REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Stratégie préventive originale des infections urinaires symptomatiques chez les patients porteurs d’une vessie neurologique :

l’interférence bactérienne, état de l’art

Original strategy for prevention of recurrent symptomatic urinary tract infections in patients with neurogenic bladder: Bacterial interference, state of the art

L. Falcou

, B. Davido

, A. Even

, F. Bouchand

, J. Salomon

, A. Sotto

, P. Denys

, A. Dinh

aUnitéd’urodynamique,hôpitaluniversitaireR.-Poincaré,UVSQ,AP—HP,92380Garches, France

bUnitédemaladiesinfectieuses,hôpitaluniversitaireR.-Poincaré,UVSQ,AP—HP,104, boulevardR.-Poincaré,92380Garches,France

cPharmacie,hôpitaluniversitaireR.-Poincaré,UVSQ,AP—HP,92380Garches,France

dServicedemaladiesinfectieuses,CHUdeNîmes,30189Nîmes,France

Rec¸ule12septembre2017 ;acceptéle14mars2018 DisponiblesurInternetle24avril2018

MOTSCLÉS Interférence bactérienne; Vessieneurologique; Infectionurinaire symptomatique

Résumé

Contexte.—Les infections urinaires sont un problème majeur de santé publique chez les patientsayantunevessieneurologique.Premièrecausedemorbiditéetdeuxièmedemorta- lité,leurfréquencegénèreuneconsommationdesoinimportante,etentraînentuneexposition antibiotiquemassiveconduisantàuneprévalenceélevéedebactériesmultirésistantes.Lesstra- tégiespréventivesnonantibiotiquessontessentielles.L’interférencebactérienneconsisteen l’inoculationintra-vésicaledebactériesnonpathogèneafindeprévenirlesinfectionsurinaires symptomatiques.

Objectif.—Revuesystématiquedelalittératuredesdonnéescliniqueshumainesdisponibles surl’interférencebactériennedanslapréventiondesinfectionsurinaireschezlepatientavec vessieneurologiqueselonlaméthodologiePRISMA.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:aurelien.dinh@aphp.fr(A.Dinh).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.03.002

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

308 L.Falcouetal.

Résultats.—Au total 7 études ont été sélectionnées. Malgré des effectifs réduits et des populationshétérogènes:modemictionnelvariable,antécédentsd’infectionsurinairesdiffé- rents,protocolesd’inoculationvariables,duréesdesuivisetcritèresd’évaluationhétérogènes, l’interférencebactériennesembleefficacedanslapréventiondesinfectionsurinairesavecune bonnetoléranceetquasi-absenced’effetsindésirables.Leslimitessontladifficultéàréaliser l’inoculationetsonfaiblerendementquireprésenteuncoûtmédico-économique.

Conclusion.—Les études, malgré leur hétérogénéité, ont mis en évidence l’efficacité de l’interférencebactériennesurladiminutiondesinfectionsurinairessymptomatiques.Ellesont égalementmontrél’absenced’effetsecondairedélétèreetlafaisabilitédel’inoculationintra- vésicaled’unesouchenonpathogèned’Escherichiacoli83972ouHU2117dansunepopulation avecvessieneurologique.Alternativeprometteuse,maisdenombreuxdéveloppements sont nécessairespourrendrecettetechniqueplusaccessibleenpratiquequotidienneetassurerson efficacitéaulongcours.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Neurogenicbladder;

Bacterial interference;

Symptomaticurinary tractinfection

Summary

Purpose.—Urinarytractinfection(UTI)isthemostcommoncomplicationinpatientswithneu- rogenicbladder. The long-termuse ofantibioticdrugs induces anincrease inantimicrobial resistanceandadversedrugreactions.Bacterialinterferenceisanewconcepttopreventrecur- rentUTIwhichconsistsinabladdercolonizationwithlowvirulencebacteria.Weperformeda literaturereviewonthisemergingtherapy.

Materialsandmethods.—Literaturereviewofbacterialinterferencetopreventsymptomatic urinarytractinfectioninneurologicalpopulation.

