Évaluation prospective des coûts directs de l’énucléation prostatique par le laser

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation prospective des coûts directs de l’énucléation prostatique par le laser

HoLEP ^® pendant la courbe d’apprentissage

Prospective evaluation of the direct costs of prostate enucleation by the HoLEP ®

laser during the learning curve period

M. Roger

, M. Goris-Gbenou

, A. Guillermet

, R. Vial

, N. Cunin

, J. Tomas

, L. Bourgue

, M. Combe

, J.-G. Lopez

, C. Combe

aServicedepharmacie,centrehospitalierdeValence,179,boulevardMaréchal-Juin,26953 Valencecedex9,France

bServicedechirurgieurologique,centrehospitalierdeValence,179,boulevard Maréchal-Juin,26953Valencecedex9,France

cDépartementd’informationsmédicales,179,boulevardMaréchal-Juin,26953Valencecedex 9,France

Rec¸ule13novembre2016 ;acceptéle11mars2017 DisponiblesurInternetle6avril2017

MOTSCLÉS

Hypertrophiebénigne delaprostate; Laserholmium; HoLEP;

Coûtsdirects; Évaluation

médico-économique; Courbe

d’apprentissage

Résumé

But.—L’énucléationde la prostateaulaser Holmium(HoLEP)s’estavéréeefficace dansle traitementde volumineuxadénomes prostatiques comparéeà la résectiontransurétralede la prostate(TURP).Cetteétude avaitpourobjectif d’évaluerles coûtsdirects généréspar l’utilisation de l’énucléation prostatique par laser HoLEP pendant la période de la courbe d’apprentissage.

Méthode.—Lescoûtsdel’ensembledesdispositifsmédicaux(DM)etmédicamentsutiliséspen- dantl’interventionainsiquelesparamètrespéri-opératoiresontétérecueillisprospectivement entremarsetoctobre2016.

Résultats.—Autotal,32patientsontétéinclusdansl’étudeavecunâgemoyende70,8ans et un volume prostatique moyen de 68,6 cm³. Le coût moyen de l’anesthésie était de 39,0D etceluides médicamentsetDMemployés pourlachirurgieétait de257,95D,mais

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:m.roger77@orange.fr(M.Roger).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.03.005

1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

pouvait atteindre470,76D encas deconversionen résectionbipolaire.La duréemoyenne del’énucléationetdelamorcellationétaitde150minutesavecunpoidsmoyendespécimens énucléésde40,4g.Laduréemoyennetotaledepriseenchargeparpatientétaitde197minutes pouruncoûthorairedefonctionnementestiméà636D.

Conclusions.—Malgrécertaines limites, cetteétude permet d’analyserlescoûts directs de lapriseenchargedel’hypertrophiebénignedelaprostateparl’énucléationprostatiqueau laserHoLEP, techniquechirurgicalenovatrice etde préciserqueces coûts sontsurtoutliés à la conversion bipolaire et aux volumineux adénomes particulièrement lors de la courbe d’apprentissage.

Niveaudepreuve.— 5.

©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Benignprostatic hypertrophy;

Laserholmium;

HoLEP;

Directcosts;

Medico-economic evaluation;

Learningcurve

Summary

Objective.—Holmiumlaserenucleationoftheprostate(HoLEP)hasbeenshowntobeeffective intreatinglargeprostatescomparedtoprostatetransurethralresection(TURP).Thereareno publisheddataevaluatingspecificallytheimpactofthelearningcurveonthedirectcostsof HoLEP.Theobjectiveofthisstudywas toevaluatethedirectcostsgeneratedbytheuseof HoLEPlaserduringthelearningcurveperiod.

Method.—Thecostsofallmedicaldevices(DM)anddrugsused,pre-andpost-operativepara- metersduringsurgeryhavebeenprospectivelycollectedbetweenMarchandOctober2016.

Results.—Atotalof32patientswereincludedinthestudywithameanageof70.8yearsand ameanprostatevolumeof68.6cm³.Themean costofanesthesiawas39.0D andthatof drugsandDMusedforsurgerywas257.95D butcouldreach470.76D incaseofconversionto bipolarresection.Themeandurationofenucleationandmorcellationwas150minuteswitha meanweightofenucleatedspecimensof40.4g.Thetotalmeandurationofpatientcarewas 197minutesatanestimatedhourlycostofD 636.

