Quatrième semaine de confinement

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 1

Quatrième semaine de confinement

Chers élèves,

Pour cette nouvelle semaine de confinement, je vous envoie le chapitre 3 du thème III, concernant les moyens de maîtrise de la procréation humaine. J’y ai résumé et synthétisé vos exposés. Ces notes sont relativement complètes et suffisent comme matière pour une prochaine évaluation (à fixer lors de la reprise des cours). Les seules informations à compléter sont les avantages et inconvénients des différents moyens de contraceptions et de contragestions.

Normalement, vous avez dû recevoir ce chapitre en version World, par mail, mais si vous avez des difficultés à lire cette version ou à l’imprimer, la voici en version PDF.

Dans un mail, j’ai proposé un rendez-vous en vidéoconférence pour les élèves intéressés.

J’ai déjà reçu 4 réponses positives. Le rendez-vous est fixé au lundi 27 à 11h (l’heure est modifiable si soucis pour certains). Je pensais passer par l’application Zoom, téléchargeable gratuitement (https://zoom.us/download). Ce rendez-vous sera l’occasion de prendre de vos nouvelles, mais aussi de discuter des différents points de matières (ménopause, chapitre 3 du thème III et chapitre 1 du thème II). Essayez donc, dans la mesure du possible, d’avoir relu le dossier ci-joint avant la réunion.

En espérant que vous et vos familles vous portez bien, Mme Thiry

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Chapitre 3 - Régulation de la reproduction humaine

Dans ce chapitre, nous allons étudier les différentes solutions apportées par la médecine pour empêcher ou, au contraire, aider la procréation. Dans le cadre du cours, nous nous limiterons à l’étude de l’espèce humaine.

Première partie : quand on ne souhaite pas d’enfant 1. Méthodes contraceptives

1.1 Méthodes « naturelles »

a. Méthode du retrait ou coït interrompu

Cette méthode contraceptive consiste à interrompre le rapport avant l’éjaculation. Cette méthode connaît un taux d’échec très important dû au fait qu’il peut être très difficile pour l’homme de contrôler son éjaculation et de se retirer à temps. De plus, avant l’éjaculation, l’homme produit un liquide qui a pour rôle de lubrifier l’urètre et de nettoyer celui-ci des restes d’urine, nocive pour les spermatozoïdes. Dès lors, ce liquide pré-éjaculatoire peut entraîner les spermatozoïdes d’une précédente éjaculation jusqu’aux voies sexuelles féminines, ce qui peut entraîner une fécondation. Enfin, cette méthode est critiquée pour la frustration qui peut être engendrée chez les deux partenaires lors de ce type de rapport.

b. Méthode du calendrier ou du calcul

Cette méthode se base sur le fait que l’ovulation a toujours lieu 14 jours avant le début des règles et ce peu importe la durée du cycle. Il est donc demandé à la femme d’observer son cycle pendant 6 mois. Si ceux-ci sont réguliers, elle peut déterminer sa période de fécondité, soit 4 jours avant l’ovulation prédite et 1 jour après. Si elle s’abstient d’avoir des rapports sexuels pendant cette période, elle ne peut techniquement pas tomber enceinte.

Cette méthode est-elle fiable ? Quels sont les avantages et inconvénients ?

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c. Méthode des températures

Cette méthode est fondée sur le fait que la progestérone augmente de quelques dixièmes de degrés la température corporelle. Comme cette hormone n'est sécrétée qu'à partir de la formation du corps jaune, cette augmentation de température indique l'ovulation. Comme la survie de l'ovule n'excède pas quelques heures, la fécondation est impossible en phase post-ovulatoire.

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 3 Ce phénomène peut être utilisé à titre contraceptif : la femme prend sa température tous les jours, la reporte sur un graphique et détermine sa période d’infécondité (lorsque sa température corporelle est légèrement plus élevée, le rapport sexuel est sans risque).

Cet indicateur est généralement combiné avec l’observation d’un second facteur, par exemple les caractéristiques de la glaire cervicale.

Cette méthode est-elle fiable ? Quels sont les avantages et inconvénients ?

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1.2 Les préservatifs

Le préservatif masculin est un étui, mince et souple, en latex ou en polyuréthane. Il est imperméable au sang et aux sécrétions vaginales ainsi qu’au sperme. Il constitue donc une barrière empêchant toute rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovocyte. Bien utilisé, il est efficace dans 98% des cas.

Malheureusement, mal employé, les échecs s’élèvent à 15%.

À quoi faut-il faire très attention lors de l’emploi d’un préservatif ?

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Quels sont ses avantages/inconvénients ?

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 4 Le préservatif féminin est une gaine en nitrile ou en polyuréthane munie d'un anneau souple à chaque extrémité.

L'anneau intérieur, situé du côté fermé, sert à l'insertion et au maintien du préservatif. L'anneau extérieur, plus grand, recouvre les organes génitaux externes.