Results.—Sevenprospectivesstudyincluding3randomized,double-blindandplacebocontrol- ledtrialwereanalyzed.Theneurologicalpopulationwasspinalcordinjuredinmostcases.The bladdercolonizationwasperformedwith2non-pathogenstrainsofEscherichiacoli:HU2117 and83972.At1month,38to83%ofpatientswerecolonized.Meandurationofcolonization was48.5daysto12.3months.Allstudiesshowedthatcolonizationmightreducethenumber ofurinarytractinfectionsandissafewithabsenceofserioussideeffects.

Conclusion.—Bacterialinterferenceisapromisingalternativetherapyforthepreventionof recurrentsymptomaticurinarytractinfectionsinneurogenicpatients.Thistherapyshouldhave developmentsforadailyusepracticeandforalong-termefficacy.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lesinfectionsurinaires(IU)sontfréquenteschezlespatients présentantune vessieavec atteinteneurologique (blessés médullaires [BM], sclérose en plaque [SEP], dysraphisme, Parkinson,accidentvasculairecérébral[AVC]...)[1,2].Dans lapopulation desblessés médullaires, ellesconstituent la premièrecausedemorbiditéetderé-hospitalisation etla deuxièmecausede mortalité. Deplus, ellesreprésentent unepartimportantedelaconsommationdesoinsetuncoût médico-économiquemajeur[3,4].

Leur incidence chez les patients BM est estimée, en moyenne, à2,5 épisodespar patientpar an. Au coursde laSEP,14à70%despatientsprésenterontuneIU[5—7].

Les principaux facteurs de risque d’infection urinaire sont:unevessiehyperactive,unrefluxvésico-urétéral,des troublesdutransit,unediurèseinsuffisanteetlaprésence delithiasesurinaires[2,8,9].

Lapréventionestessentielleetreposesurlamaîtrisede ces facteurs maissurtout surl’optimisation dumodemic- tionnel.Parmilesdifférentesoptions,l’autosondageestle modelemoinsàrisquedesepsis,delithiaserénaleainsique d’insuffisancerénale[10,11].

Malgrélamiseenplacedecesmesures,28%despatients présententplusde3IUparan[12].

L’expositionantibiotique massive etrépétée liée àces infections conduit à la sélection de bactéries multirésis- tantesquipeutatteindreuneprévalencede41,8%lorsdes septicémiesàpointdedéparturinairedanscettepopulation [13].

Parailleurs,lapréventionparantibioprophylaxieconti- nuen’apasfait lapreuve desonefficacitéetcontribueà doublerlaprévalencedesbactériesmultirésistantes.

Enrevanche,lapriseantibiotiquehebdomadaireséquen- tielle alternée a montré son efficacité tout en semblant limiterl’émergencederésistancebactérienne[14,15].

Afin de limiter l’exposition de ces patients aux anti- biotiques,des thérapeutiquespréventivesinnovantes,non antibiotiques,ontétéétudiées,commel’interférencebac- térienne.

L’interférence bactérienne consiste en l’inoculation intra-vésicale d’une bactérie non pathogène qui entreen compétitionaveclesbactériespathogènesprésentes.Cette souche non pathogène permet l’élimination de la souche pathogèneetprévientainsidesIUsymptomatiques(IUS).

Lacompétitionalieuàplusieursniveaux:

• productionparlasouchenonpathogènedetoxinepouvant tuerouinhiberlacroissancedesbactériespathogènes;

• blocagedessitesdefixationdesbactériespathogènespar lesbactériesnonpathogènes;

• modificationdupHlocal;

• compétitionpourlesnutrimentsenvironnants[16]... Lavirulencedelasoucheestliéeàl’expressiondecer- tainspiliquipermettentl’adhésiondelabactérieaucellules de l’urothélium et entraînent une réponse inflammatoire avecélévationdestauxdeneutrophilesetdecytokinestels quel’IL6,Il8...[17—19].

Lapremièrebactérieutiliséedanscetteindicationétait lasoucheE.coli83972quiétaitunesouchecliniquedebac- tériurieasymptomatiquepersistantedurant3anschezune jeune patientesans altérationde safonctionrénale [20].

