Indications choix des méthodes dans la chirurgie valvulaire
Professeur Paul Menu: Module A
Item 105: expliquer les risques
inhérents aux valves artificielles
Les éléments du choix
Age physiologique
Le rythme cardiaque
Les désirs du patients
Les habitudes du chirurgiens
La fréquence des complications
Les critères d’améliorations
La fréquence des complications
Ré opération
Survie à 10 et 20 ans
Accidents thrombo emboliques
Saignement
Endocardite sur prothèse
Valve related mortalty
Valve related morbidity
Résultat a 10 ans
Ré opérations
Mécanique Biologique
10 Ans 93% 79 %
20 Ans 90 % 64 %
Survie
Mécanique Biologique
10 Ans 57 % 61 %
20 Ans 26 % 22 %
Thrombo embolie
Mécanique Biologique
10 Ans 82 % 96 %
20 Ans 68 % 94 %
2 % patient Année pour les RVA
3.4 % Patient Année pour les RVM
Saignement
Mécanique Biologique
10 Ans 77 % 92 %
20 Ans 66 % 88 %
INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203 2.5 % patient Année
pour les RVA
1.8 % PA pour les RVM
Endocardite
Mécanique Biologique
10 Ans 94 % 96 %
20 Ans 88 % 9O %
Valve related Mortality
Mécanique Biologique
10 Ans 94 % 95 %
20 Ans 86 % 85 %
Mécanique Biologique
10 Ans 58 % 67 %
20 Ans 32 % 34 %
Valve related
Morbidity
Type de prothèse pour le remplacement valvulaire : éléments de la décision
Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer
et de Shahbudin Rahimtoola
Les trois questions
Pourquoi lire ?
Pourquoi critiquer les articles ?
Comment critiquer ?
Pourquoi lire ?
Information Connaissances Décision
pratique
Données scientifique
s
Guides de pratique
Expertise
Jugement Expertise professionnelle
Pourquoi critiquer ?
Pourquoi critiquer ?
33 /56 n’utilisent pas les bons test
statistiques
42 % présentent au moins une erreur stat très grave
67 % ont des
conclusions que les stats n’autorisent pas
Cela donne le vertige sur les autres
communications
Nombreuses extrasystoles ventriculaires
Mort subite
Antiarythmique de classe 1
Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.
Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires.
Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie.
Les erreurs principales : Justification théorique
Effectif Décès Mortalité Groupe antiarythmique 432 39 9%
Groupe contrôle 423 18 4%
Risque relatif = 2.13, p<0.05
Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.
Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux.
Antiarythmiques en post infarctus - Résultats de l'évaluation
Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique
randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8).
Le tableau suivant rapporte les résultats de cet essai
Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit l’âge.
Les grandes variables dont il faut tenir compte
Mortalité globale
Constante 1.4 % pt/ année
Dégénération tissulaire
Variable avec l’âge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantation
Défaillance
mécanique
Constante 0.4 % pt /année
Mortalité à la ré opération
Régression logistique augmente avec l’âge
Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age Mortalité par
saignement
Fonction exponentielle augmente avec l’age
Le croissement des courbes entre biologiques et
mécaniques se fait
entre 60 et 65 ans
L’espérance de vie
1. L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique
2. L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique
L’arbre décisionnel de Rahmitoola
Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation?
< 65 ans pour certains 60 ans
Ac / Fa
OK pour
anticoagulant
> 70 ans
RS
CI aux AVK
Profil Mécanique Profil Biologique
Femme < 35 ans Enfants
Problèmes sociaux
Conclusion
On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe
