UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT ANNEE: 2010 THESE N°: 230
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Présentée et soutenue publiquement le 17 Décembre 2010
PARMme Siham CHARIBA ép. Fahd EL AYOUBI
Née le 3 Février 1984 à Marseille
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES: Tuberculose laryngée – Mycobactérium tuberculosis – Endoscopie laryngée –
Granulome épithélio giganto cellulaire – Chimiothérapie antituberculeuse.
JURY
Mr. M. KZADRI PRESIDENT
Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie
Mme. L. ESSAKALLI HOSSYNI RAPPORTEUR
Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie
Mr. M. JIDDANE
Professeur d’Anatomie
Mr. M. FAROUDY
Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Mr. S. EL AYOUBI MEMBRE HONORAIRE
Professeur d’Anatomie
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ءافشو اعشاخ ابهق و اعفاَ اًهع كنأسَ اَإ ىههنا
ىقس و ءاد مك ٍي
Je dédie
A la plus douce, la plus belle des mamans
Tu as consacré toute ta vie pour mon bien être et pour faire de moi la femme accomplie que je suis. Merci pour la force de l’amour que tu m’as donnée sans compter. Merci pour ta perpétuelle disponibilité. Merci pour tes conseils, si sages, et la bénédiction que tu m’as donnée pour prendre toutes les grandes décisions de ma vie. J’admire l’exceptionnelle maman que tu es mais surtout la femme extraordinaire que tu incarnes. D’abord pour l’éducation intelligente que tu as su me donner. Je salue ton art dont toi seule a le secret … J’admire la force de ton caractère, ton intelligence et ton raffinement qui font toute ta grandeur et ton charisme. J’admire ta bonté naturelle, ton innocence et l’âme d’enfant que tu as su garder malgré tout. Je suis très fière et très honorée d’être la fille d’une aussi
grande dame, puisse ce modeste travail susciter à mon tour ta fierté. Je t’aime maman
A mon papa chéri, mon confident, mon modèle de sagesse
Aucun mot ne pourrait être assez fort pour exprimer toute la reconnaissance et la gratitude que je te porte. D’abord pour l’aide précieuse que tu m’as apporté pour la réalisation de ce travail mais surtout pour la tendresse et l’amour avec lesquelles tu m’as entouré. Tu t’es toujours montré protecteur, présent, affectueux, patient, généreux et dévoué pour m’aider à traverser chaque étape de ma vie. La grande complicité qui nous unit fait de toi l’épaule sur laquelle je peux me reposer et l’oreille à laquelle je peux me confier. J’admire l’homme que tu incarnes cultivé, intelligent, serein, tolérant et juste. Tes qualités humaines et l’étendue de tes connaissances font de toi un excellent chirurgien ORL que je respecte profondément. Je suis très fière et honorée de porter la moitié de ce précieux patrimoine génétique.A Mon Homme,
l’unique Amour de ma vie…
Je dédie cette « Amoureuse Thèse » au plus exceptionnel des Hommes… Un homme aux qualités, si rares, de sincérité, de courage, de dévouement, de générosité et de performances qui font de toi l’époux idéal.
Tu es ce subtil mélange de force et de tendresse auquel je n’osais songer. J’admire la force de ton caractère, la grandeur de ta personnalité et ton audace réfléchie qui te mèneront vers un glorieux avenir in challah.
Je rends hommage au seul et unique homme de ma vie ; à celui qui remplit ma vie d’Amour et de tendresse ; à celui qui lui donne un sens.
Pour toi, Amour, ces vers aux « Rimes d’Oto Rhino Laryngologie » :
Si l’Amour pouvait parler….
Ce serait pour sublimer la perfection de son égérie Si l’Amour pouvait fleurer…
Ce serait pour humer la volupté de notre alchimie Si l’Amour pouvait écouter…
Ce serait pour m’entendre te dédier ma vie.
A ma sœur Ibtissam, mon ange gardien
Tu es la grande sœur idéal : toujours là pour veiller sur moi, pour me protéger, pour me guider vers le meilleur chemin.
Des épreuves de la vie m’ont montrées la force ton courage, ton déterminisme et ton sens de l’honneur. Je suis très fière d’être la sœur d’une femme aussi juste et pure.
Je tiens à te remercier pour ton aide pour la réalisation de ce travail.
La bonté de ton cœur et ta grande générosité t’ouvriront les portes d’un Bonheur sans fin in challah.
Je t’aime
A ma douce Meryem, mon âme sœur
S’il fallait que j’invente une petite sœur ce serait toi que je décrirai en tous points.
Tu es mon petit bijou de douceur, de bonté, de courage et de pureté. Ta grande maturité et ton sens des responsabilités m’ont toujours émerveillés.
Merci sœurette pour l’aide que tu me donnes même lorsque je ne te sollicite pas.
Beaucoup de choses futiles, d’autres plus profondes nous rapprochent et donnent toute la dimension à notre grande complicité. Puisse Dieu nous donner la force de mener à bien notre Jumyō shiken.
A feu Bassidi, mon grand père maternel
Dr Abbès RAHAL
Tu aurais été si fière de voir ta petite fille prêter serment 55 ans après toi. Tu étais un très grand médecin dont la réussite et le talent étaient connus de tous. Je suis très honorée et très fière d’être ta noble descendante.
Puisse ta Baraka m’accompagner pour toujours.
A ma Milalla, ma douce grand-mère maternelle
Hajja Malika BENCHEHIDA
Merci Milalla de m’avoir transmis ton amour pour ce noble métier que tu n’as jamais cessé de glorifier. Tes louanges sur la médecine ont eu raison de 12 de tes petits enfants ! Bravo Milalla !
Je te dédie ce modeste travail pour ta bonté et toute l’affection que tu m’as donné. Puisse dieu te prêter une longue vie pleine de Bonheur.
A la mémoire de mes grand- parents paternels
Feu Haj Mohammed CHARIBA et Feu Yamina MELHAOUI
Que ce travail soit une prière pour le repos de vôtres âmes.A toutes mes tantes et oncles
avec leurs conjointsRecevez ici ma plus grande affection et mon plus grand attachement.
A tous mes cousins et cousines
avec leurs conjoints et leurs enfants
A mes « beaux » beaux parents
C’est un grand honneur pour moi d’être la belle fille d’aussi merveilleux beaux parents. Puisse Dieu vous conférer une longue vie pleine d’Amour et de Bonheur.
