PULSION PiCCO plus

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PULSION PiCCO plus

PiCCO ...

...Simple – Safe – Speedy - Specific

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COMPONENTI

 LINEA VENOSA CENTRALE

 LINEA ARTERIOSA Introduttore

Dilatatore Seldinger

Cavo di collegamento

Catetere da : 3F (pediatrico da 6 cm) 4F (radiale da 50 cm) 5F (femorale da 20 cm)

PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

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Central venous line (CV)

Thermodilution catheter with lumen for arterial pressure measurement

• Axillary (A)

• Brachial (B)

• Femoral (F)

• Radial (R), long catheter

Arterial pressure transducer Configuration

CV

A B

F

R www.slidetube.it

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www.slidetube.it

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The PiCCO-Technology is also available as a module for Philips IntelliVue / CMS patient monitoring systems.

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Sistema di monitoraggio

**Monitoraggio in continuo*:**

• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• stroke volume

• gittata cardiaca

• stroke volume variation

• resistenze vascolari sistemiche

Monitoraggio volumetrico:

• volume di sangue

intratoracico (precarico)

• acqua polmonare

*= dopo calibrazione iniziale.

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Calibrazione del sistema

principio della termodiluizione

 Si inietta il più velocemente possibile il volume noto (15- 20 ml) di soluzione salina o glucosata fredda o a

temperatura ambiente nella vena centrale.

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PiCCO plus setup

Central venous catheter

Injectate temperature sensor housing

PV4046

Arterial thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable PC80109

PULSION disposable pressure transducer PV8115

PCCI AP

13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%

dPmx 1140 (GEDI) 625

DPT Monitor cable PMK-206

Interface cable PC80150

Connection cable to bedside monitor PMK - XXX

AUX adapter cable

PC81200

www.slidetube.it

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a. Transpulmonary Thermodilution

Per misurare la termodiluizione transpolmonare si

richiede semplicemente l'iniezione venosa centrale di un liquido freddo

(< 8°C) o Tiepido(< 24°C) di Soluzione fisiologica…

CV Bolo

Cuore Destro

Polmoni

Cuore sinistro

PiCCO Catetere In arteria femorale

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PiCCO Thermodilution Cardiac Output

Dopo l'iniezione venosa centrale nell'indicatore, il termostato nella punta del catetere arterioso misura le variazioni di temperatura a valle.

La gittata cardiaca è calcolata con l'analisi della curva di termodiluizione utilizzando una versione modificata dell’algoritmo Stewart-Hamilton :

Injection

t -T_b

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T_b injection

t

dt T

K V

) T CO (T

b

i i

TDa b

Transpulmonary thermodilution: Cardiac Output

Metodo Stewart-Hamilton

T_b = Blood temperature T_i = Injectate temperature V_i = Injectate volume

∫ ∆ T_b^. dt = Area under the thermodilution curve

K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

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Monitoraggio Continuo

Gittata cardiaca (C.O):

Sull’analisi dell’onda pressoria è possibile il monitoraggio continuo della C.O. ovvero si osservano battito per battito le variazioni istantanee della C.O.

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L’analisi del contorno del polso arterioso fornisce un continuo battito per battito, parametri ottenuti dalla forma dell'onda di pressione arteriosa.

L'algoritmo è in grado di calcolare ogni singolo volume corsa (SV), dopo essere stato calibrato da un iniziale termodiluizione transpolmonare.

b. Arterial Pulse Contour Analysis

t -∆T

t -∆P

Calibration

t [s]

P [mm Hg] SV

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Arterial Pulse Contour Analysis

t [s]

P [mm Hg]

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Monitoraggio Continuo

Stroke volume (S.V.):

E’ direttamente proporzionale all’area sottesa alla curva della pressione arteriosa.

Gittata cardiaca in continuo (CCO)= SVxFC

Sec.