Conclusions.—Despitesomelimitations,thisstudymakesitpossibletoanalyzethedirectcosts ofthemanagementofbenignprostatichypertrophyusingHoLEP,aninnovativesurgicaltech- nique,andtospecifythatthesecostsaremorerelatedtobipolarconversionandvoluminous adenomasespeciallyduringthelearningcurve.

Levelofevidence.— 5.

©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’hyperplasiebénigne delaprostate (HBP)est unepatho- logie fréquente chez l’homme de plus de 50 ans [1].

La surveillance et le traitement médicamenteux consti- tuentlapremière lignethérapeutique. Encasd’échec ou de complications, une chirurgie peut être proposée au patient.

La résection transurétrale de prostate (RTUP) mono- polaire ou bipolaire et l’adénomectomie par voie haute restent les techniques de référence pour le traitement chirurgicaldel’HBP.Cependant,desalternativesendosco- piquesutilisantlelaserontvulejouravecdifférentstypes de sources laser [2,3] comme l’holmium, le potassium- titanyl-phosphate et le thulium. L’utilisation du laser holmiumassociéeàunmorcellateur/aspirateurpermettant d’extrairelescopeauxdeprostateaprèsl’énucléationpros- tatiqueestappeléeHoLEP[3,4].

Cesdernièresannées,desétudesprospectivesrandomi- séesont permis de prouver l’efficacité du laser holmium dans la résection prostatique, et ce même pour des

prostatesdegrosvolumes.Cettetechniqueestassociée à unemeilleurehémostase,uneréductiondepertesanguine avecune diminutiondes taux de transfusionsetavec des résultatssurledébiturinaireéquivalentsvoiresupérieursà laRTUPmonopolaire[5].

À ce jour, il n’existe pas d’étude publiée prospective évaluant le coût. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’utilisation de cette nouvelle technique, son coût direct etsonintérêtdanslapriseenchargedespatientsavecun adénomeprostatique.

Matériel et méthodes Indication opératoire

Lespatientsseplaignaientdetroublesurinairesdubasappa- reil liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate ou d’une rétentionaiguëd’urinemalgréuntraitementmédicalbien conduit.Lespatientsavaientsignéunconsentementéclairé.

Évaluationdescoûtsdirectsdel’énucléationprostatiqueparlelaserHoLEP 321 Lescritèresd’exclusionétaientlachirurgiepalliativepour

canceretlesantécédentsdechirurgiedelaprostate.

Collecte des données

Ils’agissaitderecueillirl’ensembledesdispositifsmédicaux (DM)etdes médicamentsutiliséslorsdel’interventionde l’entrée dupatient ensalle jusqu’àla fin d’intervention.

Afindemaîtriserl’ensembledumatérielutilisé,leséquipes d’urologieaccompagnéesdepharmaciensontrécupéréles emballagesdesDMetmédicaments.Uninterneenpharma- cieaanalysélesdonnéescollectéesaublocetlesdonnées patientquiontétéconsultéesviaplusieursoutils:

• feuilled’anesthésie;

• logiciel deStérilisation Advance^® version 2.31 (Softway Medical,France);

• dossier patient informatisé : DMC Cristalnet^® version : V11.04.74(Cristalnet,France);

• logiciel de bloc opératoire : Ipop Cristalnet^® version : V03.17.34(Cristalnet,France);

• logiciel de gestion des médicaments et des dispositifs médicaux:Pharma^® versionv5.7(Computerengineering, France).

L’ensembledecesoutilsontpermisderecueillirdesdon- nées épidémiologiques: âge,volumedela prostate(pour rappel,ilestadmisqueladensitédelaprostateestde1, ce quiexpliqueque l’on puisseparler indifféremment de volumeoudepoids aveclesmêmeschiffres[2]),poids de copeaux,etdesdonnéesliéesàl’intervention.