Le préservatif féminin mesure 170 millimètres de long sur 78 mm de diamètre. Il se place dans le vagin au moment du rapport sexuel, mais il peut aussi être placé plusieurs heures avant celui-ci. Il est lubrifié et à usage unique.

À noter : vous ne devez jamais utiliser les préservatifs masculin et féminin en même temps, car ils risquent de ne pas rester en place.

Le préservatif féminin à une efficacité contraceptive estimée à 95 % pour une utilisation systématique et correcte. Mais si on prend en compte, les problèmes d'utilisations, les échecs peuvent être plus importants, jusqu'à 21 %.

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1.3 Méthodes hormonales

a. Pilule combinée et généralités

Dans le chapitre 1, nous avons expliqué le mode de fonctionnement de la pilule contraceptive combinée. Si celle-ci est prise correctement (prise quotidienne), elle a une efficacité d'environ 99,5%. Cependant, son efficacité peut rapidement diminuer si les conditions d'utilisation ne sont pas correctement respectées, notamment en cas d'oubli, où elle présente 5 à 15 % d'échec. De plus, sa prise orale peut poser problème en cas de troubles digestifs (diarrhée, vomissement, etc.). Enfin, elle n’est pas sans effets secondaires, entraînant notamment des problèmes cardio-vasculaires. C’est pourquoi son utilisation est fortement déconseillée aux fumeuses.

Il existe d’autres moyens de contraceptions utilisant une combinaison d’oestrogènes et de progestérone. Dès lors, ceux-ci ont le même mode d’action, les mêmes effets secondaires et la même efficacité que la pilule, seul le moyen de diffusion des hormones varie.

b. L’anneau vaginal

Il s’agit d’un anneau en plastique souple de 5,4 cm de diamètre qui doit être placé dans le vagin, plus profondément possible, mais sa position n'a pas d'importance. Ce qui importe, c'est qu'il tienne, et de ne pas le sentir. On l'insère au fond du vagin et on l’y laisse pendant trois semaines. Au bout de trois semaines, on enlève l'anneau. Pendant la quatrième semaine, des "règles" apparaissent. Puis on en remet un autre.

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 5 Le plastique, poreux, diffuse des hormones (oestrogènes + progestérone) à travers la paroi vaginale. Il a donc le même mode d’action que la pilule combinée.

Quels sont ses avantages et inconvénients ?

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Prix : environ 40€ pour 3 mois ; 30€ si moins de 21 ans.

c. L’implant

C‘est une tige en plastique, de la taille d’une allumette environ, qui est placée à l’intérieur du bras non dominant, sous anesthésie locale. Il peut être retiré à tout moment.

Il agit en diffusant un progestatif (càd un analogue de la progestérone) pendant 3 ans. La diffusion du progestatif a une action contraceptive à trois niveaux :

- Suppression du pic de LH et donc de l’ovulation.

- Épaississement de la glaire cervicale, ce qui limite le passage des spermatozoïdes.

- Amincissement de la muqueuse utérine, qui empêche la fixation dans l'utérus d'un éventuel œuf qui se serait joué des deux actions précédentes.

Quels sont ses avantages et inconvénients ?

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Prix : environ 140€ pour 3 ans

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d. Stérilet hormonal

Le stérilet hormonal, aussi appelé Système Intra-Utérin (SIU), se présente sous la forme d’un T d’environ 3 cm que le gynécologue insère dans l’utérus. Il contient un petit réservoir autour de la tige, qui diffuse un progestatif en continu, le lévonorgestrel. Le bas du stérilet se termine par un double fil en nylon doux. Il permet au médecin de s’assurer qu’il est toujours bien en place, et de le retirer le moment venu. Si celui-ci est trop long, il peut gêner les rapports, mais il peut alors être raccourci par le médecin.

Le progestatif diffusé agit localement sur l’utérus, avec un triple effet :

- La glaire cervicale s’épaissit, compliquant le passage des spermatozoïdes vers l’utérus.

- L'endomètre devient plus fin, moins propice à la nidation.

- Enfin, les spermatozoïdes sont rendus moins mobiles.

Le SIU n’a pas pour principe de bloquer l’ovulation, comme certains autres contraceptifs. Il s’agit donc plutôt d’un contragestif (voir plus bas) que d’un contraceptif. De plus, il ne contient pas d’œstrogène et peut convenir aux femmes pour qui on déconseille les contraceptifs combinés (pilule, patch, anneau).

Un stérilet hormonal est placé pour une période de 3 à 5 ans et est un dispositif très fiable. Il coûte entre 118 et 148€ peut être entièrement remboursé pour les moins de 21 ans) pour 5 ans.

Quels sont ses avantages/inconvénients ? ...