Hnina, tu es ce rayon de « tendresse » qui illumine la vie de qui conque
s’en approche et qui propage autour de lui la joie de vivre. La beauté de ton visage « qui résiste extraordinairement à l’épreuve du temps » est le reflet de la pureté de ton âme, de ta bonté et de ta grande générosité.
Abi, après avoir découvert le talentueux Professeur d’Anatomie, j’ai eu
l’honneur de découvrir un beau père merveilleux qui m’a accueilli dans sa famille avec beaucoup d’amour, de gentillesse et de générosité. Tes qualités humaines et ta réussite professionnelle font de toi un modèle pour tes enfants et pour qui conque à la chance de te côtoyer.
A Ali « The » beau frère, à Selim « le plus beau » et à Najlaâ
Tu es le beau frère idéal ! Protecteur, bienveillant, généreux et honnête. La pureté de ton âme t’a donnée un adorable fils qui fait toute ta fierté et une fidèle épouse qui te prépare ton second cadeau du ciel. Puisse Dieu te venir en aide pour réussir tout ce que tu entreprends.A Lala Hajja :
En hommage à une grande dame
un modèle de courage, de vertu et de spiritualité.
A Lala Batoul :
Ta joie de vivre est une leçon pour tous. Puisses-tu toujours garder ce si beau sourire.
A tous les membres des familles EL AYOUBI et BAKKALI
En témoignage de ma reconnaissanceA mes Fidèles Ami(e)s
Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde reconnaissance.
A M
mele Pr R. Daoudi, à tous mes professeurs
d’ophtalmologie, à tous mes confrères, à Fouzia et à tous le
personnel du service d’Ophtalmologie A
En témoignage de mon grand respect et de mon profond attachement.
A M
meA. Harmouche ép. Faroudy
qui a collaboré à la réalisation de cette thèse en nous permettant de recueillir les données anatomopathologiques.
A tous ceux dont l’oubli du nom
A Notre Maitre et Président de Thèse
Monsieur le Professeur M. KZADRI
Professeur d’Oto Rhino Laryngologie et de Chirurgie Maxillo Faciale Chef de Service d’ORL et de Chirurgie Maxillo Faciale
Hôpital des Spécialités du CHU de Rabat
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en
acceptant de présider le jury de cette thèse.
Nous admirons votre parcours exemplaire et vos qualités humaines.
Votre immense culture et votre érudition reste pour nous un sujet
d’émerveillement.
Veuillez, cher Président et Maitre, croire en l’expression de notre
profond respect.
A Notre Maitre et Rapporteur de Thèse
Madame le Professeur L. ESSAKALLI HOSSYNI
Chef de l’Unité C du Service d’ORL et de Chirurgie Maxillo Faciale de l’Hôpital des Spécialités - CHU Rabat
Chef de l’UFR d’ORL
Votre gentillesse et votre disponibilité nous ont profondément
marqués et nous tenons à vous remercier pour votre confiance et pour
votre soutien tout au long de la réalisation de ce travail.
Vous êtes pour nous le symbole de la réussite au féminin dans notre
société marocaine. Une femme qui a su allier sa réussite familiale avec
une brillante carrière professionnelle.
Veuillez trouver, ici, l’expression de notre plus grande estime et de
notre sincère gratitude.
A notre Maitre et Juge de Thèse
Monsieur le professeur M. JIDDANE
Professeur d’Anatomie
Chef du Service de Radiologie de l’Hôpital des Spécialités du CHU de Rabat Vice Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Nous sommes très honorés de vous compter parmi les membres de cet
honorable jury et de soumettre ce travail à votre appréciation.
Votre enseignement et vos réflexions ont marqués tous vos étudiants
et confrères.
Votre esprit critique a suggéré notre admiration et vos conseils nous
ont été précieux tout au long de nos études médicales.
A Notre Maitre et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur M. FAROUDY
Professeur d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Rabat
Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la
gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu juger ce travail.
Votre rigueur et l’étendue de vos connaissances sont connues de tous
et font de vous un référent.
Veuillez trouver ici l’expression de notre grande estime et de notre
sincère gratitude.
A Notre Maitre et Membre Honoraire de Thèse
Monsieur le Professeur S. EL AYOUBI
Professeur d’Anatomie du CHU de Rabat
Spécialiste en Oto Rhino Laryngologie et en Chirurgie Maxillo Faciale
La clarté de votre enseignement, la rigueur de votre analyse, l’étendue
infinie de vos connaissances ont marquées les 9000 étudiants qui ont
eu la chance de recevoir votre précieux enseignement sur les bancs de
la Faculté de Médecine de Rabat.
Vous êtes incontestablement une main d’or qui vous permet de
réaliser des prouesses chirurgicales, connues er reconnues par tous.
Votre dextérité et la sagesse que vous confère votre longue
expérience font de vous le Maitre que l’on écoute et que l’on respecte.
Nous avons eu l’honneur de côtoyer le Professeur, le Chirurgien et
maintenant nous avons le plaisir de découvrir « la perle » des beaux
pères. Ils ont tous en commun la générosité, la simplicité, la
gentillesse, la compétence et des qualités humaines qui font de vous
un idéal à atteindre.
Veuillez trouver ici l’expression de notre éternelle Affection pour
l’Homme, notre Respect pour le Chirurgien et notre Admiration pour
le Maitre.
Au Dr Fahd El AYOUBI
Résident au service d’Oto Rhino Laryngologie Hôpital des Spécialité.CHU de Rabat
Si ce travail a pu être réalisé, c’est grâce à toi. Tu étais au devant
de chaque étape: du choix du sujet jusqu’à sa soutenance
publique. Je te remercie pour tous les efforts que tu as fournis,
pour tous tes encouragements et la patience dont tu as fait
preuve. Merci pour toute la tendresse et l’amour dont tu as su
m’entourer dans ces moments.
Cette thèse a été l’occasion pour moi de découvrir le brillant
médecin que tu es. J’admire ton esprit alerte et vif, la clarté et la
précision de ton raisonnement, l’immensité de tes connaissances
en oto rhino laryngologie. Tu as hérité du talent d’Abi et le travail
consciencieux que tu fournis chaque jour fera de toi un grand
nom de l’otologie qui marquera son époque.
Cette thèse ne représente que la première pierre de l’édifice qu’à
deux nous construiront pour faire de notre vie un Bonheur
éternel in challah.
