Données des examens paracliniques :

La biopsie est l’examen capital qui permet d’asseoir le diagnostic.

L’examen anatomopathologique retrouve dans tous les cas le granulome épithélio giganto cellulaire, dans 20% des cas, avec nécrose caséeuse. Aucune lésion de malignité n’est retrouvée dans tous les fragments biopsiés.

La culture de ces fragments sur le milieu de Loewenstein nous confirme la présence de Mycobactéium Tuberculosis dans 80 % des cas et dans 20% des cas, on a eu recours à la PCR.

L’imagerie a peu d’intérêt pour poser le diagnostic, nous n’y avons eu recours que dans un seul cas (TDM) car l’aspect endoscopique faisaient évoquer un cancer du larynx.

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6. Traitement :

 Médical :

Tous les patients de notre série ont bénéficié du même traitement. Il s’agit de la chimiothérapie anti tuberculeuse qui associe pendant deux mois, la rifampicine (10 mg/ kg/j), l’isoniazide (5 mg/ kg/j) et la pyrazinamide (30 mg/kg/j) puis pendant les quatre mois suivant la bithérapie rifampicine et isoniazide aux mêmes doses.

 Chirurgical :

Nous n’avons pas eu recours à la chirurgie chez aucun de nos patients.

7. Evolution :

Dans tous les cas l’évolution à court terme et à long terme est excellente.

Les signes fonctionnels régressent très rapidement tandis que les lésions anatomiques laryngées régressent parallèlement mais plus lentement, en 3 à 4 semaines en général.

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La tuberculose primitive du larynx est une pathologie qui reste rare. C’est la plus rare de toutes les localisations extra pulmonaires. Dans cette étude réalisée entre 2004 et 2009, nous n’avons répertorié que dix cas provenant de la région de Rabat et de toute la partie nord du Maroc.

Le sex ratio est équitable dans les pays du tiers monde ; tandis que dans notre étude 90% des patients sont des hommes. Ces chiffres semblent se rapprocher d’avantage des statistiques retrouvées en France notamment (4 pour 1 en général) [57].

L’âge moyen des patients de notre série est de 39 ans. Cette moyenne d’âge est retrouvée dans les pays où le niveau de vie est bas et où la vaccination est peu fréquente. Dans les pays développés, l’âge de survenue de la laryngite tuberculeuse est plutôt de 50 ans. (Tableau I)

Tableau I. - Comparaison de l'âge moyen et du sex-ratio dans quelques séries récentes.

Auteurs Age moyen Sex-ratio Année Bailey (Etats-Unis) [58] 52 ans 3,6/1 1980

Rupa (Inde) [59] 47 ans 3,3/1 1989

Lecointre (France IGR) [60] 52 ans 11/1 1980

Manni (Tanzanie) [61] 32 ans 1/1 1983

Soda (Mexique) [55] 34 ans 1/1 1989

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Parmi les facteurs favorisants retrouvés dans la littérature, seule l’intoxication alcoolo tabagique est retrouvée et, ce, chez 50% des patients de notre étude. En effet, L'alcoolisme et dans une moindre mesure le tabagisme constituent deux facteurs de risque connus qui expliquent, en plus de signes cliniques laryngés non spécifiques, les fréquentes confusions diagnostiques avec le carcinome épidermoïde laryngé.

A noter que les sérologies VIH n’ont pas été effectuées chez aucun de nos patients car aucun malade n’a présenté de signes cliniques évoquant une immunodéficience. Le lien entre VIH et tuberculose a été largement démontré dans la littérature mais n’a pu être confirmé dans notre étude [46].

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Les antécédents familiaux de tuberculose sont retrouvés chez 20% de nos patients mais aucun d’entre eux ne présente d’antécédents personnels de tuberculose.