Cettesouchen’exprimepaslespiliP(pap)ettype1(fim), bienqu’elleenpossèdelepotentielgénétique,cequilimite l’adhérencedecettebactérieauxcellulesurothéliales[21].

BienquelephénotypePd’adhérencenesoitpasexprimépar E. coli 83972 dans des conditions normales decroissance in vitrooudans l’urinedes sujetscolonisés, le groupe de gènes pap est entièrement fonctionnel[21]. Wulta mon- tréque letransformantpap+/prs+ entraînantl’expression de P-fimbriae de la souche E. coli 83972 provoque une réponse inflammatoire significativement plus importante quelasoucheE.colisansletransformant[19].Ladeuxième soucheutiliséeestE.coliHU2117quiestdérivéed’E.coli 83972maissanslepotentielgénétiquepourl’expressiondu phénotypePd’adhérence.

Nous avons réalisé une revue des données disponibles dans la littérature sur l’interférence bactérienne chez le patientneurologiquepourlapréventiondesinfectionsuri- naires.

Méthodologie

Identification des études

Les bases de donnée Pubmed, Embase et Scopus ont été interrogéesaveclesmotscléssuivants :«bacterialinter- ference », « urinary bacterial colonisation » « urinary tractinfection»,successivementcroisésavec«spinalcord injury»et«neurogenicbladder».

Critères d’inclusion

Tous les articles anglophones parus entre mars 2000 et mars 2017 rapportant les études cliniques portant sur l’interférencebactériennedansdespopulationsdepatients porteurs de vessie neurologique ont été revues. Ont été

incluesdanscetterevueuniquementlesarticlesportantsur descohortesobservationnelles,lessériesdecasetlesessais cliniques.

Touslestypesdevessieneurologiquesainsiquetoustypes demodemictionnels:cathétérismesintermittents,sondes àdemeure,mictionréflexe,mictionspontanéeetc.étaient inclus.

Critères d’exclusion

Ontétéexclus lescas cliniques,lesétudes in vitroetles étudesexpérimentales.Lesdétailsduprocessusd’inclusion sontprésentéssurlaFig.1correspondantauxrecommanda- tionspreferredreportingitemsforsystematicreviewsand meta-analyses(PRISMA).

Les données suivantes ont été extraites des articles quandellesétaientdisponibles:

• typeetméthodologied’étude(essairandomisé,cohorte comparativenonrandomisée,étudecastémoins,cohorte prospectivenoncontrôlée);

• nombredepatients,sexe;

• étiologie de l’atteinte neurologique et ancienneté de l’atteinte;

• modemictionnel;

• soucheutilisée;

• proportiondepatientscolonisés;

• nombred’infectionurinairel’annéeprécédente;

• efficacitédelastratégie;

Figure 1. Diagramme de flux de sélection des articles selon PRISMA.

310 L.Falcouetal.

• duréemoyennedelacolonisation;

• duréemoyennedesuivi;

• survenued’effetsindésirables.

Résultats

Autotal,7étudesontétérecensées [22—28]dont3essais randomisés et 4 études de cohortes prospectives dont 2 avec comparaison avant/après intervention Les deux souchesd’E. coli ont été utilisées : E. coli souche 83972 [22,23,25—27]etHU2117[24,28].

Les définitions d’infections urinaires symptomatiques variaientselonlesétudes:pourDarouiche,HulletPrasad lesinfectionsurinairessedéfinissaientparl’associationde [22—26]:

• signes cliniques : un ou plusieurs signes fonctionnels urinaires (dysurie, urgenturie, fuite, douleur supra- pubienne), ou des symptômes plus spécifique à la populationdesblessésmédullairestelquel’augmentation de la spasticité ou d’une hyper-réactivité autonome (HRA);quipouvaientêtreaccompagnésdefièvre;

• laprésenced’unebactériuriesignificative(≥10⁵CFU/mL) etd’uneleucocyturie≥10³/mm³pourPrasadetHullmais nondétailléedanslesétudesdeDarouiche[25,26].

