Médicaments pour traiter les allergies

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Vol. 39 N^o 12 (ML USA N^o 1520) 2 juin 2017

Médicaments pour traiter les allergies

Rhinite allergique

Les rhinites allergiques peuvent être classées en saisonnière, apério- dique ou épisodique. Elles sont souvent associées à une conjonctivite, une rhinosinusite et un asthme.^1,2

ANTIHISTAMINIQUES H1 – Les antihistaminiques H1 oraux de deuxième génération sont le traitement de première ligne préféré pour soulager les démangeaisons, les éternuements et la rhinorrhée caractéristiques de la rhinite allergique légère à modérée. Ils sont moins efficaces contre la congestion nasale.

Effets indésirables – Les antihistaminiques H1 de deuxième géné- ration pénètrent peu dans le système nerveux central (SNC) et sont significativement moins susceptibles que les médicaments de pre- mière génération d’altérer les fonctions du SNC et de provoquer une sédation.^3,4 La fexofénadine n’est pas sédative et n’a pas d’effets né- gatifs sur le SNC, même à des doses supérieures à celles recomman- dées. La loratadine et la desloratadine n’ont pas d’effets sur le SNC et sont non sédatives aux doses recommandées, mais elles peuvent provoquer une sédation à des doses plus élevées. La cétirizine et la lévocétirizine peuvent provoquer une sédation aux doses recom- mandées.

Les antihistaminiques H1 de première génération comme la diphenhydramine (Butix – F ; Benocten et autre – CH ; non commercia- lisé – B) peuvent provoquer des troubles du SNC associés ou non à une sédation. Ils peuvent interférer avec l’apprentissage et la mé- moire, altérer la performance lors des épreuves scolaires, diminuer la productivité au travail et augmenter le risque d’accidents du travail ou de la circulation, voire les accidents d’avion.⁵ Lorsque ces médi- caments sont pris le soir, les effets indésirables sur l’éveil et les per- formances psychomotrices peuvent persister le lendemain.⁶ Une exposition cumulative aux médicaments possédant des effets anticholinergiques comme les antihistaminiques de première génération a été associée à des démences.⁷

Les antihistaminiques H1 intranasaux ont un début d’action rapide. Leur efficacité clinique dans la rhinite allergique, y compris pour soulager la congestion nasale, est égale ou supérieure à celle des antihistaminiques H1 oraux. Une combinaison intranasale contenant l’azélastine, un antihistaminique H1, et le propionate de

Rhinite allergique ... p. 87 Conjonctivite allergique ... p. 91 Dermatite atopique ... p. 92 Urticaire ... p. 95 Immunothérapie spécifique ... p. 95

Recommandations pour le traitement des allergies

Rhinite et conjonctivite allergiques

• Un antihistaminique H1 oral de deuxième génération est préférable pour le traitement de première ligne de la rhinite allergique légère à modérée.

• Les corticostéroïdes intranasaux sont les médicaments de choix pour la rhinite allergique modérée à sévère.

• L’utilisation d’un antihistaminique H1 de deuxième génération ou d’un corticostéroïde intranasal pour traiter la rhinite allergique soulage éga- lement les symptômes de conjonctivite allergique.

• Les antihistaminiques H1 ophtalmiques sont au moins aussi efficaces que les antihistaminiques H1 oraux pour traiter la conjonctivite allergique.

• L’utilisation brève d’un corticostéroïde ophtalmique comme le lotépred- nol peut être envisagée pour traiter une conjonctivite allergique n’ayant pas répondu aux autres médicaments.

• Une immunothérapie spécifique sous-cutanée ou sublinguale peut modifier l’évolution naturelle de l’allergie respiratoire et induire une rémission à long terme.

Dermatite atopique

• Les corticostéroïdes topiques sont généralement utilisés pour contrôler l’inflammation lors de dermatite atopique.

• Le corticostéroïde topique efficace à la puissance la plus faible possible doit être utilisé pour le traitement d’entretien.

• Le tacrolimus topique peut être utilisé pour traiter une dermatite atopique résistante aux corticostéroïdes, en particulier sur le visage ou dans les plis cutanés où les effets indésirables des corticostéroïdes peuvent être gênants. Il peut aussi être utilisé comme traitement d’entretien pour limiter l’utilisation des corticostéroïdes topiques.

