JPC . CCP

,r'

Onchocerciasis Control Programme in \Yest Africa

Programme de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique de I'Ouest JOINT PROGRAMME COMMITTEE

Office of the Chairman

COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Quatorzième ^session

Luxemboure. 7-10 décembre 1993

COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président

JPCr4I[NF/DOC.l ORIGINAL : ANGLAIS Septembre ¹⁹⁹³

JPC . _CCP

I

VUE D'ENSEMBLE DU

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'OUEST

(ocP)

?

WE

^D'ENSEMBLE

DU

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'OUEST

(ocP)

Ce document d'information sera actualisé en fonction de l'évolution du ^Programme

Mai 1993

I

Des copies peuvent être obtenues en s'adressant ^à:

Programme de Lutte contre l'Onchocercr)s€

01 B.P. 549 Ouagadougou

Burkina Faso

ou

Bureau de Laison de I'OCP Siège de I'OMS

Avenue Appia

1211 Genève 27 Suisse

A.

1.

2.

5.

B.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

C.

UNE VUE D'ENSEMBLE DU

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE ^{L'OUEST (OCP)}

Table des matières

ONCHOCERCOSE

: IA ^{MALADIE, SA}

TRANSMISSION

ET IA

^LUTTE

CONTRE CETTE AFFECTON ¹

[-a maladie et son importance [æ vecteur et la transmission [^a lutte

LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L,ONCHOCERCOSE ^: HISTORIQUE' ORGANISATION, FONCTONNEMENT ^{ET COUT}

Comment le Programme a-t-il vu le jour ?

Oui a bénéficié des opérations de I'OCP et quelles sont

les caractéristiques opérationnelles de l'aire du Programme? . ^{- .} Comment le Programme est-t-il structuré et géré ?

Comment le Programme est-t-il financé et quel a été son corit jusqu'ici?

Ouel est l'objectif du Programme ?

Comment fonctionne le ^{Programme ?}

EVENEMENTS DECISIFS SUR

^LE

PIANIFICATION

DU

PROGRAMME

PLAN

OPERATIONNEL ET

.9

1 1

2

)

2 J 4 5 5 6

10.

11.

12.

Réinvasion Résistance

Planification et programmation à ^long terme et à moyen terme

D.

^ACQUIS

^DU

^PROGRAMME

..9 .10 .10

.

¹¹

i1

11 11 12

t2

13 13 14 14 13.

14.

15.

16.

t7.

18.

19.

20.

Sur le plan entomologique Sur le plan épidémiologique

Concernant la distribution de l'ivermectine Concernant la dévolution

Concernant la modélisation Concernant la recherche Concernant la formation

Concernant le développement socio-économique

E.

QU'EN EST-IL

DU

FUTUR ?

F.

FERMETURE PROGRESSIVE

DU

PROGRAMME ¹⁴

-tl-

Annexe 1 :

Annexe 2 :

Annexe 3 ^: Annexe 4 :

Annexe 5 ^: Annexe 6 ^: Annexe 7 ^: Annexe 8 ^: Annexe 9 ^:

Qcle

de développement d'Onchocerca volvulus

Aire du Programme et phases des opérations larvicides Structure de I'OCP

Organigramme de I'OCP Liste des donateurs de I'OCP

Coût ^des opérations et part proportionnelle ^des activités principales Répartition des postes par unités

Mùimum

de riüères p-ourart être incluses dans les traitements ^larvicides Répartition ^{des coûts} éstimatifs de la quatrième phase financière (1992-1997)

A

-1 -

ONCHOCERCOSE

: ^{I-A MAI-ADIE, SA}

TRANSMISSION

ET

T.A. LUTTE CONTRE CETTE AFFECTION

1. [a

maladie et son importance

1.1.

L'onchocercose (ou "cécité des rivière") est causée par un ver parasite (filiforme), Onchocerca volvulus, dont la femelle adulte (macrofilaire), d'une longueur ^de 4045 crL se

loge dans des nodules sous

la

peau de l'homme ou ^dans la partie profonde des tissus dermiques. I-à, durant 1L

à

12 ans, elle produit des millions d'embryons microscopiques (microfilaires) dont la durée de vie est d'environ deux ans. I-es microfilaires provoquent des éruptions accompagnées de démangeaisons üolentes, le plissement, l'épaississement et la dépigmentation de la peau, une lymphadenite qui est la cause des aines pendantes et un éléphantiasis des organes génitaux. Eventuellement, on note ^des lésions oculaires graves conduisant à la cécité, un certain amaigrissement et un état de débilité généralisée.

1.2.

On rencontre

la

maladie

le

long des rivières, en zone tropicale, en Afrique, au Moyen-Orient (Yémen) et en Amérique latine. Dans l'ensemble, on estimait en 1986 que 85,5 millions de personnes étaient exposées au risque de l'onchocercose, qu'environ L7,7

millions de personnes étaient infectées et que 340 000 personnes étaient aveugles des suite de l'onchocercose.

1.3. ^{Bien que}

l'onchocercose

ne

provoque pas

la mort,

ses conséquences

sur

la communauté sont dévastateurs. I-es terres fertiles sont désertées et les üllages situés le long des riüères sont abandonnés.

Il

en est de même de la peur de contracter Ia maladie comme de la crainte des personnes qui n'ont pas perdu la vue, d'avoir à assumer la lourde charge de venir en aide at»( personnes devenues aveugles.

2.

^{Le vecteur} et la transmission

2.1.