Sundenetal.définissaientlesIUparlaprésencedesymp- tômessubjectifsurinaire(fièvre,urgenturie,incontinence, douleur supra-pubienne) plus ou moins associés chez les blessésmédullairesàl’augmentationdelaspasticitéetdes HRA,entraînantlaréalisationd’unECBUsansseuildebac- tériurieoudeleucocyturie[27].Trautnernedonnaitpasde définitiondesIU[28].

Lesdifférentespopulationsétudiées etlesrésultatsde cesétudessontprésentésdansleTableau1.Notammentla proportiondepatientscolonisésà1mois(38à83%)[24—28]

ainsi que la durée de la colonisation (1,6 à 12,3 mois) [25—28].

Bilan et facteurs associés à l’efficacité de la colonisation

Le bilan pré-procédure était identique dans toutes les études, et comportait une évaluation clinique et urody- namiquede la vessie ainsi qu’une imagerie de l’appareil urinaireetuneévaluationdelafonctionrénale.

Lesrésultatsdecebilann’étaientdisponiblesquedans l’étudede Hull etal. qui aétudié l’association entre les paramètres urodynamiques et le succès de la colonisa- tion par la souche non pathogène [25]. Seule la pression détrusorienneper-mictionnellesupérieureà60cmH20était significativement associée à la réussite de la colonisation (7/7 vs6/14 ;p=0,02). Aucun autre paramètre urodyna- miquen’était significativement associé au taux desuccès delacolonisation.

D’aprèsTrautner,2facteursnonurodynamiquesétaient prédictifsd’unsuccèsdelacolonisation[28]:

• laduréed’instillation,quiétaitpositivementcorréléeà laduréedelacolonisation(p=0,002);

• l’absence de Proteus spp. dans les urines du patient (p=0,04).

Protocoles expérimentaux

Les protocoles d’inoculation étaient différents selon les études. L’instillation intra-vésicale de la bactérie dans la vessiepouvaitêtreréalisée:

• soit par une sonde de Folley à ballonnet durant une périodevariantde30min[25]à2h[22,23],2[22,23]à3 [25]foisparjour,3joursdesuite;

• soitàl’aided’unesondeimprégnéedelabactérie,laissée danslavessiependant3[26]à28jours[28].

Lacolonisationétaitdéfinieparlaprésencedelasouche bactérienneresponsabledel’interférencedanslesurinesà uneconcentrationsupérieureà10³CFU/mL.PourPrasad,la colonisation était évaluée plus de 3jours après l’ablation delasondeimprégnée.DarouicheréalisaitunECBU3jours aprèsl’inoculation.Encasd’échecunnouveaucycleétait réaliséetcecià2reprisessinécessaire.Lacolonisationétait vérifiéedemanièrehebdomadairepuismensuelle[22,24].

L’identificationdelasouched’E.coliprésentedansles urinesreposaitsursonprofildesensibilitéauxantibiotiques etnonsuruneméthodegénotypique.

Efficacité

Au cours des études de cohorte prospectives, Hull et al.

n’ont retrouvéaucune IUSchez lespatients colonisés par la souche nonpathogène [25]. Demême Darouiche etal.

en2001retrouvaientuneréductionsignificativedunombre d’IUS comparés à la période pré-inoculation (moyenne : 0,06IUSparpatient-annéevs3,77;p<0,001)[22].

Concernantl’utilisationdesondesimprégnées,B.Traut- neretal.en2007ontévaluél’efficacitéetlafaisabilitédela colonisationurinaireàl’aided’unesondeimprégnéeparla souched’E.coliHU2117[28]dansunecohorteprospective etretrouvaient 0,15IUSpour 100patients-jours durantla colonisationversus2,72avantcolonisation.Prasadetal.en 2009ontaussiévaluél’effetdelacolonisationparunesonde vésicaleimprégnée[26]etretrouvaient0,77vs2,27IUSpar patient-annéeaprèsetavantcolonisationrespectivement.

