Étude comparative de la dystocie du quatrième temps dans les occipito-sacrées et le siège décomplété mode des fesses · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

•

ANNÉE 1896-1897 I¥o 1»

ÉTUDE

COMPARATIVE

DE LA

DÎSTOCIE M QUATRIEME TEMPS

DANS LES

Occipito-sacrées et le Siège décomplété mode des fesses

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN Ml

présentée et soutenue publiquement le 28 Avril 1897

PAR

HENRI MERCIER-BELLE VUE

Néà Puisseguia (Gironde), le4 décembre 1870.

I MM. BOURSIER professeur Président.

Examinateurs de la Thèse: pr°feSSeur' ") _, I CHAMBRELENT agrege ■ Juges.

(

BRAQUEHAYE agrégé )

Le Candidat répondra aux questions quilui seront faites sur les diversesparties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

Pl&OFESSËUltS

MM. MIGÉ ) r, c

\ZA.M ⁱ Professeurs honoraires.

MM.

ni. . . . \ PICOT.

Giiiii(î[LiG 111LoinG««...

j ^

nl. . , \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANEiiONGUE.

Pathologie interne... DUPUY.

Pathologie et théra¬

peutique générales. YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

v<; itlif: i;s en

SKCTION DE MÉDECINE (Palholog MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ^...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique

I VI Itl M ^{i; :} ieinterneet Médecine

MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

MM.

•JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

SECTION DECHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Accouchements...(MM. RIVIERE CHAMBRELENT (MM. VILLAR.

Pathologieexternes BINAUD.

( BRAQUEHAYE |

SECTIONDES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

\MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

CANN1EU. Histoirenaturelle BEILLE.

Anatomie

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES

M. BARTHE

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie

Chimie et Toxicologie

DENIGÈS. j

€Ol'Bl§ COHlMiUlli: \T l I lt US

Clinique internedes enfants MM. MOUSSOUS Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques.

Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladies du larynx, desoreilles et dunez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

LeSecrétaire de la Faculté:

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGÈS LEMA1RE.

Pardélibération du ⁵ août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thesesquilui sontprésentées doiventêtre considérée# commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donnerniapprobation ni improbation.

A MONSIEUR LE DOCTEUR LESTAGE

Témoignage demaprofonde affection.

A MON AMI LE G LA TIN

Souvenir de notrevieilleetcordiale amitié.

A MONSIEUR LE DOCTEUR RIVIÈRE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DE LA MATERNITÉ DE PELLEGRIN

Trèscher Maître,

Permettez àvotre élève, qui gardera le souvenir devos savantes etconsciencieusesleçons, de^vousdire comtiienilest lieureux devousavoireupourmaître;àvotrepréparateur, de

vousaffirmersasincère et respectueusegratitudepourl'hon¬

neurque vousluiavezfaitenl'accueillant près de vous; il n'oublierajamais la façon amicale dont vous l'avez toujours traitéetles marquesdesympathie que vous n'avez cessé de

luiprodiguer.

A MES MAITRES DE LA FACULTÉ ET DES HOPITAUX

A MONSIEUR LE DOCTEUR LANDE

MÉDECIN DES HOPITAUX CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR A UCHÉ

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

A MONSIEUR LE DOCTEUR BAUDRIMONT

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

J

.4 MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉDE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

MEMBRE CORRESPONDANT DE i/ACADÉMIE DE MÉDECINE

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEURDE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

\

Introduction et division du travail.

L'idée de cette étude revient à M. le professeur agrégé Rivièrequi nous conseilla, à la suite d'undeses courssur la

dystocie

résultant du défaut d'incurvation du fœtus, de faire l'étude comparative de la dystocie du quatrième temps dans

lesoccipito-sacrées et dans le siège décomplété mode des fesses.

Dans ces deux _cas, en effet, le fœtus transformé en tige rigide nepouvait obéir aux lois de l'accouchementet en par¬

ticulier à la loi du quatrième temps qui veut que pour sortir le fœtuss'accommode à la filière et pour cela s'incurve ^sur

son axe.

Il noufeconseilla, de plus, de réunir quelques.observations qui ^nouspermettent de rapprocherces deux variétés de dys¬

tocie, de bien faire ressortir dans quelles conditions l'accou¬

chementspontané était possible et d'indiquer la conduite à teniren présence de pareilles difficultés.

Ainsi posée, la question nous a paru suffisamment neuve, car aucun auteur n'a encore

essayé,

croyons-nous, de faire

un parallèleentre cesdeux variétésde dystocie, aucun d'eux n'a

indiqué

d'une manière certaine la conduite à tenir dans chacun deces cas particuliers.

Toutes ces considérations nousdécidèrent à entreprendre

cetravail et à présenter le résultat de nos recherches dans notre thèse inaugurale.

Ceci posé, nous avonsdivisé notre étude en cinq chapitres.

Dansun premier chapitre nous faisons un exposé rapide du mécanisme de l'accouchement. Nous terminonsce pre¬

mier chapitre en montrant comment la non-obéissance aux lois de l'accouchement, et en

particulier à

la loi

qui

régit le

— 12 —

quatrième temps, engendre la dystoeie que nous étudions.