Deplus,lematérielutiliséaétécatégoriséen:

• médicamentssurtoutdestinésàl’anesthésie;

• dispositifsmédicauxrestérilisables;

• dispositifs médicaux à usage uniques destinés à l’anesthésie;

• dispositifsmédicauxàusageuniquedestinésàlachirur- gie.

Intervention chirurgicale

Les interventions ont été réalisées par 2 chirurgiens urologuesséniorsformésàlatechniqued’énucléationpros- tatique par le laser HoLEP décrite par Fourmarier et al.

[4].

En mars 2016, le service d’urologie s’est équipé d’un laser Lumenis VersaPulse^® PowerSuite^TM Holmium 100W muni d’une fibre laser slimline de 550 microns et de l’instrumentationderésectiondechezWolf^®.Lesmorceaux tissulaires issus de l’énucléation par le laser sont aspirés defac¸oncontrôléeparlemorcellateurPirhana^® puisfrac- tionnésparlecouteauoscillantafind’êtrecaptésdansun récipientderecueilséparé.Lesmorceauxtissulairesdésin- tégrésrestentcependantassezgrandspourpermettreleur examenhistologique[5].

Type d’anesthésie

Cettechirurgieaétéprincipalementréaliséesousanesthé- siegénérale(avecanalgésiques,hypnotiquesetcurares)ou plus rarement sous rachianesthésie (essentiellement avec anesthésiquelocal)etsouslaresponsabilitéd’unmédecin anesthésisteréanimateur.

Résultats

Du07/03/2016au14/10/2016,32interventionsontétésui- vieschezdepatientsayantpourâgemoyen70,8ans(54—82) et un volume prostatique moyen estimé par échographie transrectaledeprostatede68,6cm³(23—141).Lesprostates réséquéesparHoLEPsontdevolumeimportant,avecmême parfoisdetrèsgrossesprostatesestiméesàplusde100cm³. Deuxchirurgiensdifférentssontintervenusavecrespec- tivement20et12interventions.

Lapopulationconcernée estdonccomposéed’hommes âgés,ce quiestlié àla physiopathologiedel’hyperplasie bénignede laprostate. Lespatients opéréspeuventdonc souventêtreatteintsd’autrespathologieschroniques,pou- vantcompliquerl’anesthésieainsiquelegesteenlui-même.

Lestempsd’interventionsavecletempsd’occupationde lasalle(TOS)etletempsd’incision;lepoidsdescopeaux deprostateetletempsd’hospitalisationsontdétaillésdans leTableau1.

Lestempsd’énucléationetdemorcellation(Fig.1)per- mettentdes’affranchirdestempsnonopératoires,comme l’installationdupatientetl’inductiondel’anesthésie.

La durée de l’énucléation et de morcellation était en moyenne de 150minutes, pour un TOS de 197minutes et avec un poids moyen de copeaux recueilli de 40,4g. La Fig. 2 décrit d’ailleurs le ratio poids de copeaux sur la duréed’énucléationetdemorcellation.Lesborneshautes destempsopératoiressontliéesàdesprostatesdevolume important(>90cm³)etàlaconversiondelaprocédureen résectionbipolaire.Ilestànoterqu’aucuneconversionn’a été effectuée au-delà du 16^e patient. Le rendement de l’énucléationetde la morcellation, quiest exprimée par le ratio entre les poids de copeaux pesés par le service d’anatomopathologieetladuréedecetteétape(g/min)est représentéparlaFig.2etmontreuneprogressionlorsdela courbed’apprentissage.

Parallèlement, la collecte de l’ensemble du matériel et des médicaments a permis d’évaluer le coût direct (Tableau2).

Tableau1 Donnéeschirurgicales.

Donnéesrecueillies Médiane Extrêmes

Âge(enannées) 71,5 [54—82]

Tailleprostate(en grammes)

61,5 [23—141]

TOS(enminutes) 185 [100—350]

Duréeénucléa- tion+morcellation (enminutes)

134,5 [69—318]

Poidsdescopeaux (engrammes)

34 [12—94]

Durée

hospitalisation (enjours)

3 [2—12]^a

TOS:tempsd’occupationdesalled’opération.

a Unseulpatientavaitprésentédescomplicationsliéesàlaprise d’antiagrégant plaquettaire continué pendant l’intervention chirurgicale.