P.A.[mm Hg]

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Monitoraggio Continuo

Resistenze vascolari sistemiche (S.V.R.):

A B

•Il flusso ematico in un condotto (vaso sanguigno) e’

garantito da un ΔP (pressione A > pressione B)

•Il condotto, con le sue pareti, offre resistenza al flusso ematico

• Pertanto F= ΔP/R

Da cui R= ΔP/F SVR = PAm-PVC · 80 (cost.) C.O.

(20)

CO is calculated as stroke volume x heart rate (SVxHR) Cardiac Output and Systemic Vascular Resistances

SVR is calculated as (mean arterial pressure - central venous pressure) / CO Come analisi del contorno del polso si misura continuamente la gittata sistolica e la pressione arteriosa, la gittata cardiaca (CO) e le resistenze vascolari sistemiche (SVR) è calcolato come segue:

(21)

Monitoraggio Continuo

Frequenza cardiaca

Stroke volume

Gittata cardiaca

Pressione arteriosa

Resistenze vascolari sistemiche

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Global Enddiastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBV

Extravascular Lung Water EVLW*

ln Tb

injection

At

recirculation

MTt t

e -1

DSt Tb

* not available in USA

PiCCO Volumetric Parameters

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Monitoraggio Volumetrico

Questi parametri volumetrici sono ottenuti per l'analisi avanzata della curva di termodiluizione.

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Methodology of volumetric monitoring (I)

ln c (I)

injection

At

recirculation

MTt t

e -1

DSt c (I)

MTt: tempo medio di transito

≈ half of the indicator passed the point of detection

DSt: Tempo discendente

≈ exponential downslope time of TD curve

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COa X tTD Volumi termici (ITTV-PTV)

Volumi intravascolari

Indicatori di precarico (GEDV-ITBV)

Volume extravascolare

Indicatore di edema polmonare (EVLW)

Monitoraggio Volumetrico

(25)

Methodology of volumetric monitoring (II)

V ^all =

V1 + V2 + V3 + V4

= MTt x Flow V

³

=

largest volume

=

DSt x Flow

flow

V³ V⁴

V² V¹

injection detection

La MTT determina il

volume intero dell'indicatore attraversato dal punto di iniezione fino al punto

di rilevazione.

Il DST determina il più grande singolo

volume (min. 20% più grande!) In una serie di camere di miscelazione

(26)

Methodology of volumetric monitoring (III)

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

PTV

ITTV

PTV

= Volume polmonare termico

largest thermal volume in the series of mixing chambers (DSt – Volume)

ITTV

= Volume termico intratoracico

volume from the point of injection to the point of detection (MTt – Volume)

(27)

GEDV

= Volume globale di fine diastole

End-diastolic volume of the 4 heart chambers

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

Methodology of volumetric monitoring (IV)

(28)

**ITTV = CO * MTt**

_TDa

**PTV = CO * DSt**

_TDa

**ITBV = 1.25 * GEDV**

EVLW = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

PTV

EVLW

Calculation of volumes

(29)

Global Enddiastolic Volume

Global Enddiastolic Volume (GEDV) = Volume globale nelle 4 camere del cuore.

(30)

Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV) : è il volume delle 4 camere del cuore + il volume di sangue nei vasi polmonari.

(31)

Extravascular Lung Water*

Extravascular Lung Water (EVLW)*.

è la quantità di contenuto di acqua nei polmoni.

Esso consente la quantificazione capezzale del grado di edema polmonare

(32)

Cardiac Preload is Volume, NOT Pressure

Volume management requires volume measurement

Intrathoracic Blood Volume (ITBV)

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

(33)

Liquido extra-vascolare polmonare

EVLW

Clinical validation

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EVLW

Extravascular Lung Water

 Direct quantification in ml

 Water content of the lungs

 High accuracy and reproducibility

 Fast bedside determination

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ITBV= corretta quantificazione del precarico cardiaco, permette di valutare in modo opportuno la funzione cardiaca sia in termini di riempimento che di funzionalità. Ciò consente di impiegare inotropi o la somministrazione di volume nel modo più efficace.

EVLW= ^corretta quantificazione dell’acqua extravascolare polmonare, permette di valutare in modo opportuno l’edema polmonare. Ciò consente di guidare la somministrazione di liquidi o diuretici .

