, il existe systématiquement des mutants
autres antibiotiques. Ce qui justifie l’association de plusieurs antibiotiques dans le traitement de la tuberculose [4].
Résistance :
Le BK est sensible à la chaleur, à la lumière solaire, aux rayons x et aux rayons ultraviolets.
Il résiste au froid, à la lyophilisation, aux désinfectants chimiques.
Par contre il est très sensible à l’alcool, sa dénomination acido-alcoolo-résistant tient à la résistance à la décoloration par l’acide et l’alcool [6].
III- MODE DE CONTAMINATION :
La fistule anale tuberculeuse peut être primitive survenant chez un patient sans antécédents tuberculeux ou secondaire à une autre localisation tuberculeuse.
A- Formes secondaires :
Voie pulmonaire :
Elle est incriminée dans la majorité des cas. Le mécanisme de contamination le plus évoqué est la déglutition des sécrétions respiratoires riches en BK. Cette auto-inoculation se fait seulement sur une fistule anale préexistante [7].
Certains auteurs n’admettent comme spécifiquement tuberculeux que des abcès ou des fistules survenant chez des tuberculeux ayant des crachats riches en BK [6]. En faveur de cette théorie, Arnous et coll [8] avancent que les fistules anales tuberculeuses (FAT) sont pratiquement
Soullard et Contou [10] quand à eux décrivent que la FAT survenant chez un tuberculeux expectorant et déglutissant des BK en abondance est une éventualité très rare actuellement.
Voie hématogène :
La région ano-périnéale peut être envahie par voie hématogène à la suite d’une tuberculose pulmonaire [12]. Elle a été décrite par Marfan en 1894, et expliquerait les différentes localisations tuberculeuses. En effet elle expliquerait aussi bien l’atteinte abdominale ; que méningée, cérébrale, rénale, articulaire ou osseuse.
Voie lymphatique :
La voie lymphatique peut également constituer une voie de contamination à partir d’une localisation tuberculeuse pulmonaire [13].
Par contiguïté :
L’infection se fait par contiguïté à partir d’une atteinte tuberculeuse de voisinage : cutanée, génito-urinaire, osseuse, rectale, prostatique…
B- Formes primitives :
Dans ce cas la recherche d’un autre foyer tuberculeux est négative [14, 15].
Deux hypothèses expliquent ce mode de contamination [11, 16]
Soit une véritable primo-infection à localisation anale, le bacille étant inoculé directement dans la région. L’inoculation se fait par exemple par grattage et étant favorisé par une érosion.
Soit par voie intestinale en cas d’ingestion de lait de vaches atteintes de mammites tuberculeuses. Les BK transitent par le tube digestif et se localisent au niveau d’une crypte anale.
A- Macroscopie :
On distingue difficilement une FAT d’une fistule anale banale, mais certains auteurs s’accordent sur l’existence de certaines particularités faisant évoquer l’origine tuberculeuse d’une fistule anale [1, 7, 11, 17, 18] :
Orifices multiples réalisant le classique périnée en pomme d’arrosoir.
Aspect béant, atone, à bords décollés de l’orifice externe. Fond charnu et rougeâtre de l’OE.
Un trajet fistuleux borgne.
B- Microscopie :
Pour affirmer un processus tuberculeux, deux lésions élémentaires sont essentielles [19] :
Une granulomatose faite de cellules histiocytaires, épithéloides et de cellules géantes.
Une nécrose caséeuse : substance éosinophile, craquelée, granuleuse ou homogène avec persistance de quelques débris nucléaires.
Cette réaction granulomateuse doit avoir un groupement nodulaire autour de plages caséifiées.
Cependant, en pratique quotidienne cet aspect anatomopathologique typique est rarement observé. Habituellement on observe (sous une muqueuse siège d’une hyperplasie verruqueuse pseudo-papillomateuse voire pseudo-épithéliomateuse) : [6, 14]
Un abondant infiltrat inflammatoire riche ; Quelques cellules géantes
Parfois des groupements épithéloides cellulaires ;
Une nécrose caséeuse rarement observée du fait qu’il s’agit d’une lésion ouverte en communication avec le milieu septique qui explique que le caséum est suppurée et plus ou moins évacué.