^{I-es vecteurs} de l'onchocercose en Afrique de l'ouest, sont les simulies du complexe Simulium damnosum. I-es femelles de la simulie pondent leurs oeufs (enüron 300 par lot) sur la surface ou sous l'eau dans les rivières à courant rapide. I-es oeufs éclosent après 36 à 48 heures et le stade larvaire dure de cinq à dix jours suivi de la nymphose. Les adultes émergent deux à quatre jours plus tard. ^I-es femelles s'accouplent une seule fois dans leur vie, immédiatement après avoir quitté Ia rivière. I-a durée de vie d'une simulie est évaluée en moyenne à trois à quatre semaines durant lesquelles elle peut voler sur des centaines de kilomètres.

2.L. [a

simulie femelle ingère des microfilaires (usqu'à 400) lorsqu'elle pique ^des personnes infectées et transmet les larves infectantes

I3

^(seules trois ou quatre survivent) à d'autres personnes durant un repzts de sang ultérieur (nécessaire à la maturation de ses

oeufs à pondre trois à quatre jours plus tard). I-es larves se développent chez l'hôte humain

en vers adultes mâles et femelles (macrofilaires), ^{achevant ainsi} le cycle de développement du parasite (pour une présentation graphique ^voir. l'annexe 1). L-a période d'incubation clinique

(le

ièmps

"ntrè

l'infection

Ë*àitt ^et

^le développement des symptômes) est de

l'ordredelà3ans.

3.

^{[-a lutte}

3.1.

^{Læ rôle de la} chimiothérapie ^dans la lutte centre l'onchocercosel a ^été plulôt limité jusque vers la fin des années 198ô (pour le rôle de f ivermectine ^{à 6 mg} (MectizanR Merck) voir la section 15 ci-après)).

tâ

dièïnylcarUamazine (DEC) est un microfilaricide (qui ^tue les microfilaires) et dôit ^{donc être Oo'nnee} à plusieurs ^reprises tant ^que le malade abritera des vers femelles fertiles. I-a DEC prouoqrr" des réaciions ^{générales graves.}

et

^parfois àung.r"rres (Mazzotti) et

p.rt

uggt"uer ou précipiter ^des lésions oculaires existantes ou nouvelles. [.a suramirr, unrnu.tolituticide (qùi

tui l.

^{ver adulte) qu'it} faut donner une fois par semaine jusqu'à deux mois, est d'une utilisation restreinte ^car elle peut occasionner ^des réactions indésirables ^graves telles que le choc anaphylactique, ^{et des} complications ^rénales' hépatiques et gastro-iritestinales. Aùcun de ces deux médicaments ^ne peut donc être utilisé

a

^{granàe ech-ette.}

^tæur

utilisation

est limitée au

traitement

de

cas individuels ^sous supervision médicale ^stricte.

3.2.

^En conséquence, tous les efforts de lutte contre la transmission ont été ^ar(és sur ^la suppression du vècteur par des traitements larvicides contre ^les larves simulidiennes ^dans leuis ^gîtes. Bien

qr.

quélqres progralnmes ^de lutte dans des petits.foyers ^isolés aient ^eu un certain succès, de tels efforts avaient en grande partie échoué jusqulau moment où ^le Programme de Lutte contre l'Onchocer.oré

"n

^{Rfrique de} l'Ouest (OCP) a introduit ^des traiiements larvicides à ^grande échelle par hélicoptères et par aüons'

1

LE PROGRAMME DE

LUTIE

CONTRE L'ONCHOCERCOSE ^: HISTORIQUE' ORGANISATON, FONCTIONNEMENT ET COUTS

Comment le ^Programme a-t-il vu ^le

jour

?

L,enlèvement des nodules onchocerquiens pour lutter contre la maladie est pratique ^en Amérique latine ^{mais pas en} Afrique.

B.

4

4.1.

^{Au cours} des années ^1960, I'onchocercose

a

été de plus en plus perçue en Afrique de l,Ouest non seulement comme un problème majeur ^de ianté ^pub-liqu9 mais également comme un sérieux obstacle au dévelôppement ,oôio-é.onomiquè.

En

^{1968, une réunion} iectrnique mixte

U§ÀO'/OCCGE3/dMS .rrt

les possibilités pratiques

de lutte

^contre

2 Agency for International Development of the united states of America

1

l'onchocercose tenue à Tunis, en Tunisie, a abouti à la conclusion qu'un programme de

lutte à grande échelle contre les Simulies üsant à réduire la prévalence et I'intensité de l'onchoôercose parmi les populations vivant dans la zone de savane de l'Afrique de I'Ouest était ^faisable.

4.2.

^I-es conclusions de la réunion de Tunis ont amené sept pays de l'Afrique de l'Ouestr à demander à des agences inter-gouvernementales et bilatérales (comprenant le PNUD, la FAO, I'OMS, la BIRD, le FED2 et I'USAID) de contribuer ^à l'élaboration d'une ^stratégie pour un Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans la Région du ^{Bassin de} la Volta (devenu

en

1986

le

Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de ^l'Ouest (OCP)). Par la suite, une Mission d'Assistance Préparatoire aux Gouvernements ^{des (sept)} Pays Participants (Mission APG), financée par le PNUD, soumettait une proposition ^en octobre t973

à

une réunion des Pays Participants

qui

donnèrent

leur

accord pour la création

d'un

Prograrlme d'une durée

de 20

ans.

Au

début

de

1974

les

donateurs s'engagèrent à financer Ia ^phase initiale des opérations de I'OCP. L'OMS était désignée comme agence d'exécution.

5

opérationnelles de I'aire du Programme ?

5.1.

