IMAGERIE DU LARYNX
B. Scanner spiralé
3. Aspect tomodensitométrique de la cavité laryngée
3. Aspect tomodensitométrique de la cavité laryngée
Dans un souci de simplification et pour faciliter le bilan d'extension tumorale, nous avons choisi une description par étage du larynx, en insistant sur les régions anatomiques clés du bilan d'extension tumorale.
Étage sus-glottique
- Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis - Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré
épiglottique
- Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires
Étage glottique
- Coupe passant par le plan glottique
Étage sous-glottique- Coupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales)
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Étage sus-glottique
Coupes passant par l'os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis (Figure 14)
Juste au-dessus de la concavité de l'os hyoïde, la partie supérieure libre de l'épiglotte est rattachée à la base de langue par le repli glossoépiglottique médian, divisant l'espace aérique en deux fossettes : les vallécules. Latéralement, celles-ci sont bordées par la zone des trois replis correspondant à la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du repli pharyngoépiglottique. Le repli pharyngoépiglottique et le repli glosso épiglottique latéral sont parfois indissociables en imagerie
.
Figure 14 : Coupe passant par les vallécules et la région des trois replis. [4]
1. Vallécule droite ; 2. lumière laryngée ; 3. sinus piriforme droit ; 4. repli aryépiglottique ; 5. ligament pharyngoépiglottique ; 6. ligament glossoépiglottique latéral ; 7. ligament glossoépiglottique médian ; 8. os hyoïde ; 9. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 10. glande sous-mandibulaire ; 11. corne supérieure du cartilage thyroïde ; 12. épiglotte ; 13. artère carotide ; 14. veine jugulaire.
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Coupes passant par la face laryngée de l'épiglotte et la loge pré épiglottique (Figure 15)
La partie antérieure du larynx, à ce niveau sus-glottique, est occupée par une loge cellulograisseuse hypodense, la loge préépiglottique ou loge hyo-thyro-épiglottique (HTE).
De forme triangulaire à sommet inférieur, elle est limitée en haut par la membrane hyoépiglottique qui peut être parfois visible sous forme d'une petite densité tissulaire. En bas, le ligament thyroépiglottique constitue une autre petite plage tissulaire comblant de façon physiologique l'hypodensité graisseuse
.
Les espaces paralaryngés sont des espaces adipeux hypodenses, bordant la filière aérique de chaque côté, prolongeant les parties latérales de la loge HTE en haut, et étendus sur toute la hauteur du larynx. Ils prédominent au niveau sus-glottique, principalement dans la partie supérieure.
Au niveau des plis vestibulaires, ils sont encore assez bien visibles, réalisant une bande hypodense au contact du périchondre interne thyroïdien.
Figure 15 : Coupe passant par la loge pré-épiglottique (loge hyo-thyro-pré-épiglottique.) [4]
1. Épiglotte (face laryngée) ; 2. Loge pré-épiglottique ; 3. Cartilage thyroïde (lame non ossifiée) ; 4. Cartilage thyroïde (corne postérieure ossifiée) ; 5. Muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 6. Muscle sous-hyoïdien ; 7. Repli aryépiglottique ; 8. Sinus piriforme gauche ; 9. Lumière laryngée ; 10. Muscle constricteur
pharyngé ; 11. Artère carotide ; 12. Veine jugulaire interne ; 13. Petit ganglion spinal.
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Les bords latéraux de l'épiglotte se poursuivent par les replis ary épiglottiques, bien visibles en coupes axiales, sous forme de replis tissulaires incurvés vers l'arrière, séparant la lumière laryngée centrale des sinus piriformes dont ils constituent la face antérieure. Ils convergent dans la partie basse vers la ligne médiane pour rejoindre les cartilages aryténoïdes.
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Coupe passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires (Figure 16) Les bandes ventriculaires, ou plis vestibulaires, sont constituées d'un repli muqueux sur un ligament de densité tissulaire. Le muscle thyroaryténoïdien, à ce niveau, est mince, expliquant la tonalité graisseuse importante des bandes. Leur niveau se repère à cette densité graisseuse importante et à la forme linéaire des aryténoïdes à ce niveau. En avant, on retrouve la partie inférieure de la loge HTE, constituée par le ligament thyroépiglottique qui relie le pied de l'épiglotte au cartilage thyroïde.