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1.4 Stérilet au cuivre

Le stérilet au cuivre (ou dispositif intra-utérin – DIU) est placé dans l'utérus, par un gynécologue. Il est en forme de T et mesure 3,5 cm de long. Certaines parties sont recouvertes de cuivre. Il se termine par un fil qui est coupé très court au moment de la pose. Ici pas d'hormone, c'est le cuivre qui recouvre le DIU qui rend les spermatozoïdes inactifs. Le stérilet provoque aussi une réaction inflammatoire dans l’utérus, qui modifie la paroi de l’endomètre. La nidation devient alors impossible.

Une fois mis en place dans l'utérus, le DIU au cuivre offre une protection durant 4 et 10 ans, selon le modèle. Sa longue durée d'action permet d’avoir l'esprit tranquille.

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 7 Le DIU au cuivre n'influence pas l’ovulation ou la sécrétion des hormones féminines responsables du cycle menstruel. Il rend les règles plus longues et plus abondantes, surtout pendant les premiers mois. C’est pourquoi il est déconseillé aux femmes présentant déjà des règles abondantes et/ou douloureuses. Il est également déconseillé en cas de malformation de l’utérus, d’un col trop large ou d’une infection sexuelle dans les 6 mois avant la pose.

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Prix : environ 40€ (peut être entièrement remboursé pour les moins de 21 ans) pour une durée de 4 à 10 ans.

2. Méthodes contragestives

Ce sont les méthodes qui n’empêchent pas la fécondation, mais bien l’implantation de l’embryon (nidation) et/ou la grossesse.

2.1 La pilule du lendemain

C’est une contraception d’urgence à utiliser le plus vite possible après un rapport sexuel à risque (absence de contraception, oubli de pilule, préservatif déchiré,…) pour réduire le risque d’une éventuelle grossesse.

Cette pilule à prise unique est fortement dosée en progestatif de synthèse, qui agit différemment selon le moment où elle est prise. Si le rapport sexuel a eu lieu avant l'ovulation, la

pilule du lendemain repoussera l’ovulation et évitera ainsi tout risque de fécondation. Si le rapport sexuel a eu lieu après ou pendant l'ovulation, alors la pilule du lendemain empêchera la nidation. Elle aura alors une action abortive. Par contre, si la nidation a déjà eu lieu, la pilule du lendemain n’a plus aucune efficacité.

Il en existe de deux sortes, mais quoi qu’il en soit, sachez que plus on attend, plus l’efficacité décroît. Durant les 24 premières heures après le rapport non protégé, il y a 95% d’efficacité.

Après les premières 24 heures jusqu’à 48 heures, il reste environ 85% d’efficacité. Ensuite, entre 48 et 72 heures, il ne reste plus que 58% d’efficacité. Elles peuvent être prises jusqu’au 3 jours après le rapport à risque pour l’une ; jusqu'à 5 jours pour l’autre.

Les effets secondaires sont nausées, des maux de tête, de ventre, de petits saignements…

Ils sont sans gravité et disparaissent en général rapidement. Il est impératif d’utiliser des préservatifs durant au moins 7 jours après la prise de la pilule du lendemain.

La pilule du lendemain est en vente libre, sans ordonnance et de manière anonyme, sous le nom de Norvelo® ou Postinor® dans les pharmacies. Elle coûte entre 8 et 25€. Pour les femmes de moins de 21 ans en ordre de mutuelle et sur présentation de leur carte d’identité et d’une prescription, la pilule du lendemain est gratuite ou coûte moins d’1€. Elles peuvent également être disponibles gratuitement sous certaines conditions dans les centres de planning familial.

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2.2 Interruption volontaire de grossesse (IVG)

L’IVG, qui signifie interruption volontaire de grossesse, est une méthode contragestive, aussi appelée avortement. Cette méthode doit obligatoirement être pratiquée avant la 12^e semaine de grossesse, soit un maximum de 14 semaines d’aménorrhée (absence de règles).

Il y existe deux manières de procéder pour interrompre une grossesse non désirée, mais, dans les deux cas, il y aura toujours trois rendez-vous : un entretien préalable, généralement en présence d’un psychologue, l’IVG proprement dite et un rendez-vous de suivi. Attention, le premier entretien est suivi d’un délai de 6 jours de réflexion, imposé par la loi.

a. Médicamenteuse

L’interruption de grossesse par voie médicamenteuse consiste en la prise de deux médicaments distincts :

− Le premier médicament absorbé, en présence d’un médecin, s’appelle le Mifegyne.

Les comprimés de MIFEGYNE contiennent de la mifépristone, une anti-hormone qui bloque l'action de la progestérone en se fixant sur ses récepteurs. Or la progestérone est une hormone nécessaire au maintien de la grossesse (voir chapitre 2). Ce

médicament empêche donc l’embryon de se maintenir dans l’endomètre et la grossesse d’évoluer. De plus, il provoque une dilatation du col de l’utérus.

