Chirurgie cardiaque et âge physiologique
Paul Menu, Pierre Corbi ,Christophe Jayle, Hervé Lanquetot ,Sébastien Franco
Luxe 2006
Toujours jeunes …
ou merveilles de la chirurgie?
Depuis 25 ans la moyenne d’age des opérés du cœur ne fait que d’augmenter : quelle est la limite raisonnable ?
En 2004 premier case’report d’un RVAo chez un centenaire!
Augmentation de la moyenne d’âge dans tous les domaines de la
chirurgie . Plus pour la femme que pour l’homme.
Accepter nos limites ou donner de l’espoir ?
Le piège des angioplasties
Espoir d’un geste simple
La chirurgie du visuelle
L’escalade des
explorations non invasives
Le calcul des surfaces
La soif d’éternité
L’objectif de notre présentation est de donner des éléments de réflexion pour savoir jusqu’ou aller dans
les indications et les explorations?
en dehors des aspects économiques.
1.
Vieillissements et amélioration des connaissances
2.
Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques
3.
Les références et les statistiques
en chirurgie cardiaque
Encore plus de rigueur dans l’évaluation préopératoire et dans l’indication
Comment éviter ou évaluer le concept imprécis du
« 85 ans mais bien »?
1.
Amélioration des
connaissances sur le vieillissement
2.
Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques
3.
Les références et les statistiques en
chirurgie cardiaque
dans cette tranche
d’âge
Manifestations majeures des modifications touchant les personnes âgées
1.
Système Nerveux
2.
Système respiratoire
3.
Système cardio- vasculaire
4.
Système endocrinien
5.
Système rénal
6.
os
Confusion organique
Vision de près
Cataracte
Atrophie musculaire
Perte du sens vibratoire
• Réduction de la CV
• Réduction du volume de réserve
• Réduction de la saturation artérielle
• Augmentation du risque d’infection
•Réduction de la tolérance à l’effort
•Élargissement de la pression artérielle
•Augmentation de l’hypotension orthostatique
•Augmentation du risque de FA
Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques
Euroscore
Parsonnet
MMSE (mini mental test
Echelle ADL de Katz
Echelle de la dépression gériatrique de Yesavage
Scores encéphaliques
Scores Cardio Vasculaire
et globaux
Hygiène alimentaire
Autonomie 1Aide partielle 0.5
Dépendant 0
Habillage
Autonomie 1Aide partielle 0.5
Dépendant 0
Aller aux toilettes
Autonomie 1Aide partielle 0.5
Dépendant 0
Locomotion
Autonomie 1Aide partielle 0.5
Dépendant 0
Continence
Continent 1Incontinence occasionnelle 0.5
Incontinent 0
Repas
Mange seul 1Aide pour la viande 0.5
Dépendant 0 Echelle
ADL de Katz
6 c’est parfait
< à 4
c’est un début de problème
Vrai Faux Ss0pi
En vieillissant les choses me semblent mieux
J’ai eu plus de bon temps que ceux que je connais C’est la période la plus triste de ma vie
Je suis aussi heureux que quand j’étais jeune Ce sont les meilleures années de ma vie
Les choses que je fais sont ennuyeuses
Les choses sont toujours aussi intéressantes
Lorsque je considère ma vie passée je me sens satisfait J’ai fait des projets dans un mois ou dans un an
J’ai trop souvent le cafard
J’ai obtenu une bonne partie de ce que j’attendais de la vie
En dépit de ce que les gens disent,le sort de l’homme devient pire
Multiplication et non addition
Un score ADL < à 4 multiplie le risque de l’Euroscore par 3.
