JPC . CCP

t

Onchocerciasis Contrql programme

in

West Africa

Programme de Lutte contre l,Onchocercose en Afrique de I'Ouest

,orNT PROGRAT\{ME COMMTTTEE

Office

of

the Chairman

JPC . _CCP

^{COMITE CONJOINT DU PROGRAMME}

Bureau du Président

JPC11.8(D)

ORIGINAL

:

ERANCAIS

Septembre

199O COMITE CONJOINT DU PROGRAMHE

Onzième

session

Conakry, 3-6 décembre

1990

Point 9 de l:ordre

du

jour provisoire

PLAN DE DEVOLTNION DU PROGRÂUUE DE ST'RVEILLÂNCE ET DE

LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE

ET

LES EYCOBACTERIOSES AU TOGO

DIRECTION GENERALE DE

LA

SANTE PUBLIQUE Division de I'Epidémiôlogie

Union

-

^Paix

-

^Solidarité

PI.AN DE I,A DEVOLUTION DU PROGRÀMME DE STJRYEILI.ANCE ET DE LUTTE

CONTRE,

UONCHOCERCOSE ET LES

IVTYCOBACIERIOSES

AU TOGO

Roût 1990

TABLE DES MATIERES RESUME

1. INTRODUCTION 2. PROFIL DU PAYS

2.1. Présentation générate

2.2. Indices démographiques et économiques 2.3. Quelques ^données socio-culturelles

2.4. Politique sanitaire et organisation du Ministère de Ia santé . Personnel et infrastructures

. Coût et financement des services de santé publique

. Fonctionnement et moyens de la surveillance épidémiologique

3.

SITUATION

EPIDEMIOLOGIQUE DE L'ONCHOCERCOSE, DE

LA

LEPRE ET DE

LA

TUBERCULOSE

3.1. Situation de l'onchocercose avant le début de la

lutte

antivectorielle 3.2. Situation actuelle de l'endémie onchocerquienne

3.3. Risque de recrudescence de la transmission et traitement à I'ivermectine 3.4. Perspective de Ia lutte contre I'onchocercose

3.5. Situation actuelle des autres endémies

4. SURVEILLANCE ET TRATTEIUENT DANS LE CADRE DE

LA

DEYOLUTION 4.1. Stratégie de surveitlance et de lutte contre l'onchocercose

4.1.1. _Objectifs 4.1.2. Activités

4.2. Strategie de surveillance et de lutte contre

la

lèpre et ta tuberculose 5.

SUIW

ET

EVALUATION

5.1. Coordination et suivi du Programme 5.2. Supèrvision

5.3.

Evaluation

.

6. MOYENS ET COUT DU PROGRAMME 6.1. Le Personnel

6.2. Ressources matérietles

6.3. Coût du ptan de Ia dévolution pour les 5 années 6.3.1. Investissements

6.3.2. Fonctionnement 6.3.3. Evaluation 6.3.4. Coût global

6.4. Contre-partie du Togo au financement des activités de ta dévolution 7. CHRONOGRAMME DES ACTIVITES

. .

.

.

. .

ANNEXES

Carte administrative du

Togo . . .

. .

Organigramme du lrlinistère de la Santé pubtique . Situation entomologique .

. Prévalence de l'onchocercose (Pré-contrôle) . Prévalence de I'onchocercose

(I990)

2.5 2.6 2.7

I )

3 3 3 5 5 7 9

I

0

11 11

1l t2 t2 t2

13 13 13 13

l4

r6

16 16 16

l7 t7 t7 t7 l7 l7 l7

r8

l8 l9

I

2 3 4 5 6

20 27 22 23 24 . Devis descriptif du coût du programme pour cinq ans 25

RESUME

Le Togo,

dans

I'aire initiale,

Uénéficie des opérations

du

Programme

de Lutte

contre I'Onchocercose (OCP)

depuis

1977,

et la situation

épidémiologique

esi telle qu'il

est envisagé d'intégrer les activités de surveillance et de lutte contre cette enàémie

*uleu."

dans le

,v**.-i.

soins de santé primaires après renforcement et dans les programmes déjà-élaborés

d. l;il .;;;;

la lèpre et la tuberculose.

Au

lancement

du

Prpgramme

(lutte

antivectorielle)

les

études menées montraient que I'onchocercose constituait un problème de santé publique et même une entrave au

développ.-ànt

socio-économique. Actuellement la transmission est interrompue dans une grande partie de l,aire initiale.

Un

traitement à I'ivermectine en campagne de masse a été instauré dans certaines zones.

Les mycobactérjoses (lèpre et tuberculose) ont une situation épidémiologique connue er ont leur programme élaboré.

La surveillance et le traitement contre I'onchocercose seront actifs et passifs. La stratégie de

la

surveillance

de Ia lèpre et de la

tuberculose sera basée

sur un

oépistàge

actif et purrii

^pu,

bacilloscopie, Ie traitement appliquée sera la polychimiothérapie

L'essentiel des activités de la dévolution sera assuré par toutes les structures de la pyramide sanitaire, mais essentiellement par l'équipe mobile basée à Kàra et supervisée pu, un Coordonnateur relevant de la Division de I'Epidémiologie de la Direction générale aL

t"

Santê publique.

La formation _du personnel, le renforcement des moyens (logistiques, équipements techniques, infrastructures) et

le

fonctionnement s'avèrent indispensa-bles pour Ia mise en oeuvre et la réussite du processus de

dévolution.

