MEMOIRE
Pour l'obtention du diplôme de spécialité
en
CHIRURGIE GENERALE
Présenté par :
Dr. Yassir El oukli
Sous la direction :
Professeur Mohamed El absi
Session 2020
LES FISTULES DIGESTIVES
POSTOPERATOIRES
(A PROPOS DE 31 CAS)
Royaume du Maroc Université Mohammed V
A mon Maître Monsieur le Professeur M. EL ABSI
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités scientifiques et
humaines ainsi que votre modestie nous ont profondément marqués et
nous servent d’exemple.
Nous vous remercions vivement d’avoir accepté de diriger ce travail.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre
estime et notre profond respect
A mon Maître Monsieur Le Professeur A. ERROUGANI
C'est un privilège de faire partie de votre équipe et d'avoir vécu au sein
de cette équipe une expérience exaltante.
Mon passage par votre service m’a été d’un grand bénéfice que ce soit
sur le plan formation, apprentissage ou relations humaines.
Veuillez, cher maître, croire en ma sincère reconnaissance et mon
A Mon Maître Monsieur le Professeur M. EL
AMRAOUI
Votre extrême gentillesse, vos connaissances très riches et votre grand
sérieux ont toujours suscité notre admiration.
Veuillez agréer l’expression de notre sincère gratitude.
A mon Maître Monsieur le Professeur M. F. EL ALAMI
Nous avons toujours apprécié en vous, vos hautes qualités qu’elles
soient scientifiques ou humaines. Votre présence, votre soutien et vos
conseils nous ont accompagnés tout au long de notre formation.
Veuillez cher maître croire, en l’expression de notre sincère gratitude et
A mon Maître Monsieur le Professeur M. EL OUNANI
Votre grande gentillesse et votre dévouement à l'égard de vos plus
jeunes disciples nous ont toujours profondément marqué.
Veuillez cher maître croire, en l'expression de ma reconnaissance et mon
profond respect.
A mon Maître Monsieur le Professeur M. ECHERRAB
Nous avons bénéficié, au cours de nos études, de votre
enseignement clair et précis.
Votre gentillesse, vos qualités humaines, votre modestie, qui ont
toujours suscités notre admiration, n’ont rien d’égal que votre
A tous nos Maîtres de la Chirurgie Digestive et générale
des Hôpitaux de Rabat
Vous avez guidé nos pas, illuminé notre chemin vers le savoir.
Vous avez prodigué, avec une patience et une indulgence infinies, vos
précieux conseils aux novices que nous sommes.
Pour ce don inestimable, nous vous restons à jamais reconnaissants,
sincèrement respectueux et toujours disciples dévoués.
Liste des illustrations ... 1 Abréviations ... 4 Introduction ... 7 Matériel et méthode ... 9 Résultats ... 11 I. Données épidémiologiques ... 12 A. Age ... 12 B. Sexe ... 12 C. Antécédents ... 12 1. Médicaux ... 12 2. Chirurgicaux ... 13 D. État nutritionnel ... 13
II. L’intervention initiale ... 13
A. Contexte d’urgence ... 13
B. Indications chirurgicales ... 13
C. Geste opératoire initiale ... 14
1. Type de résection... 14
2. Types d’anastomoses ... 15
3. Drainage abdominale ... 15
III. Manifestations cliniques ... 15
A. Signes fonctionnels ... 15
B. Examen physique ... 16
1. Liquide de drainage ... 16
2. Les autres signes de l’examen physique... 17
IV. Etude paraclinique ... 17
A. Bilan biologique ... 17
B. Explorations morphologiques ... 18
V. Classification des malades ... 18
VI. Prise en charge ... 19
A. Traitement médicale ... 19
1. Antibiothérapie ... 19
2. Support nutritionnelle ... 19
3. Mise au repos du tube digestive ... 20
5. Réadmission en réanimation ... 20
B. Drainage radiologique ... 20
C. reintervention pour fistule intrapéritoneale ... 20
1. En urgence devant PPO ... 20
2. À distance ... 21 3. Geste chirurgical... 21 VII. Évolution ... 22 Discussion ... 24 I. Épidémiologie ... 25 II. Physiopathologie ... 26
A. Processus de cicatrisation et lâchage de suture ... 26
1. Les trois phases du processus de cicatrisation des sutures ... 26
2. Facteurs mécaniques du lâchage de suture ... 27
3. Facteurs biochimiques ... 27 B. Facteurs favorisants ... 27 1. Fistules anastomotiques ... 27 1.1. Phénomènes communs... 27 1.2. Phénomènes spécifiques ... 28 2. Plaies digestives ... 28 2.1. Fistules du grêle ... 28
2.2. Fistules avec un organe de voisinage... 28
III. Diagnostic ... 29
A. Diagnostic positif ... 29
1. Présentation clinique ... 29
1.1. Fistule digestive asymptomatique ... 29
1.2. Péritonite localisée ou collection intra-abdominale ... 29
2. Signes biologiques ... 30
3. Imagerie ... 31
B. Cas particuliers ... 34
1. Entéro- ou colocutanées ... 34
2. Avec un organe de voisinage ... 34
C. Aspects spécifiques de certaines fistules ... 34
1. Fistule œsogastrique ... 34
3. Fistule pancréatique ... 35
4. Fistules colorectales/anales ou iléorectales/anales ... 35
5. Fistules digestives postopératoires chez l’obèse ... 35
D. Diagnostic de gravité ... 35
1. Fistules digestives postopératoires avec infection intra-abdominale ... 35
2. Fistules digestives postopératoires extériorisées ... 36
IV. Principes de prise en charge ... 37
A. Principes généraux ... 37
1. Mesures de réanimation... 37
2. Nutrition ... 37
3. Antibiothérapie ... 38
4. Décision chirurgicale ... 38
B. Prise en charge des fistules ... 39
1. Fistule intrapéritonéales ... 39 1.1. Mesures communes ... 39 1.1.1. Traitement conservateur ... 39 1.1.2. Traitement chirurgical ... 40 1.2. Mesures spécifiques ... 40 1.2.1. Chirurgie sus-mésocolique ... 40 1.2.1.1. Chirurgie de l’œsophage. ... 40 1.2.1.2. Chirurgie gastrique ... 40 1.2.1.3. Chirurgie pancréatique ... 43 1.2.1.4. Chirurgie bariatrique ... 44
1.2.2. Chirurgie hépatique et biliaire ... 45
1.2.3. Origine sous mésocolique ... 46
1.2.3.1. Traitement des solutions de la continuité du grêle ... 46
1.2.3.2. Traitement des solutions de continuité coliques ... 47
1.2.3.3. Fistule post-appendicectomie ... 50
2. Fistules extériorisées ... 50
3. Fistules avec un organe de voisinage ... 51
V. Conséquences ... 52
A. À court terme ... 52
B. À long terme ... 53
2. Résultat fonctionnel ... 53
3. Résultats oncologiques ... 54
VI. Principes de prévention ... 54
A. Moyens généraux ... 54 1. En préopératoire ... 54 2. En peropératoire ... 54 3. En postopératoire ... 55 B. Moyens spécifiques ... 55 1. Chirurgie sus-mésocolique ... 55 1.1. Moyens médicamenteux ... 55 1.2. Moyens techniques ... 55 2. Chirurgie sous-mésocolique ... 56
2.1. Drainage de la cavité abdominale ou du pelvis ... 56
2.2. Préparation colique ... 56
2.3. Anastomose différée ... 56
Conclusion ... 57
Résumé ... 57
1
Liste
2
Liste des figures
Figure 1 : Répartition selon le sexe ... 12
Figure 2 : Classification des patients selon score ASA ... 13
Figure 3 : Types d'anastomoses (N=15) ... 15
Figure 4 : image de fistule entéro-cutanée sur entéroscanner chez une de nos patients avec une collection pariétale en regard ... 19
Figure 5 : image per-opératoire montrant une plaie grèlique responsable d’une péritonite post opératoire. ... 21
Figure 6 : Résumé de la prise en charge thérapeutique de nos malades... 23
Figure 7 : Arbre décisionnel : Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'un patient présentant une complication après chirurgie digestive ... 33