0 50 100 150 200 250 300 350

0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132

Temps en min

Numéro paent

Figure1. Duréeopératoireexpriméeenminutesincluantletempsd’énucléationetdemorcellation.Enabscisse,lenumérodespatients enfonctiondeleurinclusiondansl’étudeetenordonnée,tempsexpriméenminutes.

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132

g/min

Numéro paent

Figure2. Rendementdel’énucléationetdemorcellation(courbedeprogressionchirurgicale).Enabscisse,lenumérodespatientsen fonctiondeleurinclusiondansl’étudeetenordonnée,lepoidsdespécimensénuclééenfonctiondutempsexpriméenminutes.

Lescoûtsdesmédicamentsenanesthésiecomprennent les médicaments permettant la sédation et le main- tien des constantes hémodynamiques, la prophylaxie antibiotique et les traitements antalgiques. Les dispo- sitifs médicaux (DM) comprennent tout le nécessaire d’intubation, de perfusion et tout le matériel nécessaire au suivi et au maintien thermique (sonde de tempé- rature, couverture). En effet, le lavage vésical continu utilise un volume important de sérum physiologique, ce qui est un facteur favorisant l’hypothermie durant l’intervention.

L’importante variation de coûts des DM est due à l’utilisationd’unréchauffeurdefluide,DMcoûteuxsur2des interventions.Unautrefacteurdevariationducoûtvaêtre l’utilisationounondesonded’entropie.Pourlecoûtmini- mal,ils’expliqueparlaréalisationd’unerachianesthésie, nécessitantunnombreréduitdeDM.

Au total, le coût moyen de l’anesthésie de 39 D ne représente qu’une partie mineure des dépenses sur l’intervention,maisavecdescoûtstrèsdifférentsselonles antécédentsdespatientsetlespratiquesdesanesthésistes.

Les médicaments en chirurgie sont en nombre très réduits:seulsl’anesthésiquelocal,permettantlamiseen place du résecteur pendant l’intervention et de la sonde prostatiqueenfindeprocédure,etlespochesdechlorurede sodiumà0,9%permettantlelavagevésicalsontconcernés.

Leseulfacteurdevariationvaêtrelenombredepochesde lavageutilisées,cequiestliéàladuréedel’interventionet àlaqualitédelavisionendoscopique.Uneinterventionplus longueet/ouplushémorragiqueseradoncpluscoûteuseen médicaments.

LesDM à usage unique pour la chirurgieincluent tout lenécessairepour l’irrigationvésicale,lesdispositifs pour le morcellateur Piranha^®, le drapage et l’habillage des

Évaluationdescoûtsdirectsdel’énucléationprostatiqueparlelaserHoLEP 323 Tableau2 Coût direct du matériel utilisé pendant

l’intervention.

Coûts(eneuros) Médiane[extrêmes]

Anesthésie

Médicaments 11,49[5,51;57,08]

DMusageunique 18,14[7,95;70,60]

Total 38,09[14,20;99,99]

Chirurgie

Médicaments 40,34[20,86;84,89]

DMusageunique 107,40[86,74;262,37]

DMrestérilisables 84,28[55,05;172,00]

Total 231,03[166,08;470,76]

Totalintervention 275,80[180,28;538,65]

opérateurs.Lematérielutilisévariepeusurlachirurgie,les coûtslesplusimportantsétantdusàlaconversionenrésec- tionbipolairede3interventions.Danscecas,l’utilisation d’uneansederésectionàusageuniqueaugmentedefac¸on importantelecoûtdelaprocédure.

Leschirurgiensutilisentenviron6compositionsrestérili- sablespouruncoûtmoyend’environ85D [6].

Au total, le coût moyen de la chirurgie est de 258D, les variations (Tableau 2) sont liées aux complications rencontrées par le chirurgien nécessitant l’ouverture de compositionsrestérilisablesouàusageuniquesupplémen- taires.