^{I-es limites de l'aire du Programme tracées par Ia Mission APG ont} été déterminées sur la base de

la

présence de la forme cécitante ("savanicole") de l'onchocercose et ne comprenaient pas lès zones où la forme la moins grave ("forestière") sévissait. L'aire initiale s'étendait sur 650 000 km2 au Bénin, au Burkina Faso, en Côte d'ivoire, ^{au Ghana, au} Mali, au Niger et au Togo (début de la lutte antivectorielle : ^Phase géographique

I

en féwier

1975, Phase

II

en

janüer

1976,et Phase

III

(Est et Ouest) en mars 1977 - voir la carte en annexe 2a).

5.2.

Une extension de l'aire (110 000 km2) vers le sud de la Côte d'Ivoire ^(Phase

IV)

a

eu lieu

en

t978179, portant ainsi à 764 000 km2 l'aire initiale du Programme avec une

population évaluée à plus de 10 millions de ^{personnes protégées} par les opérations de

I'OCP.

Au

moins

un million

de ces personnes étaient infectées

par

l'onchocercose, ^y compris 100 000 cas de lésions oculaires graves dont 35 000 aveugles des suites de ^la maladie. Au total, 18 000 km de rivière étaient sous traitement antivectorielle (surveillance entomologique et traitements larvicides (voir le paragraphe 9.1. ci-après)).

Organisation de Coordination et de Coopération pour la Lutte contre les Grandes Endemies

Bénin (ex-Dahomey), Burkina Faso (ex-Haute Volta), Côte d'Ivoire, Ghana' Mali, Niger et Togo

3

) Fonds europeen de developpement

-4-

5.3.

^Avec

^la

décision prise en 1985 d'étendre les opérations de I'OCP vers ^{les zones} d'extension sud

et o,r"ri

(ajoutant ainsi

à la

tiste des Pays Participants Ia Guinée, la Guinée-Bissau, le Sénégal

èilu

Si.rru l-eone-voir ^Ie paragraphe 12.1 ci-après), I'aire totale est passée

à

1,235 000-km2, la population protégéè par Ia

lutte

menée par I'OCP à 30 millions et ^la longueur des rivièrei sous traitementlntivectorielle ^{à 50 000} km (voir la carte en annexe 2b).

O;

estime à 2,4 millions les personnes vivant dans les deux zones d'extension qui abritent

ô.volwlus

^{et à près de 100 obo te nombre} d'aveugles üctimes de l'infection onchocerquienne.

6.

^{Comment le Programme est-t-il structuré et géré ?}

6.1.

L'autorité ^générale

pour la

prise

de

décisions

de

princip":.11 planification, ^la programmation, lËxécution

et le

financement des opérations

de IOCP

appartient ^au

^Co,îite

conjoint du Programme (CCP) composé de repiésentants ^{des Pays} participants' des donateurs et des AgencËs parraiàant.t _1eNÙO, OMS;FAO et ^Banque mondiale)' ^{Iæ CCP} se réunit habitueliement une fois

par

an

pour

examiner

le

^{rapport annuel} d'activité, approuver le Plan d'Action et ^Budgèt pou,

i'u*ée

^{à venir et aborder d'autres questions}

importantes concernant le Programme.

6.2.

tæ Comité consultatif ^d'Experts (CCE), avec une composition ^{ne dépassant} pal12

scientifiques, effectue des évaluatiàns annue[âs indépendantes ^des opérations de I'OCP ^et émet des aüs techniques et scientifiques soumis au CôP, ^par l'intermédiaire ^{du Comité des} Agences parrainantei

lvoir

^le paragiaphe ci-après), ainsi qu'au Directeur du Progralnme'

Ë

Croup" écologique,

.o*poie

de-cinq

-".tr.t,

^{est un} sous-comité du CCE qui suit les effets de la lutte ântivectorielle sur l'environnement ^aquatique.

6.3.

I-es représentants du PNUD, de I'OMS, de

la

FAO et de la Banque mondiale ^se rencontrent piusieurs fois par ^{an en} iunt

qr"

Comité des Agences parrainantes (CAP) pour suiwe les opérations

du

Programme, eiaminer des queitions de gestion

et

étudier ^la documentation ^à présenter

uutcp.

^{L^e CAP peut} occasionnellement autoriser ^{des budgets} additionnels

et

approuver des transferts entie les lignes budgétaires..Iæ Comité ^appuie également le dévèioppement socio-économique des zones libérées de l'onchocercose'

6.4.

^I-es Comités nationaux ^de Lutte contre l'Onchocercose (CNO) des Pays participants soutiennent des activités ^menées par IOCP, notamment la dévolution. ^Ses représentants se réunissent Selon les besoins. (L annexe 3 résume la structure du Programme)'

6.5.

I-e programme est géré conformément aux procédures de I'OMS et

il

^est aidé ^sur les plans technique et administratif par cette Organisation.

6.6.

^{I-e Directeur de I'OCP est appuyé au siège} du Programme à Ouagadougou' Burkina Faso,

par cinq

unités techniques et- adminis-tratives

(lutte

antivectorielle, évalutation epiOémiotogique, analyse biosàtistique

et

appui

-informatique, appui à

la

dévolution ^et administration et services de soutienj

.t

u.,rnà'coiffée put

.rt

chef ^assist é ^pat un personnel

opérationnel/scientifique ^et d'agents des services généraux (voir I'organigramme ^{en Annexe} 4). Un Bureau de Liaison se trouve au siège de I'OMS à Genève.

7.

^{Comment le Programme est-t-il financé et quel a été son corit jusqu'ici ?}

7.L.

^{L-e Programme est} financé par des agences donatrices, des banques internationales de développement, des institutions multilatérales

et

des organisations appartenant au système déJ Nations Unies (la liste des donateurs figure en annexe 5). En outre, ^{les Pays} participants contribuent ^en espèces et/ou en nature, mettant à la disposition du Programme

des

locaux

et

^d'autres infrastructures

ainsi que du

personnel rémunéré

par

les gouvernements.

