Vaporisation laser prostatique par GreenLight (180 W) en ambulatoire : évaluation prospective sur 115 patients

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ARTICLE ORIGINAL

Vaporisation laser prostatique par GreenLight (180 W) en ambulatoire : évaluation prospective sur 115 patients

Ambulatory prostate photoselective vaporisation with GreenLight laser (180 W): Prospective evaluation from 115 patients

L. Corbel

, E. Della Negra

, G. Berquet

,

Y.P. Codet

, F. Boulière

, R. Braguet

, F. Trifard

aCentreBriochind’urologie,cliniqueduLittoral,22000Saint-Brieuc,France

bServiced’urologie,universitédeRennes1,CHUdeRennes,35000Rennes,France

Rec¸ule16mars2014;acceptéle24aoˆut2014 DisponiblesurInternetle17septembre2014

MOTSCLÉS Hypertrophiedela prostate;

Laser; Ambulatoire

Résumé

Objectif.—Démontrerlafaisabilitédelaphotovaporisationprostatique(PVP)parlaserGreen- Light180Wenambulatoireparuneétudeprospectivemonocentrique.

Patientsetméthodes.—Cent quinzepatients consécutifséligiblesàl’ambulatoireselondes critèresprédéfinis(moinsde80ans,pasd’AVK,pasdediabèteinsulino-dépendant,accompa- gnementpossiblelesoir)ontétéévaluésdu1^ermai2012au30juin2013aprèsunepriseen chargeambulatoireparPVP.Lecritèreprincipalétaitletauxd’ambulatoire;lescritèressecon- dairesétaientlesrésultatsfonctionnelsetlescomplicationsà3moisainsiquelasatisfaction del’ambulatoire.

Résultats.—Parmilespatients,93,1%sontsortislejourmême.Leséchecsétaientavanttout organisationnels:interventiontroptardiveoupatientvivantseul(2conversionsetunecompli- cation peropératoire).On recensait 11,5%de complications,toutesde Clavien2,3,48%de réhospitalisations (essentiellementpour hématurie)et aucuneréintervention. En revanche, 88,6%sesontdéclaréstrèssatisfaitsdelapriseenchargeambulatoire.

Conclusion.—Cetteétudemontrela faisabilitédela PVPenambulatoire.C’est uneoption thérapeutiquequidevraitêtreproposéeàdespatientssélectionnés.

Niveaudepreuve.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

∗Auteurcorrespondant.Centrehospitalierprivé,58,rueLa-Fayette,22000Saint-Brieuc,France.

Adressee-mail:luccorbel@wanadoo.fr(L.Corbel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.238

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostate hypertrophy;

Laser;

Ambulatorysurgery

Summary

Objective.—Thegoalofthisprospectivestudy wastheevaluationofambulatory(lessthan 12h)prostatephotoselectivevaporisation(PVP)withGreenLightlaserXPS.

Materielandmethods.—Onehundredandfifteenconsecutivepatientseligibleforambulatory procedureaccordingtoselectivecriteria(agelessthan80,noanticoagulationtreatment,no diabetes,patientnotaloneathome)whounderwentambulatoryPVPfrom1stMay2012to30th June2013havebeenevaluated.Theprincipalcriterionwasthesuccessrateofambulatory.

Secondarycriteriawere3monthsfunctionalresultsandcomplicationrateandsatisfactionrate onambulatoryprocedure.

Results.—Around93.1%patientsweresuccessfullytreatedinambulatoryprocedure.Themain reason offailurewas organizational.Therewere 2conversions inmonopolar resectionand oneoperativecomplication.At3months,therewere11.5%grade2complicationswith3.48%

rehospitalizationsandnoreintervention.

Conclusion.—ThisstudydemonstratesthefeasibilityofambulatoryPVP.Thisprocedureshould beproposedtoselectedpatients.