L’importance du contexte tuberculeux est diversement appréciée dans la littérature :

Dans la série de Lecointre [60] le contexte tuberculeux a été retrouvé dans 20 cas sur 37, soit un peu plus de 1 cas sur 2 et cinq malades avaient présenté dans leurs antécédents personnels une autre localisation tuberculeuse à une époque plus ou moins ancienne. Quant au bilan de dissémination pratiqué chez les malades hospitalisés, il a permis de retrouver une atteinte tuberculeuse concomitante dans 15 cas.

Pour Bailey [58], au contraire, 32 sur 37 présentaient dès le premier interrogatoire une forte suspicion de tuberculose pulmonaire.

Les signes généraux de la tuberculose sont, en règle, sous la dépendance des lésions pulmonaires et/ou systémiques qui accompagnent la tuberculose laryngée. Ils sont parfois discrets et méritent d'être recherchés avec attention : perte de poids (présente dans 35 à 50 % des cas), état subfébrile à prédominance vespérale accompagné de sueurs, etc. Plus tard, les troubles dysphagiques expliquent l'aggravation marquée de l'état général : amaigrissement, fièvre, asthénie.

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En ce qui concerne les signes d’appels cliniques, le début est progressif et insidieux, parfois à la suite d'un épisode infectieux siégeant au niveau des voies aèro digestives supérieures et pouvant faire évoquer une laryngite banale.

La dysphonie est progressive et banale. Il n'existe aucun élément évocateur particulier. Elle est présente à des degrés divers, parfois intense jusqu'à la voix éteinte. Elle est présente depuis 1 à 6 mois dans 85 à 100 % des cas. Dans notre étude, la dysphonie est retrouvée dans 90% des cas. Elle est surtout modérée et évolue entre 2 mois et 6 mois. La dysphonie rapidement progressive est cependant le signe le plus fréquent [63].

La toux est variable en fonction de la lésion surtout quand elle siège en sous glottique. Il s’agit d'une toux sèche d'origine laryngée par sensation de corps étranger. La toux n’a pas été rapportée parmi nos patients.

L'odynophagie est fréquente, estimée entre 25 et 50 % dans toutes les séries, même dans les stades précoces de la maladie. Elle semble parallèle au degré d'atteinte de la margelle laryngée par les lésions. Elle est progressivement croissante et porte sur tous les mouvements de déglutition, qu'il s'agisse des liquides, des solides ou même de la salive. On l’a retrouvé chez 30% de nos patients. L'association odynophagie-dysphonie progressive reste un élément de suspicion important.

La dyspnée est extrêmement rare aujourd'hui et témoigne d'une forme évoluée et négligée. On ne l’a d’ailleurs retrouvé que dans 1 cas dans notre étude. Au contraire, on est souvent frappé par le peu de retentissement

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respiratoire des lésions laryngées d’origine tuberculeuses pourtant volumineuses.

Devant ces signes fonctionnels, l’examen du larynx est nécessaire pour éliminer le cancer du larynx vu l'âge et le contexte alcoolo tabagique. L’examen du larynx repose essentiellement sur la laryngoscopie directe avec

biopsie. En effet, cet examen endoscopique permet de préciser la topographie

exacte et l'aspect des lésions mais il permet surtout de réaliser des biopsies, si possible après nettoyage de l'endolarynx, pour effectuer un examen histologique précis.

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La localisation tuberculeuse classique était, autrefois, la commissure postérieure et, plus généralement, la partie postérieure du larynx. Pourtant, dès 1947, Averbach retrouvait, sur les autopsies des patients décédés de leur maladie tuberculeuse, que la lésion la plus fréquente (47 % des cas) siégeait sur la corde vocale ligamentaire puis, par ordre décroissant, sur : la corde vocale, la bande ventriculaire, l'épiglotte et la commissure postérieure (Figure 22).