7.2. Toutes les

contributions

des

donateurs

sont

versées

dans le

Fonds pour l'onchocercose géré

par la

Banque mondiale

qui

solticite des contributions auprès ^de donateurs individuels.

Un

Plan d'Action

et

Budget est présenté au Comité conjoint ^du Programme pour approbation à sa session annuelle durant laquelle des annonces de fonds pour I'année suivante sont faites. L'audit interne

et

externe des dépenses de I'OCP est

identique à celui de I'OMS et le Fonds pour l'Onchocercose ^est vérifié par les auditeurs externes de la Banque mondiale.

7.3,

^Pour permettre une planification et des préüsions budgétaires à moyen terme, un système de "Phases financières", chacune d'une durée de six ^ans, a été instauré, chaque

"Phase" étant couverte par un Accord relatif au Fonds pour l'Onchocercose ^signé par les

"Parties contribuantes" èt qui constitue la base juridique du financement et des opérations

du

Prograrlme.

Un

Protocole d'Accord,

qui

décrit les dispositions institutionnelles ^et opérationnelles de I'OCP, est signé

par

chacun des ^Pays participants

et fait

partie de

l'Accord

relatif au

Fonds pour l'Onchocercose.

Un

protocole particulier avec ^chaque Gouvernement est également établi avec I'OCP, exposant en détail ^{les apports,} l'appui et les responsabilités respectifs concernant le personnel, les bâtiments, les communications, les services, etc.

7.4.

[-es corits de l'exécution du Programme et la part proportionnelle ^des différentes activités sont présentés en annexe 6.

8.

Ouel ^est l'objectif du Programme ?

8.1.

^A sa session de juin 1990, le Comité consultatif d'Experts a recommandé au Comité conjoint du Programme que l'objectif soit modifié comme suit : "éliminer l'onchocercose en

tant que maladie présentant de l'importance sur le plan de la santé publique et en tant qu'obstacle au développement socio-économique de toute l'aire du Programme, et s'assurer que les Pays participants sont en mesure de maintenir cette réalisation." ^{[æ CCP a approuvé} cette nouvelle définition.

9

-6

Comment fonctionne le Programme ^?

9.1.

^Lutte antivectorielle : elle vise la quasi-interruption de Ia transmission partout où existe un réservoir t

rr*in

^{O" parasites} onôho..tquiens susceptibles de provoquer la fgrme cécitante de

la

maladie. L'approche opérationnelle ^consiste

à

effectuer des ^épandages aériens conçus pour tuer la simulie à son stade larvaire, dans les gîtes des riüères à courant rapide, et dàns le maintien des traitements larvicides jusqu'à ce que le réservoir humain ^du vei femelle disparaisse, soit après L4 ans d'opérations de lutte (voir le paragraphe 18'2 ci- après). L-a périodicité (hebdàmadaire

ou

moins fréquente)

et la

dose des traitements larvicides sont déterminèes par les résultats du réseau de surveillance entomologique ^et par les relevés hydrologiqu"r.

Ii

^réseau comporte trois secteurs et six sous-secteurs dans l'aire initiale du prograrime ainsi que trois s.èt.urs et 13 bases opérationnelles ^{dans les zones} d'extension

ouest, tous geies par des

équipes nationales

dirigées et

^appuyées

financièrement et sur le plan logisiique par l'OCÈ. ^{Chaque secteur} a un effectif de ^15'25

postes comprenant des eniomololistei, dei laborantins, del captureurs., des opérateurs radio, àes commii, ^des chauffeurs/méianiciens

et

des gardiens, alors qu'un sous-secteur a un effectif de 10 à 20 personnes.

g.2.l-es _secteurs et sous-secteurs sont chargés, à divers ^degrés de compétence, de vérifier et de se prononcer sur l'absence ou la préience ^{de larves} simulidiennes dans les rivières sous traiàment (effet ^des traitements iarvicides).

Ils

sont également

-responsables de la capture des simulies en

we

de l'identification

et

^de

la

dissection

afin

^{de vérifier leur} infectivité selon la présence ou l'absence d'Onchocerca volvulus aux stades larvaires, et ^du relevé des échelles

de

crue

- tout

ceci

afin

de fournir les ^données nécessaires pour l,exécution des opérations ^aériennes

et

l'évaluation de leur impact. Deux indices ^sont utilisés à cette fin : le Taux annuel de piqûre (TAP)'et le Potentiel annuel de transmission

irîr;. ;-ii;;;"*-e

utitise de

plui

en plus des balises automatiques dans les rivières liées à des transmetteurs radiophoniques par satellite pour l'enregistrement ^{en permanence} des niveaux d'eau et des débits.

g.3.

Le programme a à sa disposition ^(sous contrat comnercial) jusqu'à ^1'1 hélicoptères selon

la

saison.

I-e

nombre d'heures de

vol

oscille autour de

8

000

par

an avec une consortmation ^{de 500 000} litres de larvicides par an.

g.4. _{Pour des}

raisons opérationnelles,

l'aire de rocP ^est

^divisée

^{en une}

^zoîe

opérationnelle ^de l'est ^(Phases géographiques

II et-III

^{plus la} zone d'extension sud) ^avec son siège à Kara, au Togo, et une

,6r"

operationnelle ^dL l'ouest ^(Phases I, III-Ouest et IV

Le nombre de piqûres ^de simulies qu'une ^personne recevrait si elle devait ^{s'asseoir au}

il16-ili; iiriai"

pendant onze heures 'par jour, ₃₆₅ jours par an. Le niveau ^de tolérabilité est fixé à un TAP de I ^000.