Le coût du projet _{est estimé à}

lgl

.loa.e7o (Sept Cent euatre

vingt

Dix sept

Millions

Sept Cent

Huit Mille

Six Cent Soixante

Dix)

francs

CFA soit

US

$

i.659.029 (Deux Millions _Six

cent

cinquante Neuf

Mille vingt

Neuf dollars américains)

1. INTRODUCTION

L'onchocercose,

Ia

cécité des rivières, frappe _aussi

le

Togo

où

les conséquences socio:

économiques

de la

maladie, surtout

son-influln..'ragurir. _sur le

développement ne sont plus à

démontrer' si pat le

^passé,

le

pavs a.,ait

.nt.ep.ts

oËi acii"iiar-

o.*rrîirJr _iàur timiter le

mar, depuis 1977 , le Togo bénéficie de la mis-e en oeuvre du Programme de Lutte contre l,onchocercose, confié à

r'oMs/ocp,

_rouchant, aujourd'hui, presque ru

totiriia J;,;;rir;i;; _iJ*r.i..

Cependant, comme I'on devrait s'y attend-re et, pour conserver les acquis du programme, _le Togo désire intégrer, progressivement,

lei

activités

J.'rri*-"ontre

I,onchocercose dans son système des soins de santé primaires _après renforcement.

Il

convient de préciser d'ores et déjà que

le

présent plan de dévolution ne concerne que

I'aire initiale du

Programme' une zone ae

lg

000 km2

dont la

population est estimée

à sss

ooo

habitants' Il

s'agit essentiellement des bassins fluviaux

a. i;ôrr

(Keran, Kara et

Mô). s,il

est vrai que Ia transmission est interrompue _{dans la} partie Nord de la zone (bassin de

I'orI), il

n,est pas moins

vrai

_{que dans le secteur sud du} Bassin de

I'orI.(Busrin Ju

Mô,

i;.;-"irar*1,

règne encore la

réinvasion, provenanr surrour de la partie prus

n,éiioionar;;; ;;;;;;;;;.^"''"'

L'instauration d'un traitement à I'ivermectine s'avère donc necessaire.

Mais alors, les

bénéfices

du

Programme.

ne risqueraient-ils

pas

d,être

compromis si I'onchocercose venait

à

céder la place

à tJtèpre,

a

r. trl...ulose,

à

a'Irt..,

inaladies évitables, autres puissants freins au développement, _sévissant aans tes

*ê;;;;il;;;;; î

Retenant l,auro- suffisance

et la

sécurité alimentaire _comme

objectif primordial et

immédiat,

le

gouvernement togolais, par son Ministère _{de la Santé} publique insiste

,u.

un

prog..,n.n. i"iagrè'0.

lutte _contre ces

Aussi, Ie Ministère _de Ia sante publique

mettra-t-il

sur pied un comité qui _{aura pour tâche} principale la mise en oeuvre effective, re

suiii

"t r;euuruuti*

de ce ^pran.

La stratégie s'articulera principarement autour de trois grands axes :

-

Ia

Ia

détection-traitement

biopsie

cutanée _exsangue, active par

entrainani

des enquêtes

ou

épidémiologiques simples, utilisant

non un traitement de

masse à

I'ivermectine.

-

la détection passive au niveau des formations sanitaires des régions et préfectures.

-

^le

suivi

tous les 3 ans des villages de première ligne.

La surveillance utilisera des enquêtes entomologiques et médicales basées sur des techniques parasitologiques et dans I'avenir immunologiques.

La lutte contre la lèpre et la tuberculose suivra sa méthodologie habituelle, débutant dans le

hameau par I'agent villageois de santé, supervisé par _des

uj"nt,

intermédiaires et le médecin-chef de subdivision.

2. PROFIL DU PAYS

2.1. Prèsentation ^generale

Le Togo est un pays

d'Afrique

Occidentale, étiré sur 710 km de long et large de 120 km au

maximum.

Sa façade maritime a une longueur de 50

km. Au

nord,

il

touche le Burkina Faso et au Sud,

il

^est baigné par _I'Océan

Atlantique. Limité à I'Est

^par

la

République

du

Bénin

et

^par le Ghana à I'Ouest, le ^pays couvre une superficie de 56.785

km2.

Le Togo est situé entre le méridien de Greenwich et le méridien _lo40' Est.

Le

Togo est séparé en deux zones

de

plateaux vallonnées

par

une dorsale montagneuse (altitude moyenne 700

m)

qui s'étend de

la

région de

Kpalimé

jusqu'en République

du

Bénin en passant par la région de la

Kara.

^:

Le

^pays connait

un climat

intertropical avec deux saisons de

pluie

au Sud (mars-juillet, septembre-octobre). Les régions montagneuses sont les plus arrosées (2.250 mm

environ).

Au nord, le climat est plutôt _{de type} tropical, marqué par une seule saison pluvieuse (avril-octobre).

La température varie généralement entre ^25o (au sud) et 34o (au nord).

Le

Mono est le plus grand fleuve au sud et

I'Oti,

le plus important au

nord.

Les lacs de

Togoville, de Zowla et d'Aného sont navigables pendant toute I'année.

La forêt

dense

qui

s'étend depuis la République de Guinée jusqu'en

Afrique

Centrale ^est absente au Togo. De la forêt primitive,

il

ne reste que quelques'arbres-fétiches". Les forêts couvrent

l0ÿo de la superficie du ^pays.

2.2. Indices démographiques et économiques 2.2.1. Indices démographiques

Au ler janvier

I989, la population totale est estimée

àl.ZSg.tlZ

habitants avec une densité de 59,68 habitants au km2, I'une ^des plus élevées

d'Afrique.

^Ce

chiffre

varie selon les régions : 184 I habitans au km2 dans préfecture du golfe contre 47 dans

I'Oti. Il

s'agit d'une population jeune à

croissance rapide,

au taux

naturel

de

2,99b, capable

d'atteindre

3.409.700 habitants

en

1990 et 4.519.700 en I'an 2000. Les moins de

l5

ans et les femmes en âge de procréer représentent environ 70,43Vo de la population.