− Le deuxième, absorbé entre 36 et 48h plus tard, est analogue de la prostaglandine qui provoque des contractions et l’élimination de l’embryon. Ce médicament est lui aussi absorbé en présence d’un professionnel. Ce rendez-vous dure généralement 4 heures, durant lesquelles le professionnel peut observer la réaction de la patiente (douleurs, chutes de tension, etc), l’évolution de l’expulsion et peut-être la constater.

Cependant, il est possible que l’expulsion survienne plus tard, le soir ou le lendemain.

Elle doit se dérouler avant la fin de la 5^e semaine de grossesse (7 semaines d’aménorrhée)¹. Attention, car elle doit être précédée d’un entretien médical et psychologique et d’un délai de réflexion de 6 jours.

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1 Dans certains cas, l’IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’à la 7^e semaine de grossesse, mais uniquement en hopital et avec un protocole spécifique.

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b. Chirurgicale

La méthode chirurgicale est pratiquée sous anesthésie locale ou générale (suivant où elle est pratiquée) et consiste à aspirer, avec une sonde, l’endomètre (la partie interne de l’utérus où s’est niché l’ovocyte fécondé). L’ensemble de la procédure dure environ 2 heures. Elle peut être pratiquée de la 6e à la 12e semaine de grossesse. Le même protocole de consultation et de réflexion que l’IVG médicamenteuse est de mise.

c. Informations générales

Où ? Tu peux en parler à un(e) médecin ou à un(e) gynécologue de ton choix. Tu peux aussi te rendre dans un hôpital ou dans un centre de planning familial. L’important est de trouver le lieu où tu te sentiras la plus à l’aise… Ce que tu dois savoir, c’est que tous les hôpitaux et les centres de planning familial ne pratiquent pas nécessairement l’avortement (soit par conviction, soit parce que la structure ne permet pas de pratiquer d’IVG).

Pour qui ? Pour toutes, tant que les délais légaux sont respectés. Si la femme a moins de 18, elle n’a pas besoin d’être accompagnée ou d’avoir une autorisation parentale.

Cependant, les établissements de soins pratiquant l’IVG vont évaluer la maturité de la jeune fille au cours des différents entretiens et l’inviter à venir avec une personne de confiance, mais ils respectent toujours son choix final. Rappelons également que les médecins et psychologues sont tenus au secret médical. Notons enfin que les délais légaux ne sont pas d’application si la santé de la mère est en danger ou si le développement fœtal présente des anomalies (trisomie ou autre, voir page 16).

Combien ? Le coût d’un avortement est évalué à +/- 450€. Cependant, il sera pris en charge par l’INAMI à condition que tu sois en ordre de mutuelle. Ainsi, en centre de planning familial, en dehors des consultations médicales classiques, l’IVG te coûtera alors 2 x 1.80€ (si tu es en ordre de mutuelle).

Deuxième partie : quand on souhaite avoir un enfant

Lorsqu’une personne ou un couple décide d’avoir un enfant, il faut souvent être un peu patient. En effet la probabilité pour une femme de 20 ans de concevoir lors d’un cycle est d’environ 18% et il lui faut, en moyenne, 5 à 6 cycles de rapports non protégés pour tomber en enceinte. De plus, la fécondité diminue à partir de 30 ans pour une femme. On ne doit donc considérer comme stériles que les couples qui n’ont pas d’enfant après deux ans de rapports réguliers sans contraception. Dans ce cas, quelles sont les causes de stérilités et qu’est-il possible de faire ?

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1. Causes de stérilité

1.1 Chez la femme a. Stérilités hormonales

Le trouble peut se situer :

- Au niveau des commandes hypothalamo-hypophysaires. Dans ce cas, il n’y a pas d’ovulation.

- Au niveau de l’ovaire qui ne contient pas de follicule.

- Au niveau du corps jaune : il y a bien eu ovulation, mais le corps jaune est défaillant et ne produit pas (ou pas assez) de progestérone. Dans ce cas, un œuf peut être formé, mais il ne pourra pas s’implanter.

Ces troubles sont généralement accompagnés de troubles au niveau des règles, qui peuvent alerter la femme. Une courbe des températures permet également de signaler ce type de problème, qui pourra ensuite être exploré via un dosage sanguin des différentes hormones impliquées.

b. Stérilités mécaniques

L'obstruction des trompes est le problème le plus fréquent. Les trompes sont bouchées ce qui empêche la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes. Cette obstruction est généralement causée par une infection. Seule la chirurgie est efficace (entre 30 et 70 % des cas).

L'endométriose est une autre cause possible de stérilité. Elle se caractérise par la présence de cellules de la muqueuse utérine dans les trompes ou dans l'ovaire et se manifeste généralement par des règles très douloureuses. Elle nécessite l'ablation chirurgicale de ces cellules.

c. Les troubles de la réceptivité du sperme

La glaire cervicale est soit absente soit infectée donc l'ascension des spermatozoïdes se fait mal. Dans d’autres cas, elle semble normale, mais est hostile aux spermatozoïdes du conjoint pour des raisons immunologiques.