Dans un deuxième chapitre nous

étudions d'une façon

toute

particulière la présentation du sommet transformé en occipito-sacrée, et la position du siège décomplété mode des

fesses.

Nous

indiquons dans

ces

deux

cas

les conditions qui per¬

mettent etfavorisent

l'expulsion spontanée du fœtus et nous

montrons par des

exemples quel

a

été le résultat de nos re¬

cherches dans cesdeuxcas

de dystoeie.

Dans un troisième chapitrenous

indiquons la conduite à

tenir dans les

occipito-sacrées, dans le siège décomplété

modedes fesses.

Après

avoir passé

en revue

les divers procédés employés

pour

vaincre l'obstacle à l'accommodation, nous indiquons

la conduite dechoix lorsque

le fœtus

: 1° Ne serapas encore

engagé

;

2° Sera

profondément engagé

;

3° Lorsquela

présentation

sera

à la vulve.

Le

quatrième chapitre comprend plusieurs observations

recueillies dans lesdiverses

maternités de Bordeaux, obser¬

vations qui font

bien ressortir l'analogie qui existe entre ces

deux variétés de dystoeie et

montrent bien, comme nous

voulions le prouver,

les circonstances particulières qui

favorisent l'expulsion

spontanée du fœtus dans la position

0. S. etdans lesiège décom

piété mode des fesses.

Enfin, dans un

dernier chapitre, nous tirons les conclu¬

sions de notre étude

comparative.

Nous n'avons pas

la prétention de donner ainsi un travail

absolument completsur

les

cas

de dystoeie résultant du dé¬

faut d'incurvation du fœtus.

Notre

principal but

a

été de comparer entre elles deux

causesdedystoeie que

le praticien peut être exposé'<à rencon¬

trer, d'en faire

ressortir les analogies et d'indiquer en pareil

cas quellesera

la conduite de choix.

Ce quenous

espérons, c'est que notre travail, sans préten¬

tion, soittrouvé parvous

consciencieux.

CHAPITRE PREMIER

Phénomènes

mécaniques de l'accouchement. Mécanisme schématique. Accommodation àlafilière pelvi-génitale.

Premier temps. —Amoindrissementdumobile.

Normalement le mobile, autrement dit le fœtus, est trop volumineux pour passer à travers la filière pelvi-génitale, pour pouvoir même s'amorcer et

pénétrer

dans le détroit supérieur. Il sera donc obligé, pour passer, de diminuer son volume, c'est-à-dire de s'amoindrir, d'où le premier temps de

l'accouchement employé tout entier à l'amoindrissement du mobile. Comment va se faire cet amoindrissement. Si c'est la tête qui se présente la première, ^{les os} du crâne, qui ne sont pas soudés, vont chevaucher les uns sur les autres et dimi¬

nuent d'autant le volume de la tête. Mais ce n'est pas seule¬

ment ainsi que la tête parvient à s'engager, et ce chevauche¬

ment serait le plus souvent insuffisant si la nature n'avait d'autres moyens

à

sa disposition. C'est surtout, en effet, par-

unmouvement de flexionou de déflexion que la tète, substi¬

tuantun diamètre plus petit à un diamètre plusgrand, arri¬

vera à présenterun diamètre susceptible de s'accommoder

au diamètredu bassin, et progressivement ainsi les parties foc taies setassent, la flexion s'exagère et l'accommodation

se fait rapidement. Si c'est le siège quise présentele premier,

les parties molles se tasseront de plus en plus sous

l'effort

des contractions utérines, et cesimpletassementsuffira pour permettre l'engagementdu

siège

sanssubstitutionde diamè-

tre

plus petit à

un

diamètre plus grand.Ici l'amoindrissement

du volumedu fœtus est assez

considérable

pour

permettre

rengagement.

Deuxième temps.—Nous

arrivons ainsi

au

deuxième temps

du mécanisme de

l'accouchement, rempli tout entier par la

descente du mobile à travers

le bassin

osseux

jusqu'au

détroit moyen. Le

fœtus (siège

ou

sommet) qui, sous l'action

des contractions utérines

s'est engagé suivant le diamètre

oblique

du bassin, le seul utilisable, continue sous la même

impulsion

sa

descente à travers la filière pelvi-génitale.

Bien que

cette descente

ne

soit possible ^que lorsque

la tète est amoindrie,

engagée

au

détroit supérieur, il

ne faudrait pas

croire

que ces

deux temps, amoindrisse-

mentetdescente du fœtus,

soient absolument indépendantes ;

il y a, au

contraire, empiétement des deux temps l'un sur

l'autre, il n'y a pas

de

secousse

dans le mécanisme de l'ac¬

couchement, qui

s'effectue doucement, lentement, progressi¬

vement. Lorsque par

exemple la tête

se

fléchit sous l'effort

des contractions utérines

elle s'engage autant qu'elle peut le

faire, alors

elle

se

fléchit

encore

plus et s'engage davantage,

de sorte que,

amoindrissement et engagement, bien que

formant deux temps

bien distincts,

ne

s'effectuent point

alternativement mais

simultanément

: en un

mot, il

y a empiétement

des deux temps l'un sur l'autre.