Liste des abréviations
ADP : Adénopathie
ALAT : Alanine Amino Transférase BCG : Bacille de Calmette Guerin BK : Bacille de Koch
DOT: Directely Observed Therapy E: Ethambutol
H : Isoniazide
HIV : Virus de l’Immunodéficience Humaine HTE : Hyo Thyro Epiglottique
IDR : Intra Dermo Réaction
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique LID : Laryngoscopie Indirecte
OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORL : Oto Rhino Laryngologie
PCR : Polymérase Chain Réaction PIT : Primo Infection Tuberculeuse R : Rifampicine
S: Streptomycine
TDM: Tomodensitométrie Z: Pyrazinamide
INTRODUCTION
……………
GENERALITES
………. I. Rappel anatomique :……….. - Anatomie descriptive……… - Anatomie endoscopique………... - Imagerie du larynx………II. Rappel physiologique………
III. Historique………...
IV. Fréquence………
V. Epidémiologie……….
VI. Bactériologie………...
VII. Histologie……… VIII. Mode de contamination et physiopathologie………
MATERIEL ET METHODE
………. I. Méthode………. II. Observations……….. III. Résultats………....DISCUSSION
………..CONCLUSION
………RESUMES
………RFERENCES
………..1
2
La tuberculose est une infection bactérienne chronique provoquée par une bactérie appartenant au complexe Mycobactérium Tuberculosis [1] [2]. Elle est caractérisée, chez le sujet immunocompétent, par la formation de granulomes dans les tissus infectés et par une hypersensibilité à médiation cellulaire marquée.
La tuberculose est plus fréquemment pulmonaire mais elle peut siéger au niveau de n’importe quel autre organe. Dans de rares cas, elle ne concerne que le larynx, sans atteinte pulmonaire associée.
Cette localisation particulière mérite d’être rappelée, d’abord, en raison de la recrudescence universelle de la tuberculose depuis 20 ans, favorisée principalement par la diffusion du virus de l’immunodéficience humaine [3]. Mais également du fait de la difficulté diagnostique posée par cette localisation rare de la tuberculose qui reste peu évoquée et qui peut prêter à confusion avec une autre pathologie hautement fréquente dans notre pays : le cancer du larynx.
Nous proposons ainsi, à travers cette étude de dix cas colligés au sein du Service d’Oto Rhino Laryngologie de Rabat de 2004 à 2009 inclus, de montrer le véritable challenge diagnostique posé par cette pathologie aux présentations cliniques et endoscopiques variées et trompeuses.
3
4
I. RAPPEL ANATOMIQUE
[4]ANATOMIE DESCRIPTIVE
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infra hyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l'os hyoïde. Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.
A. Forme et dimensions
Le larynx a la forme d'une pyramide triangulaire à base postéro supérieure répondant au pharynx et à l'os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l'orifice supérieur de la trachée. Ses dimensions sont, chez l'homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie supérieure. Elles sont plus réduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6.
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B. Cartilages du larynx
Le larynx est constitué par l'assemblage de 11 cartilages (Figure 1) :
- trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l'épiglotte ;
- quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.
Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibro élastiques. L'ensemble est doublé d'un appareil musculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire.
6
Figure 1 : Vue antérieure du larynx. [4]
1. Os hyoïde ; 2. Membrane thyrohyoïdienne ; 3. Cartilage thyroïde ; 4. Membrane cricothyroïdienne ; 5. Cartilage cricoïde ; 6. Trachée
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1. Cartilage thyroïde
(Figure 2)Le plus volumineux, il a la forme d'un bouclier qui protège les éléments du larynx. Il est formé de deux lames latérales verticales, obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme d'Adam.
A .Vue antérieure B. Vue postérieure
Figure 2 : Cartilage thyroïde. [4]
1. Corne supérieure ; 2. Proéminence laryngée ; 3. Tubercule inférieur ; 4. Corne inférieure.
8
2. Cartilage cricoïde
(Figure 3)Il a classiquement la forme d'une bague chevalière à chaton postérieur et à anneau antérieur.
A. Vue antérieure B. Vue postérieure
Figure 3 : Cartilage cricoïde. [4]
1. Facette articulaire avec la thyroïde ; 2. Facette articulaire avec l'aryténoïde ; 3. Chaton cricoïdien ;
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3. Cartilage aryténoïde
(Figure 4)Il a la forme d'une pyramide triangulaire dont la base s'articule avec le cricoïde. Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, un angle postérolatéral, le processus musculaire, un angle antéromédial, le processus vocal.
A. Vue antérieure. B. Vue postérieure
Figure 4 : Cartilage aryténoïde. [4]
1. Apophyse musculaire ; 2. Cartilage corniculé ; 3. Apophyse vocale.
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4. Cartilage épiglottique
Il a la forme d'une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur incurvé dont l'extrémité forme le pied d'épiglotte qui s'insère dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde. L’épiglotte présente deux faces : une face laryngée postéro inférieure et une face linguale antérosupérieure.
L'épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique.
5. Autres cartilages
- Cartilages de Santorini, articulés avec l'apex de l'aryténoïde correspondant.
- Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l'aryténoïde et le corniculé homolatéral.
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C. Articulations du larynx
1. Articulation cricoaryténoïdienne
Cette articulation présente une membrane synoviale et une capsule lâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur ou triquètre, qui présente un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur pour le processus musculaire.
Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d'un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales.
2. Articulations cricothyroïdiennes
Ce sont de véritables articulations synoviales avec une capsule renforcée par des ligaments cératocricoïdiens supérieur, inférieur et antérieur.
Elles permettent la bascule vers l'avant ou vers l'arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension des cordes vocales.
12
D. Membranes et ligaments du larynx
(Figure 5)Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments.
1. Membrane cricotrachéale
Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau trachéal. Elle est circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.
2. Membrane et ligaments thyrohyoïdiens
La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l'os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. Elle est renforcée par les ligaments thyrohyoïdiens médian et latéraux.
3. Membrane et ligaments cricothyroïdiens
La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu.
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Figure 5 : Vue postérieure du larynx. [4]
1. Membrane thyrohyoïdienne ; 2. Cartilage sésamoïde ; 3. Épiglotte ; 4. Os hyoïde ; 5. Cartilage thyroïde ; 6. Cartilage aryténoïde ; 7. Cartillage cricoîde
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4. Ligaments de l'épiglotte
(Figure 6)L'épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l'os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques.
Figure 6 : Coupe antéropostérieure du larynx. [4]
1. Membrane thyrohyoïdienne ; 6. Ventricule de Morgagni 2. Os hyoïde ; 7. Corde vocale
3. Épiglotte ; 8. Cartilage thyroïde 4. Repli aryténoépiglottique ; 9. Cartilage cricoïde 5. Bande ventriculaire ;
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5. Ligaments du complexe aryténoïdien
Les cartilages aryténoïdes sont reliés :- au corniculé par le ligament arycorniculé ;
- au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne renforcée par le ligament triquètre ;
- au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique.
