Conduite à tenir dans la présentation du siège décomplété - Mode des fesses · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1890 m° »

CONDUITE A TENIR

DANS LA

P 01 11

MODE DES FESSES

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉ

Présentée etsoutenue publiquement le 11 Novembre 189 fi

Marie-Henri-Albert

G ART RO N

Né à Saintes

(Charente-Inférieure),

le 19 Octobre 1875

Ancien interne suppléantde l'hôpitalSaint-Jean Élève du Service de Santé de la Marine

/ MM. LEFOUR professeur.... Président.

Examinateurs de 1» Thèse:

"tT"'

j PRINCETEAU agrege—

(

CHAYANNAZ agrégé....

Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI ^- PAUL CASSIGNOL, 91 — RUE PORTE-Dl)K.VUX — 91

1898

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doven ^— M. PITRES, doyen

honoraire.

PKOrUSSUURS

MM. MIGÉ , \

DUFHJY

[ PL'°fesseure honoraires.

MOU SSOUS...

)

Clinique interne

MM. MM.

PICOT. Médecine légale

MORACHE.

PITRES. Physique

BERGONll.

Cliniqueexterne j/ LANELONGI E.,

<*'■»!«

Histoire naturelle

.-.

^...

BLAJREZ. GUILLA1 I).

Ealhologie et théra-

Pharmacie FIGUIER.

peutique générales.

VERGEEY. Matière médicale A.

.

dk NABI AS.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine expérimen-

Médecine opératoire. MASSE.

taie FERRÉ.

Clinique d'accouché-

Clinique ophtalmolo-

ments LEFOUR. gique

BADAE.

Anatomie pathologi-

Clinique des maladies

que COYNE.

chirurgicales des en-

Anatomie BOUCHARD. fants

P1ÉCHAUD.

Anatomie générale ^et

Clinique gynécologique BOURSIER.

histologie VIAULT.

Clinique médicale des

Physiologie....

JOLYET. maladies des,enfants A. MOUSSOUS.

Hygiène LAYET.

Chimie biologique... DENIGES.

AG11ÉGÉS UN :

section demédecine(Pathologie interne et

Médecine légale.)

MM. CASSAET. | MM. Ue

DANTEC.

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS. |

section dechikurgie IMM. BINAUD. | Pathologie

externe]

BRAQUEHAYE |

CHAYANNAZ. |

et accouchements

i . \MM.

Accouchements. CHAMBRERENT F1EUX.

Anatomie,

SECriONDESSCIENCESAN.ATO M1Q UE S ET PHYSIOLOGIQUES

•••

!

_CANNIEU.

PRJNCETEAU |

_|

Physiologie

_{Histoire naturelle}

MM. PACHON. _BEILLE.

section dessciences physiques MM. SIGALAS. I Pharmacie...

Physique

C OR IIS COII■*liÉII15A'TAIII Clinique desmaladiescutanées etsyphilitiques

Clinique des maladies des a'oiesurinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'HydrologieetMinéralogie

Le Secrétairede la Faculté

M. BARTHE.

I5S :

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCE.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

I,AGRANGE.

CARLES.

.• LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, laFaculté aarrêté que les opinions

émises dans les

Theses quiluisont présentéesdoivent êtreconsidérées commepropres à leurs

auteur?,el

quelle nentend leur donner niapprobation niimprobation.

A MON PÈRE, A MA

MÈRE

Je dédie cemodeste travail enlespriant

de l'accepter comme un faible témoignage

demaprofonde reconnaissance.

A MA SŒUR, A MES

FRÈRES

A MES PARENTS — A MES AMIS

TOUS CEUX QUI M'ONT PORTÉ QUELQUE

INTÉRÊT

A MES MAITRES DE LA

FACULTÉ

ET DE LA MARINE

(Rochefort-Bordeaux)

A MONSIEUR LE DOCTEUR POUS SON

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX.

CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MONSIEUR LE DOCTEUR RIVIÈRE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN ADJOINT DE LA MATERNITÉ DE PELLEGRIN

OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR LEFOUR

PROFESSEUR T)E CLINIQUE OBSTÉTRICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

ANCIEN CHIRURGIEN-CHEF DE LA MATERNITÉ DE PELLEGRIN

OFFICIER D'ACADÉMIE

AVANT-PROPOS

Pendant notre stage au service d'accouchements nous

fûmes témoin d'une manoeuvre obstétricale pratiquée par M. leprofesseur agrégé Rivière. Il s'agissait d'un abaisse¬

ment curatif du membre inférieur dans une présentation du

siège

en

décomplété

mode des fesses; la parturiente souf¬

frait

depuis

de

longues heures;

l'intervention fut couron¬

née desuccès, malgré les difficultés de

l'opération.

Fait im¬

portant à signaler ^: le siège était à la vulve, et les divers traités d'accouchement n'admettent point la possibilité de cette _{manœuvre avec un}

siège

profondément engagé,encore moins

lorsque

les fesses du fœtus sont à l'orifice vulvaire.

Nouseûmes l'idée d'en faire le sujet de notre thèse

inaugu¬

rale.

Qu'il nous soit permis, au début de ce travail,^non point de sacrifier à un usagebanal mais à un sentiment de recon¬

naissance en apportant ici nos remercîments à M. le profes¬

seur agrégé

Pousson,

qui, pendant toute la durée de nos

études

médicales,

n'a _{cessé de nous} manifester une aimable

bienveillance.