1.2 Chez l’homme

Un sperme fécondant est un sperme contenant minimum 60 millions de spermatozoïdes par cm³ et maximum 40% de spermatozoïdes atypiques. On peut distinguer deux catégories de causes de stérilité chez l’homme :

− les anomalies dans le nombre de spermatozoïdes,

les anomalies fonctionnelles (le nombre est bon, mais problème de mobilité ou de fécondance).

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 11 1. Absence ou nombre insuffisant de spermatozoïdes : Se caractérise par une production de spermatozoïdes insuffisante (dans ce cas, on n’est pas stérile, mais on a moins de chances de féconder) ou nulle. Les causes peuvent être diverses : lésion hypophysaire, atteintes infectieuses (oreillons) ou défauts dans le transport des spermatozoïdes (obstructions des canaux déférents) ou encore dans la mécanique éjaculatoire.

2. La mobilité des spermatozoïdes est aussi importante que leur nombre. Un défaut dans la structure du flagelle peut empêcher le mouvement du spermatozoïde et, donc, toute possibilité de fécondation de l’ovocyte. Un des premiers examens proposés à un couple diagnostiqué stérile est l’examen au microscope des spermatozoïdes afin de vérifier leur nombre et leur mobilité.

3. Les anomalies de la fécondance : les spermatozoïdes sont nombreux et mobiles, mais ne fécondent pas l’ovocyte. Ces anomalies sont très difficiles à évaluer à cause de l'ignorance des diverses caractéristiques du spermatozoïde fécondant.

Il existe divers tests permettant d’identifier le problème, notamment :

− Le spermogramme, c’est-à-dire une observation au

microscope des spermatozoïdes afin d’évaluer leur nombre, leurs caractéristiques morphologiques et leur mobilité.

− Le test de Huhner qui consiste à rechercher le nombre et la mobilité des spermatozoïdes présents dans la glaire cervicale de la femme 6 à 20 heures après un rapport. Cela permet d’étudier la capacité qu’ont les spermatozoïdes à migrer dans le mucus du col de l’utérus.

− Les dosages hormonaux.

− La biopsie testiculaire.

− Etc.

2. Les solutions

Le terme PMA (procréation médicalement assistée) regroupe l’ensemble des méthodes permettant d’aider la procréation humaine. À l’heure actuelle, environ 4% des naissances auraient lieu grâce à ce type de techniques, qui sont strictement encadrées par la loi.

2.1 L'insémination artificielle

L'idée est de déposer des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine en cas de difficulté à procréer. Ainsi , la glaire cervicale est court-circuitée et les probabilités de concevoir sont augmentées. C’est une procédure simple et indolore, qui est souvent accompagnée d’une stimulation des ovaires afin de maîtriser l’ovulation et de choisir un moment propice. Différentes méthodes permettent de séparer les spermatozoïdes du reste du sperme et de sélectionner ceux qui sont normaux et mobiles.

Elle a été concrétisée pour la première fois il y a 200 ans, par un médecin anglais, mais elle a considérablement été développée lorsqu'on a découvert qu'il était possible de conserver les spermatozoïdes dans de l'azote liquide à -196°C. Cela est utilisé afin de conserver le sperme d’un homme en cas de risque de stérilisation après une opération ou suite à une demande de stérilisation par ligature des canaux déférents.

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 12 De plus, la congélation permet l’insémination avec le sperme d’un donneur, ce qui permet d’aider les femmes seules, homosexuelles, en cas de stérilité du conjoint ou en cas de risque génétiques graves. Cela présente de nombreux avantages :

- dissocier dans le temps le don de sperme et son utilisation, - garantir l’anonymat du donneur (et de la receveuse),

- contrôler la qualité du sperme (nombre de spermatozoïdes, maladies sexuellement transmissibles, etc.).

Le don de sperme est encadré par la loi belge. Il est bénévole et anonyme. Le donneur sera choisi en fonction de la couleur de la peau, du groupe sanguin (car il peut y avoir des risques d’incompatibilité : voir thème II), de la couleur des cheveux et des yeux, de la taille.

2.2 La fécondation in vitro (FIV ou FIVETE)

La fécondation in vitro (FIV) consiste à recueillir un ou plusieurs ovocytes chez une femme et à les féconder en laboratoire. Cette technique s’accompagne du transfert d’embryon(s) dans l’utérus : un ou plusieurs œuf(s) fécondé(s) sont transplanté(s) dans l'utérus quelques jours après la FIV. On parle dans ce cas de FIVETE (fécondation in vitro avec transfert d’embryon). Cette technique s’applique en premier lieu aux patientes qui ont une stérilité tubaire (obstruction des trompes de Falloppe) que la chirurgie ne peut résoudre.

Depuis le premier « bébé éprouvette », Louise Brown, née en 1978 grâce à la fécondation in vitro. Depuis, les techniques se sont considérablement développées. En 2005, le taux de réussite global global de la FIV était de 20% et, depuis 1983 (début de la FIV en Belgique), des dizaines de milliers d'enfants sont nés grâce à ces techniques.