Troisième^{temps. —}

Sousl'influence des contractions utéri¬

nes le mobile ne tarde pas

à atteindre le détroit

moyen :

à

ce

niveau le seul diamètre

utilisable n'est plus le diamètre obli¬

que, comme pour

le détroit supérieur et l'excavation, mais

bien le diamètre

antéro-postérieur.

Nous savons, en effet, que ce

diamètre, qui

va

de la pointe

du coccyx au

bord inférieur de la symphyse pubienne mesure

à l'état de repos 9 c.5,

mais

que par

suite de la rétropulsion

du coccyx

exercée

par

la tète fœtale ce diamètre peut attein¬

drejusqu'à tic.

1/2. Le mobile, pour passer, devra donc

abandonner le diamètre oblique et modifier sa direction primitive

jusqu'à

ce que son plusgrand diamètre soit venu seplacer dans le diamètre antéro-postérieur du bassin, qui

est en réalité le seul diamètreutilisable.

En résumé,au niveau du détroit moyen le fœtus,

obligé

de

sesoumettreaux lois de

l'accommodation,prendra

à ceniveau

une nouvelle orientation et accomplira le mouvement de rotation destiné à ramener le grand diamètre dela tête dans le diamètre

antéro-postérieur

du bassin. Voilà cequi consti¬

tue le troisième temps de l'accouchement.

Si l'accouchement se composait seulement de ces trois

temps, il serait indifférent _que

l'occiput

soit en avant ou en

arrière, car de toute manière le plus grand diamètre de la tête s'accommoderait parfaitementauplusgrand diamètredu bassin.

Mais il n'en est pas ainsi, car

après

ce mouvementderota¬

tion qui, avons-nous dit, remplit tout entier le troisième temps, vient le quatrième, tout aussi important quele précé¬

dent, et qui ne s'accomplira que

lorsque

le troisième se sera lui-même effectué.

C'est donc en réalitéle quatrième temps qui commande le troisième,c'est lui qui veut, qui exige pour

s'accomplir

que la tête tourne au niveau du détroit moyen, mais non plus indifféremmenten avant ou en arrière, mais seulement en

avant, sans quoi, comme nous le verrons plus tard, ily aura

dystocie.

En résumé, le troisième temps veutque la tète tourne au

^liveau du détroit

moyen, le quatrième temps exigeque cette tête tourne en avant, c'est-à-dire _que

l'occiput

vienne se pla¬

cer sous la

symphyse

pubienne, et cela, disons-le tout de suite,pour pouvoir sedéfléchir.

Avant de faire l'étude détailléedu quatrième temps de l'ac¬

couchement, il est non de faire, en quelques lignes, le schémadu bassin _osseux, demontrer quellessontsesparties constitutives etsurtoutquelssont les différents planset axes que l'on peut remarquer dans la filière pelvi-génitale.

Cette étude nous permettra de comprendre la raison d'être

de ce quatrième tempsqui veutque poursortir le fœtus s'ac¬

commode aux différents axes de cette filière, c'est-à-dire s'incurve sur lui-même.

Lafilièrepelvi-génitalesecomposeeneffet de

deux

bassins:

1°supérieurement ^un bassin osseuxconstitué _par les parties

osseuses recouvertes par les muscles pelviens ; 2° intérieu¬

rement un bassin mou, essentiellement composé de parties musculaires plusou moins souples et extensibles.

Cesdeux sortes de bassins ne sontpoint superposés, c'est-

à-diresitués dans le prolongement 1 unde l'autre, ilen résulte que leurs axes necoïncideront pas, qu'ils formerontau con¬

traire un certain angle variable suivant que nous exami¬

nons la filière à l'état de repos ou à l'état d'activité.Lebassin

osseux comprend le grand et le petit bassin.Au point de vue obstétrical le grand bassin nejoue aucun rôle, seul le petit bassin ou excavation est intéressant à connaître. On dis¬

tingue dans l'excavation trois parties nettement distinc¬

tes :

1° Le détroit supérieur, limité en arrière par le promon¬

toire, latéralement par les ailerons du sacrum, la symphyse sacro-iliaque, la ligne innommée et la symphyse pubienne.

2° Le détroit moyen, limité en arrière par l'articulation sacro-coccygienne, latéralement par les parois de l'exca¬

vation et surtout lesépines sciatiques, transversalementpar les bandelettes sacroetpubio-sciatiques, enfinenavantparle bord inférieur de la symphyse pubienne.

3° Enfin le détroit inférieur,sorte de couloir très court, limité en arrière par la pointe du coccyx et latéralement par les deux tubérosités de l'ischion.

Au point de vue

obstétrical,

cedétroitinférieur n'a que peu d'importance, car ses limites permettent toujoursau mobile de passer sans aucune difficulté.

Voilà pour le bassinosseux, mais ce n'estpas tout car la filière, avons-nous dit, comprend encore le bassin mou qui

est commeappendu auxparoisosseuses dontnousvenons de

parler;

en un mot, le bassin mouc'est l'ensemble des parties molles situées au-dessous du détroit moyen.