Ces éléments rendent compte de la difficulté de trancher entre FAT et son principal diagnostic différentiel qui est la maladie de Crohn. Les caractères microscopiques différentiels sont résumés dans le tableau suivant [18] :
Tableau 1 : Caractères microscopiques distinctifs entre FAT et maladie de Crohn.
Granulome Tuberculose Crohn
Fréquence +++ ±
Taille Volumineux Petit
Caséum ++ 0
Couronne lymphocytaire + ++
Fibrose +/- ++
Plusieurs classifications sont proposées. Deux sont utilisées de façon courante tenant compte des rapports des trajets fistuleux avec l’appareil musculaire, les classifications de DENIS et de PARKS [9, 21]
I- CLASSIFICATION DE DENIS A- Les trajets principaux :
Fistules trans-sphinctériennes :
Inférieures: elles intéressent moins de la moitié du sphincter externe. Ce sont de loin les plus fréquentes : Figure 3.
Supérieures : elles englobent la plus grande partie du faisceau profond du sphincter externe et représentent environ 20% des trajets : Figure 4.
Fistules supra-sphinctériennes :
Elles intéressent tout l’appareil sphinctérien .Elles sont rares (15%) : Figure 5.
Fistules inter-sphinctériennes :
Elles se développent exclusivement dans les espaces de glissement de la couche longitudinale complexe et peuvent remonter secondairement le long du rectum et s’y ouvrir secondairement réalisant une fistule ano-rectale : Figure 6.
Fistules en fer à cheval :
Elle est la conséquence de la diffusion controlatérale de la suppuration par les espaces virtuels antérieurs ou postérieurs vers les
B- Les trajets complexes diverticulaires :
Sur ces trajets peuvent venir se greffer des diverticules :
Le passage contro-latéral réalise la fistule en fer à cheval.
Le diverticule de l’espace inter-sphinctérien est souvent associé aux fistules inter sphinctériennes supérieures et supra-sphinctériennes.
L’expansion de la suppuration dans l’espace pelvi-rectal supérieur est toujours iatrogène.
Tous ces diverticules sont d’autant plus fréquents que le trajet principal est haut situé et ils peuvent êtres associés entre eux rendant le traitement plus complexe.
II- CLASSIFICATION DE PARKS :
Elle distingue (Figure 8):
Les fistules inter-sphinctériennes : (45 à 60%)
Les fistules trans-sphinctériennes : (20 à 30%) représentées par les fistules trans-sphinctériennes hautes et basses.
Les fistules supra-sphinctériennes : 20% Les fistules extra-sphinctériennes :< 3%
Figure 3: Fistule trans-sphinctérienne inférieure
Figure 5 : Fistule supra-sphinctérienne
Figure 7: Coupe anatomique (profil) montrant les principales voies de diffusions des suppurations à l’origine d’abcès en fer à cheval.
Figure 2: classification de Parks
1 : Fistule inter-sphinctérienne 2 : Fistule trans-sphinctérienne 3 : Fistule supra-sphinctérienne 4 : Fistule extra-sphinctérienne
A- MATERIEL D’ETUDE :
Nous rapportons une série de 74 cas de Fistules Anales Tuberculeuses (FAT) colligés au Service de Gastro-Entérologie et Proctologie du CHU Ibn Sina de Rabat (Médecine B : Pr OUAZZANI H) s’étendant de janvier 1984 à décembre 2004.
B- METHODE DE TRAVAIL :
L’exploitation des dossiers nous a permis de répertorier les éléments suivants :
L’âge Le sexe
Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux. La symptomatologie clinique
L’examen proctologique
Les examens complémentaires : recherche de BK dans les crachats ainsi que dans le pus fistuleux, radiographie pulmonaire, et autres examens éventuellement réalisés (Rectoscopie, Coloscopie, Lavement Baryté, Transit du Grêle…)
L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire ou de la biopsie des berges de la fistule.
L’existence de localisations tuberculeuse associées Les traitements institués
L’évolution
I- EPIDEMIOLOGIE :
Durant une période de 20 ans, de 1984 à 2004, 6320 patients présentant une fistule anale ont été vus consécutivement au service d’Hépato-Gastro-Entérologie et Proctologie « Médecine B » du CHU Ibn Sina de Rabat (Pr H.OUAZZANI) dont 74 étaient d’origine tuberculeuse. Les FAT représentent donc 1,2 % des fistules anales toutes étiologies confondues. La prévalence des FAT dans le cadre des suppurations anales est résumée dans le tableau 2.