Figure 8 : Fistule sur désunion du moignon duodénal. La suture directe est généralement impossible à réaliser sans risque de lésion du canal biliaire. On intube alors la désunion par une sonde de Pezzer. La région est largement drainée par des lames multi-tubulées. ... 41
Figure 9 : Fistule minime de l’anastomse oeso-jejunale ... 42
Figure 10 : Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y. ... 43
Figure 11 : Prise en charge d'une fistule précoce après roux-en-Y gastric bypass . ... 45
Figure 12 : Suppression d’une anastomose iléocolique et création d’une double stomie ... 48
Figure 13 : Suppression d’une anastomose colo-colique et création d’une double stomie ... 48
Figure 14 : Désunion minime de l’anastomose colorectale basse ... 49
Figure 15 : Large désunion d’une anastomose colorectale intervention de Hartmann : après suppression de l’anastomose, un sac de Mikulicz est placé devant le moignon rectal suturé ou agrafé ... 50
3
Liste des tableaux
Tableau 1 : Type de résection au cours du 1 er geste opératoire ... 14
Tableau 2 : Répartition des malades selon la symptomatologie clinique ... 16
Tableau 3 : Aspect du liquide de drainage chez nos patients ... 16
Tableau 4 : Répartition des malades selon les données de l’examen physique ... 17
Tableau 5 : geste chirurgicales réalisés au cours du traitement chirurgicale de la FP0 ... 22
Tableau 6 : incidence des FPO en fonction des types d’anastomose réalisé... 25
4
5
AFC : Association française de chirurgie
APJ : Anastomose pancréaticojéjunale
ASP : Abdomen sans préparation
BW : Bouilly-wolkmann
CIG : Colostomie iliaque gauche
CPC : Colostomie pseudo-continente
DPC : Duodéno-pancréatectomie céphalique
FC : Fréquence cardiaque
FEC : Fistule entéro-cutanée
FPO : Fistule postopératoire
GB : Globule blanc
Hg : Hémoglobine
IHC : Insuffisance hépato-cellulaire
IHD : Instabilité hémodynamique
IRC : Insuffisance respiratoire chronique
NHA : Niveau hydro-aérique
PC : Produit de contraste
PNN : Polynucléaires neutrophiles
PPO : Péritonite postopératoire
PQ : Plaquette
6 RIS : Résection inter sphinctérienne
SPG : Splénopancréatectomie gauche
TA : Tension artérielle
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Une fistule est définie par l’existence d’une communication anormale entre deux cavités ; dans le cas des fistules digestives il s’agit d’une issue de liquide digestif hors de la lumière digestive, vers la cavité péritonéale, un organe de voisinage ou extériorisée à la peau.
Les fistules digestives postopératoires (FPO) surviennent dans les suites d’un geste chirurgical : elles sont le plus souvent dues à la désunion d’une anastomose digestive réalisée au cours de l’intervention, mais peuvent aussi résulter d’une plaie digestive accidentelle.
Leur incidence peut varier de 1 à 30 % des patients selon le type d’intervention initiale. A court terme, la FPO peut mettre en jeu le pronostic vital du patient par ses conséquences septiques. Par ailleurs, elle est responsable d’une augmentation de la durée d’hospitalisation et des coûts. A plus long terme, la FPO péjore le pronostic fonctionnel du patient ainsi que oncologique chez les patients opérés pour cancer
Le diagnostic des FPO repose sur un faisceau d’arguments cliniques et sur la réalisation d’une tomodensitométrie abdominale ; si Certaines FPO peuvent être totalement asymptomatiques et sont diagnostiquées fortuitement sur une imagerie ; c’est le cas notamment des fistules d’anastomoses colorectales protégées, d’autres peuvent présenter un tableau grave de pronostic sévère réalisant un tableau de péritonite post-opératoire. Un diagnostic précoce est un facteur important pour la diminution de la morbimortalité postopératoire.
On distingue schématiquement deux types de FPO, les FPO intra-abdominales et les FPO extériorisées.
La prise en charge des FPO est médicochirurgicale, associant le traitement symptomatique des conséquences de la FPO (sepsis, défaillances d’organe, déshydratation, etc.) au traitement étiologique de la FPO, qui peut être conservateur ou chirurgical d’emblée selon la présentation clinique.
À la lumière d’une étude rétrospective d’une série de 31 patients ayant présenté une FPO, nous exposons les aspects cliniques, paracliniques, et les modalités de prise en charge selon l’expérience du notre service des urgences chirurgicales viscérales
9
10
Notre travail comporte une analyse rétrospective d’une série de 31 malades traités pour fistule digestive postopératoire au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU ibn sina de Rabat durant la période allant du mois de janvier 2018 jusqu’à Mai 2020 soit une durée de 28 mois.
Ont été exclus les malades ayant présenté une fistule iatrogène post geste endoscopique, ou suite à une sphinctérotomie.
Les données ont été relevées à partir :
Dossiers des malades durant leur hospitalisation au service.
Système informatique hospitalier (green cube), et le réseau informatique hospitalier permettant l’accès aux bilans biologiques et radiologiques des malades.
Application androide <<trello>>>, adapté au service.
Fiches de réanimation journalières de la réanimation et du service. Les fiches des soins infirmiers
Fiches d’anesthésie. Comptes rendu opératoires
Nous avons relevé les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et pronostiques de chaque patient de notre série. Une fiche d’exploitation a été établie pour recueillir les données.
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I. Données épidémiologiques
A. Age
L’âge moyen de nos patients était de 58 ans, avec des extrêmes de 21 à 85 ans.
B. Sexe
Dans notre série il y avait 19 hommes (61%) et 12 femmes (39%), le sexe ratio était de 1,58%.
Figure 1 : Répartition selon le sexe
C. Antécédents
1. Médicaux
21 patients n’ont pas présentés des antécédents médicaux notables. 10 patients ont présentés au moins un facteur de comorbidités :
05 patients étaient hypertendus (16,1%). 04 patients étaient diabétique (12,9%).
02 ont eu une cardiopathie sous AVK (6,4%).
Un patient sous corticothérapie à longue terme (3,2%) Selon le score ASA :
homme femme 39%
13
Figure 2 : Classification des patients selon score ASA
2. Chirurgicaux
Ont été noté chez 2 patients :
- Un patient été opéré pour un kyste hydatique du foie par incision sous costale droite. - Un patient été opéré pour appendicite aigue par Mac burney.
D. État nutritionnel
On a trouvé dans nos dossiers que 4 patients ont présentés une chute pondérale importante avant leurs hospitalisations.
II. L’intervention initiale
A. Contexte d’urgence
La grande majorité des patients (29), ont été opéré dans un contexte d’urgence.
B. Indications chirurgicales
On peut classer les indications chirurgicales selon le siège de l’intervention : Intervention sur l’étage sus-mésocolique (N=13) :
Péritonite par perforation d’ulcère : 6 patients. Cholécystite aigue : 4 patients.
grade I grade II grade III 67,7% 6,5% 25,8%
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Traumatisme du pancréas : 2 patients. Tumeur de la tête du pancréas : 1 patient. Intervention sur l’étage sous mésocolique (N=18)
Tumeur colique en occlusion : 7 patients.
Rétablissement de continuité digestive : 3 patients. Appendicite ou péritonite appendiculaire : 6 patients. Ischémie entéro-mésentérique : 2 patients.