Levelofevidence.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Chaqueannée environ 50000interventionspour hypertro- phieprostatiquebénigne(HBP)sontréaliséesenFrance.

Latechniquederéférenceestlarésectionendoscopique delaprostate(mono-oubipolaire).Lamorbiditédecette interventionn’estpasnulleavecenparticulierunrisquede complicationshémorragiques.

C’est essentiellement pour améliorer la sécurité de l’hémostase chez des patients de plus en plus âgés et à risque chirurgical important que de nouvelles techniques chirurgicales«mini invasives» ontémergé dont la photo- vaporisationprostatique(PVP)laser[1—4].

NousavonsdébutélaPVPparlaserGreenLighten2010.

Nous avons constaté la simplicité des suites opératoires.

Avecnotreexpériencebaséesur300procédures,fairedela PVPparGreenLightenambulatoirenousestapparupossible.

Le1^ermai2012,nousavonsdébutéuneévaluationpros- pectivede laPVPenambulatoire,baséesur unprotocole prédéfini.Nousprésentonsicinotreexpérienceinitialesur 115patients consécutifs, opérés selon ce protocole dans notrecentre.

Patients et méthodes

À partir du 1^er mai 2012, les patients éligibles à la vaporisationlaserprostatique enambulatoire étaientsys- tématiquement inclus dans cette étude prospective dont l’objectifprimaireétaitl’évaluationdelafaisabilitédela PVPen ambulatoire. Deuxobjectifs secondaires ont aussi été analysés: les résultats fonctionnels à court terme et l’évaluationdelasatisfactiondespatientsparrapportàleur priseenchargeenambulatoire.

Patients

Lespatientsinclusrelevaienttous d’uneindicationopéra- toirepourHBPselonlescritèresdel’AFU[5].

Lescritèresd’exclusionétaientlescritèresfaisantpasser unpatientduniveau1àunniveausupérieurdanslaT2A: étaientexclus,lespatientsdeplus de80ans,lespatients sousantivitamineK,lesdiabétiquessousinsuline.Nousles avions définis selon des considérations économiques afin d’optimiser la prise encharge du fait ducoût dela fibre laser.Lespatientsseulsàleurdomicileétaientaussiexclus.

Tous les patients recevaient une antibioprophylaxie (céfuroxime1,5g).

Méthodes

Les interventions étaient réalisées avec le générateur GreenLightXPS180W.Lamajoritédesinterventionsétaient faites avec une échographie endorectale de la prostate (permettant une mesure du volumeprostatique initial et pouvantguiderlavaporisation)[6].Unesondevésicalesans lavageétaitmiseenplaceenfind’intervention.Lepatient sortaitavecsasondequiétaitenlevéelelendemainmatin àsondomicileparuneinfirmière.

Lesparamètresrecueillisenpré-,per-etpostopératoires sontrésumésdansleTableau1.

Dès qu’une indication de PVP ambulatoire était posée parunopérateur,unprotocoleprécisétaitdéclenché.Ilest expliquédansleTableau2.

Lepatientétaitdoncinformédèslaprogrammationqu’il sortiraitdel’établissementavecsasondevésicale.

Unquestionnairecibléàj1(appelparuneaide-soignante ou une infirmière spécialisée en urologie) comprenant 4questions(mictionpossible?douleur?brûlures?hémorra- gie?)étaitsystématique.Laréponseàlapremièrequestion apermisdeconnaîtreletauxd’ablationdesondeàj1.

Un questionnaire d’évaluation de la satisfaction des patients vis à vis de l’ambulatoire a été utilisé avec 3questions:

• aviez-vousdéjàétéopéréenambulatoire(ouiounon)?

• avez-vousétéglobalementsatisfaitdel’ambulatoire(très satisfait, satisfait, moyennementsatisfait ounon satis- fait)?

Tableau1 Paramètres recueillis en pré-, per- et postopératoires.