• Des injections sous-cutanées de dupilumab peuvent être utilisées pour traiter une dermatite atopique sévère n’ayant pas répondu aux traitements topiques.

• Une brève corticothérapie orale peut être utile en cas d’exacerbation aiguë sévère d’une dermatite atopique.

Urticaire

• Un antihistaminique H1 oral de deuxième génération est préférable pour le traitement de première ligne d’une urticaire aiguë.

• De hautes doses (jusqu’à 4 fois la dose usuelle) d’un antihistaminique H1 de deuxième génération peuvent être utilisées lorsqu’une urticaire chronique ne répond pas aux doses standards.

• L’addition de l’omalizumab peut diminuer les symptômes chez les patients avec une urticaire chronique qui restent symptomatiques mal- gré le traitement avec un antihistaminique H1.

• Un bref traitement oral de corticostéroïde peut être utile pour soulager les exacerbations sévères d’une urticaire chronique.

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Quelques médicaments oraux pour traiter la rhinite allergique

Médicaments Formes galéniques et

dosages Posologie

adulte habituelle¹

Posologie pédiatrique

habituelle¹ France

€

Coût ² Suisse

CHF (€) Belgique

€ Antihistaminiques H1 oraux de deuxième génération seuls et combinés

Cétirizine^3,4

Zyrtecset et autres – F ; Zyrtec et autres – CH, B

Zyrtec gouttes et autres – F, CH, B

Zyrtec sirop – B ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH

Comprimés pelliculés sécables à 10 mg

Solution buvable en gouttes à 10 mg/ml (flacons de 15 ml) Sirop à 5mg/5 ml en flacons de 200 ml

10 mg

1 ×/jour 6-11 mois : 2,5 mg 1 ×/jour⁵ 12-23 mois : 2,5 mg 1-2 ×/jour⁵ 2-5 ans 2,5 ou 5 mg 1 ×/jour ou 2,5 mg 2 ×/jour 6-11 ans 5 ou 10 mg 1 ×/jour

NR ND 15.27

Cétirizine/pseudoéphédrine^3,4 Cirrus – B ; non commercialisé dans cette association – F, CH

Comprimés à libération

modifiée à 5/120 mg 1 comprimé

2 ×/jour ≥ 12 ans : 1 comprimé 2 ×/jour – – 17.04

Desloratadine

Aerius et autres – F, CH, B F, CH, B : comprimés pelli- culés à 5 mg

B : comprimés orodisper- sibles à 2,5 et 5 mg F, CH, B : solution buvable à 0,5 mg/ml

5 mg 1 ×/jour 6-11 mois :⁶ 1 mg 1 ×/jour 1-5 ans :⁶ 1,25 mg 1 ×/jour 6-11 ans : 2,5 mg 1 ×/jour

4.64 19.80 (18.00) 13.23

Desloratadine/pseudoéphédrine Aerinaze – B ; non commercialisé dans cette association – F, CH

Comprimés à libération

modifiée à 2,5/120 mg 1 comprimé

2 ×/jour ≥ 12 ans : 1 comprimé 2 ×/jour – – 17.10

Fexofénadine^3,4

Telfast et autres – F, CH ; Allegratap 120mg/Telfast 180mg et autre – B

Comprimés pelliculés à 120

et 180 mg 120 mg

1 ×/jour ou 180 mg 1 ×/jour

USA*

6-23 mois : 15 mg 2 ×/jour⁷ 2-11 ans : 30 mg 2 ×/jour

4.48⁸ 25.45⁸ (23.14) 11.24⁸

Fexofénadine/pseudoéphédrine^3,4 Allegra-D 12 hour/D 24 hour – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B

Comprimés à libération modifiée à 60/120 mg Comprimés à libération modifiée à 180/240 mg

1 comprimé 2 ×/jour 1 comprimé 1 ×/jour

≥ 12 ans : 1 comprimé 2 ×/jour

– – –

Lévocétirizine

Xyzall et autres – F, B ; Xyzal et autres – CH

Xyzal gouttes – CH ; Xyzal gouttes – B ; non commercialisé dans cette forme galénique – F