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E. Musculature intrinsèque du larynx
1. Muscle cricothyroïdien
Il est le seul muscle du larynx innervé par le nerf laryngé supérieur. Il fait basculer en avant le cartilage thyroïde et tend indirectement les cordes vocales.
2. Muscle cricoaryténoïdien postérieur
Il fait pivoter le cartilage aryténoïde en arrière et en dehors et écarte les cordes vocales. C'est le seul muscle abducteur des cordes vocales ou dilatateur de la glotte.3. Muscle aryténoïdien transverse
Il rapproche les deux cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.
4. Muscle aryépiglottique
Il abaisse les cordes vocales et est adducteur des cordes vocales ou constricteur de la glotte.
5. Muscle aryténoïdien oblique
En rapprochant les cartilages aryténoïdes, il est adducteur des cordes vocales.
6. Muscle cricoaryténoïdien latéral
En faisant pivoter le cartilage aryténoïde en avant et en dedans, il est adducteur des cordes vocales.
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7. Muscle cricoépiglottique
En abaissant l'épiglotte, il contribue à la fermeture de la glotte pendant la déglutition.
8. Muscle thyroaryténoïdien latéral
Il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.
9. Muscle vocal ou thyroaryténoïdien médial
Constitué de fibres entrecroisées ayant un mouvement de torsion lors de la contraction, il détermine la fréquence des vibrations des cordes vocales
10. Muscle thyroaryténoïdien supérieur
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F. Configuration interne
(Figure 7)Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute. Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique tendue du ligament aryépiglottique en haut à l'arc cricoïdien en bas.
La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis :
- les cordes vocales supérieures ou plis vestibulaires, sous-tendues par le muscle thyroaryténoïdien latéral et le ligament thyroaryténoïdien supérieur ;
- les cordes vocales inférieures, sous-tendues par le ligament et le muscle vocal ; elles limitent entre elles la fente de la glotte.
Les trois étages du larynx sont :
- l'étage supérieur ou vestibule laryngé, limité en haut par l'aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires ;
- l'étage moyen, limité par les cordes vocales ;
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Figure 7 : Coupe frontale du larynx. [4]
1. Épiglotte ; 2. Os hyoïde ; 3. Bande ventriculaire ; 4. Cartilage thyroïde ; 5. Corde vocale ; 6. Cartilage cricoïde ; 7. Trachée
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G.
Vascularisation
1. Vascularisation artérielle
Elle est assurée par trois pédicules :- artère laryngée supérieure : c'est une branche de l'artère thyroïdienne supérieure qui vascularise la muqueuse et les muscles de l'étage supérieur du larynx ;
- artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c'est une branche de l'artère thyroïdienne supérieure qui vascularise la muqueuse de l'étage inférieur du larynx ;
- artère laryngée inférieure : c'est une branche de l'artère thyroïdienne inférieure qui vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
2. Vascularisation veineuse
Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
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3. Vascularisation lymphatique
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sous-sus-glottique, plus fin.
Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. On distingue:
- un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
- un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ; - un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l'étage
sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
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H.
Innervation du larynx
Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs crâniens.
1. Nerf laryngé supérieur
C'est un nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle inférieur du ganglion pléxiforme. Il descend obliquement en bas et en avant, contre la paroi pharyngée. En arrière de la corne de l'os hyoïde, il se divise en deux branches :
- une branche médiale ou supérieure, sous-jacente qui donne l'innervation sensitive de la muqueuse supérieure du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de langue ;
- une branche latérale ou inférieure, qui donne l'innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du larynx.
2. Nerf laryngé inférieur
C'est la branche terminale du nerf laryngé inférieur ou récurrent. Celui-ci naît du nerf vague, à droite au-dessous de l'artère subclavière, à gauche au-dessous de l'arc aortique, monte vers le larynx dans l'angle œsotrachéal. Il donne des rameaux trachéaux, œsophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx. Il donne alors trois rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant l'anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur. Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le crico thyroïdien.
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ANATOMIE ENDOSCOPIQUE
La connaissance et la pratique de l'anatomie endoscopique du larynx se sont considérablement développées avec l'amélioration des techniques d'endoscopie et d'imagerie. À la différence de l'anatomie descriptive et des données offertes par l'imagerie, l'anatomie endoscopique se contente d'une vue en surface de la cavité pharyngo laryngée. Ne sont accessibles à l'œil de l'examinateur que certains éléments anatomiques précédemment décrits. La connaissance de l'anatomie endoscopique du larynx est indispensable pour réaliser correctement : le bilan d'extension d'une tumeur, d'une sténose, d'une malformation ; le traitement endoscopique des différentes pathologies rencontrées et accessibles à cette méthode thérapeutique.
A. Méthodes d'examen du larynx
L'analyse des structures endolaryngées peut se faire, d'une part au cabinet de consultation en utilisant différents moyens techniques, d'autre part au bloc opératoire sous anesthésie générale, et il s'agit là d'une réelle endoscopie.
1. Examen laryngoscopique indirect
Il est réalisé classiquement au miroir laryngé. L'examinateur doit tenir la langue du patient d'une main et positionner son miroir à hauteur de la luette de l'autre. Il s'agit de l'examen de base indispensable au diagnostic de toute pathologie pharyngolaryngée. Il permet d'obtenir une vue déjà très satisfaisante.
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L'examen à l'optique grossissante rigide orientée à 90° permet d'obtenir une image de meilleure qualité du fait de son grossissement, et il permet également de réaliser des photographies ou de conserver les images à l'aide d'une caméra vidéo. Il s'agit d'un moyen particulièrement utile pour l'enseignement mais aussi pour l'archivage. L'examen au nasofibroscope est très utile chez l'enfant ou chez l'adulte ayant un réflexe nauséeux incoercible malgré l'utilisation d'un anesthésique local. Les images, bien qu'excellentes, sont en revanche de moins bonne qualité, en raison de leur transmission par des fibres.
2. Examen stroboscopique laryngé
Il peut être couplé au nasofibroscope ou à l'optique rigide, et il permet l'étude des vibrations de la muqueuse des cordes vocales. Il est particulièrement utile au bilan des dysphonies en rapport avec de petites lésions bénignes ou pour préciser une éventuelle infiltration tumorale à partir d'une tumeur superficielle née au niveau du bord libre de la corde vocale [5].
La mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes est un élément capital à prendre en considération devant tout signe évoquant une pathologie laryngée[6].
3. Examen endoscopique sous anesthésie générale
Il est réalisé au bloc opératoire. Il est un réel complément de l'examen laryngoscopique indirect lorsqu'il est effectué à visée diagnostique. Il est indispensable au diagnostic positif et au bilan des tumeurs laryngées. En fonction du site précis à étudier, de l'étiologie suspectée et de la durée prévisible de l'examen, le patient peut ou non être intubé au préalable [7].
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Idéalement, et en parfaite collaboration avec l'anesthésiste, l'examinateur débute l'examen par l'introduction d'une optique rigide grossissante orientée à 30°, permettant d'étudier de façon progressive l'ensemble des cavités laryngées à partir de la base de langue jusqu'au niveau de la région sous-glottique. L'optique à 70° est particulièrement intéressante pour étudier les cavités ventriculaires, la commissure antérieure et la sous-glotte.
La laryngoscopie en suspension permet d'immobiliser l'endoscope dans la cavité laryngée. Il est alors possible d'utiliser un microscope opératoire pour bien visualiser le plan glottique.
Toute cette procédure peut être enregistrée et retransmise à l'aide d'une caméra vidéo avec le même objectif que celui précédemment exposé. L'intubation est nécessaire lorsque l'opérateur effectue un geste chirurgical, surtout si celui-ci est prolongé et/ou en présence d'un risque hémorragique. Dans ce cas, il est indispensable de protéger les voies aériennes par un ballonnet. L'étude des différentes structures anatomiques endolaryngées est décrite à partir des vallécules et progressivement de haut en bas jusqu'au niveau de la sous-glotte.
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Base de langue et vallécule
(Figure 8)Il s'agit d'une région très importante et qui constitue une région frontière avec le larynx. Lors de l'examen endoscopique, l'introduction de l'endoscope débute par l'analyse minutieuse de ces structures. On retrouve donc les papilles gustatives dessinant le « V » lingual, et parfois des masses lymphoïdes correspondant au reliquat d'amygdale linguale. L'étude de la muqueuse, dès cet endroit, est particulièrement importante. L'endoscopie précise leur nature et cherche à éliminer une tumeur. En dessous de la base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx puisqu'elle constitue une jonction entre la face linguale de l'épiglotte en arrière et la langue en avant. Les vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glossoépiglottique médian. Latéralement, elles sont limitées par les replis glossoépiglottiques latéraux. Les vallécules ont une concavité supérieure et leur fond est occupé par le ligament hyoépiglottique qui est très résistant et lui-même en rapport avec la loge hyo thyroépiglottique.
Si l'appréciation de l'état de la muqueuse de la base de langue et des vallécules est importante, il ne faut jamais omettre la palpation de ces deux structures pour dépister ou évaluer l'importance d'une infiltration tumorale, soit de la langue, soit dans la loge HTE.
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Figure 8 : Aspects endoscopiques du larynx. [4]
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Margelle laryngée ou épilarynx
(Figure 9)Cette structure anatomique fait partie de l'étage sus-glottique et elle est une zone frontière entre le larynx et l'hypopharynx. Comme son nom l'indique, elle s'apparente à un rebord qui a une forme ovale et oblique d'avant en arrière. Elle est formée en avant du bord libre de l'épiglotte qui vient latéralement rejoindre le repli aryépiglottique. À ce niveau, le repli glossoépiglottique latéral et le repli pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois replis. Celle-ci est une entité souvent utilisée en carcinologie car elle est un point de départ fréquent des tumeurs malignes. En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit pour constituer la margelle postérieure jusqu'au niveau du sommet de l'aryténoïde. Il est possible de visualiser le corniculé qui est recouvert d'une muqueuse lâche. Tout en arrière se situe l'échancrure inter aryténoïdienne qui répond au muscle inter aryténoïdien (Figure 10). La muqueuse à ce niveau est plissée. Sa vision est facilitée par l'examen endoscopique oto-rhino-laryngologique (ORL) sans sonde d'intubation à l'optique de façon attentive.
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Figure 9 : Margelle laryngée (épilarynx). Cartilage corniculé (carré blanc) et
carrefour des trois replis (carré noir). [4]
Figure 10 : Commissure postérieure, échancrure inter aryténoïdienne. Apophyse vocale (carré noir) et cartilage corniculé (carré blanc). [4]
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Étage sus-glottique
o Épiglotte
Le premier élément visible est l'épiglotte. Il s'agit d'une structure cartilagineuse recouverte d'une muqueuse fine. Sa face laryngée est bien lisse dans ses deux tiers supérieurs. Vers le bas, l'examinateur retrouve une tuméfaction correspondant au tubercule de Czermak, et en dessous de cette région se situe le pied de l'épiglotte qui vient s'insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l'étage glottique.
o Muqueuse
La muqueuse qui recouvre toute la face laryngée de l'épiglotte s'étend latéralement jusqu'aux bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales. Il s'agit de structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Vers l'avant, elles se confondent avec la muqueuse de la face laryngée de l'épiglotte, et vers l'arrière s'étendent jusqu'à la partie moyenne de l'aryténoïde. Latéralement, la muqueuse s'étend jusqu'au niveau du repli aryépiglottique en arrière et vers la face laryngée de l'épiglotte en avant. La muqueuse, vers le bord libre de la bande ventriculaire, se poursuit jusqu'au niveau du toit du ventricule de Morgagni. Au niveau de la muqueuse de cette bande ventriculaire se situent de nombreuses glandes séro muqueuses. L'aspect endoscopique des bandes ventriculaires est habituellement symétrique et peut prendre une forme qui est le reflet du ventricule de Morgagni sous-jacent. Une asymétrie doit toujours attirer l'attention vers une pathologie tumorale profonde. Au cours de l'endoscopie à visée diagnostique, il est parfois nécessaire d'inciser la bande ventriculaire, soit au laser, soit au bistouri froid, pour pouvoir effectuer une biopsie.
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o Ventricule laryngé (Figure 11)
Il s'agit d'une cavité située entre l'épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas. Son examen est difficile lors de la laryngoscopie indirecte, puisqu'il est caché par le relief de la bande ventriculaire. Il s'explore en endoscopie, sous anesthésie générale, grâce à la suspension et grâce à l'examen à l'optique qui procure une vue latérale à 30° ou à 70°.