Un essai randomisé, montrait une incidence d’IUS en moyenne 1,6vs3,5IUSparpatient-année(p=0,036)dans legroupecolonisévslegroupeplacebopendantl’annéede suivi[23].Sundénetal.en2010lorsd’unautreessai,double insucontreplacebo,aveccross-overretrouvaient,durantla premièrepartiedel’étude,undélaiavantlapremièreIUS post-procédurequiétaitsignificativementpluslongdansle groupecompétitionbactérienne(médiane11,3vs5,7mois; p=0,0129).Durantlasecondepartiedel’étudelespatients étaient évalués sur le nombre d’IU au cours des 12 mois suivants etlesauteursretrouvaient 13IUSdans legroupe expérimentalvs35danslegroupeplacebo(p=0,009).

Enfin,Darouicheetal.en2011retrouvaient1,6IU/anvs 3,5respectivementdanslebrasinterférencebactériennevs lebrasplacebo(p=0,036)[24].

Autotal,touteslesétudesontdémontréuneefficacitéde l’interférencebactérienneavecunediminutionsignificative dunombred’IUsymptomatiques et/ouunallongementdu délai avant la première infection urinaire symptomatique allantjusqu’àtrentefoismoinsd’IUsymptomatiqueschez lespatientscolonisésparrapportauxnon-colonisés[22].

bactérienne:étatdel’artdanslavessieneurologique311 Tableau1 Étudescliniquessurl’interférencebactériennedanslapréventiondesIUsymptomatiqueschezlespatientsavecvessieneurologique.

Auteur Populationétudiée Modemictionnel Typed’étude SoucheE.coli Nombrede patientscolonisés à1mois

ATCDIUSà l’inclusion Moyenne

IUSaucoursdela colonisationparla souchenon pathogène

Duréemoyennede colonisation Mois Darouicheetal.

ClinInfectDis 2005

27BM

depuis>12mois

8CIC(7vs1); 16CSP(12vs4); 3SAD(2vs1)

Essairandomisévs placebo

Doubleinsu (21:groupe expérimental,6: groupeplacebo)

83972 13/21(61,9%) 3IUl’année précédente[2—5]

1,6vs3,5paran (p=0,036)

ND

Darouicheetal.

Urology 2011

27BM

depuis>12mois

7SAD(3vs4);6CSP (4vs2);13CIC(9vs 4);1étuipénien (groupe expérimental)

Essairandomisévs placebo

Doubleinsu (17:groupe expérimental,10: groupeplacebo)

HU2117 17/45(37,7%) 4,4IUl’année précédente[2—8]

0pendantla colonisation;0,5 (groupe expérimental)vs 1,68par patient-année (groupetémoin) (p=0,02)

5,2[1—12]

Sundenetal.

JUrol 2010

20patientsdont 8BM;7HAD idiopathique; 3neuropathie périphérique; 2post-chirurgie d’uretropexie AnciennetéND

12CIC;8miction spontanée

Essairandomisévs placebo

Doubleinsuavec cross-over (13vs7)

83972 13/20(65%) 4IUl’année précédente[3—7]

13vs35paran (p=0,009)

ND

Hulletal.

JofUrol 2000

21BMdepuis 13,4quoi?[5—24]

13CIC;6CSP; 1SAD;1étuipénien

Cohortecomparative nonrandomisée

83972 14/21(66,7%) 3,1IUparan[2—7] 0pour

18,4patient-année

12,3[2—40]

Darouicheetal.

Urology 2001

44BM

depuis>18mois

19CIC;8étui pénien;6SAD; 11CSP

Cohorteprospective Etudeavant/après

83972 30/44(68,1%) 3,77IUpar patient-année

0,06par patient-annéevs 3,77avant colonisation (p<0,001)

8,7[1—53]

Trautneretal.

InfectControlHosp Epidemiol 2007

12BM

depuis>12mois

SADetCSP Cohorteprospective Étudeavant/après

HU2117 10/12(83,3%) >1IUl’année précédente

0,15vs2,72caspour 100patient-jours

1,6[0,5—5,5]

Prasadetal.