C. Geste opératoire initiale
1. Type de résection
22 interventions ont comporté une résection chirurgicale. Les 9 autres interventions (péritonite par perforation d’organe creux et les rétablissements de continuité digestive) ont eu que des sutures digestives.
Tableau 1 : Type de résection au cours du 1 er geste opératoire
INDICATION TYPE DE RESECTION
(N=22)
Etage sus-mésocolique
(N=7)
Cholécystite aigue Cholécystéctomie (N=4)
Tumeur du pancréas Duodénopancreatectomie céphalique (N=1)
Traumatisme du pancréas Splénopancreatectomie gauche (N=2)
Etage sous-mésocolique
(N=15)
Tumeur colique en occlusion -colectomie gauche (N=6) -colectomie droite (=1)
Péritonite appendiculaire - appendicectomie (N=6)
15
2. Types d’anastomoses
13 interventions ont comporté une anastomose, dont une intervention qui a comporté 3 anastomoses (DPC).
Figure 3 : Types d'anastomoses (N=15)
3. Drainage abdominale
La majorité des interventions ont bénéficié d’un drainage abdominal (90%). Les lames de delbet et les drains de redons représentent les moyens de drainages les
plus utilisés.
III. Manifestations cliniques
Le délai moyen d’apparition des symptômes était de 3,7 jours avec des extrêmes de 1 à 11 jours du postopératoire.
A. Signes fonctionnels
La symptomatologie clinique a été dominée par la douleur abdominale qui a été notée chez 18 patients de la série, soit 58% des cas. Suivie par les vomissements ou la stase gastrique chez 12 patients (39%), ces 2 symptômes représentent les symptômes les plus précoces.
colo-colique (ou colo-rectale) iléo-colique grélo-grélique pancreatico-jéjunale cholédoco-jéjunale gastro-entéro-anastomose 8 2 2 1 1 1
16
Les troubles du transit (absence de reprise du transit, arrêt secondaire du transit) étaient présents chez 3 patients, soit 9,6 %.
Tableau 2 : Répartition des malades selon la symptomatologie clinique
B. Examen physique
1. Liquide de drainage
- L’examen de liquide de drainage est l’examen clé qui a permet de confirmer le diagnostic de fistule digestive avant même l’étape paraclinique chez 21 patients. - Selon l’aspect du liquide il y avait trois types de liquide de drainages anormaux :
Tableau 3 : Aspect du liquide de drainage chez nos patients
Aspect de liquide Nombre de patient N=21 Fécaloïde 4 (13%) Bilieux 12 (38,7%) Purulent 5 (16%)
Signes fonctionnels Nombre de patients (%)
Douleur abdominale 18 (58%)
Vomissements 12 (39%)
Nausée 05 (16,1%)
Trouble du transit 03 (9,6%)
17
2. Les autres signes de l’examen physique
Sont représentés dans le tableau suivant :
Tableau 4 : Répartition des malades selon les données de l’examen physique
Signes cliniques Nombre de patients
Fièvre 11 (35,4%) Météorisme abdominal 09 (29%) Sensibilité abdominale 17(54,8%) Tachycardie 07 (22,5%) Défense 09 (29%) Suppuration pariétale 14 (45%)
Désunion pariétale et éviscération 02 (6,4%)
IV. Etude paraclinique
A. Bilan biologique
L’analyse des données biologiques a permis de noter une hyperleucocytose ≥10000 GB/mm3 chez 25 patients soit 80,6% des cas.
La CRP augmentée a été notée chez 23 patients soit 74,2%, chez 5 patients on a trouvé une cinétique d’augmentation de la CRP, après 2 dosage en postopératoire.
Une insuffisance rénale a été mise en évidence chez 5 patients soit 16,1 % des cas. L’hypokaliémie été le trouble hydro-électrolytique le plus retrouvé chez cette série de
patient avec 17 patients soit 54%.
Les autres anomalies biologiques ont été à type de : - Une anémie dans 6 cas (19,3%)
18
- Un taux de prothrombine bas dans 3 cas (9,6%) - Une thrombopénie dans 4 cas (12,9%)
Le dosage de lipase dans le liquide de drainage à J3 postopératoire a permis de confirmer une fistule pancréatique chez 3 patients.
B. Explorations morphologiques
L’échographie abdominale a été réalisée chez 9 patients (29%).Elle a montré un épanchement chez 7 patients (22,5%), une collection chez 5 patients (16, 1%).La ponction echoguidée a été faite chez 2 malades de notre série (6,4%).
Le scanner abdomino pelvien a été fait chez 17 patients (54,8%), il a objectivé un épanchement chez 7 patients (22,5%) et une collection chez 8 patients (25,8%).
L’extravasation du produit de contraste a été enregistrée chez deux patients. Figure (4)
Un bili-IRM a été réalisé chez 2 malades devant la suspicion de fistule biliaire qui a confirmé une fuite biliaire chez un malade.
Dans 4 cas (13%), aucun examen complémentaire morphologique n’a été pratiqué.
V. Classification des malades
Au terme des bilans cliniques et paracliniques, les malades peuvent être classés selon le type de fistule post-opératoire en trois classes :
1)FPO extériorisé : fistule dirigé ou bien drainé par le drainage abdominal sans retentissement septique sur le malade : 18 malades.
2) FPO intra-abdominale responsable de collection intra-abdominale sans signes de gravité : 4 malades.
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Figure 4 : image de fistule entéro-cutanée sur entéroscanner chez une de nos patients avec une collection pariétale en regard
VI. Prise en charge
A. Traitement médicale
1. Antibiothérapie
L’antibiothérapie administrée à nos malades était initialement probabiliste à large spectre, administrée par voie parentérale puis réadaptée en fonction de l’antibiogramme.
Différentes familles d’antibiotiques furent utilisées, toujours en association, les plus utilisés sont : amoxicilline + acide clavulanique / Rocéphine + flagyl +/- gentamycine.
2. Support nutritionnelle
- Représenté essentiellement par l’OLICLINOMEL N4, qui été administré chez 08 patients, pour une durée moyenne de 11 jours +/- 5 jours.
- Tous les malades ont reçu une ration de base des solutés associant le sérum salé 0,9 % et du sérum glycosé 5% avec supplémentassions en électrolytes, majorés en fonction des pertes fistulaires.
- Perfusion d’albumine administrée chez 4 patients devant une hypoalbuminémie profonde.
20
3. Mise au repos du tube digestif
Représenté par :
- Le jeun prolongé avec mise en place de sonde nasogastrique, ont été indiqué surtout chez les malades ayant eu une fistule bulbaire ou grélique proximale.
- L’administration de la somatostatine été utilisé chez un seul patient avec une fistule pancréatique chez qui on note une réduction importante de sa débit.
4. Soins locaux
Consistent à :
- Quantification quotidien du débit de la fistule: une fistule à haut débit (> 500 cc/J) a été retrouvée chez 3 patients.
- Appareillage et soins locaux de l’orifice fistulaire : une difficulté d’appareillage avec inflammation au pourtour de l’orifice fistulaire été noté chez 3 patients.
5. Réadmission en réanimation
L’admission en réanimation s’est faite avant la réintervention chez 3 patients (9,6 %) pour une prise en charge péri-opératoire, devant des signes de sépsis grave.
B. Drainage radiologique
Ce geste été pratiqué chez 4 patients :
- Drainage d’un abcès hépatique compliquant une fistule biliaire post cholécystectomie. - Deux drainages radiologiques d’abcès de la fosse iliaque droite post appendicectomie. - Drainage d’un abcès de la gouttière pariéto-colique gauche post colectomie gauche.
C. Reintervention pour fistule intrapéritoneale
1. En urgence devant PPO
L’indication de reintervention précoce été indiqué chez 9 patients devant FPO intra abdominale avec des signes de sepsis sévère.
