La régulation de la voix
B. Facteurs favorisants
La grossesse est classiquement un facteur aggravant, certainement surtout en rapport avec des troubles métaboliques rendus plus aigus dans les pays où règne la dénutrition.
La dénutrition et la malnutrition, les déficits vitaminiques semblent rester des facteurs favorisants, éventuellement aggravés par l’alcoolisme. N’oublions pas que la tuberculose est une affection qui a largement prédominé dans les couches les plus défavorisées.
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Aujourd’hui, le tabac est responsable d’un état inflammatoire et irritatif chronique du larynx et pourrait jouer un rôle dans la tuberculinisation par abaissement des capacités locales de défense.
Le problème du cancer est très proche et on a évoqué la possibilité de cancérisation des lésions tuberculeuses ; il y aurait 7 % d’épithélioma du larynx chez le tuberculeux (Gaillard). Le mécanisme n’est pas univoque car il peut s’agir de lésions apparues fortuitement chez des patients présentant le même terrain (homme de 50 ans alcoolo tabagique).
L’exploration des cas présentant une immunodéficience acquise pathologique ou thérapeutique (immunosuppresseurs) est, à l’heure actuelle sur ces terrains particuliers, un facteur favorisant qui doit être pris en considération.
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VI. BACTERIOLOGIE
La famille des mycobactéries comporte plusieurs espèces dont Mycobacterium Tuberculosis (bacille de Koch), agent de la tuberculose humaine, et Mycobacterium Bovis, agent de la tuberculose bovine (exceptionnel chez l'homme) [49] [50] [51].
A l'examen direct, c'est un bacille immobile se colorant difficilement par la coloration de Gramm. Il est par contre coloré en rouge par la coloration de Ziehl-Neelsen. Il est ainsi coloré à chaud par la fuchsine et retient ce colorant malgré l'action de l'acide nitrique et de l'alcool, c'est la propriété fondamentale des mycobactéries : ce sont des bacilles acido-alcoolo-résistants.
En culture, Mycobacterium Tuberculosis est un germe à croissance lente aérobie strict qui ne se développe pas sur les milieux usuels.
Le milieu d'isolement de choix est celui de Lowenstein-Jensen à l'œuf coagulé : dans ce milieu, les colonies sont visibles au bout de 2 à 4 semaines. Les caractères culturaux permettent le diagnostic mais ils sont insuffisants pour l'identification d'espèces, aussi la recherche des caractères biochimiques est-elle nécessaire pour l'identification de Mycobacterium Tuberculosis.
L'inoculation au cobaye permet, de façon expérimentale, de tester le pouvoir pathogène d'un prélèvement. L'animal développe une tuberculose progressive mortelle, même avec un très faible nombre de bacilles. Par voie sous-cutanée, on voit apparaître et se fistuliser, en 10 à 15 jours, un abcès caséeux dit chancre d'inoculation qui dure jusqu'à la mort de l'animal. Simultanément, le territoire lymphatique afférent est envahi avec caséification
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des ganglions, de la rate, du foie et des poumons ; l'animal meurt en 6 semaines à deux mois.
Germe pathogène obligatoire de l'homme mais capable d'infecter certaines espèces animales vivant à ses côtés (chat, chien, perroquet), Mycobacterium Tuberculosis n'est pas retrouvé à l'état saprophyte ou commensal. Il est très sensible à certains agents physiques : chaleur, lumière solaire, rayons ultraviolets, rayons X. Ces caractéristiques ont été à l'origine des sanatoriums situés dans des lieux très exposés aux rayons du soleil ainsi que de certaines tentatives thérapeutiques à l'aide de miroirs censés amener les rayons solaires jusqu'au niveau du larynx. Il résiste par contre très bien au froid et à la dessiccation et peut demeurer vivant plusieurs jours dans des produits contaminés tels les produits d'expectoration. Il est peu sensible à de nombreux agents chimiques tels qu'acides, bases ou détergents divers. En revanche, il est tué rapidement par l'alcool dilué
La multi résistance aux antibiotiques de Mycobacterium Tuberculosis est en constante augmentation. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), elle est en moyenne de 12,2 % dans le monde. Elle est définie par la résistance du germe à au moins deux antituberculeux majeurs, l'Isoniazide et la Rifampicine [52].