À la partie tout antérieure du ventricule, se situe l'appendice ou saccule laryngé, qui peut entraîner une voussure de la partie antérieure de la bande ventriculaire [8].
o Région inter aryténoïdienne
Elle correspond à la partie postérieure de l'étage sus-glottique et est anatomiquement très proche de la margelle laryngée étudiée précédemment. La muqueuse, à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle inter aryténoïdien. Cette région est bien visible lors de l'abduction des cordes vocales pendant la respiration.
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Étage glottique
o Cordes vocales
L'étage glottique est essentiellement constitué des cordes vocales (Figure 12). À l'état normal, elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l'angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l'apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde.
Leur face supérieure est bien visible en laryngoscopie indirecte, alors que les régions plus difficiles d'accès sont la commissure antérieure et la face inférieure de chaque corde vocale.
Au cours de l'examen endoscopique sous anesthésie générale, l'utilisation du microscope et des optiques permet de bien visualiser le bord libre de la corde vocale, ainsi que sa muqueuse de recouvrement qui apparaît transparente, souple, et qui constitue la partie vibrante grâce à l'espace sous-muqueux décollable de Reinke.
Figure 12 : Vue supérieure de l'étage glottique. Apophyse vocale (carré noir). [4]
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L'utilisation des optiques à 30° permet de visualiser toute la face supérieure de la corde vocale vers le plancher du ventricule de Morgagni et en dehors. L'utilisation des optiques à 70° est particulièrement adaptée à l'examen de la face inférieure des cordes vocales, mais surtout de la commissure antérieure. L'examen au microscope du plan glottique, associé à l'utilisation de micro-instruments (pince coudée à droite et à gauche, palpeur, aspiration) permet de faire le diagnostic des anomalies, soit de la muqueuse, soit du ligament vocal, soit en profondeur dans la corde vocale.
o Commissure antérieure (Figure 13)
Elle est idéalement examinée à l'optique à 30° et à 70°. Elle peut présenter une micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie fonctionnelle [9].
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o Commissure postérieure
Elle correspond à la glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes. Cette région est particulière et ne participe que de façon accessoire à la phonation. Elle correspond plutôt à la glotte dite respiratoire. La muqueuse qui la recouvre est fine, directement appliquée sur le cartilage avec une vascularisation riche. Ceci explique d'une part la fragilité muqueuse, et d'autre part le fait que ceci développe des granulomes postintubation, mais aussi des ulcères de Jackson, conséquences d'un malmenage vocal et/ou d'un reflux gastro-oesophagien [10].
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Étage sous-glottique
Il s'agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale qui s'étend jusqu'au bord supérieur du cartilage cricoïde. Ses reliefs sont peu visibles en arrière, mais bien visibles en avant.
Au cours de l'examen endoscopique, la mise en place d'une optique à 30° dans la région sous-glottique permet de bien visualiser les structures anatomiques, et la palpation cervicale du cricoïde montre le bord supérieur de celui-ci se détachant de la membrane cricothyroïdienne.
L'examen endoscopique peut se révéler insuffisant pour bien examiner cette région, et en particulier la recherche d'une infiltration tumorale qui nécessite l'apport précieux du scanner.
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IMAGERIE DU LARYNX
A. Généralités
Le but de ce chapitre est de corréler l'imagerie à l'anatomie descriptive, mais aussi d'exposer les méthodes actuelles d'examen du larynx, en gardant à l'esprit que l'imagerie est réalisée essentiellement dans le bilan des tumeurs du pharyngolarynx.
L'imagerie du larynx repose actuellement sur deux examens : le scanner spiralé et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Tous les auteurs s'accordent à penser que le scanner spiralé est l'examen de référence à réaliser en première intention, l'IRM n'intervenant qu'en deuxième intention, si nécessaire pour préciser certains aspects.
B. Scanner spiralé
1. Technique
L'apport du scanner spiralé a révolutionné l'étude du pharyngolarynx, organe très mobile. En effet, l'acquisition d'un volume, couvrant tout le pharyngolarynx et les aires ganglionnaires en 30 secondes environ en respiration indifférente, a permis d'éviter tous les artefacts de mouvements et de déglutition. Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système tube-détecteur, avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement de la table [11]. L'acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans
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tous les plans de l'espace, et en particulier des reconstructions frontales et
sagittales permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge pré épiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte [12].
Des manœuvres dynamiques viennent compléter ce bilan. Elles sont de
bonne qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d'un temps d'acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une phonation) et permettent de couvrir tout le larynx. Actuellement, les appareils doubles ou multibarrettes permettent de réduire l'épaisseur des coupes (1 à 1,5 mm) et de réduire les temps d'acquisition, autorisant une étude complète du pharyngolarynx et des aires ganglionnaires en des temps très courts, avec des coupes très fines et une excellente qualité de reconstructions 2D. L'endoscopie virtuelle 3D fait également ses débuts dans l'observation du pharyngolarynx [13]. L'examen commence par un topogramme de profil qui permet de situer et d'orienter le plan des coupes. Les coupes doivent être parallèles au plan glottique (plan du disque C5-C6). L'acquisition débute au niveau de la base de langue, jusqu'aux premiers anneaux trachéaux. En pratique, deux spirales sont le plus souvent réalisées. La première spirale, en respiration indifférente, débutant à la base de langue jusqu'à l'orifice cervicomédiastinal (30 secondes d'acquisition environ), en fenêtres parties molles 250-50 UH ; une spirale en manœuvre dynamique, soit en phonation, soit en Valsalva, est ensuite réalisée selon la pathologie. Une reconstruction en constante cartilagineuse à partir des données brutes de la première spirale avec un filtre plus dur et des constantes à 1 400-400 UH permet une étude des cartilages. Une injection de produit de contraste iodé est réalisée pour bien opacifier les vaisseaux (carotide, jugulaire), et dans le bilan d'extension tumoral, pour rehausser la tumeur [14].
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2. Description
Étude en respiration indifférente
L'étude de l'ensemble du larynx est facilitée en respiration indifférente : les cordes vocales sont au repos, les ventricules laryngés ne sont pas ouverts. L'hypopharynx n'est pas pneumatisé (l'apnée n'est pas utilisée car elle provoque une fermeture de la filière laryngée et de l'hypopharynx, gênant l'étude des cordes vocales) [15].
Étude en phonation (le plus souvent lettre « é »)
Cette manœuvre permet d'étudier la mobilité des cordes vocales, d'ouvrir les
ventricules laryngés, et donc de bien séparer le niveau sus-glottique du niveau glottique. En reconstructions 2D frontales, elle étudie également bien la région sous-glottique. En phonation, il existe une discrète expansion des sinus piriformes [16].