Préopératoires Âge

ScoreASA IPSS

QoL(indicedequalitédeviedel’IPSS) Qmax(débitmaximum)

Volumerésiduel Volumeprostatique

Traitementantiagrégantplaquettaire Présenced’unesondevésicalepourrétention Peropératoire

Duréedelavaporisation Énergiedélivrée Postopératoire

Duréedesondage Succèsdel’ambulatoire Complicationàcourtterme Réhospitalisation

Réintervention IPSS

QoL Qmax

Volumerésiduel

Questionnairesatisfactionambulatoire

ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists;IPSS:International ProstateSymptomScore.

• sicelaétaitàrefaire,préfèreriez-vousresterlanuithos- pitalisé(ouiounon)?

Lequestionnaireaétéremplilorsdeladernièrevisitedu patientouadressé parcourrieravecrelancetéléphonique sibesoin.

Tableau2 Protocole organisationnel de la prise en chargeambulatoire.

Préopératoire

Informationoraleetécritespécifiquedonnéeau patient

Remiseordonnanced’ablationdesondevésicale parinfirmièreàdomicileàj1

Opératoire

Interventionlematinouaprès-midiavant15h Sortielejourmêmeavecunesondevésicalesans

irrigationenplace

Apprentissagedelavidangedusaccollecteur Postopératoire

Ablationdelasondeàdomicileàj1avant10h Appeltéléphoniqueciblé(avecquestionnaire)le

jourmêmevers12h

Utilisationsinécessairedel’ordonnance d’antalgiqueetAINS

Lepatientestrevuàunmoiset3moissibesoin AINS:anti-inflammatoirenonstéroïdien.

Tableau3 Caractéristiquesdespatients.

Paramètres Moyennes(extrêmes)

Âge 68ans(43—80)

ScoreASA 2(dont30ASA3soit26%)

PSA 4,60(0,4—15)

Volumeprostate

Total(n=115) 53,8mL(20—190)

≤40(n=47) 32,85mL(20—40)

>40et<80(n=49) 55,12mL(41—70)

≥80(n=19) 102,5mL(80—190) Qmaxpréopératoire 10,24mL/s(1,3—25) Volumerésiduel

préopératoire

125,8mL(0—600) IPSSpréopératoire 20,9(4—35) Qualitédevie

préopératoire

4,9(2—6) Traitement

antiagrégant plaquettaire

28/115(24,3%) Dontaspirine,22 Dontclopidrogel,6 Patientssondésen

préopératoire

31(27%)

ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists;IPSS:International ProstateSymptomScore;PSA:ProstateSpecificAntigen.

Les 2dernières questions ont été évaluées dans cette étude.

Lespatientsétaientrevusenconsultationsystématique- mentàunet,sibesoin,à3mois.

Résultats

CentquinzepatientsontététraitésparPVPenambulatoire du1^er mai2012au30juin2013.

Lescaractéristiquesdespatientssontprésentéesdansle Tableau3.

Parmiles115patient,108étaienttraitésmédicalement (extraitsdeplante,alphabloquantouinhibiteurdela5alpha réductase)avantl’intervention.

Laduréemoyennedevaporisationaétéde37min(12à 165),pouruneduréeopératoire moyennede61min (24à 185).

L’énergie moyenne délivrée a été de 249896joules (62000 à 599000). L’énergie moyenne délivrée par mil- lilitre de prostate (rapportée au volume total de la prostate mesuré par échographieendorectale) étaitdonc de4644,90joules.

Ilya eu6gestesendoscopiquesassociés àlaPVP:une résectionde tumeurde vessie,une urétrotomie endosco- piqueet4lithotritiespourcalculdevessie.

Lasondevésicaleaétéenlevéeàj1109fois (94,78%); touslespatientsconcernésontreprisdesmictionslejour même.Lasondeaétélaissée2jours2fois(1conversionet 1rétentionchronique),3jours,2fois(mêmeraisons);une

Tableau4 Résultatsfonctionnelsàunmois.