Si le principe de la FIVETE semble simple, cette technique exige la maîtrise de nombreuses étapes gynécologiques et biologiques.

• Étape 1: Récolte des ovocytes et des spermatozoïdes

Le prélèvement des ovocytes matures ne peut se faire qu'après que les pics hormonaux de FSH et LH aient eu lieu. Cela exige un repérage précis des phénomènes hormonaux ou la réalisation d’un cycle artificiel entièrement contrôlé (par injections d’hormones). Dans le second cas, on commence par injecter de la GnRH au moment des règles. Celle-ci bloque les récepteurs sur l'hypophyse et permet de bloquer tout le cycle (phase de blocage).

Ensuite, on fait des injections de FSH humaine ou de synthèse afin d’obtenir la croissance

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 13 folliculaire. C’est la phase de stimulation. Cette étape est contrôlée par échographie des follicules ovariens et par dosage sanguin. Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, une injection d'HCG permet de mimer le pic de LH et d’induire l’ovulation. Les ovocytes sont prélevés peu après. La femme suivra ensuite un traitement progestatif afin de préparer l’implantation de l’embryon.

Le sperme, obtenu par masturbation après 2-3 jours d'abstinence, subit divers traitements en laboratoire pour rendre les spermatozoïdes aptes à la fécondation (capacitation).

• Étape 2: Fécondation in vitro

Environ 1 heure après la récolte des ovocytes, ceux-ci sont mis en contact avec les spermatozoïdes pendant environ 20 heures dans une étuve à 37°C (le taux moyen de fécondation est de 60%). Le lendemain, les ovocytes sont débarrassés des cellules qui les entourent, ce qui permet leur observation directe. S'il y a la présence de deux noyaux, cela veut dire qu'il y a fécondation, les ovocytes de plus de deux noyaux sont éliminés. 24 heures plus tard, on peut observer des embryons, classés selon leurs aspects morphologiques, le plus souvent au stade 4 cellules.

Notons qu’une technique plus récente se développe. Il s’agit de l’injection directe, sous microscope, d’un spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovule. On appelle cette technique ICSI, pour IntraCytoplasmic Sperm injection.

• Étape 3: Transfert de l'embryon

2-3 jours après la récolte des ovocytes, plusieurs embryons (les plus aptes à s'implanter d'après le nombre et l'aspect des cellules) sont transférés dans l'utérus à l'aide d'une fine canule. C’est surtout cette étape qui limite le succès de la fécondation in vitro, c’est pourquoi on transfère généralement 2 ou 3 embryons. Les embryons non transplantés peuvent être congelés et utilisés plus tard, notamment, pour une nouvelle tentative ou pour la recherche, ce qui pose un certain nombre de questions éthiques.

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• Schéma de synthèse

Troisième partie : lorsqu’on attend un enfant

Pendant toute la grossesse, la femme et le fœtus sont suivis par un médecin afin de détecter un problème éventuel. Dans cette partie, nous allons examiner les principaux outils diagnostiques employés.

1. Les prises de sang

La première, réalisée dès qu’une femme suspecte qu’elle est enceinte, a pour but principal de doser la HCG et, ainsi, de confirmer la grossesse. Pour cette prise de sang, pas besoin d'ordonnance, il suffit de se rendre dans un laboratoire d'analyses médicales.

La seconde prise de sang essentielle sera celle du 3^e mois de grossesse. Lors de cette prise de sang, on examinera le groupe sanguin de la mère et

de l’enfant afin d’anticiper un certain nombre de problèmes qui pourraient survenir à l’accouchement (notamment l’incompatibilité rhésus : voir thème II). On recherchera aussi des signes d’anémie (nombre de globules rouges trop faible) ou de carences. Elle permet aussi le dépistage de la trisomie 21 (uniquement avec l’accord de la patiente). Enfin, on recherchera si la femme est immunisée ou non pour certaines maladies, particulièrement dangereuses pour le fœtus, notamment la toxoplasmose, la rubéole ou le VIH. Idéalement, ces tests doivent être réalisés avant de tomber en enceinte. À noter : si la sérologie (détection de la présence ou non d’anticorps pour une

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 15 maladie donnée) de la toxoplasmose ou de la rubéole est négative, cela signifie que la femme n’est pas immunisée, elle doit alors effectuer des contrôles sanguins mensuels durant la grossesse et faire très attention à son hygiène de vie (manger de la viande bien cuite, des légumes bien nettoyés s’ils sont crus, pas de jardinage, etc.)