Taux

brut

de natalité Taux de fécondité Taux de mortalité

Taux de mortalité infantile

Espérance de vie à la naissance pour I'ensemble pour les hommes

pour les femmes Population urbaine

45,3tÿo

194%o l8o/o 900/0"

42 ans

50 ans 25,20/o

2.2.2. Quelques donndes économiques

Depuis 1981, la Résolution 17 /12 de I'Assemblée générale ^des Nations Unies a classé le Togo

l;,ÏilTàJo'Ï"lf:,tîî;J:iï:;."ï

produit intérieur brut

a*eisnait

_370,8

mlriards

rrancs

cFA

Les principales ressources naturelles sont le phosphate, le clinker et Ie marbre.

Le _{maÏs' le}

mil,

le sorgho, le manioc, I'igname, Ie café, _{re cacao} et le coton constituent _les produits agricoles majeurs.

acti\ritésliliL",t?Iî§:ie,

^Ia cimenterie,

la

brasserie,

le

textite

et

la sidérurgie sont tes principales

Le

pays est subdivisé

en 5

régions économiques

(Maritime,

plateaux,

centrale, Kara

et savanes) er comprend

2r

préfectures,

2î9

cantons et

s'sil ïiit"g...

Les régions concernées par Ia dévolution sont:

:

Chef-lieu : Sokodé Préfectures

_ Tchamba _ Tchaoudjo

-

La Région de la Kara Chef-lieu _{: Kara} Préfectures _:

-

^Assolé

-

^Bassar

-

Binah

-

Doufelgou

-

Kéran

-

Kozah

-

La Région des savanes

Chef-lieu _{: Dapaon} Préfectures :

-

Ori

-

Tone

Le

réseau routier a environ 7-500 km (1.375

km

de birume, 1.125 km

en

terre praticables pendant toute l'année et 5.000 km de pistes peu praticabres en saison des pruies.

Le

chemin de

fer

transporte des voyageurs (2.000.000 par an) er des marchandises (7

à

t2 millions de tonnes par an)

rrr

<36 km et de minerai sur g0 km.

Deux aéroports et un port ouvrent le Togo au monde.

En

1990, 20 sur

2l

chefs-lieux de préfectures sont électrifiés.

La

station terrienne et un système de faisceau hertzien

facilitent

les communications

;

^on

compte plus de 9.000 abonnés au téléphone.

Le pays dispose de 2 stations de radio-diffusion et d'une chaine de télévision.

2.3. Quelques ^donnéeç socio-culturelles

Le Togo compte plus de 40 ethnies réparties en 3 grands groupes, cependant

il

existe une très forte interprétation parmi les groupes ethniques :

-

groupe Ewé

- ^Adja -

Ouatchi et

Gen

^44%

-

^{groupe Kabye}

-

^{Tem et}

Losso

^27Vo

-

groupe Para

- Gourma

^'';

'

^''..

:

_160/0

L'animisme (59%), le christianisme ⁽²⁹⁹⁰⁾

et

I'islam ^(120/o) sont les

trois

religions les ^plus pratiquées.

En

1988, I'enseignement préscolaire comptait 10.483 élèves

(l

enseignant pour 32 élèves) le primaire _(cours préparatoire- cours moyen) avait 527.853 élèves

(l

enseignant pour ₅₂ enfans);

pendant

la

même année 93.911étèves fréquentaient I'enseignement

du

deuxième degré ^(classe de sixième-classe

de

troisième) avec

I

enseignant

pour 28 élèves. Le

troisième degré (classe de seconde-terminale)

comptait

14.646 élèves

(l

enseignant

pour 20

élèves)

et le

^quatrième degré (Université et Ecoles supérieures) 6.972 étudians avec

I

enseignant pour 23 étudiants.

Le

taux de scolarisation global tourne autour de 65%

;

^{en réalité} dans certaines régions ce taux ne pas dépasse 29,4Vo alors qu'ailleurs

il

atteint 90%.

Le taux d'alphabétisation (pouicentage de population de

I5

ans et plus alphabétisé) avoisine

l9o/o.

2.4. Politique sanitaire et organisation du Ministère de la santé 2.4.1. Polîtique sanîtaire du ^Togo

Reconnaissant Ie

droit

de tous les Togolais à la Santé, le gouvernement du pays a souscrit à la Stratégie des Soins de Santé Primaires, adoptée à

Alma-Ata

^(URSS) en 1978. Toutefois, le droit, même

le devoir du

togolais

à

participer

au

maintien

et à

I'amélioration de son état physique et mental est encouragé par

I'Etat.

Aussi, Ia politique sanitaire nationale s'articule-t-elle autour de principes et objectifs bien définis.

2.4.1.1. Principes fondamentaux

L'Etat

togolais admet que "les hommes constituent

le ^point

de départ

et le

point d'aboutissement du ^procéssus de développement".

Ii affirme

que 'les hommes se doivent de

jouir

de toutes leurs capacités productives qu'elles soient ^physiques ou intellectuelles". Pour garantir cet état de bien-être, I'Etat developpera la médecine préventive et la médecine curative.

6

- ^Au

Togo, la santé est ^pensée en termes de mouvement social dépassant le cadre de

la fonction

gouvernementale,

de la

spécialité

de

^quelques fonctionnaires

et

des organismes bénévoles.