Une lésion anatomique a été identifiée dans 8 cas : Les désunions anastomotiques étaient retrouvées dans 5 cas. Fistule du moignon appendiculaire chez un cas.
21
Lâchage des sutures de la perforation bulbaire chez un cas. Un cas de plaie grélique iatrogène.
Dans un seul cas la dissection été impossible et le geste chirurgicale a consisté en drainage large de la cavité abdominale.
Figure 5 : image per-opératoire montrant une plaie grèlique responsable d’une péritonite post opératoire.
2. À distance
2 malades on été opéré après 3 mois et 5 mois respectivement pour fistule gréliques dirigé.
3. Geste chirurgical
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Tableau 5 : geste chirurgicales réalisés au cours du traitement chirurgicale de la FP0
Indication Geste chirurgical
Intervention en urgence (N=9) Désunion anastomotique (N=5) - double stomie (N=4) - Hartman (N=1) Fistule du moignon appendiculaire (N=1)
Résection iléo-coecale avec double stomie
Lâchage des sutures de la perforation bulbaire (N=1)
Exclusion duodénale + fistulisation dirigés
Plaie grélique iatrogène
(N=1) Transformation en stomie
Fistule non accessible (N=1) Drainage large
Intervention différée
(N=2)
Fistule grélique (N=1)
Résection iléale avec anastomose
termino-terminale
fistules entéro-cutanés (N=1) Résection iléocolique avec anastomose iléo-transverse
VII. Évolution
Mortalité : On a enregistré 3 décès dans cette série soit un taux de mortalité 9,6%. Les 3 décès sont survenus dans les suites de reprises chirurgicales.
Séjour hospitalier : la durée de séjour moyen est de 15,23 avec des extrêmes de 4 jours et de 37 jours.
Sortie de l’hôpital : 7 malades sorties avec fistules actives dont 4 avec drain en place. Réadmission : on a enregistré 3 admissions par le billet du service des urgences :
Deux malades ayant présentés de petites collections abdominales traitées médicalement.
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Figure 6 : Résumé de la prise en charge thérapeutique de nos malades FPO N= 31 intra-abdominale N=13 PPO N=9 reprise chirurgicale Décès N=3 stomie N=4 drainage de la fistule N=2 collection profonde N=4 Drainage radiologique Extériorisée N=18 traitement médical pérsistance N=2 Réintervention différée N=2 Ferméture N=16
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I. Épidémiologie
Le pic d’incidence de survenue des fistules anastomotiques est situé entre le cinquième et le septième jour postopératoire [7], et on distingue selon le délai d’apparition de la fistule après l’intervention :
Les fistules précoces (premières 48 heures).
Les fistules secondaires (du 3e au 14e jour postopératoire).
Les fistules tardives (au-delà du 15e jour postopératoire).
L’incidence des FPO est variable selon le type d’intervention chirurgicale, notamment selon le type d’anastomose digestive réalisée. (Tableau 6).
Tableau 6 : incidence des FPO en fonction des types d’anastomose réalisé
Type d’anastomose Taux de FPO
Etage sus mésocolique
Chirurgie de l’œsophage A. cervicale Si plastie colique A. thoracique chirurgie de l’estomac A. gastrojéjunale ou oesojéjunale Moignon duodénal
Chirurgie pancréatique et biliaire
A. pancréaticodigestive A. biliodigestive chirurgie bariatrique By-pass gastrique Sleeve gastrectomie 20 % [1] 30 % [2] 10 % [1] 1 % [3] 4 % [3] 15 % - 20 %[4] <5 % [5] 1-5 % [6] 1-5 % [6]
Etage sous mésocolique
Chirurgie du grêle A. grêlo grêlique Chirurgie colorectale A. iléocolique A. colocolique A. colorectale ou colo-anale A. iléorectale ou iléo-anale 1 % [7,8] <4 % [9] 5-10 % [10,11] 5-20 % [12] 2-6 % [13,14]
26
II. Physiopathologie
A. Processus de cicatrisation et lâchage de suture
À la différence des plaies cutanées et des fractures osseuses, la suture intestinale concerne deux tissus différents, conjonctif et épithélial, dont chacun doit assurer sa propre régénération.
1. Les trois phases du processus de cicatrisation des sutures
Phase exsudative initiale (3-4 j), durant laquelle démarrent le processus d'adhérence des lèvres de la plaie et le stade d'induction biochimique de la cicatrisation où la thrombine libère du fibrinogène en présence d'ions calcium et où apparaissent les monomères réactifs de la fibrine qui forment immédiatement des chaînes : l'anastomose du grêle, très robuste lors de sa confection peropératoire devient plus fragile à la fin de cette phase, vers le 4e jour postopératoire.
Phase proliférative, qui se développe entre le 4e et le 10e jour ; elle est dominée par la multiplication rapide des fibroblastes dans la fibrine réticulée. C'est dans les fibroblastes qu'est synthétisé le collagène, principal constituant du tissu conjonctif, dont la qualité autant que la quantité garantissent la cicatrisation et la solidité de la suture, qui, vers le 12e jour, peut dépasser celle d'une anse normale.
Phase réparatrice terminale, celle de l'épithélialisation, s'étend du 11e au 21e jour environ. La cicatrisation des sutures et des anastomoses est un processus complexe faisant intervenir les éléments cellulaires du tissu mésenchymateux dont les programmes de biosynthèse débouchent sur la production de quatre familles de macromolécules (collagène, élastine, protéoglycanes, glycoprotéines de structure).
Au cours du programme de cicatrisation, qui répète celui de l'histogenèse normale, ces macromolécules, dont les différents types dépassent la trentaine, interviennent sous l'impulsion de très nombreux gènes de structure et de régulation, qui doivent être activés dans un ordre et une coordination chronologique rigoureusement programmés [15].
Le déroulement normal du programme de biosynthèse peut aboutir à deux résultats différents :
Soit, dans les cas les plus courants, à la restitution ad integrum, c'est-à-dire à la régénération complète, sans discontinuité, des différentes couches de la paroi intestinale après anastomose, la sous-muqueuse, la musculeuse et la sous-séreuse étant parfaitement différenciées, chacune ayant recouvré sa structure antérieure.
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Soit, dans d'autres cas, à la cicatrisation simple et efficace, mais exposant à une sténose ultérieure.
2. Facteurs mécaniques du lâchage de suture
La rupture mécanique d'une anastomose, liée à l'apéristaltisme des segments intestinaux est d'autant plus redoutable que la distension intraluminale, qui en est la condition première, n'est pas équilibrée par la pression extraluminale dans le cas où la paroi abdominale est déhiscente et l'anse exposée sur une éviscération (rupture d'anastomose lors de la défécation chez un sujet atteint d'une éventration importante).
La rupture survient d'autant plus volontiers que l'hyperpression intraluminale s'établit rapidement et qu'elle porte sur des anses intestinales en distension prolongée, à la vitalité altérée
[16].
3. Facteurs biochimiques
L'enchaînement ordonné et harmonieux des phases biochimiques de la cicatrisation peut être compromis au cours de chacune des phases du processus : ainsi l'ischémie locale, les bas débits per- et postopératoires, l'utilisation prolongée, parfois inconsidérée des vasopresseurs alphastimulants prépondérants, entraînant un stockage capillaire avec exhémie plasmatique prédominant dans le territoire mésentérique, les troubles de la coagulation altérant la formation du caillot fibrineux, l'avitaminose C, les carences en acides aminés.
C'est surtout dans la phase inflammatoire initiale qu'un incident rompant le synchronisme du processus de biosynthèse, peut compromettre gravement la cicatrisation ultérieure : ainsi, une réfection précoce d'anastomose ou de suture retarde considérablement la cicatrisation, expliquant la nocivité des réinterventions rapprochées sur les anastomoses et la vanité des tentatives de suture itérative.