Ce bassin mou se divise en bassin musculaire eten bassin cutané.

Au point de ^vue obstétrical le plancher musculaire est constitué par deux muscles qui ^en réalité n'en forment qu'un, ce sont:

1° Le releveur de l'anus.

2°

L'iscliio-coccygien.

Au point de vue anatomique ces deux muscles sont nette¬

ment distincts l'un de l'autre, mais au point de vue obsté¬

trical leur action estla même: aussi Farabeuf,pourles iden¬

tifier les a-t-il réunis tous les deux sous le nomde releveur coccv-périnéal. Les releveurs.coccy-périnéaux s'insèrent^au détroit moyen, enarrière surle coccyx, latéralement sur le

ligament sacro-sciatique et sur le ligament

pubio-sciatique

en avant. Chacune de leurs fibres se dirigent de dehors

en dedans et s'infléchissent vers la ligne médiane où elles s'entrecroisent, constituant ainsi une véritable poche musculaire ressemblant à la carène d'un vaisseau, ouverte en avant pour laisser passer l'urètre et le vagin, percée

en arrière pour laisser passer le rectum.

Enfin le constricteur du vagin et le sphincter anal consti¬

tuent un 8 de chiffre, double anneau de renforcement du

plancherpérinéal. Si l'on ajoute à ces différents muscles le transverse du

périnée

et

lïschio-caverneux,

nous aurons les différents plans musculaires du périnée

séparés

les uns des autres parquatre aponévroses.

Quant au bassin cutané ce n'est, en réalité, que le revête¬

ment qui termine l'orifice du détroitinférieur, cerevêtement n'est autre que la peau. Uni à l'aponévrose périnéale infé¬

rieure par du tissu conjonctif très lâche, ce plancher glisse facilementsur les parties profondes. Au niveau de l'orifice vulvaire se produit une sorte de plissement du plancher cutané, ces plissements forment les petites lèvres^en dedans,

les grandes lèvres en dehors.

Trèsmobiles, par rapport aux parties profondes,cesdivers

organes qui,somme toute, nesont qu'une réserve d'étoffe,se

déplissent,

se distendent et permettent au fœtus de franchir l'orifice vulvairesans y produire dedéchirures qui seraient fatales sans cette réserve de tissu.

A l'état de repos ces

différents

bassins sont très peu dis¬

tendus ; à l'état fonctionnel, au contraire, il faut et il con¬

vientqu'ils modifient leur forme,qu'ils cèdent plus oumoins

aux efforts énormes qu'ils doivent parfoissupporter et

qu'ils

atténuent^la courbe que leurs différents axes décrivent à l'état de repos.

Suivant certains auteurs, en raison de l'inclinaison des plans des

divers

bassinsosseux et dubassin mou, le fœtus

aura pour sortira suivre une certaine ligne courbe; d'autres ontpensé que

le fœtus décrivait

un véritable crochet. En effet,enexaminantunbassin osseux,il est facile de voirque : 1° Lasymphyse

pubienne

et les deux

premières

vertèbres

sacrées sont à peu près

parallèles.

2° La face antérieure decesdeux

premières

vertèbres forme

un plan dont la hauteurestsensiblement égale à la hauteur de la symphyse pubienne.

Par conséquent l'axe du détroit

supérieur,

c'est-à-dire la

perpendiculaire

au

milieu du

plan, sera à ce niveau une ligne verticale, la femme étant placée debout.

Mais à partir de la

troisième vertèbre

sacrée, il n'en est plus

de même, et tandis

que

précédemment

nous avions en avant la face

postérieure de la

symphyse pubienneet en ar¬

rière le plan formé par

la face antérieure

des deux premières

vertèbres sacrées, maintenant au contraire, en avant nous aurons la fente médiane du vagin et en arrière la courbure du sacrum. 11 en résultera que l'axe de ceplan ne sera plus

maintenant une ligne droite, mais un crochet, une ligne courbe qui se tient

à égale distance de la

face antérieure du

sacrumet de la paroi postérieure de la symphyse pubienne; elle est donc dirigée obliquementde haut en baset d'arrière

en avant.

Quant à l'axe du détroit inférieur, il commenceùseredres¬

ser un peu, puis au furet à mesure quele

périnée

sedistend, l'axe du bassin mou se relève légèrement, en sorte que au niveau de l'orifice vulvaire il est presquevertical.

A l'état

dynamique,

c'est-à-dire

lorsque

le ^{fœtus traverse}

les parties maternelles, le plan de l'anneau vulvaire

après

distension du

périnée

est incliné en sens inverse du plan du détroit supérieur, son axe forme donc avec l'axe du détroit supérieur un angle presqueaigu.

Pour bien comprendre lequatrième temps ou mécanisme de

l'accouchement,

il importe de bien comprendre l'axe de la filière pelvi-génitalc. L'axe de l'excavation a une direction immuable; il est presque vertical, un peu oblique de haut

en baset d'arrière ^en avant, tandis quela direction de l'axe du bassin mou varie suivant

l'ampliation

plus ou moins grande nécessitée par le passage des parties fœtales.