2.4.1.2. Objectifs ^généraux de la politique sanitaire du Togo Ce sont:

-

Assurer une couverture sanitaire aussi large que possible du ^pays,

Renforcer les actions d;information, d'éducation et de prévention des

^maladies

dominantes,

Inciter le

secteur

privé à

contribuer

à

I'amélioration

de la

couverture sanitaire et technique du ^pays,

Assurer I'approvisionnement ^en médicaments essentiels ^de toutes les formations sanitaires, Encourager la recherche appliquée en pharmacopée traditionnelle,

procéder

à la formation

des personnels

en

privilégeant celle des agents

de

santé ^de village.

Il ^va

^sans

dire

^que

la

réalisation

de

ces

objectifs

engage

Ia participation effective

^des populations

au

^processus

de prise de

décision, depuis

I'identification

des problèmes ^jusqu'à l'évaluation des rêsultats.

2.4.1.3. Engagement Politique

L'engagement politique s'est traduit

par;

,

. ;

^,

-

^la ratification de la Charte de Dêveloppement Sanitaire de la Région

Africaine d'ici

I'an 2000 _;

-

I'adoption de la stratégie ^{des Soins} de Santé primaires

; "

-

^des soins essentiels accessibles à tous

-

I'organisation d'une ^campagne nationale d'information ^{et de} sensibilisation ^des populations, en vue d'obtenir leur pleine adhésion à la nouvelle stratégie.

2.4.1.4. Les objectifs de.la programmation sanitaire, ^la stratégie, ^Ies infrastructures- types et fonctions, le personnel de santé (équipe-type et fonction), le plan d'action pour la mise en

o*ure

des Soins de Santé Primaires au niveau ^des préfectures et les principaux programmes ^{en cours} sont décrits dans des documents de référence.

2.4.2. Organisation du Ministère de Ia Santé La structure sanitaire du pays présente 3 niveaux ^:

-

un niveau central comprenant ^:

-

le Cabinet du Ministre de la Santé publique

-

^{la Direction} générale de la Santé publique

qui

regroupe 8 divisions

-

^Division des Services Administratifs et Financiers

-

^Division de I'Hygiène publique et de la Promotion de la ^Santé

-

^Division de I'EPidémiologie

-

^Division de I'Assistan"" Àêdi.ule et ^{des Soins} de Santé Primaires

-

^Division de la Mère et de I'Enfant

-

^Division de la Pharmacie

-

^Division de I'Enseignement et de la Formation Professionnelle

-

^{Division des} Laboratoires

C'est à ce niveau que s'élabore la politique sanitaire.

- ^un

niveau régional

qui

regroupe les directions régionales

de la

santé, les hôpitaux régionaux.

-

un niveau périphérique avec:

-

^les hôpitaux de préfectures

-

^les centres médicaux tenus par ^des médecins

-

^les dispensaires ^tenus par des

infirmiers

d'Etat

- les post.r O. r.n?

^-

qri sont de la

responsabilité

des

communautés

et

où exercent les agents de santé de village.

Une réorganisation

du

système de santé est en cours avec

la

collaboration

de la

Banque Mondiale.

2.5. Personnel et infrastructures 2.5.1. Penonnel

En 1988, 263 médecins étaient en fonction (publique et privée) au Togo soit

I

médecin pour 12.539 habitants

A

celà

il

faut ajouter ^: 6 chirurgiens-dentistes 64 pharmaciens

3 ingénieurs sanitaires

36 techniciens supérieurs du gênie sanitaire 122 assistants médicaux

50 techniciens supérieurs de laboratoire 348 sage5-femmes

I125

infirmiers

2

l4

assistants d'hygiène 215 laborantins

66 kinésithérapeutes-orthopéd ^istes

8

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Responsablllté enilère

de t,Etat, _des prtvés, des ONG

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2.5.2. Infrastructures

-

^Hôpitaux

Au

niveau de chaque_ préfecture .dont le correspondant est la subdivision sanitaire

il

^y a un hôpital avec un service de médecine générale et une maternité. Toutefois certains hopitaux ont ^des services spécialisés (chirurgie, gynéco-obstétrique

etc)

On compte

l8

hôpitaux secondaires.

Au niveau de

chaque

région

économique

il y a un hôpital régional plus

complet et comprenant

en plus, un

service d'ophtalmologie, d'otorhino-laryngologie,

et de

rééducation-

orthopédie. Il

existe

4 hopitaux. L'hôpitat àe

référence nationate

eit le Centre

Hospitalier Universitaire de Lomé.

En

1988 on comptait 5.275lits dans tous les hôpitaux du Togo, soit

I lit

pour 625 habitants.

-

^{Autres services}

Dispensaires. Ils sont au nombre de 317 en 1988

soit

I

dispensaire pour _{10.403 habitants}

Postes de Protection Maternelle et Infantile

(pMI). En

1988

on comptait 348 postes de PMI, soit

I

^{poste pour} 9.476 habitants Services Régionaux d'Assainissement et de I'Education pour la Santé. Certains problèmes entravent le

fonctionne-ènt

réet de ces services au niveau régional

Pharmacie. La Pharmacie d'Approvisionnement (de I'Etat) et

I'Office

National de Pharmacie sont les deux principaux organes de pharmacie

ll

existe aussi de nombreuses pharmacies privées.

2.6. Coût et financement des services de santé publique

Le financement du système de santé connaît plusieurs sources dont

le

budget de

I'Etat,

la participation communautaire et I'aide bilatérale, multilatérale, internationale et non gouvernementale.

-

Le budget du Ministère de Ia Santé publique, avoisinanr 4% du budget global de I'Etat, donne une dépense moyenne par tête d'habitant de 1.g04 francs CFA.