Le nombre de larves infectantes qui seraient transmises à la personne ci-dessusl par les simulies piqueuses. Le niveau de tolérabilité ^est fixé ^à un PAT de ^100.

2 1

plus la zone d'extension ouest) avec un siège opérationnel ^général à Bamako, au Mali. ^[-a flotte aérienne est basée à Odiénné (Côte d'Ivoire) et à Kara (Togo). Une ^{station d'essais} sur les larvicides est située à Bouaké, Côte d'Ivoire, où le laboratoire des sondes d'ADN

se trouve également.

9.5.

[-a surveillance de l'enüronnement ^{aquatique pour s'assurer de l'absence d'effets de} larvicides destructeurs

sur le ^plan

écologique

est

effectuée

par l'Unité de

Lutte antivectorielle avec une équipe de surveillance des invertébrés et par des hydrobiologistes nationaux qui étudient les peuplements de ^poissons. Le Groupe écologique se réunit une

fois par an pour examiner l'impact ou non de la lutte antivectorielle sur l'environnement, et faire des recommandations pour les activités qui seront menées dans ce domaine.

9.6.

Evaluation épidémiologique

:

^{Des données relatives} à l'incidence, à la ^prévalence et à la charge communautaire de I'infection, sont obtenues grâce à des évaluations simples

et

répétées, impliquant I'examen microscopique des biopsies cutanées

en

^vue

de

la déteciion de microlilaires,

un

test clinique/üsuel ainsi qu'une évaluation détaillée ^qui comprend également des tests ophtalmologiques chez les populations de villages indicateurs choisis auparavant. En outre, les nodules onchocerquiens sont ^incisées pour déterminer la longéüté du ver femelle et étudier les propriétés immunologiques du parasite. Environ 50

villages d'environ 300 habitants dont 18

à

20Vo bénéficient d'un examen détaillé, sont visités chaque année.

9.7.

^PIus récemment, compte tenu de la peur de la transmission de maladies ürales telles que l'hépatite et le

SIDA

et du fait de l'utilisation de méthodes diagnostiques impliquant là perfoiation cutanée, I'OCP a réduit la biopsie cutanée au stricte minimum. Chaque fois que son utilisation est indispensable,

il

^respecte rigoureusement les instructions de I'OMS conçues pour prévenir une telle transmission.

9.8.

L'évaluation épidémiologique

a ^jusqu'ici été ^orientée

essentiellement ^vers I'appréciation de l'effet des traitements larvicidies. Elte est actuellement utilisée, ^{de plus} en plus, pour déterminer si la prévalence a atteint le niveau auquel la lutte antivectorielle pourait être arrêtée sans danger. Les traitements larvicides sont arrêtés après ^{14 ans} si la baisse de la charge microfilarienne communautairer et de la prévalence des microfilaires dermiques dans

les

villages indicateurs cadrent avec

les

prédictions

des

modèles informatiques (voir le paragraphe 9.11 ci-après). Par ailleurs, une incidence significative ^de l'infection (y compris une incidence nulle chez les enfants nés depuis le début de la lutte antivectorielle) ne dewait pas être notée durant la période de lutte et les résultats ^des enquêtes transversales dans les villages voisins dewaient donner des resultats compatibles avec cerD( des villages indicateurs.

CMFC

:

^moyenne géométrique des microfilaires par biopsie cutanée parmi les personnes âgée de 20 ans et ^plus.

-8-

g.g.

_L'Unité d'évaluation épidémiologique (EPI) a également effectué la cartographie épidémiotogique afin de mieux présentér-l'étendue et

la

gravi!é de l'onchocercose ^dans l,àire de l,OtÈ, sélectionner les fàyers pour le traitement ^{à grande échelle de} l'ivermectine (voir Ia section 15 ci-après) et etàblir des bases pour l'évaluation de l'impact de la.lutte àntivectorielle

et du

traitement

à

I'ivermectine.

Une

^grande

partie de

ce travail ^est entreprise par les équipes nationales appuyées et supervisées par EPI.

9.10

^L-a Dévolution

(ou

maintien des ^acquis

de I'OCP)

^comporte

la

surveillance epiOe-iotogiqu"

u.ti*

^{de la maladie, une fois que les} traitements larvicides auront pris fin,

et

la lutte contre

la

recrudescence par l'iverrnectine là où cela est nécessaire. I-es Pays participants sont responsables du suiü de la dévolution. Ils ^{sont aidés} par les Donateurs et

les

Agences parrainantes dans l'élaboration

et

l'exécution

du

processus. L

Unité

^de dévolution de I'OCP, créée en 1991

et

appuyée par

le

Coordonnateur inter-pays de la dévolution de I'OMS/AFRO aide les Pays participants ^dans l'élaboration ^{de programmes} opérationnels,

la

sensibilisation

et

ta cômmunicâtion, Ia recherche opérationnelle

et

^la mobitisation des ressources. L

Unité de

dévolution gère également

Ie

programme de

formation de I'OCP.

9.11

Biostatistique et Informatique. Cette unité appuie ^les autres unités techniques dans

l,unalys"d",do"@laplanificatiô;etl,évaluationdesétudesdeterrain.

Un modèle informatiquà ^intégré pour la tiansmission et la lutte contre I'onchocercose a été mis au point et des

piogru*à.rlnfor*utiques

^{pour les} opérations.aériennes et la ^gestion de certâines actiütés sont en voie d'exécution. i-e réseau informatique couwe ^{Ie siège de} I'OCP et toutes ^les bases opérationnelles de I'OCP.

g.l2

_Une importante utilisation

du

modèle épidémiologique est sa contribution

à

la décision définitive concernant l'arrêt ^des traitemènts larvicldes dans les ^zones où la ^lutte antivectorielle se mène depuis une période qui en principe devait suffire pour éliminer ^le réservoir humain du Parasite.