Paramètres Donnéespréopératoires Donnéesàunmois pvalue

Qmax(mL/s) 10,24(1,3—25) 20,37(8—44) p<,0,001

IPSS 20,9(4—35) 6,8(1—26) p<,0,001

RPM(mL) 125,8(0—600) 17,5(0—300) p<,0,001

QoL 4,93(2—6) 1,6(0—6) p<,0,001

IPSS:InternationalProstateSymptomScore;RPM:résidupost-mictionnel.

foislasondeaétélaissée13jourssuiteàunedésinsertion ducolvésicallorsdelaprocédure.

Centseptdes115patients(93,1%)sontsortislejourde l’intervention.

Ilyaeu8échecs(6,9%).

La principale cause d’échec était organisationnelle (5patients[4,3%]):

• 3patients ont déclaré être seuls chez eux le jour de l’intervention;

• 2fois la sortie a été refusée par l’anesthésiste: une intervention tardive (sortie de salle après 17h) et une interventionjugéetroplongue.

Troispatients(2,6%) sontrestéspourunecomplication opératoire:2conversionspourhémorragieetunedésinser- tionducolvésical.

Lesrésultatsfonctionnelsévaluésà1et3moissontpré- sentésdansleTableau4.

Treizepatientssur115(11,5%)ontprésentéunecompli- cation,toutesdeClavien2.Ilyaeu1rétentiond’urineàj1, 5infections(dontuneprostatite)et7hématuriesdont3fois avecrétention d’urineet hospitalisation(dont une fois à 2moischezunpatientquiseratransfusé).

Iln’apasétéfaitderecherchedefacteurderisquede complication.

Quatre-vingt-septpatientsontréponduauquestionnaire desatisfaction:53(61%)sesontdéclaréstrèssatisfaits,24 (27,6%) satisfaits,7patients (8%) moyennementsatisfaits etenfin,3(3,4%)nonsatisfaits.Environ28,2%depatients ontdéclarépréférerresterunenuitencasdenouvelleinter- vention,parfoismalgréuneréponsefavorableàlaquestion précédente.

Discussion

LaphotovaporisationdelaprostateparlaserGreenLighta étépourlapremièrefoisutiliséeen1998etestapparueen pratiquecliniquecouranteen2000[7].

La technique s’est peu à peu améliorée avec l’arrivée denouveauxgénérateurs(HPS120wattspuisXPS180watts) ainsiqueparledéveloppementd’unenouvellefibre(Moxy) [8].

Cette technique, présentée commeune approchemini invasivedutraitementchirurgicaldel’hypertrophieprosta- tiquebénigne,estunealternativeaujourd’huireconnuede larésectionendoscopiquedeprostate(mono-oubipolaire) [4,5,9—11].

Lavaporisationlaserdoitêtrepréféréechezlespatients sousanticoagulantsetàrisquecardiovasculaire[11].

En France, le développement de la chirurgie ambula- toire est un objectif prioritaire des tutelles. La DGOS a mêmesoulignélanécessitédeconsidérerlachirurgieambu- latoirecommelamodalitéderéférencepourl’ensemblede l’activitédechirurgiechezlespatientséligibles[12].

LaPVPapermisderéduireladuréemoyennedeséjour (DMS)des patientsopérésd’uneHBP.Dansuneétuderan- domiséecomparantla PVPetla résectionmonopolaireet publiéeen2010,Al-Ansarietal.retrouventdesDMSde2,3 et4,5jours,respectivement[13].PourLukacsetal.en2012, dansl’étuderandomiséeREVAPRO,lesDMSrespectivessont de1et2,5jours[1].Danscesétudes,desduréesdeséjour de24hétaientrapportéesaprèsPVP.

IldevenaitréalistedepenserquelaPVPparGreenLight offraitunepossibilitéd’élargirlechampdesprocéduresuro- logiquesenambulatoire.