I.T.B.V.I.= v.n. 850 – 1000 ml/m² E.V.L.W.I.= v.n. 3.0 – 10 ml/Kg

Monitoraggio Volumetrico

(36)

Indicazioni:

nei pazienti in cui si rende necessario un monitoraggio cardiovascolare volumetrico.

Es. pazienti degenti in reparti di terapia intensiva, ustionati,grossa chirurgia.

Controindicazioni:

 nei pazienti con by-pass aorto-bifemorale;

 nei pazienti con arteriopatie degli arti;

 nei pazienti con contropulsatore aortico.

(37)

Clinical

Application

Drugs

(38)

V+ = carico volemico (! = con cautela ) V- = restrizione volemica Ino. = inotropi

>10

V+!

Ino.

>10

Ino.

V-

<10

V+

>10

V+!

<10

Ino.

<10

V+

>3.0

<3.0

>1000

<1000 >1000

<10

OK!

<1000

>10

V- CI l/min/m2)

EVLWI (ml/kg) ITBVI (ml/m2)

(39)

Interazione cuore-polmoni in IPPV

In inspirazione:

Ptransmurale (Pintracardiaca-Pintratoracica) ↓ Precarico Vsx ↑, Postcarico Vsx ↓

Precarico Vdx ↓, Postcarico Vdx ↑ Interdipendenza ventricolare

Variazione ciclica di VSsx (max in inspirazione, min in espirazione)

Fluttuazione dell’onda di PA, maggiore con il ridursi del volume intravascolare, durante IPPV

INDICI DINAMICI DI PRECARICO IN IPPV

I sistemi di monitoraggio beat-to-beat misurano questa fluttuazione

(40)

^SVmax

SVmin

SVmean

SVmax – SVmin SVV =

SVmean

 SVmax and SVmin are determined over last 30 s window

Determination of the Stroke Volume Variation (SVV)

 Only applicable in controlled mechanically ventilated patients

(41)

SVV riflette la sensibilità del cuore ai cambiamenti ciclici nel precarico cardiaco indotto da ventilazione meccanica.1,14,17,18,19

SVV può prevedere se la gittata sistolica aumenta con l'espansione del volume.

Stroke Volume Variation (SVV)

Nei pazienti ventilati meccanicamente senza aritmia ,

(42)

SVV – clinical application

 SVV

Applicabile solo nei pazienti in ventilazione meccanica controllata

 SVV

la prognosi per la reazione del cuore in volume e di carico

corrisponde direttamente alla pendenza della curva di Frank - Starling

.

Berkenstadt et al, Eur J Anaesthesiol 17 (19): 49, 2000 Reuter et al, Eur J. Anaesthesiol 17 (Suppl 19): 163, 2000

Reuter et al, Britisch Journal of Anaesthesia 88 (1) 124-6, 2002

è un parametro dinamico, misurato in continuo

(43)

How to manage my patient with the PiCCO-Technology?

Parametri emodinamici normali

Cardiac Index CI 3.0 – 5.0 l/min/m²

Global Enddiastolic Blood Volume Index GEDVI 680 – 800 ml/m² Intrathoracic Blood Volume Index ITBVI 850 – 1000 ml/m²

Stroke Volume Variation SVV 10 %

Extravascular Lung Water Index ELWI* 3.0 – 7.0 ml/kg

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Complicanze

• Ematoma

• Lesione arteria femorale

• Infezioni

• Embolia gassosa

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2. What are the advantages of the PiCCO-Technology?

Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required - No pulmonary artery catheter required

- Applicable also in small children Short Set-up Time - Can be installed within minutes

Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsiveness are measured beat-by-beat

No Chest X-ray - To confirm correct catheter position no x-ray is necessary Cost Effective - Less expensive than pulmonary artery catheter technique

- Arterial PiCCO catheter can be in place for >10 days - Potential to reduce ICU stay and costs

More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret even for less experienced clinical staff

Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side

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PULSION PiCCO plus