B. Facteurs favorisants
1. Fistules anastomotiques
1.1. Phénomènes communs
En dehors des problèmes techniques de réalisation de l’anastomose, les conditions locales et le terrain sur lequel celle-ci est réalisée influencent le taux de FPO quel que soit le type d’anastomose.
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1.2. Phénomènes spécifiques
Outre les phénomènes communs exposant au risque de FPO, certains facteurs de risque sont spécifiques du type de chirurgie initiale (œsophagectomie, gastrectomie, pancréatique ou colorectale) et du type d’anastomose réalisé.
2. Plaies digestives
Les plaies digestives accidentelles peuvent occasionner une FPO, notamment lorsqu’elles sont méconnues en peropératoire.
2.1. Fistules du grêle
Les FPO des grêles liés à une plaie peropératoire concernent plus souvent l’iléon (80 %) que le jéjunum (20 %). Elles sont plus fréquentes en cas d’intervention en urgence, de laparotomies itératives, surtout si une viscérolyse extensive est nécessaire, et en cas d’infection intra-abdominale. Certains gestes, comme la fermeture pariétale par des points totaux, sont également pourvoyeurs de plaies du grêle.
En chirurgie laparoscopique, des plaies du grêle peuvent survenir lors de l’insertion de l’aiguille d’insufflation ou du premier trocart « à l’aveugle ».
En cas de FPO du grêle, on distingue deux situations : soit la FPO est intra-abdominale, dans ce cas elle se manifeste par un abcès intra-abdominal, voire une péritonite postopératoire (PPO), soit la FPO s’extériorise à la peau ou dans un autre organe creux et constitue alors une fistule.
2.2. Fistules avec un organe de voisinage
Après chirurgie rectale, des fistules rectovaginales peuvent survenir. On distingue des fistules rectovaginales hautes, entre l’anastomose colorectale et le fond vaginal, et des fistules rectovaginales basses, entre l’anastomose et une plaie de la face postérieure du vagin. Les premières sont favorisées par un antécédent d’hystérectomie, ou une hystérectomie réalisée dans le même temps opératoire, ce qui est à éviter dans la mesure du possible en raison de la proximité des deux sutures. Les secondes sont dues à la dissection de la face postérieure du vagin dont l’épaisseur est très mince ou à une faute technique notamment avec l’agrafage du vagin lors de la réalisation d’une anastomose colorectale ou colo-anale mécanique.
Après coloproctectomie et anastomose iléo-anale, l’incidence des fistules vaginales est en moyenne de 6 %. Les fistules précoces sont imputables à une faute technique, mais ces FPO peuvent apparaître tardivement du fait d’une maladie de Crohn. La fistule se situe le plus
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souvent entre la face antérieure de l’anastomose et la paroi postérieure du vagin, ou plus rarement entre le réservoir et le vagin.
Au cours des prostatectomies, une plaie rectale peut survenir au cours de la dissection de l’aponévrose de Denonvilliers, et provoquer l’apparition d’une fistule uréthrorectale postopératoire (incidence 1 à 5 %). Ces plaies sont favorisées par les antécédents de radiothérapie ou de chirurgie pelvienne, et de résection transuréthrale de prostate.
L’analyse de notre série de malade a permis de dégager les facteurs de risques suivants : L’âge relativement avancé de nos malade (moyen d’âge : 58 ans)
Presque un tiers des malades présente au moins un facteur de comorbidité notamment l’HTA et le diabète.
La grande majorité des interventions ont été déroulé dans un contexte des urgences notamment infectieuses.
III. Diagnostic
A. Diagnostic positif
La présentation clinique est variable, et le diagnostic de FPO repose sur un faisceau d’arguments.
1. Présentation clinique
1.1. Fistule digestive asymptomatique
Certaines FPO peuvent être totalement asymptomatiques et sont diagnostiquées fortuitement sur une imagerie ; c’est le cas notamment des fistules d’anastomoses colorectales protégées qui sont diagnostiquées sur l’imagerie de contrôle avant rétablissement de continuité. Ce type de fistule est observé chez environ 7 % des patients [17].
1.2. Péritonite localisée ou collection intra-abdominale
La surveillance clinique postopératoire des patients est primordiale. Vu la gravité du pronostic, toute anomalie dans l'évolution attendue doit faire évoquer jusqu'à preuve du contraire une complication septique intra-abdominale, car plusieurs présentations cliniques existent et peuvent se succéder. La fièvre est l'anomalie révélatrice la plus fréquente mais certains « petits signes » doivent alerter : la persistance ou, encore plus évocatrice, l'apparition de douleurs abdominales après une période d'évolution favorable ainsi que l'apparition d'une diarrhée, d'un
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iléus digestif, d'une stase gastrique, d'une tachycardie, voire une confusion mentale de novo chez un sujet âgé. Si un drain a été mis en place, l'extériorisation d'un liquide louche, malodorant ou fécaloïde est un signe d'appel évident. Lorsque la température est supérieure à 38,5 °C, il faut initier, en plus d'un examen clinique très rigoureux, des prélèvements systématiques standardisés : hémocultures périphériques et centrales (en cas de voie veineuse centrale ou de dispositif implantable), bilan biologique avec les marqueurs de l'inflammation, examen cytobactériologique des urines et, enfin, radiographie pulmonaire. Le scanner abdomino-pelvien injecté au temps portal et artériel avec une opacification digestive aux hydrosolubles selon le niveau de la fistule suspectée est l’examen de référence car l'évolution de certaines péritonites peut être foudroyante et cet examen essentiel doit être réalisé en urgence, dès l'apparition des premiers symptômes. Un troisième tableau plus rare est l'apparition d'une dégradation hémodynamique : la survenue d'une hypotension artérielle systolique inférieure à 90 mmHg même isolée, et a fortiori chez un opéré digestif hypertendu chronique, doit faire suspecter les prémices d'un sepsis sévère ou d'un choc septique, alors qu'il peut ne pas encore exister de signe abdominal ou général. L'apparition de marbrures est un signe préoccupant, avant-coureur d'un choc septique. Une tachycardie sinusale doit bien sûr faire suspecter une embolie pulmonaire postopératoire, a fortiori dans un contexte carcinologique ou d'obésité, mais elle peut être aussi le signe d'un sepsis, et ce particulièrement après chirurgie bariatrique. En effet, l'examen clinique est difficile chez les patients obèses, et il a été démontré dans plusieurs publications qu'une tachycardie sinusale supérieure à 120/min est facteur prédictif d'une fistule [18, 19] et doit être sanctionnée par la réalisation d'un scanner abdominal injecté et avec ingestion. Certains auteurs proposent même une cœlioscopie exploratrice pour toute suspicion de complication dans ce cadre [20], mais il paraît plus judicieux aux auteurs de réaliser d'abord un scanner systématique chez un patient stable, afin d'éliminer une embolie pulmonaire [21], de guider le geste chirurgical, voire de proposer une prise en charge non opératoire [22], éventuellement complétée par un geste radio-interventionnel ou endoscopique.