Quatrièmetemps. — Maintenant _{que nous} connaissons les différents axes de la filière, que nous savons le trajet que décriventces différentsaxes,ilnous estfacilede comprendre que, pour sortir, le fœtus devra forcément s'accommoder à cettefilière et finalement ne pourra être expulsé que toutau¬

tantqu'il décrira la courbe décrite parla filière elle-même.

Nous savons, en effet, que l'axe du bassin osseux et l'axe du bassin mou 11e coïncident pas du tout; nous savons éga¬

lement que

lorsque

la tête du fœtusest dans le bassin _mou, Son corps se trouve encore dans le bassin _osseux, les deux

axes de ces deux bassins n'étant pas dans le prolongement

l'un de l'autre, le fœtus _poursortir devra forcément s'incur¬

ver, s'accommoder à la filière pelvi-génitalc. ^C'est précisé¬

ment cette accommodation, cetteincurvation du fœtus sur

lui-même,

qui constitue le quatrième temps de l'accouche¬

ment.

D'après le schéma que nous venons de décrire, la néces¬

sité pour le fœtus de faire une courbe paraît nettement établie; il est tout naturel maintenant de se demander

comment il _{pourra se} recourber, quels sont, en un mot, les moyensquele fœtus a à ^sa disposition pour s'accom¬

moder à la filière pelvi-génitale.

Si c'est un sommet, le fœtus n'a qu'un seul moyen, c'est la déflexion de la tête.

Mais comment défléchir la tête ? Ici encore il n'y a qu'un

seul moyen, c'est en mettant l'occiput sous la

symphyse

pu¬

bienne et pas autrement.

Latêteabeau avoir tourné etplacé son grand diamètredans le diamètre antéro-postérieur du bassin, cela ne suffit _pas,

car l'accouchement, avons-nous dit, ne seterminepas

après

letroisième temps, resteencore, le quatrième temps qui veut

non pas que la tête soit indifféremment en arrière ou en

avant, maisque

l'occiput

vienne en avant, se place et sedé¬

gage sous la symphyse pubienne.

Sans cette condition ladéflexion delà tète est impossible,

le fœtus ne pouvant s'accommoder à la

filière,

dans

l'impos¬

sibilité absolue de s'incurver sur lui-même, deviendra cause de dystocie et ne pourra être expulsé que dans des circons¬

tances que nous verrons plus loin.

Si c'estun siège, le mécanismesera le même.

Dans ^un premier temps le mobile, pour passer, devra s'a¬

moindrir par tassement.

Dans un deuxième temps il descendra à travers le bassin

osseux.

Dans un troisième temps il effectuera à ce niveau un mou¬

vementde rotation destiné à lui donner une nouvelle orien¬

tation.

Enfin,dans unquatrièmetemps,lefœtuspourêtre expulsé devant traverser le bassin _{mou, sera} dans

l'obligation

pour s'accommoderà la filièrede s'incurversur son axe.

Le mécanisme, 011 le voit, est donc absolument identique,

avec cette particularité que pour le siège la rotation en vue du quatrièmetemps est indifférente en un sens ou dans l'autre. Peu importe, en effet, que ce soit la hanche gau¬

che ou la hanche droite qui vienne sous la symphyse pu¬

bienne, le principal c'est que le fœtus puisse s'incurver.

- 21 -

Or, clans le siège complet, rien deplus facile pour le fœtus

deseplier sur lui-même. Dans ces conditions, en effet, le

fœtus ressemble à un haltère dont l'une des boules est re¬

présentée par la tête du fœtus, l'autre boule est représentée par le siège, enfin le manche de l'haltère est

représenté

par le tronc du fœtus qui, vu sa souplesse, pourra facilement

s'infléchir etpermettrel'accommodation du fœtusà lacourbe

de la filière pelvi-génitale.

Voilà ce quiexiste pourle sommet, voilà cequi existepour le siège lorsque les choses se passent normalement, lorsque l'occiput vientse logersous la symphyse pubienne, lorsque

lesiège se présente complet.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans le sommet

comme dans le siège les conditions normales de l'accouche¬

ment peuventêtre viciées : l'objet de notre

thèse

estjuste¬

mentde montrer comment la non-obéissance à ces lois et en

particulier à la loi du quatrième temps engendre la dystocie.

Cettedystocie,nous la retrouverons lorsquePocciputau lieu

de tourner en avant, de venir se loger sous la symphyse pubienne afin de pouvoir se

défléchir,

tournera au contraire

enarrière et viendra se loger dans l'excavation sacrée.

Cettedystocie, nous la rencontrerons encore dans la pré¬

sentation du siège lorsque les petits membres au lieu de pouvoir être saisis et abaissés dans la cavité vaginale, se relèveront au contraire contre la paroi abdominale, cons¬

tituant ainsi pour le corps du fœtus deux attelles qui,

le maintenant rigide, l'empêcheront de s'incurver et par suite de s'accommoder à la filière pelvi-génitale.

Nous voulons enfin montrer que ce sontlà deux causes de dystocie semblables et qui toutes deux auront les mêmes conséquences au point de vue de l'accouchement et en parti¬

culier au point de vue du quatrième temps de l'accouche¬

ment, qui veut que le fœtus pour sortir s'accommode à la filière.