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VII. HISTOLOGIE
Le diagnostic définitif de la tuberculose laryngée est souvent difficile, l’étude histologique est d’une importance capitale [53].
Le stade initial de l’agression bacillaire s’apparente à une inflammation non spécifique. Le BK provoque une poussée congestive avec une muqueuse œdématiée, des vaisseaux dilatés et entourés d’une infiltration lympho-plasmocytaire plus ou moins importante. Le BK est exceptionnellement présent sur l’examen microscopique des coupes d’où la nécessité de faire la culture des tissus prélevés sur milieu adéquat.
Stade folliculaire : le follicule tuberculeux est formé par un amas de cellules épithélioïdes de cellules géantes et entourés de lymphocytes. Les cellules épithélioïdes sont polygonales ou allongées, aux limites indistinctes, leurs noyaux sont hyper chromatiques. Ces cellules sont très rapprochées et se disposent parfois en « semelles ». Leur appellation vient du fait qu’elles donnent l’aspect d’un tissu de type épithélial (Figure 20).
La cellule géante de Langhans est caractérisée par un cytoplasme abondant, fortement éosinophile avec des noyaux disposés en périphérie.
Elle occupe le centre du follicule et peut être remplacée par une plage de nécrose.
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Figure 20 : Coupe histologique montrant un Granulome épithelio giganto cellulaire avec nécrose caséeuse (grossissement 40) [54]
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VIII. MODE DE CONTAMINATION
ET PHYSIOPATHOLOGIE
L'homme se contamine de deux façons par la tuberculose :
Le plus souvent par les gouttelettes de Pflüger ou l'expectoration des sujets atteints de tuberculose pulmonaire évolutive et « ouverte » (sujets dits bacillifères). Dans l'immense majorité des cas, l'inoculation est donc respiratoire, en particulier pulmonaire. Elle n'est qu'exceptionnellement muqueuse (le chancre d'inoculation laryngé est rare ou cutanée.
La contamination d'origine bovine, par ingestion de produits laitiers contaminés ou par contact direct avec un animal malade, est exceptionnelle. Elle ne serait jamais rencontrée dans le cas de la tuberculose laryngée.
L'homme est donc à la fois le réservoir des germes et l'agent de transmission de Mycobacterium tuberculosis.
Les malades présentant des lésions pulmonaires cavitaires, riches en bacilles, fistulisées dans les bronches mais aussi, bien que dans une moindre mesure, les malades présentant des localisations laryngées, jouent un rôle de premier plan dans la contamination. Les gouttelettes de salive, projetées par le malade en toussant, servent de support aux germes (contamination aérienne). Une contamination par mains et objets souillés est, d'autre part, possible (contamination digestive).
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Ainsi, les localisations laryngées secondaires seraient la règle, toujours en rapport avec une atteinte pulmonaire dont les lésions ne sont pas forcément au premier plan.
Les localisations isolées laryngées quand à elles, sont très rares et, de toutes les localisations tuberculeuses extra pulmonaires, la tuberculose laryngée est la seule à n'être presque jamais un foyer autonome : « Elle apparaît et évolue dans l'ombre de la tuberculose pulmonaire ; elle ne joue jamais que le rôle de brillant second » (Delarue). Rappelons que pour Kanony, tuberculoses laryngée et pulmonaire forment une entité anatomique pathogénique, clinique et thérapeutique. Périodiquement, pourtant, les publications rapportent des observations dont certaines sont bien documentées. Leur statut pathologique est indiscutable, correspondant à la réactivation tardive d'un foyer laryngé apparu au cours de la phase de dissémination hématogène (ou aérienne) d'une PIT. Il pourrait s'agir, pour Gaillard, d'une infection exogène vraie, donc proche d'une PIT. Ces formes présentent, en fait, surtout l'intérêt de rappeler au clinicien que l'absence de localisation pulmonaire décelée lors du bilan ne doit pas faire abandonner le diagnostic de tuberculose laryngée même si, dans leur majorité, les cas présentés semblent surtout mal explorés au regard des techniques actuelles. Soda [55] ne retrouve, à Mexico, que 15 % de lésions cavitaires radiologiques.
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