2. Signes biologiques
Dans la plupart des équipes, un bilan biologique est réalisé systématiquement après les procédures exposant le plus à des complications infectieuses postopératoires, en général toutes les 48 heures. La numération formule sanguine (NFS) doit être réalisée, à la recherche d'une hyperleucocytose ou d'une déglobulisation. Plusieurs marqueurs plus performants ont été étudiés dans la littérature, mais c'est la valeur de la protéine C réactive (CRP) qui a démontré la plus grande valeur diagnostique. Elle a d'abord été étudiée en chirurgie colorectale : Singh et
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al. ont montré sur une méta-analyse parue en 2013 que des taux postopératoires inférieurs à 172, 134 et 144 mg/l à respectivement J3, J4 et J5 avaient une très haute valeur prédictive négative de 97 % pour la fistule anastomotique [23]. Ces travaux ont ensuite été repris pour l'ensemble des procédures majeures en chirurgie viscérale, notamment dans une méta-analyse de Gans et al. retrouvant une limite de 159 mg/l à J3 [24]. La chirurgie bariatrique a fait l'objet de nombreuses publications elle aussi, avec une limite à 127 mg/l à J2 d'un RYGB [25]. D'autres marqueurs comme la procalcitonine (PCT) ont aussi étudiés [26] mais les données sont peu nombreuses et ces dosages représentent un coût trop élevé pour être prescrits de façon systématique. Un bilan permettant d'apprécier le retentissement du sepsis sur le plan rénal (urée et créatininémie) est indispensable, d’autant plus qu’il conditionne l'injection de produit de contraste pour la réalisation d'un scanner. De même, la mesure de la coagulation (taux de prothrombine [TP], international normalized ratio [INR] et temps de céphaline activée [TCA]) et le groupage sanguin avec recherche d'agglutinines irrégulières doivent être systématiques en vue d'une reprise. Enfin, le dosage artériel des gaz du sang accompagné d'un dosage des lactates sanguins permet d'apprécier la gravité de l'état de choc et peut faire évoquer une ischémie digestive s'il montre une acidose et/ou une hyperlactatémie.
3. Imagerie
L’imagerie a sa place dans ce contexte de complication postopératoire, et doit permettre : De confirmer le diagnostic de FPO.
D’évaluer ses conséquences (abcès localisé, PPO, etc.).
D’éliminer des diagnostics différentiels (cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, etc.). De traiter parfois par un drainage percutané.
Quelle que soit l'intervention initiale, tout faisceau d'arguments cliniques et/ou biologiques faisant évoquer une complication septique intra-abdominale doit faire réaliser un scanner abdomino-pelvien injecté sauf si l'état précaire du patient impose une reprise chirurgicale en extrême urgence (Figure 6). Il n'existe aucune place pour l'échographie abdominale ni pour le cliché d'abdomen sans préparation (ASP) dans ce contexte. Le scanner est en effet le seul examen capable d'éliminer une complication thoracique, de réaliser un diagnostic de complication viscérale (collection, abcès, visualisation de la fistule sur un scanner avec ingestion), et de rechercher des signes faisant décider une indication opératoire en urgence (perforation, ischémie, nécrose digestive, etc.). Le scanner doit être injecté au temps portal que
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ce soit après chirurgie colorectale [27], hépatique [28] ou pancréatique [29]. Un temps artériel doit être aussi réalisé s'il existe une suspicion de saignement actif en vue d'une éventuelle embolisation : il est obligatoire en cas de situation à risque, notamment après chirurgie pancréatique. Il faut noter que dans ce cas un certain nombre d'équipes réalisent systématiquement un scanner postopératoire après DPC : cependant, sa performance diagnostique pour la détection des complications est mauvaise [30]. Dans les cas particuliers des anastomoses hautes, l'ingestion orale de produit de contraste lors de la réalisation du scanner permet d'augmenter les performances diagnostiques de la recherche de fistules anastomotiques. De même, l'opacification basse est utile sur un scanner réalisé pour suspicion de complication après intervention colorectale. Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) réalisé dans le cadre de la chirurgie bariatrique à titre d’imagerie postopératoire [31] n'a pas d'intérêt pour rechercher une complication.
Dans notre étude le diagnostic été évident chez presque deux tiers des malades devant la présence de liquide digestive dans le drainage abdominale, ce qui montre la valeur diagnostic du drainage abdominale. Le reste des malades ont été diagnostiqué grâce à l’association des arguments cliniques, biologique (notamment la cinétique de la CRP) puis confirmer par le scanner abdominal.
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Figure 7 : Arbre décisionnel : Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'un patient présentant une complication après chirurgie digestive
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B. Cas particuliers
1. Entéro- ou colocutanées
Les FPO entéro- ou colocutanées sont diagnostiquées devant un écoulement de matières ou de liquide digestif au niveau de la paroi abdominale, au niveau de la cicatrice ou d’un orifice de drainage. Cet écoulement qui rend le diagnostic cliniquement évident est parfois précédé par la constitution d’un placard inflammatoire local autour de l’orifice cutané.
2. Avec un organe de voisinage
Les FPO rectovaginales se manifestent cliniquement par l’issue de gaz ou de matières fécales par le vagin, et peuvent être décrites comme une incontinence par certaines patientes. L’examen clinique retrouve une irritation vulvaire, et les touchers pelviens peuvent permettre de palper les orifices fistuleux (et d’en déterminer la localisation exacte).
Les FPO uréthrorectales se manifestent par une pneumaturie, et peuvent engendrer des infections urinaires fréquentes à germes digestifs multiples.
C. Aspects spécifiques de certaines fistules
1. Fistule œsogastrique
Pour les anastomoses cervicales, le diagnostic est clinique avec un écoulement de salive au niveau de la cicatrice cervicale, avec des signes inflammatoires locaux variables (cellulite, abcès de paroi).
Pour les anastomoses thoraciques, les FPO se manifestent par des douleurs thoraciques, de la fièvre, une hyperleucocytose, une tachycardie, une dyspnée voire des signes de sepsis sévère. On peut également observer une modification du liquide de drainage, et la radiographie de thorax peut montrer un épanchement pleural. L’opacification aux hydrosolubles est normale dans 20 % des cas [32].
2. Fistule du moignon duodénal
Ces fistules se manifestent le plus souvent par un écoulement bilieux ou marron par le drain laissé au contact du moignon duodénal suturé. Si le drainage n’est pas optimal ou si la fistule survient secondairement (après l’ablation du drain), le diagnostic se fait devant des douleurs abdominales et de la fièvre, avec mise en évidence d’une collection autour du moignon.
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3. Fistule pancréatique
Les FPO pancréatiques se manifestent par un écoulement par le drain laissé au contact de l’anastomose pancréaticodigestive. La nature pancréatique de ce liquide est confirmée par les dosages systématiques de lipase et d’amylase réalisés sur le liquide de drai- nage. La définition actuelle d’une fistule pancréatique est un taux de lipase dans le drain supérieur à trois fois le taux sérique à partir du troisième jour postopératoire [33]. Cliniquement, l’apparition d’un saignement par le drain doit alerter sur la possibilité d’une FPO pancréatique, car une hémorragie « sentinelle » peut précéder une hémorragie massive, souvent due à la FPO pancréatique ayant érodé le moignon de l’artère gastroduodénale après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou l’artère splénique après splénopancréatectomie gauche (SPG).
4. Fistules colorectales/anales ou iléorectales/anales
Outre les signes classiques de FPO intrapéritonéales, ces FPO peuvent se manifester par des douleurs périnéales, des écoulements purulents par l’anus, ou encore des signes fonctionnels urinaires.
5. Fistules digestives postopératoires chez l’obèse
Que ce soit dans les suites d’une chirurgie bariatrique ou d’une autre chirurgie abdominale, les FPO sont de diagnostic difficile chez le sujet obèse, en raison d’un tableau clinique plus fruste, notamment l’interprétation difficile de l’examen abdominal, et l’apparition retardée de la fièvre et des signes biologiques de sepsis. Le signe d’appel à rechercher systématiquement est l’existence d’une tachycardie, qui est suffisante pour soupçonner une FPO et réaliser une TDM abdominale, voire une cœlioscopie exploratrice.
D. Diagnostic de gravité
1. Fistules digestives postopératoires avec infection intra-abdominale
Parallèlement aux phénomènes locaux de défense de la cavité péritonéale vis-à-vis de l’infection liée à la FPO (réponse immunitaire, constitution d’un abcès, etc.), la diffusion de l’infection va être systémique [34].