Le coût direct total de la résection par laser HoLEP s’élèveenmoyenneà296,95D,maisavecdesécartsimpor- tantspouvantallerde180,28D à538,65D.

Discussion

Dansnotreétude,laduréemoyenne d’interventionestde 150minutes.Lalittératureretrouve:

• un temps moyen énucléation+morcellation [7] de 70,5±31,5minutesdansuneétuderétrospectiveincluant 220patientssurunepériodede7ans;

• une durée moyenne intervention [8] de 87,3minutes (30—180)dans uneétudeprospectivesur30patientsen chirurgieambulatoire,excluantlespatientssousanticoa- gulantsoraux;

• dans une étude randomisée prospective incluant 50 patients dans le groupe RTUP et 50 patients dans le groupe HoLEP, la durée d’intervention en HoLEP s’avèrepluslonguequ’aveclaRTUP:75,4minutes(40à 145minutes)contre64,1minutes(40à110minutes)[9].

Lestempscitéssontinférieursàceuxdelacohorte,mais il existe une courbe d’apprentissage pour cette nouvelle technique [10,11], en effet la Fig. 1 montre la diminu- tion progressive du temps énucléation+morcellation en fonction du nombre de patients opérés. Mais cette dimi- nution est peu importante etinhomogènecar la taille de laprostateestunfacteurnonnégligeablequiinfluence la duréedel’intervention.Eneffet,latechniqueHoLEPper- met d’utiliser une méthode opératoire endoscopique sur desgrossesprostates(>70g)quinécessiteraientuneabla- tion parvoie haute selon lesrecommandations actuelles,

avecdes résultats équivalents[12,13]. Mais elle convient égalementpourdesprostatesdetailleplusréduiteetclas- siquementréséquéesparRTUPmonopolaireoubipolaire.

Pourvisualiserlaprogressiondesopérateurs,ilconvient decalculerlerendementdel’énucléationetdelamorcel- lationquiestleratioentrelespoidsdecopeauxpeséspar leserviced’anatomopathologieetladuréedecetteétape (g/min)(Fig.2).Après32interventions,lerendementdela résectionnecessed’augmenter,cequisemblemontrerque lapérioded’apprentissagedes2opérateursn’estpasache- véepuisqu’ilexisteunepérioded’apprentissaged’environ 40interventions[10,11].

L’hospitalisation effectuée en chirurgie urologique est enmoyenne de3,7jours,sachant qu’un patient est resté 12jourspourcomplicationshémorragiquesetinfectieuses, lamédianedela duréed’hospitalisation étantde 3jours.

La littérature retrouve des durées d’hospitalisation de 1,4jours±2,1pourdesprostatesdevolume<60cm³[7]à 2,7jours±1,1pourdesprostatesdevolume>70cm³[12].

Mais cette donnée est à pondérer du fait d’une nou- velle technique chirurgicale et donc des craintes des complicationspostopératoiresparl’équipechirurgicale.Par contre,lessuitessont plussimplesqu’uneRTUP classique puisquebeaucoupdepatients,dansnotrecohorte,avaient vuleurslavagesvésicauxcontinusarrêtésdansles6heures suivantl’interventionchirurgicaleetilspouvaientdecefait quitter l’établissement au j0. Ils auraient pu, par consé- quent,être pris en charge en chirurgie ambulatoire avec uneréductionnotabledeleurduréed’hospitalisation.

Au niveau financier, l’investissement initial dans cette techniquechirurgicaleestassezcoûteuxpuisqu’ilcomporte le laser Luminis,une composition complète Wolf^® etune fibre laser 550 microns, soit environ 200 000D. À noter qu’unefibre laser restérilisable à un coût de 496D pour une durée d’utilisation d’environ 10 à 15 interventions.

L’amortissementdulaserHoLEPpeutêtreobtenuégalement grâceàsonutilisationdiversifiéeincluantletraitementdes calculsurinairesetlapriseenchargepathologiesmalforma- tivescommelessténosesenplusdel’hyperplasiebénigne delaprostate.

Avec un coût direct global moyen de 297D, il est intéressantd’évaluerla rentabilitéd’une telletechnique.