C'est_{pour nous}

un devoir agréable _que de remercier M.

leprofesseur agrégé Rivière dont nous n'oublierons jamais les savantes

leçons

qu'il nous fit à ses cours et à la

Clinique obstétricale,

^les _{précieux conseils qu'il}

nous donna _pour mener à bonne fin notre modeste travail.

Nous nevoulons _{pas passersoussilence la}

reconnaissance que nous devons à tous ceuxqui nous ont

témoigné quelque

— 10.—

sympathie, spécialement clans le corps de santé de la Marine,

à Saintes,

Rochefôrt et Bordeaux.

Que nos

amis Pelletier, Amouroux et le Dr Hédie reçoivent

ici

l'expression de notre meilleure amitié; à ce dernier et à

M. le Dr Gibert, ex-interne

à la Maternité de Pellegrin, toute

notre

gratitude

pour

l'amabilité avec laquelle ils se sont mis

à notre

disposition

pour nous

aider dans nos recherches ex¬

périmentales,

nos

mensurations et nous communiquer

quelques observations.

Nous prions

M. le professeur Lefour d'agréer nos sincères

remercfments pour

la bienveillance

avec

laquelle il nous a

facilité nos recherches et pour

l'honneur qu'il

nous a

fait en

voulant bien accepter

la présidence de notre thèse.

INTRODUCTION

Dans la présentation du

siège

en

décomplété

mode des fesses, « les cuisses sont fléchies sur l'abdomen, les jambes étendues sur les cuisseset relevées au-devant de la poitrine »

(Tarnier).

Qu'elle soit primitive ou secondaire, cette présentation constitue-t-elle une dystocie grave? Pour quelles raisons?

Les déductions _{que nous en tirerons nous}

serviront à préconiser une intervention dans unbut préventif ou dans

un

butcuratif,

intervention _{que nous croyons} possible non seulement avec un siège non engagé, mais aussi avec un

siège

descendu dans

l'excavation,

môme à la vulve.

Nous supposons

toujours

avoir affaire à des bassins nor¬

maux, tant au point devue osseuxqu'au point devue tissus_; nous éliminons _{donc les bassins}

rétrécis, les bassins nor¬

maux avec tumeurs soit osseuses, soit

utérines, vaginales, vulvaires,

et toutes les malformations.

Nous divisons notresujet en

cinq chapitres

:

Chapitre

Premier. ^— Considérations sur le pronostic du

décomplété

mode des fesses.

Chapitre

^II.—_Mécanismedel'accouchementdansledécom¬

plété mode des fesses.

Chapitre

III. —Conduite à tenir dans le

décomplété

mode des fesses.

A)

Pendant _{la grossesse:}

1°

Siège

non engagé; 2°

Siège

_engagé.

— 12 —

B) Pendant le travail

:

1°Siège non

engagé;

2°Siège engagé; 3°Siège à la

vulve.

Chapitre IV. —

Manuel opératoire pour permettre l'accom¬

modationdu fœtus à la filière

pelvi-génitale dans le décom¬

plété

mode des fesses

:

1°Version parmanœuvres

externes;

2°Abaissement du

pied.

a) Indications, contre-indications;

b)

Manuel opératoire;

c) Difficultés;

d)

Accidents.

Chapitre V. —

Recherches expérimentales sur la possibilité

de la manœuvre :

loFlexion de la jambe;

2° Déflexion de la cuisseavec un

siège,

a)

Engagé;

b) A

la vulve.

Observations : 1° Siège

engagé;

2° Siège à la vulve.

Conclusions.

Nous terminons par une

bibliographie

que

nous croyons

avoir faite trèscomplète.

CHAPITRE _PREMIER

Considérations

sur le pronostic du

Décomplété

mode des fesses.

Sommaire :

A) Pronostic considéré dans ses rapports avecla conduite à tenir.

B) Historique.

1° Les _{auteurs ne sont}

pas du môme avis ; 2° Lesstatistiques sontmal faites.

C) Discussionet conclusions.

i° Gravité _pour lefœtus; 2° Dangers pourlamère.

D) Les(VoirEtudefaits prouvent quedu mécanismelede_pronostic

Vaccouchement.)

est grave. Pourquoi est-il _grave?

La présentation _du

siège

en

décomplété

mode des fesses

a toujours

préoccupé

les

accoucheurs;

les uns la considé¬

raient d'un pronostic

bénin,

les autres, et ils sont plus

nombreux,

en faisaient une

dystocie

grave. Sans nous

étendre _{outre mesure sur}

l'historique

de la

bénignité

ou de la gravité du

décomplété

mode des

fesses,

nous voulons cependant en dire

quelques

_{mots pour en} tirer des conclu¬

sions qui nous

serviront,

dans notre conduite à tenir, à appuyer celles dontles prémissesserontnondes

statistiques

mais _une loi.

Avant_{Mme La}

Chapelle,

tous les auteurs donnent leur avis sur lepronostic _{sans y} joindre de

statistiques

à

l'appui;

ils

- 14 —

sont même raresceux

qui parlent des diverses variétés de

la

présentation du siège, presque tous les envisagent dans

leur ensemble sans

spécifier la gravité pour chaque mode

de

présentation.