CHAPITRE II

Parallèle entre O. S. et le

Siège décomplété mode

des fesses.

D'après

ce que nous venons

de dire dons le précédent cha¬

pitre, pour que

l'accommodation puisse

se

faire dans la pré¬

sentation du sommet il faut que l'occiput vienneen avant et

se place sous la symphyse pubienne,

condition indispensable

pour que la

tête puisse

se

défléchir et le fœtus s'accommoder

à la filière.

Mais l'accouchement sera-t-il impossible si l'occiput no vient pas sous la

symphyse et si

par

suite

sa

tête

ne

peut

se défléchir?

Assurément non, et il est de nombreux exemples qui

démontrent nettement la possibilité de l'accouchement alors

même que l'occiput n'a pas tourné en avant, alors

même

que pour sortir le fœtus n'a pas eu

la

ressource

de défléchir

sa tête, etpar suite de s'accommoder

à

la

filière.

Mais alors si cet accouchement s'est fait, si le fœtus a pu,

sans défléchir sa tête, être complètement

expulsé,

nous voyons que lorsque l'accouchementa eu lieu il

existait

soit

ducôté de la mère, soit du fœtus, souvent même des deux

côtés à la fois des conditions spéciales qui sortent évidem¬

ment de la normale et favorisaientl'expulsion définitive.

Cesconditions,nous les trouveronslorsque au lieu d'avoir

un fœtus de poids ^moyen,

c'est-à-dire

pesant

de 3 à 3 k.

5

nousaurons unenfant de deuxmilleetquelquescents grain.

Nous les trouveronsencorelorsqueau lieu d'une primipare

nousaurons unemultiparequiauraeu

2,3,4,0

et

même

12en¬

fantscomme dans uneobservation que nous avons eue sous lesy^hx

à la Maternité de Pellegrin. Dans

^{ce cas}

les parois

vaginales plus ou moins distendues _par les accouchements antérieurs céderont facilementauxefforts _que le foetus fera pour franchir la filière : Ici le périnée pliera, cédera, se laissera

déplisser

et ne se rupturera pas. Mais si au lieu d'une multiparenous avons affaire à une primipare dont les parois vaginales n'ontpu suffisamment

s'assouplir

et que le

fœtus de poidsnormal se présente en O.S,nous nedisons_pas alorsqu'il ne passera pas, mais nous prétendons qu'il ne passera qu'en produisant des déchirures périnéales.

Sans douteprécédemment le périnéeétait intact et,somme

toute, le fœtusrencontrait devant lui le plancher musculaire qui s'opposait à son expulsion, mais les conditions n'étaient plus les

mômes,

la

multiparitéavait

distendusansladéchirer la filière, elle avait habitué le vagin à se laisser

distendre,

à perdre sa coubure naturelle, et ce n'est _que grâce àcette souplesse particulièreque le fœtus a pu passer. Chez la pri¬

mipare, au contraire, le vagin possède encore toute sa toni¬

cité, il est bien

élastique,

mais cette élasticité ^a des limites et ce n'est pas tout d'un _coupqu'on en

triomphera,

du moins

sans produire de déchirures.

En

résumé,

l'accouchement spontanédelà tôteen occipito- sacrée est parfaitement possible, mais dans des conditions spéciales que nous pouvons résumer sous quatre chefs, savoir :

1° La petitesserelative du fœtus:

2° La multiparité extrême, sansaltération du périnée;

3° La

multiparité

extrême, avecdéchirure préexistante du périnée;

4° Enfin, la déchirure même du périnée au moment de l'accouchement.

Reprenons en détail chacune de ces quatre conditions ci-dessus énoncéeset voyons comment leurexistence facilite l'expulsion spontanée du fœtus, malgré la dvstocie dont il estle

siège, lorsque

la tête au lieu de tourner en avant est venue se loger dans l'excavation sacrée.

Dans cesconditions, nous l'avons

démontré,

le fœtus est

dans l'impossibilité ^{absolue de} s'accommoder à la filière:

transformé en tige rigide, il ne pourra s'incurver et, par suite, être expulsé.

De même, disait notre maître dans une comparaison fort juste, que dans un tuyau courbeetrésistant vous ne pourrez faire passer une tige rigideet résistante aussi, de même dans

une filière courbe et plus ou moins souple vous ne pourrez faire passer un fœtus rigide et résistant, à moins cependant que ce fœtus ne déchirel'obstacle qui s'oppose à sa sortie.

Si le fœtus est petit, il passera quand même, avons-nous dit. La chose est facile à comprendre, car, pour sortir, le

fœtus n'a plus besoin de sefléchirà l'excès,comme il devrait le faire s'il avaii à franchir un corridor trop bas.

Si la femme est une multipare, sa paroi vaginale, quoique-

intacte et plus ou moins distendue par les grossesses anté¬

rieures, cédera volontiers devant cette sphère rigidequi tend

à la déplisser; puisqu'elle l'a déjà fait plusieurs fois, pour¬

quoi ne le ferait-elle pas encore,malgréla mauvaise position

de la tête; sans doute, l'accouchement sera plus difficile, le travail sera plus long, mais le fœtus étant petit, les parois vaginales lâches,rien d'étonnant à ce que l'expulsion spon¬

tanée puissese faire.

