Soins de santé primaires

(1)

CPTS

Communauté de Professionnels T erritoriale de Santé

Soins de santé primaires

Laurence ADAM (IDE co), Pauline NANUS (psychologue)

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017 1

(2)

GPSPB : Groupement de Professionnels de Santé du Pays Beaunois

CTA : La Coordination T erritoriale d’Appui du GPSPB (3 missions) CTA : La Coordination T erritoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)

Informer, conseiller, orienter les professionnels et/ou patients et entourage.

Appuyer l’organisation des parcours de santé complexes.

Soutenir et développer les pratiques et les initiatives professionnelles.

ETP :L’Education Thérapeutique au Patient du GPSPB

(3)

Le GPSPB

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 3

(4)

Initiative ( 2002) par un groupe de professionnels de santé de terrain connaissance et expérience de l’exercice sur un territoire

concept de «santé – premier recours » = prise en charge globale

• autre organisation des soins de santé

• répondre - aux besoins des professionnels de santé - aux besoins (demandes) des patients

• Améliorer la qualité des soins dispensés à la population

• Interformation/coopération entre les différents acteurs des soins de santé

coopération et décloisonnement ville/hôpital – sanitaire/social

(5)

1 ^er niveau : coordination des soins de santé, assurée par le MG (MT Médecin Traitant)

Coordination centrée patient

2 ^ème niveau : coordination des soignants

Coordination des soins de santé individuels / collectifs Patient / Patientèle / Population

2 niveau : coordination des soignants travaillant en équipe

Coordination centrée patientèle(s)

3 ^ème niveau : Coordination Territoriale d’Appui

Coordination centrée population

(6)

Les autres GPS

Territoire GPSPB

~110 000

habitants

(7)

La C.T.A. :

Coordination T erritoriale d’ Appui Coordination T erritoriale d’ Appui

(8)

CTA = Coordination T erritoriale d’Appui

« Parcours » patient ville/hôpital - sanitaire/social

=

Coordination Territoriale d’Appui

Professionnels de santé libéraux

Structures sanitaires/sociales/

secteur hospitalier Hôpital CH /CHU

Dossier de soins Coordonnés PPS (projet personnalisé de

Soins )

Secteur ambulatoire

sanitaires/sociales/

médico-sociales ambulatoires /associatives

Patient/famille/

entourage

CPTS = communauté de professionnels territoriale de

santé

(9)

Fonction de la Coordination T erritoriale d’Appui

« coordination d’appui » à la population (patients et familles)

« coordination d’appui » aux professionnels de santé assurant les soins sur le territoire

coordination des soins à domicile + ville / hôpital en coopération avec les structures sanitaires et sociales

3 secteurs d’activité

• PA (Personnes Âgées)

• SDS (Soins De Support)

• SP (Soins Palliatifs)

(10)

Améliorer la qualité et la continuité des soins, afin de réduire les hospitalisations non médicalement justifiées et des ré-hospitalisations liées à une sortie mal préparée

Objectifs de la Coordination T erritoriale d’Appui

Identifier les risques de rupture de parcours de santé et de vie, d’épuisement des aidants proches, d’une précarisation..

– Prévenir l’hospitalisation ou l’organiser si besoin

– Elaborer ou ajuster le PPS selon les besoins et attentes

(11)

Procédures et démarches de la Coordination T erritoriale d’Appui

Le déclenchement de notre intervention peut être sollicité par :

• le patient lui-même,

• la famille,

• un prestataire

• un service social,

• un professionnel de santé

• une structure

(l’absence l’adhésion au GPSPB n’est pas un critère d’exclusion).

(12)

En accord avec le médecin et selon le niveau de coordination :

une visite est programmée pour évaluation globale au lieu de résidence ou

d’hospitalisation du patient pour évaluation à partir du terrain par l’IDEco référente :

• Les besoins et demandes du patient en matière :

• de santé

• de l’offre de soins

• des besoins et attentes des professionnels en exercice

(13)

Elaboration et Mise en œuvre du PPS concerté (plan personnalisé de soins):

• contacter et coordonner les différents intervenants

• En s’adaptant à la diversité des situations et des choix des professionnels (cadre d’intervention)

retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention.

Réévaluation à distance et réajustement

GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017

13

(14)

CTA et soins palliatifs à domicile

Expertise : soins palliatifs et accompagnement en fin de vie à domicile

Formation de l’ensemble du personnel de coordination (DU soins palliatifs) Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi Claeys Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi Claeys

Léonetti (ex: Directives Anticipées, maintien à domicile, entrée en institution, ….)