Avecuncoûthorairedubloc opératoire environde636D et une journée d’hospitalisation en chirurgie urologique d’environ 1031D, le coûttotal moyen de cette chirurgie estd’environ 5902D.Cescoûtssontàprendreencompte malgréla revalorisation récente de l’HoLEP. Eneffet, en France,laprise encharge delachirurgiedel’hyperplasie bénignedelaprostateparlaseraétérevueetmieuxrem- bourséeentenantcomptedesavantagesdecettenouvelle technologieet des coûtsgénérés parson utilisation. Cela nepermetpasd’êtreefficientcomptetenudescoûtsgéné- réssoulignés plus haut. Eneffet, jusqu’au17 mars 2016, lecodeCCAMJGFA015 «Résectiond’une hypertrophiede la prostate, par urétrocystoscopie »était noté en cas de l’utilisationdel’HoLEP.LecodeJGFE365«Résectiond’une hypertrophiedelaprostateaveclaser,parurétrocystosco- pie»aétécrééle17marsetestmieuxvaloriséàhauteur de 370,10D [14]. Mais, dans les établissements publics de santé, les GHM associés au niveau de sévérité codés 12C041 à 12C044 sont valorisés de2396,7D (niveau 1 de gravité)à7646,63D (niveau4),cequiencourageàdiminuer

notammentladuréed’hospitalisationdespatientsetàutili- serl’hospitalisationdesemainemoinscoûteuseàlajournée quel’hospitalisationconventionnelle[15,16].

Cetteétudecomprendcertaineslimites:lacohorte ne comprend que 32 patients et l’équipe de chirurgie com- mencecetteactivité;ilseraintéressantdepoursuivrece suiviafind’obtenirdesdonnéesstatistiquesplusrobustes.

Deplus, cetteanalysemédico-économiquenesecompare pasaux techniqueschirurgicales deréférencequesont la RTUP ou l’adénomectomie par voie haute. Il est intéres- santdenoterquelestechniquesutilisantlelaserHolmium (HoLEPetHolminumLaserResectionoftheProstateHoLRP) ontétécomparéesentermesdecoûtsavecla RTUPclas- sique [17] ouavecl’adénomectomie voiehaute [18].Ces études ont montré que malgré un temps opératoire plus long,lesméthodesutilisantlelaserpermettaitladiminution descomplicationspostopératoires,ladiminutiondutemps desondageetdutempsd’hospitalisationaboutissantàune meilleurerentabilité.Lecoûtmoyendel’HoLRPétait24,5% inférieuràceluidelaRTUPselonFraundorferetal.Cette diminutionde coûtentrela technique deréférence etla technique parlaser Holmium seconfirmait pour les pros- tatesdegrandestailles(>70g),avecuneéconomiemoyenne de9,6%lorsd’unerésectionparHoLEPcomparativementà l’AVH,selonSaloniaetal.

Cette étude est également limitée aux données recueilliesenmajoritéaublocopératoirepuisquedenom- breuxparamètresnesontpas évalués,notammentdurant l’hospitalisation,commeles soins,lescomplications post- opératoires, les résultats cliniques... Malgré ces limites, l’étude apporte des éléments nouveaux sur la prise en chargeparlelaserHoLEPdestroublesurinairesdubasappa- reilliésl’hyperplasiebénignedelaprostate.

Conclusion

Cetteétudeapermis d’évaluerprospectivementlescoûts directs en matériel et médicaments nécessaires pour l’énucléationprostatiqueau laserparHoLEPdans unéta- blissementpubliquedesanté.Lescoûtsdirectsdel’HoLEP utilisée pour traiter l’hyperplasie bénigne de la pros- tate augmentent en cas de conversion bipolaire et/ou de chirurgie pour de volumineux adénomes particuliè- rement lors de la période de courbe d’apprentissage.

Cependant, des études prospectives randomisées compa- rantlescoûtsdirectsdel’HoLEPaveclesautrestechniques chirurgicales permettront d’apporter plus de données médico-économiquessurcettetechniquechirurgicaleinno- vante.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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