SpinalCord 2009

13BMdepuis15ans [1,3—35]

13CIC Cohorteprospective 83972 8/13(61,5%) 2,27IUpar patient-année

0,77par patient-année

1,97[0,33—6,6]

BM:blessémédullaire;CIC:cathétérismeintermittent;CSP:cathétersus-pubien;HAD:hyperactivitédétrusorienne;NA:nonapproprié;IU:infectionurinaire;IUS:infection urinairesymptomatique;SAD:sondeàdemeure.

312 L.Falcouetal.

Une bonne tolérance de l’inoculation et peu d’effets secondairesontaussiétérapportés:7,7%dedouleursau niveauduplidel’aineet7,7%d’hyper-réactivitéautonome lorsdel’inoculation[26].

AucuneffetindésirablegraveniaucuneIUfébrilen’ont étérapportésdanslesétudesycomprispendantleprotocole d’inoculation.La souche inoculée n’a jamaisentraîné de symptômenin’aacquisdecaractèrepathogène.

Touslespatientsontétésuivisaumoins12mois.

Discussion

Lesdeuxsouchesd’E.coliévaluéeslorsdelacompétition bactérienneontunecapacitécomparablesàinterféreravec lesagentspathogènes[29].Dansnotrerevue,nousn’avons pasmisenévidencededifférenced’efficacitépourlapré- ventiondesinfectionsurinaires.

Cependant,cesdifférentesétudesprésententpeudecri- tèresd’homogénéité.

Eneffet,troisétudesontétéréaliséessurunepopulation uniquementmasculine,3 autressur unepopulation mixte avecdeuxétudesàprédominancemasculine(Hull:18/21; Darouiche:36/44),uneàprédominanceféminine(Sunden: 12/20)etuneétude(Trautner)dont letypedepopulation n’apasétéspécifié[22—28].L’hétérogénéitédesméthodes devidangechezlespatientsestaussiunpossible biaisde confusionrendant plusdifficilel’évaluationdel’efficacité de l’interférence bactérienne. En effet, dans une même étudeles auteursont inclusdes patients aux modes mic- tionnelsdifférents(cathétérismeintermittent,cystostomie sus-pubienne,sonde à demeure). Alorsque le port d’une sondeàdemeureoud’unecystostomiesus-pubienneestun facteurderisqued’IUsymptomatiqueconnuetlecathété- rismeintermittentestlaméthodededrainageentraînantle moinsd’infectionsurinairessymptomatiquesdanslapopu- lationdespatientsneurologiques[2,10].

Les définitions d’infections urinaires symptomatiques variaientselonlesétudes.

LafréquencedesIUSavantinstillationdelasouchenon pathogène variait d’une étude à l’autre en fonction des populations étudiées : au moins 2 IU l’année précédant l’inclusion pour Darouiche à au moins 1 dans les 10 der- nièresannéespourPrasad[23,26].Lespopulationsétudiées avaient donc relativement peu d’infection urinaire alors que la moyenne d’infection urinaire chez le sujet blessé médullaire était de 2,5 an [7]. Alors que la stratégie de compétitionbactériennes’appliqueraitplutôtauxpatients présentantdenombreusesinfectionsouàdesbactériesmul- tirésistantesafin delesprévenir d’exposition antibiotique répétées.

Unseularticleadétaillél’étaturodynamiquedelaves- sieneurologiqueavantl’inoculationdelabactérieetaucun durant la colonisation par la souche non pathogène [25].

Enrevanche,pour chaqueétude, ilétaitindiquéla réali- sationd’unbilancompletdelavessieavantlaprocédure, notammenturodynamique.Enoutrelestraitementsdefond dans le cadre de la phase de remplissage (anticholiner- gique,injections intra-détrusoriennes detoxine botulique A...) n’étaient pas détaillés ni la présence d’une hyper- activité détrusorienne qui constitue un facteur de risque d’infectionurinaire.

En effet, une vessie neurologique non équilibrée sur le plan urodynamique (hyperactivité détrusorienne avec un régime de haute pression, un résidu post mictionnel significatif...) est un facteur de risque bien identi- fié d’infection urinaire. L’ischémie vésicale résultant de l’augmentation des pressions intra-vésicales et de la dis- tensionvésicaleprédisposeàl’infectionparl’hypoperfusion tissulaireentraînantladiminutiondel’apportdescellules del’immunitéetdesantibiotiques[30].