Si, enfin, le périnée estdéjà déchiréparlesaccouchements antérieurs, on comprendra encore plus facilement que le fœtus puisse passer, car alors la courbe n'est plus aussi accentuéeet le cheminement n'en sera que plus facile.

Si malgré tout le périnée est intact, si le fœtus a son poids normal, le fœtus passera, mais alors non pas sans rompre l'obstacle qui s'oppose à sa sortie, sans produire

une déchirure suffisante _pour lui permettre de passer. Si, pour sortir, le fœtus se courbe, c'estqu'il rencontre un obs¬

tacle, supprimez cet obstacle et, on le comprendra sans

peine, le fœtus sortira tout naturellement et sans artifice.

Si maintenant nous rapprochons les faits cliniques de la théorie que nous venons d'émettrepourlespositionsen0. S.,

nous voyons que ceux-ci nous donnent pleinement raison.

Les observations

d'occipito-sacrée

_{que nous} avons pu recueillir à la Maternité de Pellcgrin sont relativement assez rares. En compulsant les différentes feuilles, nous avons pu recueillir 9 cas de positions en 0. S. chez des

multipares

cl 13 chez des

primipares.

Chez la

primipare,

le fœtus le plus volumineux _que nous ayons trouvé pesait

3kil.C>00;

l'accouchement fut fait par une

application

de

forceps

etle foetus mourut le lendemain desa naissance.

Chez la

multipare,

le poids le plus élevé est celui d'un fœtus d'une septipare dont l'enfant pesait 3070 et d'une quartipare dont l'enfant pesait 3230.

Cesquelques exemples nousparaissentassez probants et montrent bien que la multiparité a singulièrement favorisé

l'expulsion

d'un fœtus qui,avec un poids normal, ^seprésen¬

tait en occipito-sacrée. Dès que cette condition n'existait plus, dès que le fœtus atteignait2 kil. 5 à 3 kilos chez la pri¬

mipare,

l'expulsion

spontanée se faisait très rarement et le fœtus en passant produisait desdéchirures.

Chez une

tertipare

dont le

périnée

était resté intact etdont l'enfant pesait 3 kil. 100, chezune

secondipare

dont le fœtus pesait 3 kil. 100, l'accouchementenO.S. n'a pu sefaire qu'au prix de déchirures assez considérables _pour permettre au fœtus de sortir sans avoir besoin de s'incurverou

l'obliger

à s'ac¬

commoder à une courbequi venait d'être détruite. Ces posi¬

tions en 0. S., qui dès la

plus

haute

antiquité

ontété regar¬

dées comme de très mauvaises positions, au point devue du travail et du danger qu'elles faisaient courir au fœtus, ont été aussi envisagées au point de vue des risques que courait le périnéede ^la parturiente.

C'est ainsi _que Barbaste, dans sa thèse de 1884, dit: «Il

nous reste à parler des causes de déchirure du périnée, pré¬

venant des présentations défavorables du fœtus. Ainsi, dans les casde position

oceipito-postérieuro

du sommet, si une fois le temps de descente effectué la rotation intérieurevient à manquer,

l'occiput

au lieu de

s'engager

sous l'arcade _pu-

bienne vient se placer dans la concavité du sacrum. Alors, soit que l'accouchement s'achève spontanément ou que l'ac¬

coucheur soit obligé d'intervenir parle forceps, le

périnée

de la femme est très sérieusement menacé, s'il est tant soit peu rigide ». N'est-cepas dire par ces mots que la primipare

dont les organes génitaux n'ontpas été assouplis par des

accouchementsantérieurs,que la primipare, disons-nous, est particulièrement exposée aux déchirures du périnée lorsque

l'enfant seprésente en 0. S. ? N'est-ce pas la mêmechose que Sallé, dans sa thèse sur les déchirures duvagin, a voulu dire lorsqu'il écrit :

« C'est ou même mécanisme, c'est-à-dire à la sortie de la partie fœtale suivant des diamètres trop considérables qu'il

faut rapporter les déchirures de l'extrémité inférieure du vagin, qui se produisent si souvent lorsque le

dégagement

se fait suivant un diamètre oblique, ou encore lorsque l'oc¬

ciput dans les présentations postérieures tourne en arrière et se dégage ensuite en 0. S. »

D'un autrecôté, le Dr Bataillard, danssa thèse de 1889, cite huit observations de position occipito-postérieure dans les¬

quelles la terminaison a été spontanée, mais l'enfant est

venu mort-né. Ceci montre bien la lenteur de l'accouchement et les difficultés éprouvées par le fœtus pour traverser sans s'incurver la filièrepelvi-génitale : ils ont bien franchi l'obs¬

tacle, mais ils en sont morts.

A ceux qui nous objecteront que des primipares ont ^ac¬

couché rapidement et sans déchirure du périnée d'enfants volumineux, il nous sera facile de

répondre

qu'il y a périnée

etpérinée comme il y a

fagot

et fagot. Rien de plus variable

que

l'élasticité

périnéale, ^rien de ^plus variable que sa sou¬

plesse, son inclinaison et surtout sa direction, à ce point de

vuelà surtouton pourrait dire sans crainte qu'il n'y a pas deux femmes qui se ressemblent.