Étude en Valsalva
Cette manœuvre permet l'expansion de l'hypopharynx et la bonne
visualisation des replis aryépiglottiques, des sinus piriformes et de la région rétro-crico-aryténoïdienne, la filière laryngée, quant à elle, étant modérément réduite [17].
Toutes ces manœuvres doivent être expliquées au patient avant l'examen, et un entraînement de plusieurs minutes aux différentes manœuvres (phonation et Valsalva) est nécessaire [18].
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3. Aspect tomodensitométrique de la cavité laryngée
Dans un souci de simplification et pour faciliter le bilan d'extension tumorale, nous avons choisi une description par étage du larynx, en insistant sur les régions anatomiques clés du bilan d'extension tumorale.
Étage sus-glottique
- Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis - Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré
épiglottique
- Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires
Étage glottique
- Coupe passant par le plan glottique
Étage sous-glottique- Coupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales)
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Étage sus-glottique
Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis (Figure 14)
Juste au-dessus de la concavité de l'os hyoïde, la partie supérieure libre de l'épiglotte est rattachée à la base de langue par le repli glossoépiglottique médian, divisant l'espace aérique en deux fossettes : les vallécules. Latéralement, celles-ci sont bordées par la zone des trois replis correspondant à la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du repli pharyngoépiglottique. Le repli pharyngoépiglottique et le repli glosso épiglottique latéral sont parfois indissociables en imagerie
.
Figure 14 : Coupe passant par les vallécules et la région des trois replis. [4]
1. Vallécule droite ; 2. lumière laryngée ; 3. sinus piriforme droit ; 4. repli aryépiglottique ; 5. ligament pharyngoépiglottique ; 6. ligament glossoépiglottique latéral ; 7. ligament glossoépiglottique médian ; 8. os hyoïde ; 9. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 10. glande sous-mandibulaire ; 11. corne supérieure du cartilage thyroïde ; 12. épiglotte ; 13. artère carotide ; 14. veine jugulaire.
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Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré épiglottique (Figure 15)
La partie antérieure du larynx, à ce niveau sus-glottique, est occupée par une loge cellulograisseuse hypodense, la loge préépiglottique ou loge hyo-thyro-épiglottique (HTE).
De forme triangulaire à sommet inférieur, elle est limitée en haut par la membrane hyoépiglottique qui peut être parfois visible sous forme d'une petite densité tissulaire. En bas, le ligament thyroépiglottique constitue une autre petite plage tissulaire comblant de façon physiologique l'hypodensité graisseuse
.
Les espaces paralaryngés sont des espaces adipeux hypodenses, bordant la filière aérique de chaque côté, prolongeant les parties latérales de la loge HTE en haut, et étendus sur toute la hauteur du larynx. Ils prédominent au niveau sus-glottique, principalement dans la partie supérieure.
Au niveau des plis vestibulaires, ils sont encore assez bien visibles, réalisant une bande hypodense au contact du périchondre interne thyroïdien.
Figure 15 : Coupe passant par la loge pré-épiglottique (loge hyo-thyro-pré-épiglottique.) [4]
1. Épiglotte (face laryngée) ; 2. Loge pré-épiglottique ; 3. Cartilage thyroïde (lame non ossifiée) ; 4. Cartilage thyroïde (corne postérieure ossifiée) ; 5. Muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 6. Muscle sous-hyoïdien ; 7. Repli aryépiglottique ; 8. Sinus piriforme gauche ; 9. Lumière laryngée ; 10. Muscle constricteur
pharyngé ; 11. Artère carotide ; 12. Veine jugulaire interne ; 13. Petit ganglion spinal.
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Les bords latéraux de l'épiglotte se poursuivent par les replis ary épiglottiques, bien visibles en coupes axiales, sous forme de replis tissulaires incurvés vers l'arrière, séparant la lumière laryngée centrale des sinus piriformes dont ils constituent la face antérieure. Ils convergent dans la partie basse vers la ligne médiane pour rejoindre les cartilages aryténoïdes.
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Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires (Figure 16)
Les bandes ventriculaires, ou plis vestibulaires, sont constituées d'un repli muqueux sur un ligament de densité tissulaire. Le muscle thyroaryténoïdien, à ce niveau, est mince, expliquant la tonalité graisseuse importante des bandes. Leur niveau se repère à cette densité graisseuse importante et à la forme linéaire des aryténoïdes à ce niveau. En avant, on retrouve la partie inférieure de la loge HTE, constituée par le ligament thyroépiglottique qui relie le pied de l'épiglotte au cartilage thyroïde.
Dans de rares cas on peut distinguer, sur ce plan de coupe, une clarté aérique correspondant au ventricule de Morgagni, mais le plus souvent, les ventricules ne sont pas pneumatisés en respiration indifférente. En revanche, en phonation, les ventricules s'ouvrent et la reconstruction frontale permet de bien séparer le plan des plis vestibulaires (plus hypodense par son contenu principalement graisseux) du plan glottique (beaucoup plus dense par sa composition musculaire prédominante).
Figure 16 : Coupe passant par la partie haute des plis vestibulaires. [4]
1. Réunion des lames thyroïdiennes ; 2. Ligament thyroépiglottique ; 3. Cartilage thyroïde (lame) ; 4. Espace graisseux paralaryngé ; 5. Sinus piriforme; 6. Artère carotide ; 7. Veine jugulaire.
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Étage glottique
Coupe passant par le plan glottique (Figure 17)
La filière aérique est à ce niveau triangulaire à sommet antérieur. Le plan glottique apparaît principalement musculaire (isodense) car le muscle thyroaryténoïdien interne est bien développé à ce niveau. L'espace graisseux paralaryngé est réduit à une fine bande hypodense contre la corticale interne de la lame thyroïdienne. Appelé espace paraglottique, il mesure 2 à 3 mm en arrière et est quasi virtuel en avant. À la partie antérieure, la commissure antérieure est une fine bande tissulaire qui ne doit pas dépasser 2 mm. Parfois la muqueuse semble même au contact de la corticale. L'aspect des aryténoïdes aide à identifier le plan glottique. À ce niveau, elles sont triangulaires, en avant l'apophyse vocale n'est pas toujours visualisée car souvent non calcifiée, l'apophyse musculaire est toujours visible sous forme d'une opacité calcique séparée de la lame thyroïdienne par 1 à 3 mm environ (distance inter thyro-aryténoïdienne). Cet espace doit être symétrique. Entre les deux aryténoïdes, on visualise la partie supérieure du chaton cricoïdien, avec une corticale dense et une médullaire centrale, recouvert par le muscle interaryténoïdien et sa muqueuse qui forment la commissure postérieure.