Nousdémontronsparnotreétudelebien-fondédecette idée.

Lespatientsontétésélectionnéssurdescritèresnonliés à la prostate (pas delimitation de volume) etnon liés à l’indicationopératoire (larétention n’est pasune contre- indication).Lescritèresd’exclusion,enplusdustatutsocial incompatible avec l’ambulatoire, reposent sur des consi- dérationséconomiques(âgesupérieurà80ans,traitement anticoagulant, diabètesous insuline).Ils sélectionnentles patients de niveau 1 de la T2A. Durant 2ans, le groupe homogènedeséjour(GHS)ambulatoiredelaPVPétaitsupé- rieurauGHSdel’hospitalisationcomplètepourcespatients.

Cettedifférenceamalheureusementdisparuenmars2013, ce qui pourrait remettre en cause les évaluationsécono- miquesdelaHAS[14].

Cescritèrespourraientêtreélargis.Certainspatientsde plus de80anspourraient être opérésenambulatoire.Les patients diabétiquessans douteégalement[15].Actuelle- ment, 55% desvaporisations laserde notreétablissement sontréaliséesenambulatoire.

Lespatientsgardaientleursondevésicaleunenuit.Nous l’avionsdécidéd’embléeenélaborantceprotocole.Aucun patientn’amanifestéuneréticenceàgarderlasondeàsa sortie.Iln’yaaucunemorbiditéliéeàcettedécisionetseul unpatientaétéresondéaprèsl’ablationdelasonde.

Environ93,1%despatientssélectionnésontpuêtrepris encharge enambulatoire. Troispatientsnous ontdéclaré être seulschezeux àleur arrivéelematin: l’appel dela veilleauraitdûdécelerceproblème.Deuxsortiesontété annuléesparl’anesthésiste.Uneparméconnaissancedela techniqueopératoire (crainted’un syndromederéabsorp- tion suite à une intervention de plus de 2h) et une par interventiondécaléedansl’après-midiparnon-disponibilité dumatérielnécessaireàl’intervention.

Letauxdesuccèsestengrandepartieliéàl’organisation delapriseenchargeambulatoireenimpliquantl’ensemble dupersonnel, depuisla secrétaire (quiréexplique le pro- tocole)jusqu’àl’aide-soignante responsabledel’appel du lendemain(appelquirassurelepatient).

L’évaluationfonctionnelleàcourttermedenospatients opérés en ambulatoire montre des résultats comparables auxpatientsopérésenhospitalisationconventionnelleavec lamêmetechniquedulaserXPS180W[10].Celan’estpas unesurprisecarlatechniqueopératoireestlamême.Ilfaut cependantinsistersurl’expériencedesopérateursquiaper- miscesrésultats(plusde300procéduresavantdedébuter l’ambulatoire).

Lamorbiditéàcourttermeestfaibleavecaucuneréin- tervention à 3mois sur115patients. Le fait de laisser un patientrentrerchezluilejourmêmen’estpasunfacteur derisquedecomplication.

Enfin,88,6%despatientssesontdéclaréstrèssatisfaits ousatisfaitsdeleurprise encharge ambulatoire.Ilexiste souventunecertaineappréhensionàpasserla1^renuithors d’unservice desoin;cela expliquequecertains patients, pourtantsatisfaits,préfèreraientencasdenouvelleinter- ventionresterhospitalisés.

Conclusion

Nous démontrons par cette étude prospective la faisabi- lité de la vaporisation laser de prostate en ambulatoire.

Cette priseen chargeimpose une réelleexpériencede la techniqueopératoiredelapartdesopérateursetuneorga- nisation optimale de la chirurgie ambulatoire de la part del’établissement.Cettepriseenchargeestdevenuerou- tinière dans notre équipe et doit être une alternative à proposerauxpatientséligiblesàl’ambulatoire.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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