Xyzall sirop – B ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH

Comprimés pelliculés à 5 mg

Gouttes buvables à 5 mg / ml en flacons de 20 ml

Sirop à 2,5 mg/5 ml en flacons de 200 ml

5 mg 1 ×/jour 6 mois-5 ans : 1,25 mg 1 ×/jour⁵

6-11 ans : 2,5 mg 1 ×/jour 4.92 19.20 (17.46) 12.90

Loratadine^3,4

Clarityne et autres – F ; Claritine et autres – CH, B

Comprimés à 10 mg F : Sirop à 1 mg/ml en flacons de 60 ml et 120 ml

10 mg 1 ×/jour 2-5 ans : 5 mg 1 ×/jour

≥ 6 ans : 10 mg 1 ×/jour 5.10 ND 15.09

Loratadine/pseudoéphédrine^3,4 Claritin-D 12 hour /D 24 hour – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B

Comprimés à libération modifiée à 5/120 mg Comprimés à libération modifiée à 10/240 mg

1 comprimé 2 ×/jour 1 comprimé 1 ×/jour

– – –

Antagoniste du récepteur des leucotriènes Montélukast

Singulair et autres – F, CH, B F, CH, B : comprimés pelliculés à 10 mg Comprimés à croquer à 4 et 5 mg

Granulés à 4 mg en sachets

10 mg 1 ×/jour 6 mois-5 ans : 4 mg 1 ×/jour

6-14 ans : 5 mg 1 ×/jour 24.98 59.89 (54.45) 23.85

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

NR= Non remboursé. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

ND= Non disponible. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

* Les posologies pédiatriques ne sont pas homologuées en F, CH, B.

1. Un ajustement de la posologie peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Prix pour 30 jours de traitement à posologie adulte habituelle la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.

3. Certains emballages de ces molécules peuvent être soumis à une prescription sur ordonnance selon la quantité de comprimés qu’ils contiennent et les dis- positions légales des pays de référence. Les spécialités contenant de la pseudoéphédrine peuvent être également soumis à des restrictions pour les mêmes raisons.

4. Aux Etats-Unis, certains vendeurs peuvent avoir leurs propres produits génériques en vente libre (OTC).

5. Aux Etats-Unis, le médicament sur ordonnance est approuvé par la FDA pour le traitement de la rhinite allergique apériodique et de l’urticaire chronique chez les enfants ≥ 6 mois. Le produit en vente libre est recommandé pour les enfants ≥ 2 ans.

6. La desloratadine n’est pas approuvée par la FDA pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière chez les enfants <2 ans.

7. Il n’existe pas de préparations pédiatriques de fexofénadine en France, en Suisse et en Belgique. Aux USA, la FDA permet de prescrire la fexofénadine pour le traitement de l’urticaire idiopathique chronique chez les enfants ≥ 6 mois. Le produit en vente libre est recommandé pour les enfants ≥ 2 ans.

8. Coût pour 30 jours de traitement avec 120 mg de fexofénadine 1 ×/jour.

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Quelques vaporisateurs nasaux pour traiter la rhinite allergique (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle

Posologie pédiatrique

habituelle France

€

Coût ¹ Suisse

CHF (€)Belgique

€ Antihistaminiques H1

Azélastine²

Allergodil – F, B ; Allergodil et autre – CH

Flacons pulvérisateurs avec pompe doseuse à 127 μg d’azé- lastine base par dose en flacons de 10 ml (Allergodil Saisonal : flacons de 5 ml)

1-2 pulvérisations par narine 2 ×/jour³ 1-2 pulvérisations par narine 2 ×/jour ou 2 pulvérisations par narine 1 ×/jour⁴

6-11 ans : 1 pulvérisation

par narine 2 ×/jour NR 16.25 (14.77) 12.20

Olopatadine 0,6 %⁴ Patanase – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique et indication – F, CH, B

Flacon pulvérisateur avec pompe

doseuse (665 μg/dose) 2 pulvérisations par

narine 2 ×/jour 6-11 ans : 1 pulvérisation par narine 2 ×/jour

≥ 12 ans : 2 pulvérisa- tions par narine 2 ×/jour

– – –

Corticostéroïdes Dipropionate de béclométasone⁵ Beconase et autres – F ; Béclo- métasone Apotex – B ; non commercialisé dans cette indication – CH