Ilestimportantd’incluredespatients ayantdescarac- téristiquessimilairessurleplanurodynamiqueafindejuger del’efficacitédel’interférencebactérienneseloncespara- mètres.

Danstouteslesétudes,untraitementantibiotiqueétait prescritpendant5à7joursavantinstillation,afindedimi- nuerlaconcentrationdelabactériuriepré-existante.Hull a montré que la colonisation à E. coli 83972 était plus souventréaliséelorsque labactériurie pré-existanteétait éradiquée[25].Darouicheamontréégalementqueceproto- colepermettaitd’augmenterlaconcentrationdelabactérie non pathogène inoculée par rapport aux autres germes qui pouvaientco-coloniser la vessie dans le même temps [23,24]. Le traitement dela bactériuriepré-existante est donc un facteur pronostique de réussite de la colonisa- tion.

Malgrél’hétérogénéitédelapopulationsurleplandela pathologie, du mode mictionnel,de l’étaturodynamique, l’ensembledesétudesretrouvaituneefficacitésignificative de cette stratégie qui s’avère prometteuse. En effet, en diminuantl’expositionantibiotique,elledevraitpermettre une diminution de la colonisation à bactéries multirésis- tantesdéjàtrèsélevéedanscettepopulation[13].

DanstouteslesétudesunECBUétaitréaliséàunrythme régulier après instillation afin de vérifier la présence de la bactériurie. Il n’est pas évoqué de modification de la souche avec notamment l’apparition derésistance bacté- rienneet/oul’acquisitiond’unpouvoirpathogène.Maisdes donnéesaulongcourssontnécessairespourconfirmercette innocuité.

UnerevuerécentedelaCochranemontreunetendanceà l’efficacitédelastratégiedepréventiondesinfectionsuri- nairesparlacompétition.Danscetteétuden’étaitconservé quelesessaiscliniquesmaisl’effectiftotalétaitinsuffisant pour affirmer statistiquement l’efficacité de la stratégie malgréunefortetendance[31].

Leproblème majeur decette techniquede prévention des IU symptomatiques est la complexité des méthodes d’inoculation et son faible rendement. La nécessité de réaliser plusieurs cycles d’inoculations pour obtenir une colonisation, d’une part, et la durée aléatoire de celle- ci, d’autre part, demandent une bonne compliance des patients.Idéalementilfaudraitrendrecettetechniqueuti- lisableenpratiquequotidienne.Ilestnécessairederéaliser de nombreux développements pour améliorer la faisabi- lité,l’acceptabilitéetladuréedel’efficacité,commepar exempleutiliserdessondesd’autosondageimprégnéesper- mettant une ré-inoculation régulière et donc une durée de la colonisation plus importante. Trautner a montré qu’une colonisation asymptomatique pouvait être inocu- lée grâce à une sonde à demeure imprégnée d’E. coli [28].

Laquestionducoûthumain,matérielettempsengendré estaussi uneproblématique àprendre encompte dans la faisabilitédecettetechnique.

Conclusion

Cesétudes,malgrél’hétérogénéitédespopulationsetdes modes mictionnels, ont mis en évidence l’efficacité de l’interférencebactériennesurladiminutiondesinfections urinairessymptomatiques conduisantàunemeilleure qua- lité de vie.Elles ontégalement montrél’absenced’effet secondairedélétèreetlafaisabilitédel’inoculationintra- vésicale d’une souche non pathogène d’E. coli 83972 et HU2117 dans une population avec vessie neurologique. Il s’agit d’une option préventive prometteuse des IUS en préservant l’utilisation des antibiotiques et améliorant la morbi-mortalité etlaqualité deviedes patients. Maisde nombreux développements sont nécessaires pour rendre cettetechniqueplusaccessibleenpratiquequotidienneet assurer son efficacitéau long cours ainsiqu’encadrer son utilisationenFrance.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

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