9.13 En ce qui

concerne

la

préparation

du

^processus

de

dévolution,

le

^modèle

épidémiologiqué aidera à clarifiei ^{dËs questiorx}

t.ll"t

^{que 19 temps} ma-:rimal admissible

entre le retour de

l'infection

er sa

^maîtrise, l'interpiétation épidémiologique

de

^Ia surveillance

sur la ^base des

^données

^relatives aux biopsies

^cutanées

ou

^à

l,immunodiagnostic (lorsque disponible) et les aspects opérationels de

la

lutte contre ^la recrudescenci pa, I'ivermàctine (valeurs du seuil, ôouverture ^des populations. fréquence et durée du traitement, ^etc,).

g.l4

Formation : I-e programme de formation de I'OCP s'adresse au( ressortissants ^des

fuy,

purti.ipurrtr. ^{t^u} ,êl.ction des candidats est faite selon les ^exigences opérationnelles immédiates ou futures du Prograrnme avec un accent particulier ^{sur les besoins des actiütés} nationales intégrées de surveiuance de l'onchocercose qui suiwont l'arrêt des opérations de l,OCp (dévolution). Toutes les bourses d'études sont pratiquement ^octroyées pour des études

à

effectuer en Afrique. ^{L OCP organise} également des ^stages pour son ^propre personnel.

9.15

^{Recherche : I-a priorité,} selon les recommandations du Comité consultatif ^d'Experts, est accordée

à

des rrjets tels que

la

mise au point de larvicides,

le

mécanisme de Ia résistance,

la

ta:ronomie des espèces vectrices,

leur

distribution

et leur rôle

^vectoriel, l'identification des souches paraiitaires, les méthodes de diagnostic, Ia détermination ^du niveau négligeable de la maladie sur le plan épidémiologique, la modélisation et ^{les études} opérationn"lles .onçues pour assurer l'amélioration en continu du rapport corit/efficacité

dès opérations du Programme. Depuis 1982, le Projet de Chimiothérapie de l'Onchocercose

(Ogi),

actuellemeni financé conjointement

par

I'OCP

et le

Programme spécial ^de Recherche

et

de Formation concernant les Maladies Tropicales (OMS/PNUD/Banque mondiale)

-

Projet Macrofil

-

et l'industrie pharmaceutique poursuivent

la

recherche de médicaments potr lutter contre l'onchocercose en mettant l'accent sur la mise au point d'un macrofilaricide.

9.16

^Direction (Bureau du Directeur et l'Administration et les Services de Soutien) : I-e

Bureau du Directeur s'occupe des questions relatives

à

la politique du Programme, ^les problèmes de gestion et de coordination, de liaison avec les gouvernements, la communauté àes donateurs,les organes statutaires de I'OCP,la communauté scientifique ^et l'information.

I-e Chef de I'Administration et des Services de Soutien est chargé du budget et des finances, du personnel, des approüonnements et des équipements, du transport et des bâtiments. ^I-a gesiion des opérations du Programme, y compris la direction des opérations aériennes, est

facilitée par un réseau radiophonique d'ensemble qui relie tous les secteurs et sous-secteurs

aux basés opérationnelles

et au

siège

de

I'OCP.

[æ

parc automobile comporte ³⁰⁸ véhicules.

9.t7

Développement socio-économique : En ce qui concerne I'OCP, ^les activités dans ce

domaine ont été confiées au Comité ^des Agences parrainantes (CAP) qui a financé une étude régionale visant à identifier, dans I'aire de I'OCP, les zones ayant un potentiel de développement prometteur suivie d'une analyse des activités de peuplement ^{des sols dans} les PaÿJ participants. Une conférence ministérielle sur les questions de politique pour ^le peuplement durable des sols dans l'aire de I'OCP se prépare pour 1994 et le CAP ^{est en} irain de lancer un projet pilote pour l'évaluation de l'impact environnemental ^dans l'aire de I'OCP.

9.18

^I-es effectifs des différentes unités figurent en annexe 7

EVENEMENTS DECISIFS SUR LE PI-AN OPERATIONNEL ET PI-ANIFICATON DU ^PROGRAMME

10.

^Réinvasion

10.1

^Depuis 1976, des zones limitées des parties ouest et sud-est de l'aire initiale de I'OCP

ont été

^exposées

à

une réinvasion annuelle

par

des simulies infectieuses

de

savane

provenant de sources alors situées à I'extérieur des limites du Programme, en particulier en Guinée, au Togo et au Bénin. Par ailleurs, une certaine réinvasion est venue de sources situées au sud de la Côte d'ivoire ^et de ce fait les opérations larvicides ont été élargies vers C.

-10 ^-

Ie sud à partir

de

t978179. Plus récemment,

il

a été démontré que la réinvasion du haut bassin Ou Niger et au-delà du sud du Mali proüent du nord ^de la Sierra ^l-,eone.

Il

a été vite réalisé

que

sans

la

^{maîtrise des sources}

^de

réinvasion

il y aurait peu ou

aucune amélioration de la situation épidémiologique dans les ^zones périphériques réenvahies, et ceci est devenu un argument dè poids en faveur de l'élargissement ^des opérations ^{aux zones} d,extension en plus de celui de la protection des personnes vivant dans ces zones, contre la maladie (voir le paragraphe

l2.l\-

11.