Les prévalences de la FAT dans le cadre de la tuberculose digestive et procto-intestinale sont résumées dans les tableaux 3 et 4.
L’âge moyen est de 39 ans avec des extrêmes allant de 16 à 60 ans. Une prédominance masculine a été notée dans notre série : 62 hommes et de 12 femmes, avec un sexe ratio de 5,1.
Tableau 2 : Prévalence des FAT dans le cadre des suppurations anales ETIOLOGIE N=6320 % Germes banals 6057 96,1 Tuberculose 74 1,2 Crohn 34 0,5 Crohn ou Tuberculose 3 0,04 Cancer 33 0,5 Syphilis 6 0,1 Verneuil 93 1,5 Behcet 2 0,03
Tableau 3 : Prévalence dans le cadre de la tuberculose digestive Localisation N=1069 % Péritonéale 601 64,5 Intestinale 119 12,7 Anale 77 8,3 ADP profondes 65 7 Hépatique 55 5,9 Gastrique 8 0,9 Oesophagienne 5 0,5 Splénique 2 0,2
Tableau 4: Prévalence des FAT dans le cadre de la tuberculose Procto-intestinale. Localisation N=211 % Duodénum 4 2 Jéjunum 2 1 Iléon-jéjunum 7 3,5 Iléon 8 4,1 Carrefour Iléo-caecal 81 41,3 Iléon+Colon 9 4,6 Colon 5 2,5 Rectum 3 1,5 Anus 77 39,2
II- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE : 1- Abcès inaugural de la marge anale :
Il s’agit de l’expression clinique la plus fréquente et a concerné 84 % de nos patients. La forme la plus spectaculaire et la plus fréquente associe un tableau fébrile à des douleurs périnéales importantes. (Figure 9)
2- Ecoulement purulent :
Tous les autres patients (16%) ont consulté pour un écoulement purulent apparu au moins 1 an auparavant. (Figure 10)
III- EXAMEN PROCTOLOGIQUE :
L’orifice fistuleux externe était unique dans 41 cas (64%) et multiple dans 33 cas (36%). L’aspect de cet orifice était banal dans 43 cas. (Figure 11, 12, 13, 14). Cependant chez les autres patients, l’OE avait un aspect typique, il était large, mesurant environ 1cm, à bords anfractueux, décollés et à fond lisse « brillant » (Figure 15).
L’orifice primaire était constamment cryptique.
Les fistules trans-sphinctériennes inférieures étaient les plus communément observées. Les formes anatomo-cliniques des trajets fistuleux figurent dans le tableau suivant.
Tableau 5 : Formes anatomo-cliniques des trajets fistuleux
Fistule trans-sphinctérienne inférieure 44 cas (59,5%) Fistule trans-sphinctérienne supérieure 18 cas (24,3%) Fistule en fer à cheval 8 cas (10,8 %) Fistule supra-sphinctérienne 3 cas (4%) Fistule intra-sphinctérienne isolée 1 cas (1,4%)
Figure 12 : Deux orifices externes avec issue de pus grisâtre (caséum à l’examen direct.
Figure 15 : Fistule anale avec berges anfractueuses et fond sanieux. (Image évocatrice de l’origine tuberculeuse de la fistule)
IV- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : A- Radiologie pulmonaire :
Réalisée systématiquement, elle a révélée une tuberculose pulmonaire évolutive chez 15 patients soit dans 20% des cas.
B- Endoscopie et opacifications digestives :
La coloscopie totale, le lavement baryté ainsi que le transit du grêle ont été réalisés chez 10 patients à la recherche d’une localisation tuberculeuse associée ou dans le cadre du diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn, ils ont été normaux dans tous les cas.
C- Recherche de BK dans le trajet fistuleux :
Chez 2 patients, la recherche de BK dans le pus du trajet fistuleux est revenue positive.
D- Examen anatomo-pathologique :
L’étude anatomo-pathologique réalisée sur fragments biopsiques des berges de l’orifice externe et pièces de fistulectomie a mis en évidence (figure 16) :
Des éléments caséo-folliculaires dans 41 cas soit dans 56,6% des cas.