Les publications récentes confirment tout à fait cette répartition topographique avec des lésions de plus en plus fréquemment retrouvées au niveau de la partie antérieure du larynx ou à cheval sur la partie antérieure et la partie postérieure. Bailey rapporte, sur 37 cas : une atteinte concomitante de la partie antérieure et de la partie postérieure dans 20 cas, une atteinte isolée de la partie antérieure dans 12 cas et une atteinte isolée de la partie postérieure dans 5 cas (Tableau II). Toutefois, bien sûr, une localisation postérieure, lorsqu'elle existe, est relativement plus évocatrice de tuberculose qu'une localisation au niveau de la corde vocale ligamentaire.

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Tableau II - Répartition de la localisation des lésions au cours de la tuberculose laryngée (d'après [64]). Cordes vocales 64,8 % Bandes ventriculaires 34,9 % Épiglotte 28,4 % Apophyses vocales 27,9 % Commissure postérieure 25,6 % Replis aryépiglottiques 15,7 % Sous-glotte 9,6 %

Tableau III. Répartition de la localisation des lésions au cours de la tuberculose laryngée dans notre étude portant sur dix cas.

Localisation de la tuberculose laryngée Cordes vocales et bandes ventriculaires Aryténoïdes Epiglotte Effectif (en %) 70 20 10

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Figure 22 : Localisations préférentielles de la tuberculose laryngée. [64]

(Plusieurs sites peuvent être envahis). 1. Epiglotte (10 à 20 %).

2. Corde (60 à 75 %).

3. Bande ventriculaire (30 à 40 %). 4. Aryténoïde et commissure (15 à 25 %).

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L’aspect des lésions laryngées est très variable et très peu spécifique évoquant rarement la tuberculose d'emblée, surtout dans les formes de début. En fait, dans la majorité des cas, la lésion évoquée est le cancer [65].

Les formes débutantes correspondent à des lésions de type œdème et hyperhémie et peuvent se voir à la phase initiale d'évolution du follicule tuberculeux. Elles n'ont rien de spécifique si ce n'est le contexte tuberculeux. Comme nous l’avons dit précédemment, toutes les structures laryngées peuvent être atteintes, mais le siège postérieur, surtout inter aryténoïdien, est particulièrement évocateur de la tuberculose laryngée. Inflammatoire, la muqueuse de surface est dépolie puis tuméfiée. L'inflammation peut gagner le plancher du ventricule et réaliser un aspect d'éversion ventriculaire. A ce stade, il n'existe pas d'aspect particulièrement évocateur d'un autre diagnostic que celui de laryngite banale.

Parfois, la lésion prédomine au niveau postérieur, au niveau du corps de l'aryténoïde (« coup de pinceau » aryténoïdien) ou au niveau de la commissure postérieure. Dans tous les cas, à ce stade, le larynx reste parfaitement mobile. Plus tard, la corde est infiltrée, la muqueuse est irrégulièrement épaissie et présente une ou des ulcérations à fond sales. Les berges des ulcérations sont volontiers hyperplasiques, végétantes, pseudo-papillomateuses. L'espace de Reinke est infiltré. Au total, l'aspect est très évocateur d'une lésion néoplasique.

Les formes évoluées, ulcérées et ulcéro-infiltrantes (Figure 23) correspondent à un stade avancé avec nécrose de l'épithélium de surface. Les bords y sont déchiquetés, grisâtres, mal délimités avec des foyers de

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caséification. Parfois, les berges sont plus ou moins exophytiques et l'aspect végétant peut prédominer sous forme de végétations mollasses, sales, très sécrétantes.

Figure 23. Forme évoluée de la tuberculose laryngée.

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Les formes infiltrantes et pseudo-tumorales sont plus fréquentes que les formes ulcérées (66 % des cas pour Ennouri [62], 62 % pour Rupa [59]. Pour Lecointre [60], 12 cas sur 18 avaient été diagnostiqués cliniquement comme des cancers. Parmi ces formes pseudo tumorales, on peut citer le tuberculome et le fibrotuberculome.