Dans de rares cas on peut distinguer, sur ce plan de coupe, une clarté aérique correspondant au ventricule de Morgagni, mais le plus souvent, les ventricules ne sont pas pneumatisés en respiration indifférente. En revanche, en phonation, les ventricules s'ouvrent et la reconstruction frontale permet de bien séparer le plan des plis vestibulaires (plus hypodense par son contenu principalement graisseux) du plan glottique (beaucoup plus dense par sa composition musculaire prédominante).
Figure 16 : Coupe passant par la partie haute des plis vestibulaires. [4]
1. Réunion des lames thyroïdiennes ; 2. Ligament thyroépiglottique ; 3. Cartilage thyroïde (lame) ; 4. Espace graisseux paralaryngé ; 5. Sinus piriforme; 6. Artère carotide ; 7. Veine jugulaire.
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Étage glottique
Coupe passant par le plan glottique (Figure 17)
La filière aérique est à ce niveau triangulaire à sommet antérieur. Le plan glottique apparaît principalement musculaire (isodense) car le muscle thyroaryténoïdien interne est bien développé à ce niveau. L'espace graisseux paralaryngé est réduit à une fine bande hypodense contre la corticale interne de la lame thyroïdienne. Appelé espace paraglottique, il mesure 2 à 3 mm en arrière et est quasi virtuel en avant. À la partie antérieure, la commissure antérieure est une fine bande tissulaire qui ne doit pas dépasser 2 mm. Parfois la muqueuse semble même au contact de la corticale. L'aspect des aryténoïdes aide à identifier le plan glottique. À ce niveau, elles sont triangulaires, en avant l'apophyse vocale n'est pas toujours visualisée car souvent non calcifiée, l'apophyse musculaire est toujours visible sous forme d'une opacité calcique séparée de la lame thyroïdienne par 1 à 3 mm environ (distance inter thyro-aryténoïdienne). Cet espace doit être symétrique. Entre les deux aryténoïdes, on visualise la partie supérieure du chaton cricoïdien, avec une corticale dense et une médullaire centrale, recouvert par le muscle interaryténoïdien et sa muqueuse qui forment la commissure postérieure.
Figure 17 : Coupe passant par le plan glottique. [4]
1. Commissure antérieure ; 2. pli vocal ; 3. aryténoïde ; 4. espace graisseux paraglottique ; 5. processus vocal de l'aryténoïde ; 6. processus musculaire de l'aryténoïde ; 7. cartilage cricoïde (chaton cricoïdien) ; 8. Espace inter thyroaryténoïdien ; 9. commissure postérieure ;
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Étage sous-glottiqueCoupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales) (Figure 18)
La lumière laryngée prend à ce niveau une forme circulaire. Les lames thyroïdiennes restent visibles sur les premières coupes. La région sous-commissurale antérieure est très fine et la muqueuse paraît directement au contact de la corticale interne du cartilage thyroïde. Latéralement, la muqueuse et les tissus sous-muqueux forment une fine bande tissulaire, en forme de croissant, en continuité avec le cône élastique. Le chaton cricoïdien ne se retrouve séparé des lames thyroïdiennes que par un mince espace (espace intercricothyroïdien).
Figure 18 : Coupe passant par le cône élastique. [4]
1. Cartilage thyroïde ossifié ; 2. articulation cricoaryténoïdienne ; 3. cône élastique ; 4. cartilage cricoïde ; 5. espace inter crico aryténoïdien ; 6. hypopharynx ; 7. partie haute de la glande thyroïde ; 8. région sous-commissurale antérieure.
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Coupe sous-glottique moyenne (Figure 19)
Sur les coupes plus basses, la membrane cricothyroïdienne est visible en avant, sous forme d'un fin liseré plus dense que les tissus graisseux périlaryngés. Sur les coupes les plus basses, l'anneau cricoïdien est complet, la filière aérique est arrondie, discrètement ovalaire. La muqueuse et la sous-muqueuse, à la face interne du cartilage, ne sont pas visibles. En arrière, apparaît la bouche de l'œsophage ovalaire, allongée.
Figure 19 : Coupe passant par la sous-glotte et le cartilage cricoïde. [4]
1. Membrane cricothyroïdienne ; 2. arc cricoïdien postérieur ossifié ; 3. corne inférieure du cartilage thyroïde ; 4. hypopharynx ; 5. glande thyroïde ; 6. artère carotide ; 7. veine jugulaire ; 8. région commissurale antérieure ; 9. lumière laryngée sous-glottique (forme circulaire).
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