10

Tableau d'évolution du budget de I'Etat par rapport à celui de la Santé

(millier

_{de francs}

cFA)

Annees Budget de I'Etat Budget de la Santé Santé

--- ^x

¹⁰⁰

Etat 1980

r98r t982

l 983 1984 l 985 1986

r 987 l 988 1989

67.274.7

tt

70.658.081 66.454.224 75.600.000 76.890.000

8 1.890.014 87.282.784 89.090.742 99.692.076 92.486.t69

2.837.944 2.724.053 3.488. r 44 3.192.925 3.298.t73 3.937.309 3.974.220 3.94r.220 4.758.140 5.t26.47 |

4,36 3,85 5,25 4,20 4,29 4,90 4,55 4,42 5,30 5,54

La participation

communautaire s'exprime principalement

à

travers des ninvestissements humains" et par la prise en charge de certains frais recurrents de :

-

construction de poste de santé et de dispensaires

-

participation au fonctionnement de ces structures

-

soutien de certains agents villageois _{de santé}

-

participation à la prise en charge de certains frais de logement, du personnel de santé

-

^{- Les} parténaires extérieurs (Organismes internationaux, gouvernements et ONG) interviennent au côté de

I'Etat

togolais pour des aètivités de courte ou de longue

durée.

Les exemples les plus courants sont ceux de I'OMS, du PNUD, de I'UNICEF, de I'USAID, du FAC, de la CEE et de bien d'autres assistances. Toutefois, ces contributions n'ont pas été êvaluées antérieurement à 1988, dans les statistiques de la Santé.

En

1989, les données disponibles montrent en francs CFA pour UNICEF

OMS USAID CUSO

GTZ

FAC

=

353.790.000

=

1.452.000.000

=

I.660.000.000

-

^{J I .604.000}

=

1.261.732.500

=

200.000.000

2.7. Fonctionnement et mo1'ens de la suryeillance épidémiologique

Les

dix

premières causes de morbidité sont te paludisme, les traumatismes (avec ou srns

fracture), Ies affections diarrhéiques, les alfections de

h

^{peau, les} parasitoles intestinales, les âûgrn:.S

et amygdalites aigues, la rougeole, le tétanos, la tuberculose, la coqueluche, la méningite cérébro- spinale, la poliomyélite, les conjonctivites et la malnutrition protéino-calorique.

Parmi les endémies qui _{sévissent au Togo}

il faut citer

la lèpre, le pian, la dracunculose, la trypanosomiase, I'onchocercose, les schistosomiases,

la

tuberculose

et

les maladies sexuellement transmissibles.

Au

total la situation sanitaire est dominée par ^:

les maladies à vecteurs, les maladies infectieuses, les maladies intestinales, les malnutritions protéino-caloriques et autres carences nutritionnelles

-

^{des problèmes liés au} niveau de Ia santé de la population (surtout les moins de

l5

ans) aux infrastructures-équipements

et

personnel,

au

budget,

aux

finances

et au

système de gestion.

La

surveillance épidémiologique porte

sur

les affections épidémiologiques

et

endémiques et suit la structure pyramidale des services de santé.

Chaque formation sanitaire a un régistre de consultation où sont colligés tous les symptomes

ou

diagnostics des patients

de la journée. _Une fiche

hebdomadaire

de

maladies

à

surveillance épidémiologique est ainsi envoyée régulièrement avec retroinformation du sommet à la base, c'est-

à-dire, du

dispensaire

à la Direction

générale

de la

Santé publique

en

^passant

par

les aurres structures intermédiaires.

En

cas d'épidémie, les notifications sont

faites par

tous les moyens disponibles (cycliste, motocycliste, téléphone, radio-message

etc) et

les dispositions sont immédiatement prises pour I'endiguer.

3. SITUATION

EPIDEMTOLOGIQUE

DE

L'ONCHOCERCOSE,

DE LA LEPRE ET DE LA

TUBERCULOSE

3.1. Situation de I'onchocercose avant le début de

la lutte

entivectorielte

Avant le lancement du Programme de Lutte, des études menées par différents auteurs, notamment de I'OCCGE,

chiffraient

le taux des porteurs de kystes onchocerquiens à ^près de

40%.

Ces études

ont

été complétées par I'OCP par I'examen

de I7

^villages selon la méthologie standard en vigueur au Programme. L'ensemble de ces investigations a

établi

I'inégate répartition _de la maladie le long des cours d'eau impliqués, les prévalences

variant

de 25ÿo

à

ggm selon les

localités. Le

taux dà cécité allaient

de l%

à 3% dans les zones hyperendémiques; ailleurs, la cécité ne dépassair guère

lÿo.

3.2. Situation actuelle de I'endémie onchocerquienne

_

L'impact

de

la lutte

antivectorielle commencée

en

¹⁹⁷⁷

a

été mesuré par

le suivi

régulier et périodique

d'environ l7

villages représentatifs de

la zone. Ainsi,

après

ti

années de tràitement larvicide, _I'analyse des données recueillies permet de diviser I'aire initiale togolaise en deux (2) zones bien distinctes :

3.2.1. Une zone nord, interessent principalement le bassin de

I'Oti.

Là, la transmission a été

totalement

interrompue.

Les prévalences

qui allaient de

^54ÿo

à

lZVo sont

aujourd'hui

partout inférieures à sTo. La plus forte CMFL enregistrée

en

1989 n'était que de 0.12 contre plus de 30 en 1917,au début du Programme. L'incidence de la cécité onchocerquienne est aujourd'hui nulle dans cette zone.

t2 3'2'2'Une

_{zone sud, limite sud de I'aire initiale} du programme, embrassant les bassins de la

tvlô' oe la Kara et de la

Keran.

cette _{zone est sujette à Iu}

,éiruu.ion

provenant principalement _de I'extension sud du

Togo'

Là, la transmission n'est ias ,ot.i.rnàna

interrJmpul, *"rgra

une baisse

fort

appréciable de la prévalence de I'ordre de

zstr à-06q6.--ô.'ir.rn., la

^plus

forte cMFL

enregistrée n'est que de 4'82 contre plus de 39 au début du Programme.

cette

zotreaété mise sous ivermectine depuis 1988.