Cette diffusion extrapéritonéale des produits toxi-infectieux provoque rapidement une défaillance multiviscérale [35,36]:
Défaillance hémodynamique, rénale, respiratoire. Défaillance métabolique, hépatique, nutritionnelle.
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2. Fistules digestives postopératoires extériorisées
Bien qu’elles n’engendrent pas toujours les mêmes complications systémiques que les FPO intra-abdominales (sauf en cas de sepsis associé), les FPO extériorisées ont des conséquences délétères sur les suites postopératoires.
Les facteurs à prendre en compte sont :
Le débit de la FPO. Il faut veiller à maintenir des apports suffisants pour éviter une déshydratation et une dénutrition : on distingue les fistules à bas débit (< 500 ml/24 h) et à haut débit (> 500 ml/24 h) ;
La localisation de la FPO. Il faut distinguer les fistules grêlocutanées et les fistules colocutanées, et déterminer le niveau de la fistule dans le cas d’une fistule du grêle. Le type de chirurgie initiale oriente bien sûr sur la localisation, certains examens complémentaires peuvent compléter cette évaluation : test au bleu ou rouge carmin, fistulographie à la sonde de Foley, scanner avec opacification digestive (lavement aux hydrosolubles ou entéroscanner selon la localisation). Le débit oriente également sur la localisation de la fistule, les fistules à haut débit étant généralement plus haut situées (jéjunum haut) et/ou associées à un obstacle d’aval ;
Les lésions pariétales associées. Dans tous les cas, l’état cutané au niveau de l’orifice fistuleux est à surveiller. Une forme particulièrement sévère de FPO du grêle est celle des fistules sur grêle « exposé » (appelées également « fistules entéro- atmosphériques »), où la FPO est ouverte dans un gâteau d’éviscération ; l’appareillage en est difficile avec nécessité d’intuber la (ou les) fistule(s).
Dans notre étude parmi les éléments de gravité qu’on trouvé chez nos malades :
Instabilité hémodynamique ayant nécessité une prise en charge au service de réanimation avec, l’administration des drogues vasopréssives chez 3 malades.
Une insuffisance rénale fonctionnelle chez 5 patients.
Pour les fistules entéro-cutannés on a trouvé 3 malades ayant présenté un haut débit dépassant 500 cc/J au début, avec inflammation importante et difficulté d’appareillage.
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IV. Principes de prise en charge
A. Principes généraux
1. Mesures de réanimation
Les mesures de réanimation sont essentielles en cas de FPO, notamment en cas de PPO, de sepsis associés ou de fistule du grêle extériorisée ; elles consistent en la prise en charge des différentes défaillances viscérales, l’instauration d’une antibiothérapie efficace et un support nutritionnel (SN) adapté.
2. Nutrition
Les besoins énergétiques et protéiques sont accrus dans le contexte des FPO (sepsis, défaillance d’organe, jeûne) [37]. L’impossibilité de remplir des demandes énergétiques entraîne une détérioration des fonctions vitales, une immunodépression favorisant la persistance de l’infection et à court terme au décès [38]. L’apport calorique nécessaire dans ce contexte septique postopératoire est de 2500 à 3000 kcal/24 h, dont 60 à 70 % de glucides. Par ailleurs, les besoins en micronutriments sont accrus en cas de sepsis, ce qui nécessite d’adjoindre à la nutrition une supplémentation en vitamines (Cernevit®) et en oligoéléments (Decan®). La voie entérale est toujours à préférer une fois le transit repris.
En effet, elle permet de lutter contre l’atrophie de la muqueuse digestive, d’améliorer l’efficacité de la barrière intestinale et des macrophages pulmonaires. De surcroît, elle coûte moins cher qu’une nutrition parentérale et ne présente pas les risques inhé- rents aux voies d’abord veineuses. Une nutrition mixte (entérale et parentérale) est à privilégier, mais si la nutrition entérale est impossible, la voie parentérale est nécessaire afin d’obtenir une balance calorique positive. En cas de stomies multiples, le liquide de la stomie la plus proximale peut être réinstillé vers la sto- mie la plus distale afin d’utiliser le segment exclu pour améliorer l’hydratation et la nutrition[39]. Cette réinstillation peut permettre également de réduire le débit
du segment d’amont par rétrocontrôle.
Enfin, la voie orale ne doit pas toujours être proscrite dans le contexte des FPO : en effet, si à la phase initiale ou en cas de signes septiques associés il vaut mieux laisser le patient à jeun afin de ne pas alimenter la fistule, il est toutefois possible et souhaitable dans un second temps de réalimenter le patient par voie orale si les chances de fermeture spontanée semblent faibles.
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3. Antibiothérapie
L’antibiothérapie (ATB) n’est pas toujours indiquée en cas de FPO ; en effet les FPO asymptomatiques et les FPO extériorisées sans signes septiques associés ne doivent pas en bénéficier. En revanche, pour les FPO associées à des signes septiques, l’ATB doit être débutée rapidement dès le diagnostic évoqué. En cas de reprise chirurgicale en urgence, l’injection intraveineuse d’antibiotique en préopératoire immédiat ne négative pas les prélèvements bactériologiques [40] et cette première dose d’antibiotique pourrait limiter les bactériémies postopératoires.
Le type d’ATB mis en place doit tenir compte de la fréquence des bactéries résistantes dans ce contexte, et doit avoir un large spectre avec une activité anaérobie : la pipéracilline/tazobactam (4 g 3/j) sera utilisée en première intention. En cas de PPO ou de sepsis grave, on proposera une bithérapie y associant un aminoside (gentamicine 3 mg/kg par jour ou amikacine 15 mg/kg en une à deux injections par jour). L’antibiothérapie sera adaptée à l’antibiogramme dès réception de celui-ci.
La durée du traitement dans une infection nosocomiale ou postopératoire n’est pas clairement établie, mais le traitement est généralement poursuivi 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical ; un traitement prolongé au-delà n’est pas plus efficace.
4. Décision chirurgicale
La rapidité de prise en charge et notamment de la décision de reprise chirurgicale si elle est nécessaire est essentielle dans le cadre des FPO.
En cas de signes septiques associés, une réintervention immédiate s’impose afin d’éviter la survenue de défaillance d’organe. Dans cette situation pour se permettre de surseoir à l’intervention, il faut que le contrôle du sepsis soit rapide et constant. Un drainage radiologique d’un abcès peut être une option, mais il faut dans les heures qui suivent qu’une amélioration des signes septiques soit constatée.
En dehors de ces circonstances, certains critères orientent la décision (Tableau 7), mais le
poids des critères de gravité doit prévaloir sur les critères rassurants dans ce contexte (un ou deux critères suffisent à poser l’indication), puisque le délai de prise en charge est un facteur pronostique majeur dans ce contexte.
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Tableau 7 : Critères orientant la décision de reprise chirurgicale en cas de FPO [34]
L’analyse de notre série de malade a permis de dégager les éléments suivants :
L’importance du traitement médical armé et diversifié associant des moyens de réanimation (hydro-électrolytique et nutritionnel) et les soins locaux. Ce traitement médical a permis seul de traiter 64% de nos malades.
La décision de reprise chirurgicale ne doit pas tarder, sa mortalité est très élevée (3 des malades repris ont été décidés)
B. Prise en charge des fistules
1. Fistule intrapéritonéales
1.1. Mesures communes
1.1.1. Traitement conservateur
Lorsque la FPO est bien tolérée elle peut parfois être traitée médicalement, en association éventuellement à un geste radiologique ou endoscopique.
40
1.1.2. Traitement chirurgical
En cas de PPO ou d’échec du traitement conservateur, le traitement sera bien sûr chirurgical. Les grands principes de cette prise en charge sont :
La réalisation d’une laparotomie médiane. L’exploration complète de la cavité abdominale. Le lavage abondant de la cavité péritonéale.
l’identification et le traitement de l’étiologie de la péritonite (FPO le plus souvent). Le drainage de la cavité péritonéale.