Une prise de sang est proposée au 5^e mois aux femmes à risques (càd aux femmes qui ont déjà eu un enfant de plus de 4kg, qui sont en surpoids ou qui ont des parents diabétiques) afin de détecter le diabète de grossesse. Le diabète de grossesse est une augmentation de la concentration de sucre dans le sang maternel qui survient uniquement durant la grossesse et disparaît généralement après la naissance. Il peut avoir de graves répercussions sur le bébé. En effet, le sang trop chargé en sucre passe par le cordon ombilical et est transféré au fœtus. Celui-ci peut, dès lors, prendre du poids de façon excessive (un bébé de 4 à 5 kg).

L’accouchement s’avère alors plus compliqué. On observe également beaucoup plus de cas de prématurés. Le diabète gestationnel comporte aussi des risques d’insuffisance cardiaque et de mort fœtale. Enfin, à l’âge adulte, le bébé aura plus de risques de souffrir d’obésité ou d’un diabète de type II.

Enfin, la dernière prise de sang essentielle est celle du 6^e mois au cours de laquelle on vérifie la sérologie de l'hépatite B. Elle est obligatoire à ce stade de la grossesse, car si la maman est porteuse du virus, elle risque de le transmettre au moment de l' accouchement ou lors de l'allaitement. Dans ce cas, le bébé devra avoir un traitement à la naissance. En revanche, si elle est négative, il n'y a pas de risque pour le bébé. Cette prise de sang permet également de faire un dernier bilan sanguin (anémie, carence, etc.).

2. Les échographies

L’échographie est une technique qui utilise les ultrasons afin de visualiser de manière dynamique le fœtus et de détecter d’éventuelles anomalies. Trois examens échographiques (un par trimestre) sont préconisés.

1. Lors de la 11^e semaine de grossesse (13^e semaine d’aménorrhée), l’échographie permet de détecter une éventuelle grossesse multiple et de mesurer la taille de l’embryon afin de préciser l’âge de la grossesse. L’examen de la tête, du tronc et des membres permet de s’assurer qu’il n’a pas de malformations importantes (on recherche notamment des indices qui feraient suspecter une trisomie 21).

2. La deuxième échographie est réalisée entre la 19ê et la 21ê semaine de grossesse (= 21ê à 23ê semaine d’aménorrhée). Le fœtus mesure environ 20 cm et ne peut pas être vu en entier.

Par contre, les organes sont suffisamment développés pour qu’un check-up complet soit réalisé. On cherche à dépister d’éventuelles malformations, des signes révélateurs d’anomalies chromosomiques, le sexe du fœtus (si les parents le souhaitent).

3. L’échographie du dernier trimestre (= 29^e à 31^e semaine d’aménorrhée) est le dernier examen préconisé avant la

naissance. Elle permet de préciser la présentation du fœtus (est-il bien positionné tête en bas pour faciliter l’accouchement, etc.), de localiser du placenta, de mesurer le périmètre abdominal (qui est un bon indicateur de la croissance fœtale) et de vérifier le bon développement des organes.

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3. Dépistage prénatal des anomalies graves

Si la famille présente des cas d’anomalies chromosomiques (comme la trisomie 21, qui est la plus fréquente) ou de maladies génétiques (comme la mucoviscidose) ou encore si des signes évocateurs apparaissent lors des échographies ou des prises de sang, des analyses plus poussées seront recommandées par le médecin. Citons notamment :

3.1 Choriocentèse

Nous avons vu dans le chapitre 2 que, lors de la grossesse, le trophoblaste se transforme en chorion qui possédera de nombreuses villosités très ramifiées permettant les échanges entre la mère et l’enfant.

La choriocentèse consiste en un prélèvement de ces villosités (appelé villosités choriales) afin d’être analysée. Puisque les cellules qui les composent possèdent une constitution génétique identique à celle du foetus en croissance, il sera possible de dresser le caryotype (voir ci-dessous) du futur nouveau-né et de déterminer certaines anomalies chromosomiques ou génétiques (il faut alors procéder à un séquençage de l’ADN).

Cet examen peut être pratiqué à partir de la dixième semaine d’aménorrhée, il constitue donc un examen très précoce (en comparaison, l’amniocentèse ne peut être pratiquée qu’à partir de la 15e semaine d’aménorrhée et la cordocentèse à partir de la 19e).

Vu que le placenta peut occuper une position différente d’une grossesse à l’autre, il est nécessaire de le localiser par échographie afin de déterminer la meilleure méthode de prélèvement. Il existe deux manières de réaliser le prélèvement:

− Par voie abdominale: Elle consiste à introduire une aiguille guidée par une échographie à travers la paroi abdominale afin de prélever les cellules.

− Par voie vaginale: le gynécologue introduit un mince tube appelé le cathéter, à travers le col de l'utérus, jusqu'à l'endroit où se situent les villosités choriales du placenta, où il prélève un échantillon.

L’échantillon ainsi obtenu sera préparé et mis en culture pendant deux jours afin d’être analysé par un généticien qui dressera le caryotype complet au bout d’une semaine.

(REMARQUE: dans certains cas, l’interprétation correcte des résultats est impossible et va donc nécessiter la réalisation d’un prélèvement par amniocentèse.)