3.3 Risque de recrudescence de la transmission et traitement À r,ivermectine

Le

risque de recrudescence de I'onchocercose dans

I'aire initiale du

programme au Togo devient nul dès lors que :

I.

la zone nord est totalement assainie _;

2'

^les traitements larvicides entrepris

dôuis

1988 dans I'extension sud produisent des résultats entomologiques très encourageants _;

3'

la zone de rêinvasion est soumise aü traitement de masse par l'ivermectine depuis l9gg.

3.4. Perspective de ta lutte contre lronchocercose

S'il est vrai que la partie Nord du pays est parfaitement bien controlée, la transmission _n'est pas encore totalement interrompue dans

la

zone de réinvasion

et

dans I'exténsion

sud.

L,action combinée de I'ivermectine (zoné de réinvasion) et les traitements larvicides (zone de réinvasion +

zone d'extension) amènera certainement

I'interruption de la

transmission

de

l,onchocercose _sur I'ensemble du

territoire

togolais dans les prochaines anné., à venir.

3.5. Situation actuelle des eutres endémies

La majorité des maladies tropicales interessent la peau. Aussi, plusieurs expressions cliniques de I'onchocercoser de la lèpre et à un moindre degré de tiiuÉer.utose se lisent

"É;;;;;;.-i;;:;.

Il

est d'ailleurs recommandé que I'agent se santé q-ui A"n, te àirgnostic

differentiel

de l,onchocercose élimine la lèpre puisse également rJconnait.e d'autres dermatoses courantes dans notre région.

c'est

^possible qu'au niveau de la faisabilité de ta

lutte

le seur et même

infirmier

s,interesse aux trois maladies en

-

diagnostiquant ces trois affections

-

prenant en charge les malades détectés, assurant le suivi et la surveillance de ces endémies.

Quant aux ^moyens d'intervention,

le

Ministère de

la

Santé prépare

déjà

un plan _d,Action unique contre les

deux

bactérioses

et

les partenaires pouvant soutenir

ce

programme sont aussi

identifiés.

3.5.1.

La

lèpre

La lèpre est endémique au Togo. Contre le mal, Ie pa1,s oppose une

lutte

vieille de plusieurs

décénnies. Après les pics de

25 0010

et

16 000 matadei

à", ,nné", so

"i io,

^Ies régistres du Programme-lèpre ne retiennent que 4.873 malades pour _1989. Entre l97g

et

l9gg, la prevalence a

passé

de S,il à

1,58%o

et

I'incidence

a

dimunué

de ^plus de trois fois: de

0,53

à 0,12.

La polychimiotherapie couvrira tout Ie pays en 1993. Ainsi le Togo

sera-t-il

au rendez-vous de I'an 2000 avec le plus

petit

_nombre des malades de la lèpre.

3.5.2.

14

tuberculose

La

tuberculose sévit au Togo selon

un

mode endémique

et

est présente dans toutes les

préfectures

du pa-ys.

Bien qu'une

lutte

acharnée

soit

menée'contre

ia-À"r"ài., la

tuberculose demeure un problème préoccupant _au Togo et est caractérisé par les indices suivants :

-

Nombre de malades en compte 1987

=

¹⁸³

1988

-

^1.902

1989

=

^1.723

-

Prévalence pour l0O.O0O habitants 1987

=

⁵⁴

l98E =

^54,9

1989

=

^50,6

-

Incidence pour 100.000 habitants 1987

:

^28,9

1988

:

^27,2

1989

:

^27,6

-

^Taux

brut

de mortalité pour _{100.000 habitants} 1987

:

^2,5

l98E :

^2,97

1989

:

^1,23

4. SURVEILLANCE ET TRAITEMENT _DANS LE CADRE DE

LA

DEVOLUTION 4.1. stratégie de surveillance et de tutte contre I'onchocercose

a-LL

ObjectiJs

-Le programme de la dévolution a pour

objectif

principal la conservation des acquis oe

i'ocp afin d'éviter

toute recrudescence de

la maladie.

Pour ce

faire,

les activités de surveillance et de traitement seront progressivement intégrées dans le système national de santé.

4.1.2. Activités

generale

de la

Sante publique

aura

la

cadre de cette Division

sera nommé

La Division de

I'Epidémiologie

de la

Direcrion responsabilité

Oe

coordonner toutes

les activités;

un coordonnateur.

t4 un

équipe mobile émanant de la Direction Régionale de la Santé de la Kara, sera _{basée au}

chef-lieu et couvrira

I'ensemble

des 3

régions

.onJ..né". par la

aér,oLution

(centrale,

_Kara,

savanes); elle sera composée d'un médecin.éùoémiotogiste _ctreË

à'aqriri à;l';;

3

infirmiers,

_d,un recenseur, d'un technicien de laboratoire, éventuellemànt d'un entomologiste et d,un ophtalmologue.

cette

équipe se chargera du dépistage actif et du traitement de masse à I'ivermectine.

Le personnel des subdivisions sanitaires s'occupera du dépistage et du traitement passifs, _mais sera associé aux activités de l'équipe, mobile

opér.ntïuns

sa suualuision

; il

en est de même pour le personnel des centres médicaux et des dispensaires.

L'agent de santé.de village, avec la participation de la communauté signalera à son supérieur toute anomalie ou tout évènement survenu dans le village : arrivée

d; ;t;#i;,'rlg*, p.àr.iÀriù,

d'onchocercose, présence de

simulies. ^--

----o--"iY' ^r

Par ailleurs

il

mobilisera sa communauté à I'occasion des enquêtes et des traitements de masse.