Hippocrate, Moschiou, Rhodion, Ambroise Paré avec

quelques réserves, Guillemeau, Peu, Mauriceau, Cosme-

Viardel,

Portai, Pionis, Smellie, Rœderer, Levret, Henry de

Deventer, Puzos

portent tous

un

pronostic grave nécessitant

l'intervention de l'accoucheur.

La Motte distingue le

décomplété mode des fesses,

« quoique

cette présentation vienne quelquefois sans peine,

elle cause aussi souvent un

accouchement long, difficile et

non naturel. »

Baudelocque

précise lui aussi, et si pour lui l'accouche¬

ment par le

siège complet est

un

accouchement naturel,

la

présentation

en

décomplété mode des fesses est dange¬

reuse « parce que non

seulement le travail est plus long et

plus

difficile

pour

la mère, qui éprouve beaucoup de diffi¬

cultés à se délivrer seule,

mais aussi

parce que

le fœtus

court, en plus,

les plus grands dangers.

»

Mmc La Chapelle nous

apporte,

avec son

opinion, des

statistiques

utiles à considérer. Pour le siège (sans tenir

compte

des variétés) elle trouve 1 mort pour 7, pour le

décomplété

mode des fesses 1

sur

8 12; malgré ces résultats,

son avis est que «

les accouchements

par

les fesses ne sont

pas en

eux-mêmes aussi fâcheux qu'on l'a cru ».

Mmc Boivin, Boër, Hubert

de Louvain, Scanzoni, Stolz,

Weideman, Wenzel sont

du même avis; Negele préfère la

présentation des fesses à celle des pieds, ainsi que Joulin et

Dubois (avec sa

statistique de 1

sur

11). Dugès (L sur 7),

Moreau, Chailly, Cazeaux

sont plus réservés.

Depaul,

Schrœder, Playfair affirment la gravité du pro¬

nostic; les statistiques

d'IIégar (35

pour

100), d'Hecker

(22 pour

100)

ne

tiennent

pas

compte des diverses variétés de

présentation. Jacquemier, Pajot, Guéniot, Gaulard, Delannoy

ne font_pasnon plus cette

distinction et arrivent par leurs

— 15 —

statistiques à considérer la présentation du siège comme un

nolime

tangere.

Pinard,

Chantreuil,

_{Tarnier, Budin (1 sur}

19),

Doléris,

M. Lefour, Porack, M.

Rivière,

_{Potocki, Bonnaire considè¬}

rent le

décomplété

mode des fesses comme une

dystocie

grave nécessitant l'intervention.

Les thèses Olivier

(1882),

Mapitel

(1889),

Monier

(1894),

Cocagne

(1895),

Bloc

(1897),

Mercier

(1897),

parues dans ces

dernières années, nousdonnent des

statistiques

_spécialesau

décomplété

mode des fesses.

D'après Porack :

Primipares

: 28; mortalité : 8.— Soit : 25,5 0/0.

Multipares

: 49; ^{mortalité :} 2. ^— Soit : 4

0/0.

D'après

Pinard :

Primipares

: 109; morts : 11. —Soit : 10,09

0/0.

Multipares

^: 114; morts : 29. — Soit : 15,76 0/0.

D'après Mantel :

Primipares

^: 54; morts : 3. ^— Soit : 5,55

0/0.

Multipares

: 56; morts : 6. — Soit : 10,71 0/0.

D'après Cocagne

:

Primipares

^: _{28; morts} : )

Tvr u-

i. moyenne : 3,57 0/0.

Multipares

: 26; morts : )

D'après

Bloc :

Primipares

^: 100_{; morts} : 8. — Soit : 80/0.

Multipares

^: _70; morts : 5. — Soit : 7,14

0/0.

Nous ne voulons _pas insister sur ce sujet ^et

critiquer

chacune de ces

statistiques

en particulier_; lemême reproche s'adresseà toutes_; elles sont basées sur des observations

incomplètes

: rien de précis sur la durée de travail et de la

période

d'expulsion;

si l'on a le poids de

l'enfant,

le nombre de grossesses antérieures de la

mère,

on

néglige

de noter les lésions maternelles

(déchirures

du périnée, fistules con¬

sécutives).

On ne tient_aucun

compte des moyennes résultant cl

accouchements

_{spontanés ou}

artificiels; chaque

_moyenne

serait

variable,

il faudrait _{des années et}

des observations

nombreuses,

bien

détaillées,

pourqu'une

statistique

prouvât

— 16 —

quelque chose. Un autre reproche, et non sans importance,

qu'on

pourrait leur faire est qu'elles sont toutes faites dans

cles Maternités et non

dans la clientèle, où la mortalité est

bien

supérieure; d'ailleurs, la variété des résultats obtenus

n'est pas

faite

pour nous

donner une idée nette sur la

question.

La thèseMercier nous donne

des résultats

assez

précis,

nousy trouvons

des observations qui nous prouvent que

des fœtus d'un poids

supérieur à 3000

grammes

peuvent

être

expulsés spontanément

par

des multipares ; chez une primipare, l'accouchement spontané peut se faire mais seu¬

lement avec un fœtus

pesant moins de 3000

grammes ;

« pour peu que

le fœtus de la primipare se soit rapproché de

3 kilos, nousvoyons,

dit-il,

que

la traversée de la filière a

été longue et

difficile et

que

souvent même le passage n'a

puse

faire qu'au prix de délabrements considérables. »

Si nousexaminons les observations citées dans

la thèse

de Delannoy, nous

n'en trouvons qu'une où l'accouchement

fut

spontané (travail

:

11 heures

^;

poids

:

2800 grammes).