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5^e Sc6h – UAA7 de biologie 17 Comme pour toute procédure médicale, cet examen comporte des risques, c’est pour cela qu’il n’est réalisé que pour les personnes à risque. Ainsi, dans de rares cas, une fissuration, une rupture des membranes ou des pertes de sang peuvent survenir. Mais en général, le risque d’une fausse-couche est très faible (1% seulement). La piqûre (ou l’insertion du cathéter) ne fait pas « mal ».

3.2 L’amniocentèse

C’est la technique de dépistage la plus fréquemment utilisée. Elle consiste à prélever des cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique pour réaliser des tests et établir un diagnostic prénatal (par exemple révéler certaines maladies génétiques). Pour ce faire, on insère une fine aiguille dans le ventre de la femme enceinte pour prélever environ 20 mL de liquide amniotique, en se guidant à l’aide d’une sonde d’échographie. Ce liquide contient des cellules, et donc de l’ADN, de l’enfant, ce qui permet de réaliser un caryotype (par exemple pour la trisomie 21, voir ci-dessus) ou des analyses génétiques (séquençage pour détecter les maladies génétiques). Il faut attendre environ 15 semaines d’aménorrhée avant de faire le prélèvement.

Schéma de la procédure de l’amniocentèse Comme pour la choriocentèse, l’amniocentèse comporte de certains risques, même si c’est acte médical extrêmement bien maîtrisé de nos jours. Citons :

− Une fausse couche est possible (entre 0,7 et 1% ). La fissure de l’aiguille se colmate trop lentement ce qui provoque une fissure du liquide amniotique.

− Un accouchement prématuré.

− Une infection de l’utérus, un germe se faufile en même temps que l’aiguille. C’est très rare.

C’est pour cela que ce test est réservé aux personnes qui sont exposées à des risques élevés de donner naissance à un enfant avec des anomalies chromosomiques, notamment aux femmes de plus de 35 ans, car elles sont plus susceptibles d’avoir un enfant atteint de trisomie.

Environ 98 à 99% des cas auront des caryotypes normaux, cependant, les 1 à 2 % d’analyses « positives » permettront de déceler 60 à 70 % des cas de trisomie 21.

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3.3 Cordocentèse (pour info)

Plus tardivement, il est possible de pratiquer une ponction du sang fœtal dans le cordon ombilical pour réaliser les mêmes analyses de caryotype ou génétiques que pour les deux autres tests.

3.4 Et après ?

Si l’un des tests révèle une anomalie chromosomique ou une maladie génétique grave, on va soit préparer les parents à vivre avec un enfant atteint (par exemple de trisomie), soit on prépare une fin de grossesse et on offre un soutien psychologique aux parents. Nous avons déjà vu qu’en temps normal, une grossesse ne pourra être interrompue que jusqu’à la 14e semaine d’aménorrhée, mais le délai est agrandi si l’enfant souffre de l’un des problèmes évoqués ci-dessus. Une Interruption Médicale de Grossesse, IMG, pourra dès lors être pratiquée.

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Table des matières

Première partie : quand on ne souhaite pas d’enfant

1. Méthodes contraceptives ... 2

1.1 Méthodes « naturelles » ... 2

a. Méthode du retrait ou coït interrompu ... 2

b. Méthode du calendrier ou du calcul ... 2

c. Méthode des températures ... 2

1.2 Les préservatifs ... 3

1.3 Méthodes hormonales ... 4

a. Pilule combinée et généralités ... 4

b. L’anneau vaginal ... 4

c. L’implant ... 5

d. Stérilet hormonal ... 6

1.4 Stérilet au cuivre ... 6

2. Méthodes contragestives ... 7

2.1 La pilule du lendemain ... 7

2.2 Interruption volontaire de grossesse (IVG) ... 8

a. Médicamenteuse ... 8

b. Chirurgicale ... 9

c. Informations générales ... 9

Deuxième partie : quand on souhaite avoir un enfant

1. Causes de stérilité ... 10

1.1 Chez la femme ... 10

a. Stérilités hormonales ... 10

b. Stérilités mécaniques ... 10

c. Les troubles de la réceptivité du sperme ... 10

1.2 Chez l’homme ... 10

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2. Les solutions ... 11

2.1 L'insémination artificielle ... 11

2.2 La fécondation in vitro (FIV ou FIVETE) ... 12

• Etape 1: Récolte des ovocytes et des spermatozoides ... 12

• Etape 2: Fécondation in vitro ... 13

• Etape 3: Transfert de l'embryon ... 13

• Schéma de synthèse ... 14

Troisième partie : lorsqu’on attend un enfant

1. Les prises de sang ... 14

2. Les échographies ... 15

3. Dépistage prénatal des anomalies graves ... 16

3.1 Choriocentèse ... 16

3.2 L’amniocentèse ... 17

3.3 Cordocentèse (pour info) ... 18

3.4 Et après? ...17