Université Libre de Bruxelles
Faculté de MédecineContribution à l'évaluation et la prise en
charge de l'enfant à risque de
saignement en période peropératoire de
chirurgie cardiaque.
Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Service d’Anesthésie David Faraoni
Mémoire présenté en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences Médicales Année académique 2014-2015
Remerciements.
Ce manuscrit va vous conter l’histoire de mes 7 dernières années, l’histoire d’une aventure extraordinaire qui a fait de ma vie ce qu’elle est aujourd’hui et de moi, l’homme que je suis. C’est une histoire dont la richesse, tant intellectuelle qu’humaine, est inestimable.
Tout au long de mon histoire, j’ai eu la chance d’être entouré de personnes exceptionnelles qui m’ont permis de me lancer et d’évoluer.
Tout d’abord, je voudrais remercier le Professeur Luc Barvais, mon mentor de la première heure qui, dès notre rencontre en mai 2006, a compris ma passion naissante pour l’anesthésie et surtout ma volonté de faire de la recherche. Luc m’a apporté le soutien et m’a donné les moyens de me lancer sur ce chemin. Et, même si le sujet de cette histoire s’est un peu éloigné des sujets de recherche que nous avions partagés à cette époque, Luc a toujours gardé une place particulière dans toutes les différentes étapes de ma progression.
partagées ces dernières années, une véritable amitié est née et nous a permis de partager notre passion pour beaucoup d’autres choses. Bien que cette histoire n’ait pas toujours été un long fleuve tranquille et n’ait pas toujours fait l’unanimité autour de nous, Philippe m’a apporté son soutien, m’a écouté et m’a donné les encouragements nécessaires pour que cette histoire puisse être ce qu’elle est aujourd’hui.
‘There will always be people in your live who treat you wrong. Be sure to thank them for making you strong.’ Zig Ziglar Je voudrais aussi remercier mes parents pour l’éducation qu’ils m’ont donnée, et pour m’avoir appris que, dans la vie, rien ne « tombait du ciel ». Que seul le travail, le travail et encore le travail payerait : « Il faut garder le cap », disait mon père. Je voudrais remercier ma famille et mes amis qui ont accepté mes absences, mon manque de disponibilité parfois, mais qui sont toujours restés présents pendant toutes ces années. Je voudrais également remercier Stéphanie, ma compagne, qui a accepté de me suivre dans cette histoire, de sacrifier certains moments au profit de ma passion pour mon métier, et qui a su faire face aux moments plus difficiles.
Enfin, je voudrais remercier toutes les autres personnes que je ne citerai pas, mais qui se reconnaîtront, et qui de près ou de loin m’ont soutenu dans cette aventure. Je conclurais en disant que ce manuscrit, qui retrace quelques chapitres d’une histoire, mon histoire, n’est certainement pas la fin mais le début d’une belle histoire et que d’autres tomes suivront. J’espère que cette histoire sera une source d’inspiration pour les plus jeunes qui viendront un jour vous conter leur propre histoire.
Table des matières.
1. Résumé. 2. Introduction.
2.1. Coagulopathie et risque hémorragique en chirurgie cardiaque. 2.2. Particularités de la population cardiaque pédiatrique.
2.3. Rationnel du travail de thèse.
3. Prévention du saignement et agents antifibrinolytiques. 3.1. Introduction.
3.2. Comparaison de deux schémas d’administration d’acide tranexamique en chirurgie cardiaque adulte.
3.2.1. Introduction. 3.2.2. Méthode. 3.2.3. Résultats. 3.2.4. Discussion.
3.3. Acide tranexamique en chirurgie cardiaque pédiatrique : revue systématique et méta-analyse.
3.3.1. Introduction. 3.3.2. Méthode. 3.3.3. Résultats. 3.3.4. Discussion.
3.4. Pharmacocinétique de l’acide tranexamique en chirurgie cardiaque pédiatrique.
3.4.1. Introduction. 3.4.2. Méthode. 3.4.3. Résultats. 3.4.4. Discussion.
3.5. Effet de l’acide tranexamique sur un modèle expérimental de fibrinolyse. 3.5.1. Méthode.
3.5.2. Résultats. 3.5.3. Discussion.
3.6. Perspectives quant à l’utilisation de l’acide tranexamique.
3.6.1.2. Méthode.
3.6.1.3. Résultats préliminaires et discussion.
3.6.2. Validation des études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques par une étude prospective.
4. Développement d’un algorithme pour guider la prise en charge du saignement en chirurgie cardiaque pédiatrique.
4.1. Utilisation de la thromboélastométrie (ROTEM®) en chirurgie cardiaque pédiatrique.
4.2. Corrélation entre le taux de fibrinogène et le saignement post-opératoire. 4.2.1. Méthode.
4.2.2. Résultats. 4.2.3. Discussion.
4.3. Développement d’un algorithme de prise en charge spécifique pour notre population.
4.3.1. Introduction. 4.3.2. Méthode.
4.3.3. Prédiction du risque de saignement. 4.3.3.1. Analyses statistiques.
4.3.3.2. Résultats.
4.3.4. Paramètres et seuils du ROTEM® adaptés à la population pédiatrique. 4.3.4.1. Analyses statistiques.
4.3.4.2. Résultats.
4.3.5. Validation rétrospective de notre algorithme. 4.3.5.1. Analyses statistiques.
4.3.5.2. Résultats. 4.4. Discussion.
4.5. Prise en charge basée sur un algorithme adapté à la population pédiatrique : perspective.
1. Résumé.
La coagulopathie induite par la circulation extracorporelle (CEC) chez les enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale et bénéficiant d’une chirurgie cardiaque est complexe et multifactorielle. La prise en charge de ces enfants est délicate et doit être spécifique aux caractéristiques de cette population. De plus, cette prise en charge doit être multimodale, basée sur la prévention et le traitement précoce et ciblé.
Dans la première partie de ce mémoire, nous avons étudié la place de l’acide tranexamique, agent antifibrinolytique, dans la prévention de la fibrinolyse chez les enfants bénéficiant d’une chirurgie cardiaque avec CEC. Nous avons évalué les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la molécule dans cette population particulière. Notre hypothèse étant que l’utilisation de schémas adaptés pourrait permettre d’optimaliser la balance bénéfice/risque de l’utilisation prophylactique de l’acide tranexamique.
Nous avons également développé un modèle expérimental susceptible d’améliorer la sensibilité des tests viscoélastiques pour la détection de la fibrinolyse et qui pourrait être utilisé pour estimer la concentration minimale d’acide tranexamique nécessaire pour inhiber la fibrinolyse.