Dans celle de Cocagne, deux

observations seulement

ont rapport à

des présentations

en

décomplété mode des

fesses avec accouchementspontané ; dans

l'une (Obs. II) le

travail a duré 59 heures, l'expulsion 5

minutes, le fœtus

pesait

2800

grammes ;

dans l'autre (Obs. XVI) le travail

a duré 5 heures, l'expulsion a

été de

20

minutes; poids,

2800 grammes.

Bloc, qui donneune statistique avec

des fœtus pesant plus

de 3000_grammes etqui est

partisan de la non-intervention,

nous donne dans ses Observations I, II, IV, VI,

VIII, qui

seulesnousintéressent

(l'accouchement ayant

eu

lieu sponta¬

nément),

nousdonne, disons-nous,

les résultats suivants :avec

troisprimipares les fœtus pesant

2900

grammes,

2800 gram¬

mes, 2840grammes, la durée

du travail est de 19 heures 20,

21 heures 10, 15 heures ; avec deux multipares

les fœtus pèsent

plus de 3000 grammes, dans un cas

l'enfant naît

étonné, dans l'autre (la mère ^avait eu 9

enfants) rien à

signaler. Durée du travail : 10 heures 20, 4 heures50.

— 17 ^—

Dans la thèse Henrionnet, si nous parcourons les observa¬

tions de Budin, Ribemont, Olivier, nous remarquons des accouchements

décomplété

mode des fesses spontanés_; dans beaucoup malheureusement le poids de l'enfant n'est pas

indiqué.

Citons l'Observation VII

(multipare,

poids de l'enfant : 2800

grammes),

l'Observation XI

(secondipare,

poids de l'enfant : 3400 grammes, accouchement sans lésions maternelles ni fœtales; à noter que le fœtus n'avait

qu'un

membre relevé),l'Observation XII

(primipare,

poids du fœtus : 2430 grammes, travail très

long),

l'Observation XIII

(secondipare,

poids :2850 grammes) et l'Observation XV

(pri¬

mipare, poids :2900

grammes).

Quant au pronostic pour la

mère,

presque tous les auteurs s'accordent_pour qu'il n'ait pas à entrer enjeu; la mortalité serait nulle. On ne tient pas assez compte, il nous

semble, des accidents locaux qui seront la conséquence forcée d'un accouchement laissé livré à lui-même : déchi¬

rures du périnée ou des _organes

génito-urinaires,

fistules

consécutives;

et les souffrances qu'aura à endurer la partu- riente, l'état d'infériorité qui en résultera_pour la défense de

l'organisme

ne sont pas desaccidents sans

importance.

On le voit par toutes ces observations

(dont quelques-unes

sont priseschez ceux-là mêmequi sontpartisans de la non-

intervention)

nous en arrivons à une conclusion précise : unaccouchementen

décomplété

mode des

fesses

nepeutavoir lieuspontanémentsans lésions maternelles qu'avec un

foetus

petit

(pesant

moins cle 3000 grammes) ou bienavec unemul¬

tipare

à tissus lâches.

Pourquoi

^en est-il ainsi ? Lemécanisme del'accouchement

va nousendonner

l'explication.

Car,

2

CHAPITRE II

Mécanisme del'accouchement dans le

Décomplété

mode des fesses.

Sommaire :

A) Commentse faitl'accouchement spontané?

lo Différentstemps;

ci)Amoindrissement;

b)Engagement.

c) Rotationinfra-pelvienne du siège;

d) Dégagement du siège.

2°Anomaliesde ces différentstemps.

3° Conduiteàtenirquand l'accouchement alieu spontanément.

B) Grandprincipe de l'accommodation.

1° Le fœtusendécomplétémode desfesses ne peuts'accommoder àla filièrepelvienne. Pourquoi?

2°Comparaison avecoccipito-postérieures.

3° L'accouchementspontané peutse faire. Dans quelscas ? a)Aveclésious maternelles;

b) Sanslésiousmaternelles, causes dépendant:

1° Dufœtus (petitesse, mort etmacération).

2° De la mère(multiparité,laxité des parois).

C) Conclusion : Il faudra intervenir.

1° Comment? 2° Quand?

L'accouchement

spontané dans la présentation du siège

en

décomplété

mode des fesses se faiten six

temps,

comme l'asi bien décrit le professeur Tarnier en 1865. Les quatre premiers

temps

seuls nous

intéressent,

car nous voulons

— 20 —

étudiercet

accouchement seulement pour en tirer les conclu¬

sionsqui

s'imposent

pour

la conduite à tenir.

Premier temps:

Amoindrissement et tassement du mobile.

— Il n'y a, pour

ainsi dire, ni tassement ni pelotonnement

du mobile; les

membres étant relevés, la partie fœtale s'en¬

gage

souvent même pendant la grossesse; c'est indiquer que

toutediminution du

volume fœtal est inutile, le siège étant

assezétroit pour

pénétrer

sans

effort dans l'excavation ma¬

ternelle^.

Deuxième temps ou

temps d'engagement.