L'information,

Ia sensibilisation et l'éducation du public _{seront assurées par tous les échelons} de la pyramide sanitaire.

4.1.2.1. Surueillance et ffqitement actifs

La surveillance _{de la} maladie sera assurée par I'examen périodique (tous les 3 ans) de quelques 60 villages indicateurs 1énésentatifs (villages de première ligne) choisis d,un commun accord enrre le Ministère _{de la} Santé publique et

fbCp. _:

Comme indiqué plus haut, cette surveillance sera assurée par l'équipe _{mobile basée à Kara;}

elle comprendra :

-

le dépistage de nouveaux cas par la biopsie cutanêe et peut-être dans l,avenir par I'immunodiagnostic _;

-

la cartographie épidémiologique oétaillée de la zone où les nouveaux cas sont apparus La découverte de nouveaux cas, soit la reprise de la transmission, entrainera le traitement de masse à I'ivermectine _{de la} zone conceinée.

Une évaluation

basée

sur

des

I'efficacité du traitement.

enquetes longitudinales

sera effectuée pour

_apprécier

4-1.2.2. Surueillance et traitement passtfs

La surveillance passive sera faite dans toutes les formations sanitaires fixes (diagnostic clinique de présomption

etlou

diagnostic parasitologique) _{de même} que le traitement.

4.2. Strategie de surveillance et de

lutte

contre la lèpre et

la

tuberculose

La lèpre et la tuberculose couvrent également ta zone de dévolution de I'onchocercose. _Les activités

de lutte

contre ces bactérioses obélssent à une

stratégie..ri""ril,

"ssentiettement ^basée sur:

le dépistage

(actif

et passif, la bacilloscopie)

le traitement des malades (en général par la polychimiotherapie)

la prise en charge du malade nécessitant sa rehabilitation médico-sociale le suivi et l'évaluation du programme.

L'objectif

essentiel à atteindre étant I'intégration de ces actions dans le système des soins de santé primaires

du

^pays,

il

convient qu'au niveau

de Ia

zone

de

dévolution, des mesures ^plus formelles soient prises pour garantir le succès des opérations.

Il

faudra, en

priorité

:

-

motiver et mobiliser les populations de la zone (IEC)

-

^{détecter et} prendre en charge le plus grand nombre possible de malades.

-

^{renforcer les} services de diagnostic par I'amélioration des moyens techniques

-

^rehausser à un niveau convenable la compétence des agents impliqués, par la formation

-

^{mettre à} disposition d'agents en quantité nécessaire.

4.2.1.

la

mobilisotion des populations

L'assiduité dans le traitement de la lèpre et de la tuberculose est un facteur très important.

L'information et l'éducation sanitaires sont les clés de ce succès. Aussi,

sera-t-il

indispensable qu'au

cours des

déplacements

des

équipes,

une place de choix soit

accordée

à ta

mobilisation communautaire.

A

chaque malade, les avantages de la polychimiothérapie seraient expliqués.

Ainsi

informé, le matade comprendra que'sa santé c'est aussi son affaire" et librement,

il

collaborera. Toutefois dans quelques rares cas où I'assiduité ne sera ^pas obtenue, la monothérapie sera la règle.

4.2.2 Détection et pdse cn charye

d6

^maladcs

Chaque malade

est

examiné selon des consignes prescrites

par les

documents

de

base,

expliqués au cours de récyclages. La

bacilloscopie

décide de la classification du

malade (multibacillaire ou paucibacillaire) selon les normes admises par I'OMS. Les malades détectés rentrent automatiquement dans le système de gestion informatisée du Programme et n'en sortira qu'après les

oélais aéfinis par la Direction Générale de la Santé publique et les protocoles en vigueur.

4.2.3. Renforcement des seruices de diagnostic

Les locaux, [e matériel

technique

et

logistique affectés

au

diagnostic des maladies du Programme, au besoin, seront

renforcés.

L'accent est

mis

prioritairement

sur le

matériel de la bacilloscopie et de la biopsie sans negliger les accessoires.

4.2.4. Compétence des agents impliqués

Des séances de formation de courte durée, de recyclage et d'information sont prévues pour

"remettre à

jour"

les connaissances des agents du Programme, et ce à tous les niveaux.

l6

5.

SUIVI

ET

EVALUATION

5.1. Coordination et suivi du programme

La Direction

_Générale de la Santé Publique (DGSP) est, comme

pour

toute autre activiré sanitaire dans le pays, le premier responsable de la mise

.n

oéru.e

du

plan àe

dévolution.

Toutefois

il

agira le plus souvent par I'intermédiaire du coordonnateur et du Comité National de Lutte contre I'Onchocercose

(CNLo) qui

ne pourront rendre compre au Ministère de la Santé publique que par la

DGSP. La

philosophie et le moyen de cette coordination

qui

se veulent efficaces et efficients passent

par:

-

^{la formation} de 2 épidémiologistes de haut niveau

-

la formation de 3 médecins entomologistes

-

^des formations de courte durée en gestion des programmes de santé, en informatique et en techniques de laboratoire.

-

^des -appuis logistiques ^e-t

en

équipement (véhicules

tout terrain,

matériels

de

tournée, matériel technique, matériel informatiqu. àt..)

-

^la mise en place d'un système de Radio-Santé (fourniture et installation) 5.2. Supervision

EIle commence dès

le

niveau des coordinateurs des cantons, passe

par t'infirmier

chef de poste, arrive au médecin chef de subdivision sanitaire, arteint te

Directeua;agi;r"i

de Santé

prùiiqr.

et aboutit au

coordonnateur.

Elle est transmise à la Direction Générale ae ta Santé puUiiqu.