Le tuberculome est « une énorme végétation tumorale, rouge grisâtre, jaunâtre, bosselée, muriforme, à large base. » qui siège au niveau du ventricule et qui soulève la bande ventriculaire. L'évolution est lente et la classique évolution gommeuse la fait évoluer comme une forme ulcéreuse.

Le fibrotuberculome est quant à lui une infiltration limitée envahissant progressivement tout un hémilarynx.

Les formes diffuses associent les caractéristiques des lésions précédentes et correspondent à une extension de la maladie tuberculeuse à la quasi-totalité du larynx. Quelques points sont évocateurs :

 lésions parfois à prédominance postérieure et sus-glottique ;  aspect superficiel et diffus des ulcérations ;

 aspect mosaïque avec coexistence des zones plutôt ulcérantes, de zones plutôt végétantes ou encore de zones où prédomine l'infiltration ;

 larynx sale, recouvert de sécrétions mucopurulentes avec une muqueuse grisâtre.

Les lésions laryngées ne sont plus systématisables. « Tout le larynx est un clapier purulent » (Coussieu) avec un tableau complexe d'ulcérations, de destruction et d'œdème évoluant rapidement vers la dyspnée et la trachéotomie.

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Il n'est pas rare qu'à ce stade apparaissent des périchondrites, voire des chondrites nécrosantes au niveau des aryténoïdes en particulier, qui peuvent présenter des fistules, voire des expulsions de cartilage. Une périchondrite de thyroïde était possible avec tuméfaction empâtée du larynx tendu et douloureux à la palpation. A l'examen endolaryngé, l'hémilarynx est immobile et refoulé vers la ligne médiane [66].

Dans la périchondrite aryténoïdienne, l'aryténoïde est rouge, lisse, tendu avec écoulement de pus par une ou plusieurs fistulettes difficilement décelables sur le versant antérieur. Exceptionnellement, peut survenir le rejet d'un fragment de cartilage. Surtout, la corde vocale est immobilisée par l'atteinte et on retrouve une douleur très vive en appuyant sur la partie postérieure du larynx à travers les téguments.

A un stade très tardif, les lésions laryngées et les signes généraux de tuberculose sont à leur comble et le tableau clinique est celui d'un patient en mauvais état général (dénutrition, déshydratation) présentant une odynophagie intense empêchant toute alimentation, et éventuellement dyspnéique.

Dans les formes dysphagiques, l'importance de la dysphagie contrastant avec la taille des lésions laryngées peut également témoigner d'une chondrite cricoaryténoïdienne (appui sur le plan postérieur ?).

Les formes dyspnéiques sont essentiellement les atteintes de la sous-glotte associées à des troubles de la mobilité laryngée qui semblent être à l'origine des dyspnées laryngées. L'œdème, rarement présent d'emblée, peut s'ajouter si un acte endoscopique est réalisé. Une intubation ou une trachéotomie, si elles

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doivent être faites, ne semblent pas devoir majorer les risques de sténose. Un geste chirurgical est possible lorsque la sténose est bien contrôlée et non évolutive. Le mécanisme serait le suivant : la lésion tuberculeuse du cricoïde entraînerait une ulcération, puis une chondrite, une chondronécrose et une fibrose cicatricielle. Hamilton [67] retrouve, en opérant, une disparition complète de l'armature trachéale.

Ce qu’il faut retenir, c’est que, autrefois, l'aspect de la lésion était celui d'une lésion importante et évidente occupant une grande partie du larynx avec association de zones infiltrées et de zones ulcérées. Il s'agissait d'un larynx sale, recouvert d'un enduit purulent, grisâtre. Cet aspect se rencontre encore dans de rares occasions et doit faire, bien sûr, rapidement évoquer le diagnostic. Mais le plus souvent, de nos jours, il est plus fréquent de rencontrer des lésions moins évidentes qui font évoquer soit une laryngite chronique non spécifique, soit une localisation néoplasique.