C'est ainsi que chez desfemmes n'ayant jamaiseu d'accou¬

chement ni même do grossesse, on

pénètre très

facilement

dans le vagin. C'est bien ici le cas de dire ^avec Pajot que

- 28 ^—

chezces femmeson pourrait, sans crainte, y faire passer un r

égi

m ent. Supp oso ns m aintena nt_{q u e ces}fem

mesdontlepéri-

née est, depar sa nature,

essentiellementsouple

et

élastique,

supposons,

disons-nous,

que cesfemmes deviennent encein¬

tes,ajoutonsauxorganes

génitaux

decesfemmes le ramollis¬

sement

physiologique

que la grossesse imprimeà leurs diffé¬

rents tissus, et l'on comprendra sans peine qu'un fœtus volumineux, même en position sacrée, puissesortirsanspro¬

duire de déchirure. Si môme l'on tient compte de l'orienta¬

tion de la vulve, si l'on prend en considération la hauteur parfois insignifiante de la symphyse pubienne, on compren¬

dra ainsi fort bien qu'un siège

décomplété

puisse, même chez une primipare, être expulsé spontanément. Mais ici

encore ces conditions ne sont pas

physiologiques,

cette con¬

formation n'est _pas générale, ce n'est

qu'exceptionnellement qu'on

la rencontre chez la femme, et ces particularités ana-

tomiques, essentiellement personnelles, ne détruisent en rien ce que nous avons voulu démontrer.

Mais s'il en est ainsi, si aumoment de sonpassage le fœtus déchire le périnée, la courbure naturelle de la filièreest de ce faitsupprimée, la ligne devient horizontale, et rien d'éton¬

nant par suite à ceque le fœtus puisse sortir malgré la posi¬

tion essentiellement défavorable de sa tête demeurée en

arrière.

Il en serait de même si un homme devait franchir un

tuyau courbe : d'une chose ou l'autre, ou l'homme s'incur¬

vera de

façon

à s'accommoder à la courbe de ce tuyau, et alors il sortira sans y produire de déchirure, ou alors il ne

s'incurvera _{pas, 11e} sortira _{pas, ou} ne sortira qu'en yprodui¬

sant une rupture.

Si le fœtus se recourbe, c'est parce qu'il rencontre unobs¬

tacle, c'est _parce qu'il est obligé de le faire s'il veut enfin sortir de la filiè'e. Supprimez l'obstacle, déchirez le périnée

et le fœtus n'aura plus besoin de s'incurver.

Pour le siège il en sera de même, mais ici ^ce n'est plus ^la déflexion de la tête qui va nous inquiéter, c'est la flexibilité

— 29 —

du fœtus au niveau du tronc. Dans le siège

complet

nous

avons vu combien, parsuite

de cette flexibilité, il était facile

d'incurver le fœtus sur son axe et de l'accommoder à la filière; mais dans le cas

qui

nous occupe

la situation n'est

plus la même, le fœtus,

dont les membres inférieurs sont

relevéssur la paroi

abdominale, n'est plus assimilable à

un haltère, il est transformé en une

véritable tige rigide qui

ne sortira de la filière que dans des

conditions identiques à

celles que nous avons

trouvées précédemment

pour

le

som¬

met demeuréen position

sacrée

Ces conditions,nouspouvonsencore

les énumérer ici, et il

nous sera facile de nous rendrecomptepar

quelques chiffres

que nous avons raison.La

petitesse du fœtus

a une

influence

réelle, avons-nous dit. En effet, le

poids le plus élevé

que

nous ayons relaté est

celui d'un enfant pesant 3 kil. 500

chez une multipare

dont les parties génitales avaient été

plus ou moins

distendues

par

des accouchements anté¬

rieurs.

Nous avonsaussi trouvé dans nos recherches un fœtus du poids de 4 kilos chez une

primipare, mais l'observation

re¬

cueillie à la Maternité de Pellegrin mentionne les faits sui¬

vants: accouchement très long et très difficile ayant amené

la mort du fœtus, déchirure profonde du

périnée

accompa¬

gnée d'une hémorragie abondante due

à la rupture d'une

artère vaginale. Cepoids qui est presque une

exception

pour

un enfant de primipare ne

ferait

que

confirmer

ce que nous voulons démontrer, à savoir que la petitesse du

fœtus est

un des facteursessentiels pour que

l'expulsion

se

fasse bien,

c'est-à-dire

spontanément,

sans

occasionner de déchirure.

Après cela noustrouvons que

les poids des fœtus expulsés

spontanément oscillent entre

2 kil. 5 et 3 kilos

:

au-dessus de

3.000, on note toujours des

déchirures périnéales,

ou

bien

une multiparité

extrême. C'est ainsi

que nous

relevons le

chiffre de 3 kil. _{350 pour} le fœtus d'une

décipare dont,

on

le

comprend sans peine,

les parties génitales devaient être plus

ou moins dilacérées ou tout au moins distendues par

les