ôrl informe le Ministère de Ia

Santé

publique. _Entre

_temps

la

décision

o. tàià*.nt d.

masse à

I'iverm-ectine pourrait être prise au niveau régional en harmonie avec le coordinateur.

Il

va sans dire que d'étroites relations

lient

le Ministère Oe- ta Santé publique, la

Direction

Cénérate

d; h i;;i;

publique, _le

comité

National et

I'ocp

pour la prise de décision importante.

La banque de données établie au niveau de la Division de I'Epidémiologie retiendra les fiches familiales, les dossiers d'enquêtes et de traitement à I'ivermectine et toutes lei,données

r"ütir.r-"u

Programme. La saisie

et

les analyses sont effectuées au même

niveau.

Cependant, un traitement manuel pourra se

faire

à tout niveau. _La retro-information après le

trdit".ent

informatisé atteindra toute personne et

tout

niveau interessés par le Programme. L'OCP pourra apporter son soutien.

5.3. Evaluation

Deux évaluations seront nécessaires :

-

la première à mi-chemin, c'est-à-dire au cours de la 3ème année

-

la deuxième, la finale, pendant la 5ème année.

La

première évaluation mesurera I'opérationnalité des activités

et le

degré d'intégration, et la deuxième appréciera les résultats de la lutte, étudiera les obstacles majeurs, retiendra lei acquis du Programme et son influence sur I'ensemble des problèmes reconnus au départ et nouveaux.

La-prêparation des équipes et les moyens à mettre

à

leur disposition incombe au Ministère de la Santé

publique.

Toutefois,

il

serait souhaitable que ce dernier soit assisté par des partenaires au moins pendant les cinq années du Plan.

_

^{Des rapports} semestriels et annuets, faisant

le point sur

I'avancement des activités seront établis par _le CNLO

et

parviendront régulièremenr au Ministere de la santé

puuiiqu"

"t

^à

iocp.

6. I\TOYENS ET COUT DU PROGRAMME

6.1.

Le Personnel

L'exécution du plan de

dévolution

revient en ^principe aux

personnels disponibles des

directions régionales

et

des subdivisions sanitaires. Toutefois le nombre

et la.on1pét.n."

de ces personnels seront renlorcés par la formation et, sipossible de nouveaux engagements, permettant _dans I'immédiat lr, formation d'une équipe mobile qui sera basée à Kara.

6.2. Ressources matérielies

L'acquisition

de matériel technique

du

matériel

de

tournée, de moyens logistiques

et

une

augmentation des dépenses

de

fonctionnement seront nécessaires

pow i"

renforcement

de

^la

surveillance de Ia

zone. La

construction

et

l'équipement de la

direction du

Service des Grandes Endémies

à Lomé, de la

direction régionale

dL ia

Santé

à Kara, d'un

laboratoi.e

à K;;;;i

necessarres.

6.3. Coût du plan de la dévolution pour les 5 années 6-3.1. Investissenrcnts

Constructions et équipement Moyens logistiques

Matériel technique Matériel de tournée

Formation, recyclage et sensibilisation Total

6.3-2. Fonctionnement

Entretien et réparation des moyens togistiques et du groupe électrogène

Carburant et lubrifiants

Médicament et produits de laboratoire Perdiem et indemnités

Fournitures de Bureau Total

6-j.3.

Evaluatiort

349.000.000 61.000.000

3.985.700 804.000 149.950.000 564.739.700

42.750.000 27.7 50.000 40.7 50.000 36.700.000 4.000.000

r 46.950.000 10.000.000

l8

6.3.4. Coût global Investissement Fonctionnement

Eva lua t ion

568.239.700 146.950.000 r0.000.000 725. I 89.700

12.518.970 Total

Imprévus l0o/o

Total globat j91.1}g.6jo

Sept Cent Quatre Vingt

Dix

Sept Millions _{Sept Cent}

Huit

Mille Six Cent Soixante

Dix

francs

cFA

(US $2.659.029)

6.4. Contre-partie du Togo au financement des activités de la dévotution

Presque

Ia ^quasi totalité des

salaires

des

personnels

impliqués

dans

Ia lutte

contre I'onchocercose, I'entretien, la renovation des formations sanitaires (du poste de santé aux nôpitaux), les

frais de fourniture

d'eau

et d'électricité, de

magasinage, certains

frais de

aéptacements Éi indemnités sont pris en charge par _I'Etat.

7. CHRONOGRAMME DES ACTIVITES

ACTIVITES I ere

année

2eme année

3eme année

4eme annee

5ème annee

l.

Mise en place effective d'un

coordonnateur, du CNLO et de l'équipe mobile

2.

Constructions et équipement

-

Services des Grandes Endémies (Lomé)

-

^Direction régionale (Kara)

-

Laboratoire (Kara)

3. Acquisition de moyens logistiques et matériel technique et de tournée

4.

Formation

-

Médecins épidémiologistes

-

Médecins dermatologues

-

Entomologistes

-

Techniciens en épidémiologie

-

Techniciens en informatique

-

Techniciens en gestion de programme

-

Infirmiers épidémiologistes

5.

^Recyclage

-

Laborantins

-

Agents des services de lèpre et de tuberculose

6.

^Séminaires

-

Régionaux (Kara _et Savanes)

-

Médecins-Chefs et autres ^personnels

- Infirmiers

impliqués

7.

Sensibilisation

8.

^Activités sur le terrain

-

Mise en place de I'ivermectine

-

^{Dépistage et} traitements ^passifs

-

Choix des villages indicateurs

-

Enquêtes épidémiologiques des villages indicateurs

-

Suivi et supervision

9.

Evaluation du programme

CARTE DU

^TOGO

CARTOGRÂPHIE OCP.VCU / R. fOE.

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