^Résistance

11.1 ^I-a

résistance au téméphos chez les ^espèces forestières de

la

simulie, Simulium damnosum ,

a

êté rencontrée ties tôt dans les iones au sud de la Côte d'Ivoire où ^toutes

l.r d.*

^.spèces prédominent. Toutefois, en dehors d'un cas circonscrit de résistance,

facilement maîtrisê, à l'extrême ^sud en 1983, I'espèce de savane a maintenu jusqu'en _-1985 une sensibilité totale au ^téméphos,

le

larvicidô très efficace

et

peu coriteux ^appliqué universellement. Cependant, depuis 1986, il y a eu une propagation rapide d'une sensibilité

réduite

aur( organôphosphoréi (téméphos)

partout

dans

l'aire du

Programme' une résistance jugulèe avec succès par I'utilisation, en rotation, de larvicides appartenant ^à différents ^groupes.

12.

Planification et programmation à long terme et ^{à moyen terme}

12.1, ^{Iæ Comité conjoint du Programme (CCP) a approuvé une stratégie à} long terme ^en décembre ¹⁹⁸⁴ qui

a

étê détailéé davantàge dans

ËPlan

d'Opération?our la ^troisième

ft u..

financière (1986-1991) adopté

pui t"

CCP

en

décembre 1985'

Iæs

^éléments principaux des deux ^documents sont

les

suivants

:

l'élargisst--9n! des opérations ^du Programme au( zones d'extension ouest et sud, en ajoutant la Guinée, la Guinée-Bissau' le SZnégal et la Sierra l-eone à la liste ^{des Pays} participants (voir.la ^{carte en} annexe 2b);

l'utilisation de personnel emptoyé

par

les pâys

qui

reçoivent des allocations pour ^les responsabilités ^{ajoutées à} leurs tâches naUituèttêt ei det per die.ms.par le Programm:

q11 la

zoned'extension ^ouest (du personnel de surveillance entomologique employé par t:O9P étant déjà ^en place dans la zone d'extension ^sud depuis L979): le concept de la dévolution introduit dans les systèmes de soins de santé ^{des Pàys} participants pour détecter et lutter contre la recrudescence de la maladie, et la possibilitê ^{q-ue la} recherche appuyée par I'OCP introduirait la chimiothérapie comme moyen complémentaire de lutte'

lZ.Z

tæ plan d'Opérations ^de la quatrième phase financière (1992-L997), approuvé.pa.r

le CCp en décembre 1991, réflète ia politiquè opérationnelle établie ^dans la stratégie ^à long

terme.Laprévision

Ludgétaire èst ^Oe

l'oràre

^{de US $175 millions} pour toute ^la période.

D.

^ACQUIS

DU

^PROGRAMME

13.

^{Sur le plan} entomologlque

13.1

Depuis le début de la lutte antivectorielle, Ies espèces cibles de savane de la simulie, Similium damnosum sensu strictu

et

^{Simulium sirbanum, ont été, dans} Ia majeure partie de l'aire initiale du Prograrnme, maintenues à une densité si faible ^que la transmission est pratiquement interrompue. Dans la partie restante, essentiellement les zones de réinvasion, les taux annuels de piqûres et les potentiels annuels de transmission (voir le paragraphe 9.2 ci-dessus) ont été, jusqu'à _ces derniers temps, d'un niveau inacceptable ^{mais les} traitements larvicides progressifs des sources de réinvasion des zones d'extension (depuis ^{1989 dans} la zone d'extension ouest

et

1987 dans la zone d'extension sud) protègent actuellement les zones qui avaient été réenvahies.

13.2

L'élimination des populations vectrices est envisagée au bout de ^{14 ans,} le temps qu'il faut pour que le réservoir humain du parasite (Onchocerca volvulus) disparaisse. Après cela on pourra

à

nouveau prévoir

le

retour des simulies dans l'aire en question. Cette situation est déjà atteinte dans la grande partie de l'aire initiale ^de I'OCP où les traitement larvicides ont cessé. Par ailleurs, les conclusions du Groupe écologique indépendant ont confirmé que ces traitements larvicides de longue durée

ont

été effectués sans effets destructeurs sur l'enüronnement aquatique.

14.

^Sur le olan éoidémiolosioue

L4.l

^{Exprimée en termes} épidémiologiques,

la

charge microfilarienne communautaire (CMFC)l, la prévalence globale de la maladie, et la CMFC de la chambre antérieure de

l'oeil (CMFC/CA) (un facteur important de risque concerant le développement des lésions oculaires) ont été réduites à un niveau pratiquement nul dans la majeure partie de l'aire initiale du Prograrrme.

14.2

En outre, 30 millions de personnes sont ^protégées contre l'infection et

il

est estimé qu'environ neuf millions d'enfants nés dans l'aire initiale ^{de I'OCP depuis Ie début des} opérations du Programme sont épargnés du risque de la cécité onchocerquienne. ^{Près de} 1,25 millions de personnes ont perdu leur infection onchocerquienne et 100 000 autres ont été sauvées de la cécité. Quand le Programme s'achèvera vers la fin du ^{siècle, ces mêmes} chiffres auront augmenté, passant respectivement à 15 millions, 2 millions et 150 000.

15.

Concernant la distribution de l'ivermectine

15.1

L'ivermectine

est prise par voie orale et

^ramène rapidemement

la

^charge

microfilarienne à un niveau très bas, ce qui dure ^quelques mois avant de monter en flèche vers le niveau de pré-traitement au bout d'une année. Les effets cliniques comportent ^la

baisse immédiate des malaises et des démangeaisons, et une réduction importante ^{du risque}

voir note explicative du paragraphe 9.8.