Figure 17 : Coupe passant par le plan glottique. [4]
1. Commissure antérieure ; 2. pli vocal ; 3. aryténoïde ; 4. espace graisseux paraglottique ; 5. processus vocal de l'aryténoïde ; 6. processus musculaire de l'aryténoïde ; 7. cartilage cricoïde (chaton cricoïdien) ; 8. Espace inter thyroaryténoïdien ; 9. commissure postérieure ;
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Étage sous-glottiqueCoupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales) (Figure 18)
La lumière laryngée prend à ce niveau une forme circulaire. Les lames thyroïdiennes restent visibles sur les premières coupes. La région sous-commissurale antérieure est très fine et la muqueuse paraît directement au contact de la corticale interne du cartilage thyroïde. Latéralement, la muqueuse et les tissus sous-muqueux forment une fine bande tissulaire, en forme de croissant, en continuité avec le cône élastique. Le chaton cricoïdien ne se retrouve séparé des lames thyroïdiennes que par un mince espace (espace intercricothyroïdien).
Figure 18 : Coupe passant par le cône élastique. [4]
1. Cartilage thyroïde ossifié ; 2. articulation cricoaryténoïdienne ; 3. cône élastique ; 4. cartilage cricoïde ; 5. espace inter crico aryténoïdien ; 6. hypopharynx ; 7. partie haute de la glande thyroïde ; 8. région sous-commissurale antérieure.
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Coupe sous-glottique moyenne (Figure 19)
Sur les coupes plus basses, la membrane cricothyroïdienne est visible en avant, sous forme d'un fin liseré plus dense que les tissus graisseux périlaryngés. Sur les coupes les plus basses, l'anneau cricoïdien est complet, la filière aérique est arrondie, discrètement ovalaire. La muqueuse et la sous-muqueuse, à la face interne du cartilage, ne sont pas visibles. En arrière, apparaît la bouche de l'œsophage ovalaire, allongée.
Figure 19 : Coupe passant par la sous-glotte et le cartilage cricoïde. [4]
1. Membrane cricothyroïdienne ; 2. arc cricoïdien postérieur ossifié ; 3. corne inférieure du cartilage thyroïde ; 4. hypopharynx ; 5. glande thyroïde ; 6. artère carotide ; 7. veine jugulaire ; 8. région commissurale antérieure ; 9. lumière laryngée sous-glottique (forme circulaire).
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C. IRM du larynx
L'IRM reste un examen de deuxième intention, principalement parce que les séquences de caractérisation tissulaire restent longues et sont donc souvent artéfactées par les mouvements de déglutition [19].
Cependant, la caractérisation tissulaire de l'IRM est supérieure à la tomodensitométrie (TDM) et les possibilités de coupes multidirectionnelles sont intéressantes [20] [21].
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II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le larynx remplit trois fonctions essentielles : la respiration, la phonation, la déglutition auxquelles s’ajoute une fonction sphinctérienne.
A. La fonction respiratoire :
Le larynx est interposé entre les voies aériennes supérieures et inférieures. Sa fonction respiratoire est liée à la propriété élastique du larynx qui permet son ouverture lors du relâchement musculaire ainsi qu’à la motricité assurée essentiellement par muscles cricoaryténoïdiens.
En inspiration simple, l’ouverture du larynx est triangulaire par translation des aryténoïdes grâce à la contraction des muscles cricoaryténoïdiens latérales et postérieurs.
En inspiration forcée, l’ouverture est pentagonale par translation et rotation des aryténoïdes grâce à la contraction des cricoaryténoïdiens latérales et postérieures
En expiration, les muscles du larynx se relâchent et l’ouverture est triangulaire.
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B. La fonction phonatoire :
[22] Le système phonatoire se divise en trois parties : Le système fournisseur de l’énergie vibratoire assuré par la soufflerie pulmonaire
Le système vibratoire assuré par les cordes vocales
Le système de résonnance assuré par les cavités supra laryngées
La soufflerie pulmonaire :
Elle apporte le souffle d’air pour les vibrations laryngées au cours de l’expiration. Ceci nécessite l’augmentation du temps expiratoire, l’augmentation du volume pulmonaire mobilisable et le ralentissement de l’inspiration. Le souffle expiratoire entraine une augmentation de la pression sous glottique.
La vibration laryngée :
Elle est assurée par les cordes vocales .La pression sous glottique fournit par le souffle expiratoire se heurte aux cordes vocales qui se trouvent en position de fermeture. Ceci contraint le bord libre de ces cordes vocales à s’ouvrir légèrement laissant passer une petite quantité d’aire : c’est le puff. Après chaque puff d’air les bords libres des cordes vocales vont se rapprocher à nouveau :
- sous l’action de la diminution de pression sous glottique - l’effet rétro aspiratif de la muqueuse vocale
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Le puff libéré successivement entraine un son laryngé par transformation de l’énergie aérienne en énergie acoustique.
Les cordes vocales jouent un rôle d’un oscillateur à faible degré d’amortissement réalisant trois types de mouvement :
- Horizontaux : écartements et rapprochement des bords libres - Verticaux : soulèvement des bords libres
- Ondulation muqueuse
Le système de résonnance et d’articulation
Le son chemine du larynx au pharynx, la cavité buccale et selon la contraction du voile vers le cavum et les fosses nasales avant d’arriver aux lèvres. Les cavités supra laryngées ont un double rôle :
- Filtre en véhiculant certaines fréquences et en supprimant d’autres - Articulation de la voix en parole
La régulation de la voix
- Nerveuse par le X innervant les muscles laryngés
- Reflexe : barorécepteur de la muqueuse sous glottique, mécanorécepteur au niveau des plis vocaux et bande vocales
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C. La fonction de la déglutition :
Le larynx est au centre du carrefour aérodigestif. Au cours du temps pharyngé de la déglutition le larynx se ferme pour protéger les voies respiratoires par fermeture des cordes vocales, fermeture des bandes ventriculaires et par bascule de l’épiglotte en position horizontale puis en arrière, évitant ainsi le passage du bol alimentaire dans les voies aériennes responsable de fausses routes.
D. La fonction sphinctérienne
Certaines manœuvres et efforts se font à glotte fermée : soulèvement d’une charge ; toux, accouchement, défécation… Cette fonction est compromise lors de la laryngectomie totale, biopsie des cordes vocales et trachéotomie.