Transmission de la fiche SMUR avec listing des patients étiquetés remarquables

(15)

Supports logistiques

Mise en place du dossier de soins coordonnés au domicile de chaque patient inclus

LGPS ( logiciel dédié au GPS) W.LGPS ( portail d’accès) Projet d’accès au portail par les professionnels et structures Projet d’accès au portail par les professionnels et structures partenaires

(16)

Collaboration en partenariat

Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires mensuelles

• Ville-hôpital regroupant la CTA, l’antenne APA, le dispositif MAIA, le CCAS, le service social hospitalier, EMG

• en SOINS PALLIATIFS regroupant la CTA, l’Equipe Mobile Soins Palliatifs /HAD

– avec une évaluation concertée des situations – révision des PPS

– Participation ou transmission au médecin traitant

(17)

En appui aux IDECo…

L’ergothérapeute de la CTA La psychologue de la CTA

Les médecins coordonnateurs de la CTA

(18)

5 Infirmières Coordonnatrices:

Le Pilotage du GPSPB:

-1 directrice : 1 Equivalent Temps Plein

-membres du conseil d’administration. : 0,20 Equivalent Temps Plein -1 Secrétaire administrative : 0,5 Equivalent Temps Plein pilotage (+ 0,5 équivalent temps plein pour éducation thérapeutique)

1 Psychologue:

(0.65 Equivalent

L’Equipe de la Coordination T erritoriale d’Appui du GPSPB

Coordonnatrices:

(4.80 Equivalent Temps Plein)

(0.65 Equivalent Temps Plein )

1Ergothérapeute:

(0.80 Equivalent Temps Plein) 1 Secrétaire

médico-sociale:

(1.00 Equivalent Temps Plein )Reçoit les 2 Médecins

Coordonnateurs : (0.40 Equivalent

Temps Plein)

(19)

CTA : quelques chiffres

Professionnels de santé impliqués dans le dispositif de coordination 98 % des médecins généralistes

98% des IDEL et kinésithérapeutes Demandes : elles proviennent de :

35 % des professionnels de santé libéraux

35 % des professionnels de santé libéraux 24 % hôpital

23 % des structures et partenaires 18 % patients ou des familles File active 2016:

PA (Personnes Âgées) : 372 SDS (Soins De Support) : 178 SP (Soins Palliatifs) : 89

file active totale 2016 : 639 patients

(20)

Les acteurs impliqués et partenaires

Professionnels de santé libéraux

Services Sociaux

Structures Sanitaires de Côte d’Or et

autres départements

AREMEL SAMU 15 SMUR

Services médico- sociaux

Prestataires Maison

médicale de Garde

Associations

Patients – Population 110 000 habitants

autres départements

Equipes mobiles de

l’hôpital :

Mutuelles, Caisses de

retraite

Financeurs Antenne

d’Accueil Médicale

Beaune

Conseil Régional Pays Beaunois

Conseil Départemental

…

Caisse d’Assurance

Maladie PRADO

(21)

GPSPB : autres missions

Animation territoriale – CLS = Contrat Local de Santé

(Court séjour gériatrique -Formations des auxiliaires de vie -Prévention de la perte d’autonomie de la personne âgé- Développement de l’HAD…)

Formation interprofessionnelle

• Soirée de formation

• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne

• Accueil en stage (élève infirmier(e), psychologue, ergothérapeute)

Evaluation et contribution à des travaux de recherche en soins primaires et santé (ex : MAPA, travaux de thèse doctorants)

ETP : Education Thérapeutique du Patient

(22)

ETP

Education Thérapeutique du Patient

(23)

4 autorisations :

• RCV,

• Diabète,

• Asthme/BPCO,

• Cancérologie

11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps 11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps

secrétariat salarié

Secteurs : Beaune, Seurre, Nuits St Georges

en lien avec les Maisons de Santé Professionnelles du territoire et l’hôpital ETP intégrée au parcours de soins

(24)

Procédure

Diagnostic éducatif

établi lors d’une consultation individuelle par un de nos professionnels de santé formé à

l’ETP.

Retour au Médecin traitant

Objectifs fixés (diagnostic)

(25)

Marche :

-BEAUNE : tous les mercredis à 14h00 RDV devant le GPSPB.

- SEURRE : tous les mercredis à 16h00 RDV aux Quinconces.

Gym douce (APA) :

Beaune: tous les mercredis à 15h au GPSPB

Ateliers diététiques

« les glucides et mon diabètes »

« les Lipides : amis ou ennemis?

« Sensations alimentaires »

Découverte du yoga/tai- chi/sophrologie

Cuisine :

BEAUNE :

1 vendredi/mois de 10h00 à 14h00,

au Centre social des Blanches Fleurs

Maladies cardiovasculaires

et traitements

Entretien individuel avec diététicienne et/ou psychologue

« Sensations alimentaires »

chi/sophrologie et traitements

Cancéro :

Prise en charge des effets secondaires

Asthme/BPCO et traitements

Activité physique et ma maladie

Diabète et traitements

Glycémie capillaire et insuline

Bilan éducatif à 9 – 12 mois

Permet de faire le point sur les objectifs définis précédemment (tenus ou non).