—

Progressive¬

ment,

lentement,

sans aucune

secousse, le fœtus s'engage

(s'il

ne

l'a déjà fait pendant la grossesse); son plus grand

diamètre

s'accommodant (?)

au

plus grand diamètre du bas¬

sin,

c'est-à-dire

au

diamètre oblique; d'après certains auteurs

la fesse

postérieure s'engagerait la première, de même que

le

pariétal postérieur dans la présentation du sommet.

Troisième temps :

Rotation intra-pelvienne du siège. -

Quand le

siège est arrivé

au

détroit moyen, il continue à

s'accommoder

(?) à la filière pelvi-génitale; pour passer, il

doit forcément

emprunter le diamètre le plus large, qui n'est

plus

le diamètre oblique mais l'antéro-postéîieur. Il doit

donc subir un mouvement de

rotation, soit à gauche, soit à

droite pour

placer soit

en

avant, soit en arrière la hanche

gaucheou

la hanche droite. Cette rotation se fera sans trop

de difficultés : le fœtus, mobile autour

d'un

axe

placé dans

l'axe de la tige rigide

elle-même, peut tourner aisément.

Dans l'accouchementspontané, que nous

considérons en

cemoment, ce temps peut

même faire défaut, ce fait s'expli¬

que parla petitesse

du fœtus qui glisse dans le canal mater¬

nel, obéissant aux

contractions utérines sans avoir besoin

de s'accommoder aux parois

d'un conduit trop large dans

toutes ses parties pour

pouvoir l'arrêter.

La rotation peut

aussi être exagérée à tel point que h

fesse primitivement

antérieure peut devenir postérieure)

comme dans uneobservation citéeparM.

Lefour.

Quatrième temps^ou

dégagement du siège.

—

Un fœtus de

— 21 ^—

poids normal, chez une primipare, pourra

(l'accouctiemen

étant abandonné à lui-même) traverser tout lebassin osseux non sans péril pour lui et pour la parturiente, s'il n'a _pasété arrêté dès l'engagement (2e

temps) à

la suite d'une fatigue de l'utérus dont les contractions portaient à faux sur la tige rigide, ensuite, s'il n'a pas, commel'a fait remarquerPotocki, subi une perversion de rotation (3e

temps)

telle, que le « sa¬

crum porté enavantou en arrière donne lieu aux variétés sacro-pubiennes ou sacro-sacrées, très défavorables _par elles-mêmes. »

Ce fœtus, ^arrivé au plancher périnéal, devra s'arrêteretne pourra avancer, l'accommodation à la filière

pelvi-génitale

étant

impossible;

« la fesse postérieure reste sur le périnée qu'elle nedépassepas »

(M. Lefour).

Dans un

siège

complet« le ^fœtus ressemble à un haltère dont l'une des houlesest représentée par la tête du fœtus, l'autre boule _par le

siège,

enfin le manche _par le tronc du fœtus qui, vu sa souplesse, pourra facilement s'infléchir »

(M. Rivière)

et

s'adapter

au canal courbe qu'il doit

franchir,

tandis quedans un

siège décomplété

mode des fesses cette

adaptation nepeut se

faire;

les membres inférieurs appli¬

qués contre le thoraxetl'abdomen empêchent toute inflexion de la colonne vertébrale.

Dans les cas cités plus

haut,

qui permettent un accouche¬

ment spontané, le

fœtus

_passe sans

s'accommoder,

il passe parce qu'il peut traverser en

temps

que tige rigide sans oc¬

casionner,

hanche _antérieurevules

circonstances,

de lésions maternelles, la placée sous la

symphyse,

la hanche posté¬

rieure

s'échappe

de la vulveau niveaudu coccyx.

Quantà la conduite à tenir, ^{elle ne} diffèreen rien de celle que 1on doit _avoir dans tout accouchement _normal; malgré

la certitude de

l'accoucheur

de voir tout se bien terminer (caril a dû_pour laisser un tel accouchement

s'opérer

spon¬

tanément _examiner

suffisamment la mère et le

fœtus);

nous pomons ajouter _quecescas

doiventêtre

l'exception.

Si la femme est

primipare

^avec des tissus

fermes,

un fœ-

— 22 —

tus volumineux à terme, on ne

devra

pas

rester dans Fex- pectation; l'accouchement ne pourra se faire. Il faudra inter¬

venir.

Intervenir comment? Notre

fœtus, tige droite rigide,

nepeut traverser

le canal courbe maternel; pour qu'il puisse

sortir par ce

conduit, il est dans l'obligation de rompre, si

les contractions utérines sont assez

fortes et l'ont dégagé du

bassin osseux, les

parties du bassin

mou

qui le séparent de

l'extérieur.

Lesdivers moyens que

l'accoucheur

a

à

sa

disposition pour

terminerl'accouchementpeuvent se ranger en

deux grands

groupes : dans

le premier

groupe

sont tous les procédés qui

consistent, laissant le fœtus

dans

sa

position, à tirer sur lui

pour

l'extraire

en

modifiant

non

le fœtus mais la filière

pelvi-génitale.

Dans

le second

groupe

nous placerons les

méthodes qui

agissent

sur

le fœtus lui-même

en

faisant dis¬

paraître la rigidité de

sa

colonne vertébrale, ^en le rendant

par

là-même capable de pouvoir s'accommoder à la cour¬

bure des organes

maternels.