1.2. Mesures spécifiques
1.2.1. Chirurgie sus-mésocolique 1.2.1.1. Chirurgie de l’œsophage.
En cas de FPO bien tolérée, et bien drainée, un traitement médical peut être suffisant, associé à des soins locaux dans le cas d’une anastomose cervicale.
Une FPO thoracique « a minima » peut bénéficier d’un traitement conservateur, associant éventuellement à la sonde nasogastrique le drainage percutané d’une collection, et la pose d’un stent par voie endoscopique.
Dans le cas d’une FPO thoracique mal tolérée, le traitement classique est chirurgical [41] par une rethoracotomie en urgence, débridement, évaluation de la vitalité de la plastie, puis :
o S’il y a une nécrose de la plastie, le traitement est son ablation, avec œsophagostomie, gastrostomie et jéjunostomie.
o Si la plastie est viable, suture simple ou intubée par un drain de Kehr et drainage. Actuellement, pour ces fistules mal tolérées la pose de prothèse endoscopique est une alternative à ce traitement chirurgical, après avoir vérifié l’absence de collection ou de pleurésie purulentes par une TDM et la vitalité de la plastie par une endoscopie [42].
1.2.1.2. Chirurgie gastrique
Les FPO du moignon duodénal Plusieurs options sont envisageables pour le traitement de la désunion. Parfois l'environnement inflammatoire empêche de reconnaître une désunion
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minime : il faut alors se contenter de drainer largement au contact car la dissection et la recoupe du moignon exposent à la création de lésions pancréatiques ou biliaires de novo qui vont aggraver la situation. Si la désunion est reconnue et que les tissus sont de bonne qualité, il est possible de tenter une suture directe. Une large perforation peut être intubée par une sonde de Pezzer (Figure 7) afin de réaliser une fistulisation dirigée par duodénostomie [43]. Des réparations plus complexes comme des lambeaux de couvertures par gastrojéjunostomie sur anse-en-Y sont décrites mais elles sont de réalisation difficile dans cet environnement [43]. La dérivation biliaire temporaire par la mise en place d'un tube en T dans la voie biliaire principale est controversée. Elle permet en théorie de stopper l'écoulement bilieux par le moignon duodénal. Certains auteurs la pratiquent de façon systématique [45], d'autres non [44]. Les auteurs la réservent aux cas de fistules biliaires avec lésion de la voie biliaire principale car il ne leur paraît pas logique de réaliser une effraction de novo de l'arbre biliaire.
Figure 8 : Fistule sur désunion du moignon duodénal. La suture directe est généralement impossible à réaliser sans risque de lésion du canal biliaire. On intube alors la désunion par une
sonde de Pezzer. La région est largement drainée par des lames multi-tubulées.
Fistule de l’anastomose œsojéjunale Si la désunion est minime (en pratique inférieure à 50%), il est possible de tenter une réfection de l'anastomose. Mais les résultats sont souvent décevants et il faut donc associer systématiquement un lavage et un drainage large de la région hiatale avec ou non un système d'irrigation [47] (Figure 8). Dans tous les cas, la mise en place endoscopique d'une sonde naso-entérale passant la fistule ou la réalisation chirurgicale d'une jéjunostomie d'alimentation en aval de l'anastomose au pied de l'anse doit être systématique. En cas de désunion totale ou de nécrose de l'anastomose, ou si le patient est en choc septique, la prise en charge est complexe. Il a été décrit la réalisation d'une œsophagectomie avec œsophagostomie cervicale mais ce geste est probablement à proscrire car la mortalité est proche de 100 % [46]. Les auteurs privilégient une approche moins
42
agressive qui consiste à démonter l'anastomose, à intuber l'œsophage abdominal par un module de drainage (par exemple une sonde de Pezzer), à l'encadrer par un large drainage et à réaliser une jéjunostomie d'alimentation en utilisant l’anse en Y montée (Figure 9).
La fistule sur une gastrojéjunostomie en Y est rare, voire tout à fait exceptionnelle.
Figure 9 : Fistule minime de l’anastomse oeso-jejunale
A. Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y. La désunion anastomotique est minime.
B. Renforcement de l'anastomose associé à un large drainage de toute la région hiatale et jéjunostomie
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Figure 10 : Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y.
La désunion anastomotique est subtotale, ou complète. Dans les deux cas, il n'est pas possible de la conserver. On se résout à réaliser une œsophagostomie indirecte par une sonde Pezzer, à agrafer l'anse et largement drainer toute la région. Par ailleurs, l'anse en Y est utilisée pour réaliser une jéjunostomie d'alimentation. À distance, une technique de reconstruction de type
coloplastie est prévue.
1.2.1.3. Chirurgie pancréatique
Le traitement des fistules pancréatiques est le plus souvent médical. Il associe la mise à jeun du patient avec un traitement médicamenteux par des analogues de la somatostatine, qui diminuent les sécrétions pancréatiques. En cas de surinfection du liquide fistuleux, une antibiothérapie sera mise en place, et un geste de drainage percutané pourra y être associé. La réintervention ne sera nécessaire qu’en cas de fistule sévère (grade C de la classification de l’International Study Group of Pancreatic Surgery [ISGPS] [48]) compliquée d’un sepsis grave ou d’une hémorragie [49].. Le geste dépend du type d'anastomose effectuée, des conditions locales, de la qualité des tissus et du degré d'inflammation péripancréatique. Dans les cas d'une anastomose pancréatico-gastrique, et si l'anastomose n'est que partiellement désunie, il est possible de simplement drainer largement au contact afin de réaliser une fistule externe. Si l'anastomose est complètement désunie, il faut se résoudre à fermer l'estomac autant que faire se peut après mise au propre par le parage des berges. Le canal de Wirsung est drainé par un drain d'Escat s'il
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est repérable [50], sinon il faut mettre un drainage au contact [51]. Certains auteurs y ajoutent de façon systématique une totalisation de la pancréatectomie [52], mais ce geste est grevé d'une mortalité élevée et d'un diabète très sévère à long terme et les auteurs n'y sont pas favorables. En cas de fistule sur l'anastomose pancréato-jéjunale, il est possible de réaliser une anastomose pancréato-gastrique de sauvetage.
Dans le cas plus rare de fistule de l'anastomose cholédoco-jéjunale, il est possible de la renforcer ou de la refaire entièrement. Certains auteurs ajoutent un drainage de la voie biliaire grâce à l'intubation par un drain de Kehr [53, 54]. Il faut dans tous les cas associer un large drainage de l'anastomose.
1.2.1.4. Chirurgie bariatrique
Le diagnostic des FPO chez l’obèse est difficile, mais leur prise en charge doit être rapide. La reprise en cœlioscopie est la règle sauf en cas d'instabilité hémodynamique car, chez le patient obèse, la visualisation de la région opératoire est meilleure qu'en chirurgie ouverte, et les taux de complications pariétales et d'embolies pulmonaires fortement diminués par rapport à la laparotomie [55]. Le plus souvent, l'exploration met en évidence une péritonite uniquement sus-mésocolique. La fuite peut être visible d'emblée ou recherchée grâce à une injection de bleu de méthylène par la sonde nasogastrique. L'intervention permet de réaliser des prélèvements et un lavage de la cavité péritonéale limité à l'étage sus-mésocolique. En cas de reprise précoce, il est possible de renforcer l'anastomose et de refermer l'orifice par quelques points. Si la péritonite est plus tardive, la qualité des tissus est souvent médiocre. Dans tous les cas, il faut vérifier que la sonde nasogastrique passe la fistule et drainer largement au contact. Il est très important aussi de placer une sonde d’alimentation dans l'estomac exclu afin de poursuivre la nutrition le temps de la cicatrisation (Figure 10).