Fin de programme ou nouveau programme proposé

Retour au médecin traitant : objectifs réalisés/non réalisés

(26)

Projets ETP

Bligny sur Ouche :

• Atelier Marche

Nuits-St-Georges :

• Activité Physique Adaptée

• Ateliers thématiques (diététique, connaissance de la maladie,

complications, traitement…)

(27)

GPSPB

4 avenue Roger DUCHET 21200 Beaune

Education Thérapeutique du Patient Coordination Territoriale d’Appui

03 80 22 71 44 03 80 22 26 46

contact@gpspb.fr contactcoordination@gpspb.fr

(28)

Merci de votre attention

(29)

Listes des acronymes:

• APA: Allocation Personnalisé d’Autonomie (diapo 12)

• APA-MAIA: Allocation Personnalisé d’Autonomie-Méthode pour Améliorer l’Accompagnement des Personnes de 60 ans et plus (diapo 12)

• AREMEL: Association de REgulation MEdicale Libéral (diapo 12)

• ARS: Agence Régionale de Santé (diapo 5 et 12)

• BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (diapo 8)

• CARSAT: Caisse d’Assurance Retraite de la SAnté au Travail (diapo 12)

• CCAS: Centre Communal d’Action Sociale (diapo 12)

• EHPAD: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (diapo 12)

• ETP: Education Thérapeutique aux Patients (Diapo 5 et 8)

• ETP: Equivalent Temps Pleins (Diapo 6)

• EMG: Equipe Mobile Gériatrique (diapo 12)

• EMSP: Equipe Mobile de Soins Palliatifs (diapo 12)

• FA: File active (Diapo 8)

• FIR: Fonds d’Intervention Régional (diapo 12)

• GPS: Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9

• CGFL: Centre Georges François Leclerc (diapo 12)

• CD: Conseil Départemental (diapo 12)

• CH: Centre Hospitalier (diapo 4)

• CHS: Centre Hospitalier Spécialisé (diapo 12)

• CHU: Centre Hospitalier Universitaire (diapo 4 et 12)

• CMP: Centre Médico Psychologique (diapo 12)

• CPAM: Caisse Primaire d’Assurance Maladie (diapo 12)

• CTA : Coordination Territoriale D'appui (diapo 4 et 8)

• DYS : Accompagnement des enfants Dyslexiques en lien avec l’association« Pluradys » (diapo 5)

• GPS: Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9 et 11)

• HAD: Hospitalisation A Domicile (diapo 10 et 12)

• HC Beaune: Hôpital Civil de Beaune (diapo 12)

• HCB: Hospices Civils de Beaune (diapo 12)

• IDE: Infirmière Diplômé d’Etat (diapo 3, 6 et 9)

• JALMALV: Jusqu’A La Mort Accompagner La Vie (diapo 12)

• LGPS : Logiciel du Groupement des Professionnels de Santé (diapo 7)

• MDPH: Maison Départementale des Personnes Handicapées (diapo 12)

• MG: Médecin Généraliste (diapo 3 et 9)

(30)

• MMG-PB: Maison Médicale de Garde du Pays Beaunois (diapo 12)

• MSA: Mutualité Sociale Agricole (diapo 12)

• MSP: Maison de Santé Pluri professionnels (Diapo 3)

• O.P.E.: Organique/ Psychologique/Environnement (Diapo 3)

• PA: Personne Agée (diapo 7 et 10)

• PB: Pays Beaunois (diapo 2)

• PEC : Prise En Charge (diapo 10)

• PPS: Plan Personnalisé de Soins (diapo 4)

• PRADO: Programme d’Accompagnement au retour à

• SMUR: Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (diapo 12)

• SNCF: Société Nationale des Chemins de Fer Français (diapo 12)

• SP: Soins Palliatifs (diapo 7 et 10)

• SSIAD: Service de Soins Infirmiers à Domicile (diapo 12)

• VAD: Visites A Domicile (Diapo 6).

• W.LGPS: Portail d’accès au logiciel du GPSPB via Web (diapo 7)

• PRADO: Programme d’Accompagnement au retour à •

DOmicile après hospitalisation (diapo 12)

• RCP: Réunions de Concertation Pluri-professionnelles (diapo 10)

• RCV : Risque Cardio Vasculaire (diapo 8)

• RSI: Régime Social des Indépendants (Diapo 12)

• SAMSAH: Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (diapo 12)

• SAMU: Service d’Aide Médical d’Urgence (diapo 12)

• SAVS: Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (diapo 12)

• SDS: Soins De Support (diapo 7 et 10)

•

Soins de santé primaires

CPTS

Communauté de Professionnels T erritoriale de Santé