Il estune loi de mécanique qui vanous

servir de base pour

l'explication

raisonnée des difficultés,

nous

dirons plus, de

l'impossibilité

d'un accouchement normal, naturel, dans la

présentation

du siège

en

décomplété mode des fesses, et qui

nouspermettra

de choisir entre

ces

deux

groupes.

Elle dit:

« Quand un corps solide est

côntenu dans

un

autre, si le

contenant est le siège d'alternatives

de mouvements et de

repos, si les surfaces sont

glissantes et

peu

anguleuses, le

contenu tendra toujours

à accommoder

sa

forme et ses

dimensions^aux formes et

à la capacité du contenant.

»

Tout accouchement physiologique

doit obéir à cette loi; le

fœtus s'adaptera àla forme et aux

dimensions des parties

maternelles; l'ovoïde côphalique,

l'ovoïde cormique subi¬

ront des modifications successives dans leurs axes

po111'

permettre cette accommodation.

Il nepeut en être toujours ainsi ; si le

fœtus est maintenu

immobile pardeux attellesrigides, si les

deux petits membres

relevés fixent la colonne vertébrale dans _une position immuable, croyez-vous que l'accommodation du contenu au contenant

puisse

se faire ? Peut-on supposer que cette tige inflexible, d'une longueur d'au moins20 centimètres, puisse s'adapter au canal maternel, d'une longueur minimum de 30 centimètres, il est vrai, mais d'une courbure si pro¬

noncée?

A une barre rigi.de, il faut un conduit sans aucune

inflexion;

supprimez le bassin mou,supprimez le _coccyx, voire une partie du sacrum et vous arriverez peut-être à rendrel'accouchementnaturel !

Si cette loi de l'accommodation est violée il y a

dystocie;

voyez la présentation du sommet en

occipito-postérieure

:

l'occiput

nevenantpas se dégager sous le pubis, la défle¬

xion de la tête est

impossible;

la courbure nécessaire pour permettre au fœtusde

s'adapter

à l'incurvation des bassins

osseux et mous de la mère n'existant _pas, le fœtus ne pourra pas être expulsé

phvsiologiquement.

Transformé en

tige rigide, il aura son mentonarrêté_par le

sternum;

la tête, immobilisée dans sa position, viendra buter contre le plan¬

cher périnéal sur

lequel

elle nepourra glisser.

De même _pour le

décomplété

mode des fesses : le

siège

immobilisé en avant, en arrière et

latéralement,

viendra buter sur le périnée; plus les contractions utérines seront

fortes,

plus l'enclavementsera prononcé.

L'accouchement

_{peutse faireetsefera,}

nous répondra-t-on.

On nous citera des

observations,

on nous présentera des

statistiques.

Oui,

l'accouchement

_{peut se}

faire,

mais le fœtus n'obéit plus àla loid

accommodation,

^car il est une condition indis¬

pensable à l'exécution _{de cette loi '. c'est la}

proportionnalité

entre levolume _{du contenuet la}

capacité

ducontenant. Nous avons, dans le

chapitre précédent,

cité un grand nombre d

observations

et _nous y avons vu que le fœtus a un

poids inférieur

à 3000_{grammes; il nelui}

est pasutiledes'accom- modei, il_{passera comme}

une tige rigide de faible longueur

et de faible

épaisseur

pourra traverser un tuyau creux

qu'une tige plus

longue

et

plus large

ne

pourrait

traverser.

S'il n'est pas

à terme,

sa

petitesse lui permettra de

suivre le même mécanisme; mort et macéré, il pourras'accommo¬

der à la filière maternelle vula laxité, la mollesse de tous

ses tissus.

Avec un fœtusnormal, certaines modifications desorganes génitaux de la mère laisseront l'accouchement spontané se

produire ;

des accouchements antérieurs

auront, par une sorte d'entraînement, favorisé un relâchement excessif du bassin mou, relâchement tel que la courbure normale dece bassin sera redressée par le passage du fœtus qui,ne pou¬

vant s'incurver, fera disparaître l'obstacle et

pendra droit

un canal courbe.

Il est facile de comprendre que

les déchirures anciennes

du

périnée

pourront suppléer

à

cette

laxité des tissus.

Oui, l'accouchement se fera parfois, mais ^non

plus

sans lésions maternelles et fœtales : une déchirure du

périnée

fait disparaître l'obstacle arrêtant le fœtus. Plus

souvent,

l'accouchement livré à lui-même aura fait souffrir

pendant

untemps plusoumoins long la mère. Avec quelles

douleurs,

quelles fatigues,la laxité nécessaire des tissus

aura-t-elle été

obtenue! Existe-t-il des cas où des ruptures du

périnée, des

déchirures des organes génitaux, des fistules

vésico-

vaginales, recto-vaginales, etc., ne sont pas

le résultat

d'un si laborieux accouchement

spontané ? Quant au

fœtus, s'il n'a _pas succombé pendant un.si long

travail Par

les compressions qu'il a dû subir, amenant des

hémorragies

méningées, des compressions du cordon avec

toutes leurs

conséquences, il naîtra presque toujours à

l'état de mort

apparente,rarementétonné,presquejamaison

n'entendra ses

vagissementsde bon augure dès qu'il sera

sorti des organes

maternels.

Il faudra donc intervenirle plus tôt possible:

A)Pendant la _grossesse.