Ainsi devant la grande diversité des signes d’appel cliniques et des aspects endoscopiques de la tuberculose laryngée, le diagnostic ne peut être posé que par l’examen histologique des fragments biopsiés.

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La lésion histologique caractéristique est le follicule tuberculeux qui est une réaction d'hypersensibilité retardée (tissulaire) aux antigènes des bacilles tuberculeux détruits par les macrophages. Le follicule tuberculeux est centré par une petite zone de caséification et entourée de cellules géantes de Langhans avec quelques lymphocytes [68].

Lorsque ces follicules sont nombreux, ils soulèvent la muqueuse. Cet aspect correspond au stade de l'infiltration. Ultérieurement, la coalescence des follicules et l'oblitération des vaisseaux finissent par nécroser l'épithélium réalisant alors le stade de l'ulcération. Les bords sont décollés et mal limités avec des foyers de caséification. Le plus souvent peu profondes, les ulcérations peuvent néanmoins s'étendre en profondeur et atteindre le cartilage et les articulations cricoaryténoïdiennes. L'épiglotte et les aryténoïdes peuvent être le siège de périchondrite. Enfin, la sclérose progressive spontanée ou thérapeutique limite la lésion et aboutit, après traitement, à la guérison. Au niveau du larynx, et particulièrement de la région sous-glottique, cette sclérose peut être responsable d'une sténose. Ces trois stades : follicule, ulcération, sclérose, sont responsables de l'évolution classique de la tuberculose ulcéro-infiltrante.

Mais il existe des formes où les processus tuberculeux et cicatriciel évoluent de pair. Dans ces cas, une hypertrophie épithéliale plus ou moins associée à une sclérose périfolliculaire peut donner un aspect de pachydermie banale ou, au contraire, un aspect pseudoépithéliomateux de muqueuse hyperplasique en cas de biopsie trop superficielle. Dans certains cas, l'encapsulation d'une masse caséeuse crée le « tuberculome » qui apparaît sessile ou pédiculé et qui se rencontre plutôt dans la partie postérieure du larynx ou sur

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une corde vocale. Cette forme pourrait correspondre à un processus d'élimination de la masse caséeuse.

Dans la série de Lecointre, pour 35 cas sur 37 (94 %), le diagnostic histologique n'a posé aucune difficulté : la présence de lésions folliculaires, de cellules épithélioïdes, de cellules de Langhans et d'une nécrose caséeuse a permis d'effectuer le diagnostic [69] . Mais parfois, le diagnostic est plus difficile et l'anatomopathologiste mettra en évidence l'aspect inflammatoire non spécifique sans élément de malignité. On sait que cette réponse doit conduire à de nouveaux prélèvements car elle peut correspondre aussi bien à un cancer évoluant plus en profondeur qu'à une éventuelle tuberculose laryngée entre autres. Une richesse particulière en cellules lymphoplasmocytaires, quelques cellules épithéliales, une amorce d'organisation folliculaire sont des signes tout à fait importants et qui doivent faire évoquer le diagnostic. C'est à ce stade que se discute aujourd'hui l'essentiel du diagnostic différentiel avec les affections les plus banales ou les plus graves (sarcoïdose, amylose, maladie de Wegener, laryngite banale…)

Si la suspicion de tuberculose existe en raison d'un aspect un peu atypique, il est utile d'adresser en bactériologie un fragment de lésion en précisant la nature de la suspicion en raison de la nécessité de milieux spéciaux (milieu de Loewenstein). La culture sur milieux adéquats et l'inoculation au cobaye sont indispensables pour affirmer le diagnostic bactériologique et constituer le point de départ d'une étude de la sensibilité aux antibiotiques. Son principal défaut est la durée nécessaire à la culture (3 à 6 semaines) mais elle reste indispensable, notamment pour le typage de la souche et la réalisation de l'antibiogramme. La culture en milieu acide de Bactec® est plus rapide (résultats

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en 8 jours) mais plus coûteuse en raison de l'emploi d'isotopes [70] Le test de diagnostic rapide par polymérase chain réaction (PCR), d'excellente sensibilité, n'est à ce jour pas utilisé en routine en raison de son coût élevé [68].