1

t2-

de développer des lésions oculaires. ^[-es résultats préliminaires ^{des premières études ont} indiqué

qu. t"

traitement

à

l'ivermectine

a un

effet considérable sur

la

transmission lorsqï,ellà est distribuée à une proportion suffisamment large de la population cible ^mais des ^{^études} ultérieures

ont

montrè que I'impact

du

traitement corlmunautaire

par

le médicament est insuffisant pour servii ^{dans une} lutte soutenue contre la transmission.

l5.Z

^{Depuis le début des essais à grande échelle} sur le terrain en 1987, I'OCP organise

,n

p.ogru'rn-e de distribution corrmunautaire de l'ivermectine dans les communautés ^à risque

îe ta

cécité onchocerquienne, essentiellement dans

les

zones d'extension, ^en complément

de Ia lutte

antivectorielle. Cette

actiüté est

effectuée avec

une

forte participation nationale.

A la fin

de l'année 1992, plus

de

^1.400.000 personnes avaient commencé le traitement ^{annuel qui sera} poursuivi durant plusieurs années. I-es populations du nord de Ia zone d'extension ^ouest, où la situation entomologique et épidémiologique justifie l'utilisation du traitement à l'ivermectine comme seul moyen de lutte' seront dans

ce cas.

15.3

pendant ce temps, I'OCP continue ses études sur l'effet de l'ivermectine, y ^compris celui

sur Ia

transmirrion,

la

fréquence de son administration, ses effets secondaires, l,organisation de sa distribution ^{à grande} échelle, et son rôle potentiel ^dans la lutte contre la recrudescence.

15.4

I-e médicament est fourni gratuitement par le fabricant. L'OCP agit au nom des onze Pays participants comme agence d'approüsionnement'

16.

Concernant la dévolution

16.1

^{Des plans de} dévolution pour les sept pays de

l'aire

initiale du Programme ont jusqu,ici été approuvés par le Comité conjoini du Érogralrune, alors ^{que des plans} pour les

puyi O. l'exteniion

ou"it

ont été finaliséJ ou sont ^en voie d'élaboration. ^{Tous les plans de} àevotution prévoient l'association de la surveillance et ^la lutte contre l'onchocercose à celle d,autres endémies dans

un

contexte de systèmes de santé publique renforcés.

De

^tels

programmes de dévolution sont déjà opéraiionnels au Bénin, au Burkina ^{Faso, au} Mali et au Niger.

17.

Concernant la modélisation

l7.t

^{L-a mise au}

^point

^{d'un modèle}

^{relatif à la}

transmission

et

son application ^aux opérations de t'OCÉ ont été d'une importance cruciale pour des--questions telles que la détermination de la durée ^de

üe

reprôductive du ver femelle, I'effet d'une distribution ^à grande échelle

de

l'ivermectine,

lâ tutte

contre

la

recrudescence

et la

stratégie ^des [pérations futures

de

I'OCP

y

compris

la

décision concernant

l'arrêt

des traitements târvicides des zones soumises à la lutte depuis 14 ans ou ^plus.

18.

Concernant la recherche

18.1 I-a

recherche

sur de

nouveaux larvicides

a ^été

concluante.

Outre les

deux organophosphorés,

le

téméphos

et le

chlorphoxime,

trois

larvicides sont actuellement disponibles

à I'OCP pour

l'utilisation

en

rotation dans

les

zones

de

résistance au téméphos/chlorphoxime.

Il

s'agit du B.t. H-14 qui est peu coûteux, spécifique à la cible, et qui, vraisemblablement, ne développera pas une résistance au vecteur; de la perméthrine, un pyréthrinoïde, utilisé pour une durée limitée d'emploi continu, du carbosulfan qui est

plutôt

cher

et dont

l'utilisation est limitée

à

des débits élevés,

et du

pyraclofos, un organophosphoré, en remplacement du chiorphoxime qui a été retiré de la production.

18.2

Des progrès considérables ont été réalisés dans des domaines comme l'identification

et le

comportement des espèces simulidiennes,

le

diagnostic des cas

y

compris

le

test sérologique et immunologique, le sondage à

ADN

pour distinguer la forme cécitante du parasite de celle provoquant une manifestation moins grave,

et la

détermination de la longévité du parasite, Ainsi, I'examen de nodules incisés, appuyé par les prédictions du modèle épidémiologique, a montré que la vie reproductive du ver femelle est de l'ordre de 11 à 12 ans avec deux à trois autres années d'infectivité potentielle avant la mort de la dernière microfilaire, une conclusion d'une importante signification opérationnelle pour le Programme.

18.3

^{En ce qui concerne} la recherche _sur un macrofilaricide qui, en principe, serait donné en une seule série, I'OCP et TDR, agissant conjointement dans le cadre du Projet Macrofil, soutiennent des essais cliniques d'un produit potentiel

et

plusieurs autres produits de réserve.

18.4

I-es recherches opérationnelles concernant les activités comme les traitements larvicides aériens et la surveillance entomologique, ainsi que l'organisation de la distribution

à grande échelle de l'ivermectine sont un aspect permanent des actions du Programme. Les résultats

ont

contribué

à

l'amélioration

du

rapport corit/efficacité des opérations tout corlme le séminaire annuel pour le personnel instauré par le Directeur du Prograrnme.

19.

Concernant la formation

19.1 Entre

1974

et

1992, des bourses d'études

de

I'OCP

ont été

octroyées

à

370 candidats, essentiellement des ressortissants des Pays participants, selon

la

répartition suivante

: I77 en

entomologie,

32 en

hydrobiologie,

53 en

épidémiologie,

44

en parasitologie, 35 en ophtalmologie, L2 en économie de

la

santé, 14 en gestion et

3

en informatique.

A

cela

il

faut ajouter la formation en cours d'emploi dont a bénéficié une grande partie du personnel de I'OCP composé à 97Vo d'africains.