B) Pendant le travail, car trop souvent

l'accoucheur ed

— 25 ^—

appelé seulement à ce moment; il devra alors agir immé¬

diatement, toutretard augmentant les

difficultés

du manuel

opératoire,

les dangers pour la mère, la gravité du pronostic pour l'enfant. Suivant le moment où il sera appelé il devra intervenir :

1° Surun siège non engagé;

2° Sur un siège engagé;

3° Sur un siège à la vulve.

CHAPITRE III

Conduite à tenir dans le

Décomplété mode des fesses.

Sommaire:

Généralités. Partisans del'abstention.

A. Pendant la grossesse.

1° Historique.Peu d'auteurs envisagent laconduite à tenir dans le décom¬

plétémode des fesses considéré seul.

2° Discussion.

Adistinguer: 1°décomplétéprimitif; décomplété secondaire^;2° siège

non engagé, siège engagé.

Difficultés :

A)Propres audécomplété.

1° Attelles.

2° Engagement.

B)Communes à toutesles variétés dues à :

1° fœtus.

2"1 mère.

(

Cordon

3° Annexes J Liquide amniotique

(

Placenta.

3°Conclusion. Interventionmodérée. Cas\où on n'interviendra_pas.

Avant deparler dela conduite à tenir pendant la gros¬

sesse,nous voudrions dire quelques mots ^des partisans de

l'abstention,

de ceux qui, considérant l'accouchement ^en

décomplôté

mode des fesses comme une eutocie, laissent à la nature le soin de terminer le travail.

PourAmbroise Paré, il faut abandonner à eux-mêmes ces

— 28 —

accouchements. De la Motte, Baudelocque,

Mmc La Chapelle,

Mme Boivin n'hésitent pas

à

prononcer que

les

«

accouche¬

ments par les fesses ne

sont

pas

aussi fâcheux qu'on l'a ^cru

et quedans

la très grande majorité des cas les seuls efforts

delà naturesuffisentà

l'expulsion du fœtus.

»

Boër, Scanzoni, Hubert

de Louvain, Stolz partagent le

même avis.

Plus tard, un

grand nombre d'accoucheurs protestèrent

contre les interventions qu'ils

qualifiaient d'intempestives;

Jacquemier,

Pajot, Guéniot, Charpentier, Gaulard, Bloc, lais¬

sentla natureagir autant

qu'elle le

pourra.

Ce que nousavons

dit dans notre chapitre du mécanisme

de l'accouchementcondamne cette manière d'agir;

attendre

que lesdifficultés se

présentent, c'est rendre difficile pour

l'accoucheur,

pénible

pour

la mère,

une

intervention qui

faite plus tôt n'aurait

nécessité

aucune

difficulté.

A) Pendant la grossesse.

La présentation du siège en

décomplété mode des fesses

étant ^une

dystocie

grave

(bien entendu

nous

nous plaçons

dans les conditions énoncées

précédemment), il faut inter¬

venir leplus tôt possible;

pendant la

grossesse,

le siège est

presque toujours engagé,

cela

se

conçoit aisément: les

membres relevés diminuant la largeur

de la présentation,

les fesses pénètrent facilement

dans l'excavation; quelque¬

fois cependant le siège n'est pas

engagé, quelle conduite

tiendrons-nous ?

Nous nevoulons pasentrer dans

l'historique de la ques¬

tion, d'ailleurs très peu d'auteurs

envisagent spécialement

ledécomplété mode des fesses, presque tous

ont

en

vue le

siège en général sans spécifier la

variété.

Pourquoi citer les succussions, les

frictions, le massage,

la compression du ventre, la

pendaison

^par

les piecls des an¬

ciens accoucheurs, des Arabes, des Mexicains ou

des Japo¬

nais ?

— 29 —

Aquoi nous servirait de rappeler à propos de la version les noms de :

Hippocrate,

Jacob Ruff, Scipio

Mercurius,

Flament, Velpeau, Wigand, Hubert, Ritgen, Braunn, Es- terlé, Scanzoni, Hergott, Stolz, Mattéi, Ducellier, Nivert,

Qelin,

Hégar, Sclirœder, Barnes, Tarnier, Pinard; tous n'ont

en vue que le tronc ou le siège complet.

On n'admettait _pas de

présentations,

primitives du

siège décomplété

mode des fesses : « Il n'existe qu'une seule pré¬

sentation, celle du pelvis en masse, lestrois autres modesne sont que secondaires »

(Pinard).

Avec MM. Lefour, Budin. Rivièreet leurs observations sur

l'attitude « naturelle » du fœtus

après

la

naissance,

qui re¬

prend la position qu'il avaitdans la cavité

utérine,

surles signescertains constatés avantl'accouchement ot enfin sur

l'examen anatomiqued'un œufcomplet où

l'empreinte

des orteils était marquée sur la tête de

l'enfant,

avec cesauteurs,

disons-nous,

on commence à considérer l'intervention dans le

décomplété

mode des fesses, abstraction faite des autres variétés.

Cette distinction de présentation primitive et de pré¬

sentation secondaire est importante :

1°Au point devue de

l'engagement

: une présentation pri¬

mitive_{pourra ne pas}être engagée alors qu'une présentation secondaire lesera

toujours,

le

décomplété

étant la consé¬

quencede cetengagement.