Pour le diagnostic positif, la place de l’imagerie est peu importante [71]. L'imagerie de référence est la tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste, en fenêtres parenchymateuses et en fenêtres osseuses.

Même si les lésions observées ne sont pas spécifiques, le diagnostic de tuberculose laryngée doit être systématiquement évoqué en cas de lésions bilatérales et diffuses sans destruction de l'architecture laryngée.

Les autres signes permettant d'évoquer une tuberculose plutôt qu'un carcinome épidermoïde sont l'amputation du bord libre de l'épiglotte, une discordance entre importance des lésions cliniques (bourgeonnement) et des images radiologiques (infiltration peu profonde), et enfin la préservation de la loge hyo thyro épiglottique (HTE) et des espaces paraglottiques [72]^.

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Le bilan pulmonaire est important à réaliser pour éliminer une localisation secondaire laryngée de la tuberculose pulmonaire. Notre étude ne portant que sur les localisations primitives de la tuberculose laryngée, le bilan pulmonaire réalisé chez nos patients est revenu négatif dans tous les cas.

Rappelons que dans la littérature, les localisations laryngées isolées sont très rares et, de toutes les localisations tuberculeuses extra pulmonaires, la tuberculose laryngée serait la seule à n'être presque jamais un foyer autonome. Pour Kanony, tuberculoses laryngée et pulmonaire forment une entité anatomique pathogénique, clinique et thérapeutique. Périodiquement, pourtant, les publications rapportent des observations dont certaines sont bien documentées. Leur statut pathologique est indiscutable, correspondant à la réactivation tardive d'un foyer laryngé apparu au cours de la phase de dissémination hématogène (ou aérienne) d'une primo infection tuberculeuse (PIT). Il pourrait s'agir, pour Gaillard, d'une infection exogène vraie, donc proche d'une PIT. Ces formes présentent, en fait, surtout l'intérêt de rappeler au clinicien que l'absence de localisation pulmonaire décelée lors du bilan ne doit pas faire abandonner le diagnostic de tuberculose laryngée.

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Une consultation spécialisée en phtisiologie est donc indispensable et il sera pratiqué :

 des radiographies pulmonaires (face, profils droit et gauche) :

Dans la série de Lecointre, le bilan radiologique est normale dans 17 cas sur 37 et il montre des images évolutives dans 15 cas : infiltrat uni- ou bilatéral (12 cas), nodules ulcérés (1 cas), miliaire (2 cas). Dans 4 cas, il existe des calcifications séquellaires des apex.

 une intra dermo réaction (IDR) à la tuberculine : L’IDR nécessite une technique précise :

- Injection strictement intradermique de tuberculine lyophilisée à 10UI

- Lecture à la 72^e heure par mesure (en mm) de l'induration :

 Pas d'induration ou inférieure à 5 mm ou érythème isolé : négative  5 à 10 mm : douteuse ;

 supérieure ou égale à 10 mm : positive.

Son interprétation, également, ne doit pas être laissée au hasard :

 Une IDR négative a plusieurs significations possibles : absence de contact antérieur avec le BK ou BCG, infection récente (moins de 12 semaines) et allergie non encore apparue, anergie démontrée par la négativité concomitante à d'autres IDR. L'anergie est provoquée par une affection intercurrente : rougeole, sarcoïdose, virose.

 Surtout, en présence d'une anergie, une IDR négative n'élimine pas le diagnostic.

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 Une IDR positive indique que le sujet a été en contact avec l'allergène ou qu'il est vacciné. Au cours d'une maladie évolutive,

Dans le document La Tuberculose Primitive du Larynx (à propos de dix cas) (Page 115-167)