Le diagnostic positif a été posé :
- Dans 41 cas par la mise en évidence d’élément caséo-folliculaires pathognomoniques de l’origine tuberculeuse d’une fistule anale. - Dans 2 cas, par la mise en évidence de BK dans le pus du trajet
fistuleux, on a retrouvé en outre un granulome tuberculoide sans caséum à l’étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Par ailleurs le bilan à la recherche de tuberculose pulmonaire ou digestive associée était négatif.
-Chez 15 patients, le granulome ne comportait pas de caséum et il n’y avait pas de BK dans le pus ; toutefois, le diagnostic a été retenu grâce d’une part à l’existence d’une localisation primitive (pulmonaire) et d’autre part à l’efficacité du traitement avec un recul suffisant.
-Dans les 10 cas restants, il n’a pas été retrouvé de caséum, la recherche de BK dans le pus était négative, il n’y avait pas de localisation tuberculeuse extradigestive, ni d’atteinte digestive en faveur de la maladie de Crohn au terme d’un bilan digestif exhaustif (coloscopie totale avec biopsies étagées, Fibsoscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsie, transit du grêle, Entéroscanner…). En revanche, l’aspect macroscopique était fortement évocateur (orifice béant à berges décollés et à fond sanieux).
En l’absence d’arguments en faveur de la maladie de Crohn et en raison d’un aspect macroscopique typique en plus de l’endémicité tuberculeuse dans notre pays, une antibiothérapie antibacillaire a été instaurée et l’évolution était rapidement et durablement favorable avec un recul allant de 1 à 9 ans.
V- TRAITEMENT :
-69 patients ont bénéficiés : D’une cure chirurgicale :
42 cas de fistules trans-sphinctériennes inférieures ont été opérés avec mise à plat en 1 temps.
18 cas de fistules trans-sphinctériennes supérieures ont été opérés en 2 temps.
9 cas de fistules en fer à cheval ont été opérés en 3 temps. D’un traitement antibacillaire (4RHZ, 2RH)
-chez les 5 autres atteints d’une tuberculose pulmonaire active, l’intervention chirurgicale a été différée, la biopsie au niveau des berges de l’orifice fistuleux s’est révélée en faveur de la tuberculose. Dans tous les cas, une antibiothérapie spécifique a été mise en route et a entraînée une nette amélioration aussi bien pour les lésions pulmonaires que pour les fistules anales. La guérison définitive a été obtenue au niveau des deux localisations avec un recul suffisant (1 à 10 ans). C’est la raison pour laquelle la mise à plat chirurgicale n’ pas été réalisée.
VI- EVOLUTION :
La guérison a été obtenue chez tous nos patients avec un recul allant de 6 mois à 20 ans.
Tableau 6 : Evolution de nos patients après traitement :
Recul Nombre de patients
Opérés 6mois-1an 5 1-3ans 24 3-20ans 40 Non opérés 1-3ans 2 3-10ans 3
I- EPIDEMIOLOGIE 1- Fréquences :
De nos jours, la tuberculose représente un véritable problème de santé publique planétaire. En effet, une estimation a fait état de 90 millions de nouveaux cas de 1990 à 1999 [20]. En 2003, environ 8,4 millions de nouveaux cas ont été répertoriés contre 8 millions en 2001. La recrudescence de l’infection à VIH est considérée comme responsable de ces récents chiffres alarmants [21].
La tuberculose gastro-intestinale est chiffrée à moins de 1% des cas toutes étiologies confondues et touche essentiellement la jonction iléo-coecale (85% des cas), le colon, le jéjunum et l’appendice [1].
Les localisations anales et péri-anales restent très rares, et ne sont rapportés que sous forme de cas cliniques.
Dans notre étude, nous avons recueilli sur une période de 20 ans (de 1984 à 2004) 74 cas de fistules anales tuberculeuses sur 6320 fistules anales, soit un pourcentage de 1,21%. Il s’agit à notre connaissance de la plus grande série de la littérature.
Les fréquences semblent connaître quelques variations géographiques avec une prédilection en Afrique et en Inde tandis que dans les pays européens, les FAT sont beaucoup plus rares.
Les prévalences exactes sont mal connues mais elles représenteraient 0,3 à 16 % des cas de fistules anales comme le montre le tableau suivant :
Tableau 7 : Prévalence des FAT selon les pays.