Un périmètre abdominal > à 102 cm multiplie le risque cardiovasculaire d’IDM par 3.76 (étude euroheart)
La présence de lacune corticale au
scanner contre indique la CEC
Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque
Amélioration des résultats
surtout dans cette population
Mais biais de sélection
RVAo > PAC > RVM
Encore des résultas médiocres dans les cas
de pathologies associées
Evolution de la mortalité en fonction de l’age
Evolution de la mortalité en fonction de l’age
Gravité de dysfonction rénale
Merci mesdames
Nous avons augmentés l’activité
Augmenté la moyenne de vie des patients opérés
Augmenté le score moyen des patients
Et diminués la mortalité
des patients programmés
Ratio Femme/homme en fonction de l’âge
Aggravation de la mortalité avec l’insuffisance rénale
Quelques références en 2005
Outcome of ederly patients undergoing open-heart surgery in a developing country; Haribaran S, Fakoory MT, Int J Clin Pract 2005;59:953-7
« The hospital mortality rate was 3.9% for all patients and 9.8% for octogenarians »
Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery;
Maganti MD, Borger MA, David,TE ; circulation 2005,30;112: 1448-52 The independents predictors factors of LOCS were
Renal failure (5.0)
Earlier year of opération (4.4)
Left ventricular ejection fraction (3.6)
Shock (3.2)
Female gender (2.8)
Increasing age (1.2)
The independents predictors factors of mortality were
Renal failure (5.0) urgency (3.4)
Previous shock (3.6)
Congestive heart failure (2.6) Previous cardiac surgery (2.3) Small AV size (1.3)
Quelques références en 2005 (suite…)
Predictors of combined cognitive and physical decline; Atkinson HH, Williamson JD , J of Geriatr Soc 2005 53,:1197-202
Potential predictors factors of cognitive and physical
performance decline were identified with the use of MMSE. The association between smoking and lower hemoglobin levels and combined cognitive and physical decline may represent
potentially modifiable risk factors ans shoul be confirmed in
futures studies
Outcome and quality of life after cardiac surgery in octagenarians, GoyalS, Henry M, Mohajeri M, ANZ J Surg 2005 ;75(6): 429-35
> 80 ans < 80 ans p
Mortalité 8 % 2 % 0.052
Def resp 6 % 2 % 0.029
AVC/Bas Débit/
Ins Ren NS NS NS
Transfusion 19 % 9% 0.042
Réanimation 1.O 0.9 0.039
Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery:
resource utilisation,postoperative mortality and morbidity, Scott BH, Grimson R, Glas PS;J Cardiothorac Vasc anesth; 2005;19,5,583-8
évidence
Il faut tenir compte de cette évolution dans le choix des prothèses
valvulaires à implanter après 70 ans
Les arguments du choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance
de la SFCCTV.
L’espérance de vie
1.
L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique
2.
L’espérance de vie après
70 ans est meilleure avec
une valve Biologique
Les grandes variables dont il faut tenir compte
Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ année
Dégénération tissulaire
Variable avec l’âge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantation
Défaillance
mécanique Constante 0.4 % pt /année
Mortalité à la ré opération
Régression logistique augment avec l’âge
Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age Mortalité par
saignement
Fonction exponentielle augmente avec l’age
Le bon choix !
Le choix entre mécanique et biologique
dépend des considérations risques contre bénéfices de chacune des prothèses
Mais…
Il existe une évolution très nette du patient candidat au RV depuis 10 ans
Il existe une modification permanente de l’espérance de vie.
Les règles et les anticoagulants eux-mêmes
peuvent évoluer
Le croissement des courbes entre biologiques et
mécaniques se fait
entre 60 et 65 ans
L’arbre décisionnel de Rahmitoola
A propos des scores… les découvertes pour la chirurgie générales sont-elles applicables ?
Etude multicentrique européennes sur la
comparaison entre le score prédictif de mortalité
s’appuyant sur 21 critères précis et sur le « feeling du chirurgiens » classé en
trois groupes. Plus de 150.000 patients
Les prévisions des chirurgiens sont
Aussi bonne pour les mauvais résultats
Bien meilleure que
les scores pour les
issues favorables!
Les grandes règles
1.
La chirurgie ne commence pas quand la médecine est débordée.
2.
Une information précise et détaillée doit être donnée de façon
personnalisé.
3.
