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Revue Marocaine de Rhumatologie
CAS CLINIQUE
Mastite tuberculeuse pseudonéoplasique et atteinte rachidienne : à propos d’un cas.
Tuberculous mastitis simulating carcinoma of the breast and spinal involvement : a case report.
Mariam Gbané-Koné, Ingrid Nseng Nseng, Abidou Kawélé Coulibaly, Mohamed Diomandé, Edmond Eti, Marcel N’zué Kouakou.
Service de Rhumatologie CHU Cocody, Abidjan - Côte d’Ivoire.
Résumé
La mastite tuberculeuse fait partie des atteintes les plus inhabituelles de la tuberculose même dans les pays à forte endémicité. La présentation peut simuler un cancer du sein. Le diagnostic est facilité par l’examen histologique de la pièce de microbiopsie du sein. Nous rapportons un cas de mastite tuberculeuse pseudo-tumorale avec une localisation rachidienne chez une patiente multipare . La microbiopsie mammaire a confirmé le diagnostic et un traitement antituberculeux a été entrepris. L’évolution a été satisfaisante.
Mots clés :
Mastite tuberculeuse; Cancer du sein; Rachis; Mammographie.Abstract
Tuberculous mastitis is an uncommon disease even in countries where tuberculosis is highly endemic. It typically presents a diagnostic challenge masquerading as carcinoma of the breast. Histological evaluation of diseased breast tissue remains crucial to the diagnosis. We report the case of a young multiparous woman who presented with a tuberculous mastitis and spondylodiscitis. The mass was pathologically diagnosed as tuberculous mastitis and anti- tuberculous therapy was instituted. Evolution was satisfactory.
Key words :
Tuberculous mastitis; Breast carcinoma; Spine; Mammography.Correspondance à adresser à : Dr. M. Gbané-Koné Email : mariamgbane05@yahoo.fr
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Rev Mar Rhum 2016; 35: 52-5
La mastite tuberculeuse (MT) est rare [1]. Il s’agit d’une granulomatose chronique secondaire à l’infection par Mycobacterium tuberculosis. Elle touche la femme jeune en période d’activité génitale [1] et pose surtout le problème de diagnostic différentiel avec le cancer du sein. En effet, la tuberculose mammaire est souvent prise pour une lésion cancéreuse et le diagnostic ne peut être fait que par l’examen anatomopathologique de la pièce de biopsie.
Nous rapportons un cas de mastite tuberculeuse dans sa forme nodulaire avec une localisation rachidienne associée, chez une patiente de 40 ans multipare et immunocompétente.
OBSERVATION
Une patiente de 40 ans hospitalisée dans le service, pour des lombalgies inflammatoires évoluant depuis un an
dans un contexte de fébricule avec une altération de l’état général (perte de 10 kg). Par ailleurs elle nous signalait la présence d’un nodule mammaire gauche évoluant depuis 8 mois, de consistance ferme augmentant progressivement de taille. Il n’y avait pas de galactorrhée ni de troubles du cycle. Il n’y avait pas de notion de contage tuberculeux chez elle. Elle était multipare (4 enfants vivants en bonne santé apparente). Avant son hospitalisation, elle avait réalisé une cytoponction du sein qui avait conclu à une mastite non spécifique (un aspect séro nécrotique renfermant de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés). Le diagnostic de mastite à germe banal a été posé par le médecin généraliste et la patiente a été mise sous antibiotique (Amoxicylline 1,5g/j pendant 3 semaines).
L’évolution n’a pas été satisfaisante avec une persistance
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Mastite tuberculeuse pseudonéoplasique et atteinte rachidienne : à propos d’un cas
du nodule et une augmentation de son volume. Devant les rachialgies inflammatoires, elle nous fut adressée pour avis.
A l’examen physique on notait un syndrome rachidien lombaire marqué avec une contracture des muscles paravertébraux et une attitude guindée. L’indice de SCHOBER était à 10+0cm, il n’y avait pas de troubles neurologiques. L’examen du sein montrait un nodule du quadrant inféro-externe du sein gauche, indolore de 3cmX5cm de diamètre. Les aires ganglionnaires (creux axillaires et sus claviculaires) étaient libres. Le reste de l’examen gynécologique était sans particularité de même que l’examen général.
Sur le plan biologique, on notait un syndrome inflammatoire (VS =85mm à H1, CRP =48mg). Les bilans hépatique, rénal et la glycémie étaient normaux de même que la calcémie et l’uricémie. Le marqueur tumoral CA15-3 était normal.
A l’échographie mammaire on avait une masse tissulaire hétérogène infiltrante du quadrant infero-interne gauche (ACR4). Il n’y avait pas d’adénopathie axillaire.
La mammographie montrait une opacité irrégulière d’environ 10cm de diamètre située dans le quadrant inféro-interne du sein gauche avec un épaississement du revêtement cutané en regard de la masse.
La radiographie standard du rachis lombaire, objectivait un pincement global du disque en L3-L4. L’IRM lombaire, confirmait l’image de spondylodiscite L3-L4 sans abcès des parties molles ni épidurite.
L’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire étaient sans particularité.
Faute de plateau technique adéquat nous n’avons pas pu réaliser une biopsie discovertébrale, mais une microbiopsie du nodule du sein a pu être réalisée.