Nombre de cas de FAT
Nombre de
fistules anales Prévalence Moussaif et coll (Maroc) 2006 [5] 4 en 10 ans 329 1,21% El Kirat et coll (Maroc) 1985 [14] 12 en 6ans 97 12,3% Al ayoune et coll (Maroc) 1992 [11] ? ? 0,85%
Shukla et coll (Inde)
1988 [22] 19 en 5 ans 122 15,6% Rakoto et coll (Madagascar) 2007 [7] 5 en 10 ans 550 0,91% Sultan et coll (France) 2002 [18] 7 en 17 ans 2230 0,3%
2- Répartition selon l’âge
Dans la littérature, l’atteinte touche avec prédilection l’adulte jeune entre 20 et 40 ans [1, 7, 11, 13, 17].
Ces résultats sont en accord avec ceux de notre série où l’âge moyen est de 39 ans avec des extrêmes allant de 16 à 60 ans.
Cependant, dans les pays développés, les séries ont fait place à des observations individuelles dont l’addition révèle une prépondérance de l’atteinte chez les sujets âgés avec une moyenne d’âge d’environ 60 ans [1, 13, 18, 32].
3- Répartition selon le sexe :
La prépondérance masculine nette est la règle dans la plupart des séries de la littérature.
Séries Sexe Ratio
-Sultan et coll [18] 7 H, 0 F
-El GHARBI [24] 1OH, 3F 3,3
-Kraemer et coll [17] 18H, 2F 9
Rachid et coll [6] 25H, 8F 3,1
4- Antécédents tuberculeux :
La présence d’antécédents de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire et la découverte d’une tuberculose extra-pulmonaire active au moment du diagnostic constituent des arguments diagnostic importants. Ils sont retrouvés de façon variable et inconstante.
Ainsi, dans l’étude de Moussaif et coll [5], aucun patient ne présentait ni antécédents, ni tuberculose pulmonaire active.
A l’inverse, El kirat [14] note dans 60% des cas une tuberculose pulmonaire évolutive, et dans 8,3% des cas la notion d’antécédents tuberculeux. Rakoto et coll [7], rapporte des antécédents de tuberculose pulmonaire chez 3 patients sur 5 (60%).
Dans notre série, 15 patients (20%) présentaient une tuberculose pulmonaire évolutive, tandis qu’aucun patient n’avait d’antécédents tuberculeux.
5- Fistules anales tuberculeuses et VIH :
L’émergence du SIDA dans les pays développés ces dernières années a freiné le recul de la tuberculose en faisant surgir une association morbide particulièrement critique.
Cependant, la localisation ano-périnéale de la tuberculose chez les VIH positifs est exceptionnelle [18]. De ce fait, malgré l’augmentation de l’incidence de la tuberculose chez les VIH positifs, la tuberculose ano-périnéale ne semble pas augmenter en parallèle [18]. Les données de la littérature le confirment puisque jusqu’à aujourd’hui aucune association de FAT et de VIH n’a été décrite.
II- DIAGNOSTIC
Le diagnostic des FAT repose presque exclusivement sur l’étude histologique. Cependant lorsque celle-ci est négative il fait appel à un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques, histologiques et évolutifs [14, 18].
A- ETUDE CLINIQUE : 1. Signes fonctionnels :
Les manifestations cliniques n’ont aucune spécificité propre orientant vers l’origine tuberculeuse. Cependant les signes les plus fréquemment rencontrés sont : [7, 11, 18, 25, 26].
Abcès anal : la plupart des patients consultent au stade de fistule, la notion d’abcès anal étant retrouvée dans les antécédents [1]. La symptomatologie clinique est dominée par une douleur vive, pulsatile, permanente non rythmée par les selles, qui s’atténue ensuite au stade de fistule. L’examen montre un placard inflammatoire plus ou moins fluctuant qui s’étend de manière variable à la fesse et/ou au périnée jusqu’à la racine des organes génitaux externes [28].
L’abcès inaugural est le signe le plus fréquent dans notre série (73% des cas). Sa fréquence dans les autres séries varie de 14 à 40% des cas [7, 16, 18, 27].
Ecoulement anal : Il est très fréquent dans la plupart des séries : - ainsi Sultan [18] et Al ayoune [11] rapportent un écoulement