2°Au pointde vue de la facilité de la version ; la présenta¬

tion primitiveoffrira

beaucoup

plus de difficultés _que la pré¬

sentation secondairedont les membrescléfléchisserontmoins accoutumés à la position prise et pourront se fléchirau mo¬

ment oùon soulèverale fœtus_pour

opérer

la manœuvre.

3°Au point de vue dela difficulté d'abaisser le pied

(nous

enparlerons plus

loin).

Pour nous, on doittoujours tenter la version, que la

pré¬

sentation soit primitive ou secondaire, que le fœtussoit engagé ounon

engagé.

- 30 —

Iln'y apas,

à proprement parler, de contre-indications, il

n'y a que

des difficultés, difficultés souvent invincibles.

I. 1° ^« Lerelèvement des

membres inférieurs, qui fait de

l'ovoïde fœtal une tige

rigide, l'empêche d'évoluer dans le

diamètre transverse ou

antéro-postérieur de l'utérus

^»

(M. Le- four).

2° L'engagement

de la présentation rendra la manœuvre

souvent

impossible; les observations publiées par MM.Olivier,

Budin, Lefour,

Bitot

avec

la méthode de Loviot (manœuvres vagino-abdominales

sous

le chloroforme) sont là pour le

prouver.

Ce sontdes difficultés propres au

décomplété mode des

fesses; nous ne ferons que

citer celles qui, tout

en

se rap¬

portant

à cette variété de présentation sont aussi communes

à toutes les autres : nous voulons

parler des difficultés

;

II. a)

dues à la mère

:

sensibilité de l'utérus ou de

l'abdomen, parois

abdominales épaisses;

b)

dues

aux annexes :

brièveté du cordon (nombreuses

observationsoù la mort du fœtus fut la conséquence

de la

rupture

du cordon

:

MM. Grynfelt, Lefour, Budin); nous-

même avons souvent constaté que

bien des échecs de ver¬

sion

(échecs heureux) étaient dus à

une

brièveté absolue ou

relativeà la suitede nœuds, de

circulaires autour du cou ou

du tronc. Si, malgré la

^résistance éprouvée,

on

eût insisté

ilen seraitrésulté une rupture

prématurée des membranes,

un tiraillement ou même une rupture

du cordon qui eût

amené la mort de l'enfant.

2° La petite

quantité de liquide amniotique rendant le

glissementdifficile estune autre cause

d'insuccès, de rneme

l'hydramnios

(Porack).

3° Les décollements du placenta

sont aussi à craindre.

En 1886, les membres de la Société

obstétricale de Paris

émirentl'ordre dujour

suivant

;«

En face d'une présenta¬

tion dusiège

décomplété

mode

des fesses diagnostiquée vers

la fin de la grossesse, la version par manœuvres

externes

peut être tentée. Elle serait utile

surtout chez les primipares,

— 31 ^—

mais elle est plus difficile et peut

présenter

des dangers.

Chez les

multipares,

elle est plus facile mais elle est inu¬

tile. »

Pour être conformes à nos idées, ces conclusions deman¬

dent certaines modifications : si l'enfant paraît peser 3000 grammes ou plus, si la mère est

primipare

ou

multipare

avec unbassin ordinaire et desparties molles constantes, ^on doittoujours tenter la version avantle début du travail,vers la fin du huitième mois; avec un fœtus petit, des déchirures antérieures du

périnée,

des tissus

lâches,

on devra s'abste¬

nir, que le siège soit ou non engagé.

Si la présentation est descendue dans

l'excavation,

on de¬

vra essayer de la soulever _{par manœuvres} externes seules

oucombinées avecl'introduction d'un ou deux

doigts

dans levagin; toutes ^ces _manœuvres devront êtrepratiquéesavec douceur et

ménagements,

il ne

faudra

_pas insister si l'on rencontre des difficultés soitdans le

soulèvement,

soit dans la manœuvre

elle-même,

car, nous allons le voir, il nous reste des moyens de_{permettre encore une} accommodation naturelle du

fœtus,

accommodation faisant

disparaître

la

dystocie

_{inhérente à la variétéde}

présentation.

B. Pendant le travail.

Sommaire :

1° SIÈGE NON

ENGAGÉ

1» Ladilatationestincomplète.

a) Historique ^:

1°Abaissement d'unpied(Ahlfeld).

2°Version parmanœuvres mixtes

(Loviot).

3° Version par manoeuvres externes

(Pinard).

b)Conclusions : Ne pasagir

sauf indications formelles.

2*Ladilatationestcomplète.

a)Historique : 1° Crochetmousse.

2°Lacs.

3° Forceps.

4° Tractionsinguinales.

5° Versionsparmanœuvresexternes.

61'Versions _parmanœuvres mixtes.

7° Abaissementdupied :

a) Prophylactique.

b) Curatif.

b) Nos conclusions : Abaissementpréventifou

curatif ayant

pour

but

de rendre l'accouchement physiologique en faisant

disparaître lu

rigidité du fœtus.

Rarement un siège

décomplété mode des fesses n'est pas

engagé au moment du travail ;

le fait pouvant

se

produire, il

est intéressant de savoirquelle

conduite tenir.

Les procédés sont nombreux :

1° La dilatation est

incomplète, le col n'est

pas

dilatable,

tous les auteurs recommandent avant toute

intervention

d'attendre la dilatation ; Ahlfeld n'en

tenait

aucun

compte.

Il nous semble _que dans ces

conditions

on

pourrait encore