L’examen histologique de la pièce de biopsie, a conclu à un granulome à cellules géantes tuberculoïdes avec nécrose caséeuse. Le diagnostic de mastite tuberculeuse avec probablement une localisation rachidienne a été posé, la patiente a été mise sous traitement antituberculeux ( 2 mois de RHZE et 10 mois de RH). Un corset thermomoulé d’immobilisation rachidienne lui a été confectionné. Dans l’évolution immédiate, nous avons observé une apyrexie franche au bout de 05 jours, avec régression progressive des douleurs. Au 2ème mois, la patiente était autonome, la douleur avait considérablement diminué et le nodule mammaire avait complètement régressé. Au 12 ème
de traitement antituberculeux, une TDM lombaire a été réalisée, on notait une cicatrisation des lésions ,la patiente a été déclarée guérie.
DISCUSSION
L’intérêt de cette observation est surtout d’ordre diagnostic, en effet devant ce nodule du sein et ces lombalgies inflammatoires chez cette patiente de 40 ans et au vu, surtout des aspects mammographiques et échographiques du nodule (masse tissulaire infiltrante à contours flous), nous avons évoqué d’emblée un cancer du sein avec des métastases rachidiennes.
Cependant la micro biopsie du nodule et l’examen histologique vont plutôt mettre en évidence le granulome tuberculeux.
La mastite tuberculeuse a été décrite pour la première fois en 1829 par Ashley Cooper comme « une tumeur mammaire froide » [1]. Elle est très rare, (la plus rare des localisations viscérales de la tuberculose) [1-3].
La voie de contamination du sein est le plus fréquemment, la voie lymphatique rétrograde à partir d’adénopathies axillaires [2,4] L’atteinte par voie hématogène est rare de même que par effraction cutanée [1].
La MT survient essentiellement chez la femme en période
Figure 1 : Mammographie objectivant des opacités à contours flous
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M. Gbané-Koné et al.d’activité génitale [1,4]. Les principaux facteurs favorisants sont la multiparité, l’allaitement, les traumatismes mammaires et les mastites chroniques et accessoirement la grossesse [4, 5, 6,7] .La multiparité a été retenue comme facteur favorisant chez notre patiente.
Les manifestations cliniques de la tuberculose mammaire sont insidieuses, non spécifiques et polymorphes [5,8] pouvant réaliser un tableau de néoplasie mammaire ou d’un abcès froid [1, 4,9].
Trois formes radiocliniques sont décrites [1, 10,11]:
-La forme nodulaire : masse non douloureuse du sein avec parfois des adénopathies axillaires ; à la mammographie, c’est une lésion dense aux contours flous faisant évoquer un adénocarcinome du sein.
-La forme diffuse : masse tumorale inflammatoire douloureuse avec parfois une fistulisation à la peau.
-La forme scléreuse : chez la femme âgée.
Toutes ces formes évoquent d’emblée un cancer du sein [10], d’où la suspicion chez notre patiente devant ce nodule.
L’atteinte masculine est décrite, mais elle est exceptionnelle [4,12].
Des formes associées à un cancer du sein ont été également rapportés [10, 13,14].
La mammographie peut montrer des signes non spécifiques à type d’opacités denses à contours flous(ACR4) avec un épaississement cutané, parfois des micro-calcifications [15].
Devant les lésions mammographiques classées ACR 4 (en particulier des masses), et en cas d’association à une lésion sur l’échographie, (comme chez notre patiente), une microbiopsie sous échographie est indiquée [1, 4, 7,10]. Cette microbiopsie a été décisive chez notre patiente car elle a permis de faire de diagnostic de mastite tuberculeuse.
En effet l’étude histologique est l’examen le plus performant pour confirmer le diagnostic en montrant le granulome épithélio-giganto-cellulaire centré par la nécrose caséeuse [7,15].Chez notre patiente, la spondylodiscite lombaire a été considérée comme étant une autre localisation de l’infection tuberculeuse quand bien même nous n’avons pas pu effectuer de prélèvements sur ce site. Cela a été confirmé par la bonne évolution clinique des 2 localisations uniquement sous traitement médical antituberculeux associé à un corset d’immobilisation pour l’atteinte rachidienne.
Le traitement de la MT est essentiellement médical [1,4 ;
Figure 2 : IRM lombaire objectivant en T1 un hyposignal en L3-L4
Figure 3 : IRM lombaire confirmant une spondylodiscite en L3-L4 avec un hypersignal en T2.
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10]. Les indications du traitement chirurgical sont : la biopsie (permettant d’avoir une preuve histologique), le drainage des collections suppurées, l’excision des tissus nécrosés ou la tumoréctomie [4]. La chirurgie peut être pratiquée en cas d’échec au traitement médical [1,10].
L’évolution est en général favorable [1]. Notre patiente a été déclarée guérie au bout de 12 mois de traitement antituberculeux.
CONCLUSION
La mastite tuberculeuse est rare. Il faut cependant pouvoir y penser devant tout nodule du sein chez une multipare vivant en zone d’endémie tuberculeuse.
La microbiopsie est la clé du diagnostic.
DéCLARATION D’INTéRêT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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