Suspension pour pulvérisations nasales à 50 µg en flacons pul- vérisateurs avec pompe doseuse assurant 200 pulvérisations

1-2 pulvérisations par

narine 2 ×/jour 6-11 ans : 1-2 pulvérisa- tions par narine 2 ×/jour⁶

≥ 12 ans : 2 pulvérisa- tions par narine 1 ×/jour

6.33 – 9.76

Budésonide^7,8

Rhinocort – F, CH, B Suspension pour pulvérisation nasale en flacons pulvérisateurs de 10 ml (120 doses) munis d’une pompe à valve doseuse et d’un embout nasal

F, B : 64 µg/dose.

CH : 32 et 64 µg/dose

F, B 2 pulvérisations par narine 1 ×/jour^6,9 : CH : 2 pulvérisations par narine 2 ×/jour^6,9

6-11 ans : 1-2 pulvérisa-

tions par narine 1 ×/jour^6,10 8.56 15.95 (14.50) 11.37

Ciclésonide

Omnaris – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – F, CH, B

Zetonna – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – F, CH, B

Solution pour application nasale à 50 µg/dose en flacons pulvé- risateurs munis d’une pompe à valve doseuse

Solution pour application nasale à 37 µg/dose en flacons pressuri- sés (HFA)

2 pulvérisations par narine 1 ×/jour

1 pulvérisation par narine 1 ×/jour

≥ 6 ans :¹¹ 2 pulvérisa- tions par narine 1 ×/jour

≥ 12 ans : 1 pulvérisation par narine 1 ×/jour

–

– –

–

Flunisolide

non commercialisé – F, CH, B Solution pour application nasale à 25 µg/dose en flacons pulvé- risateurs munis d’une pompe à valve doseuses

2 pulvérisations par

narine 2-3 ×/jour 6-14 ans : 1 pulvérisation par narine 3 ×/jour ou 2 pulvérisations par narine 2 ×/jour

– – –

Furoate de fluticasone⁷

Avamys – F, CH, B Suspension pour pulvérisation nasale à 27,5 µg en flacons pul- vérisateurs de 120 doses avec pompe doseuse

2 pulvérisations par narine 1 ×/jour pendant 7 jours, puis 1-2 pulvérisations par narine 1 ×/jour⁹

par narine 1 ×/jour¹⁰ 7.65 19.55 (17.77) 15.08

Propionate de fluticasone^7,8 Flixonase et autre – F, B ; Naso- fan – CH

Suspension nasale à 50 µg/dose en flacons pulvérisateur avec pompe doseuse

(F, CH : 120 doses ; B : 150 doses)

2 pulvérisations par narine 1 ×/jour pendant 7 jours, puis 1-2 pulvérisations par narine 1 ×/jour⁹

par narine 1 ×/jour ¹⁰ 7.65 27.95 (25.41) 15.22

Furoate de mométasone¹² Nasonex et autres – F, B ; Naso- nex et autre – CH)

Suspension pour pulvérisation nasale à 50 µg/dose en flacons avec pompe doseuse

(F : 120 doses. CH, B : 140 doses)

narine 1 ×/jour 2-11 ans : 1 pulvérisation

par narine 1 ×/jour 5.93 20.10 (18.27) 9.53

Acétonide de triamcinolone^7,8 Nasacort – F, CH ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – B

Suspension pour pulvérisation nasale à 55 µg/dose en flacons pulvérisateur de 15 ml (120 pulvé- risations) avec pompe doseuse

narine 1 ×/jour^6,9 2-5 ans : 1 pulvérisation par narine 1 ×/jour¹⁰ 6-11 ans : 1-2 pulvérisa- tions par narine 1 ×/jour^6,10

8.10 26.30 (23.91) –

HFA = hydrofluoroalcane.

NR = Non remboursé. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

1. Prix pour un flacon. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.

2. L’azélastine est approuvée pour le traitement des rhinites allergiques saisonnières (≥ 5 ans) et des rhinites vasomotrices (≥ 12 ans).

3. Posologie pour la rhinite allergique saisonnière. La posologie pour la rhinite vasomotrice est de 2 pulvérisations par narine 2 ×/jour.

4. L’olopatadine est autorisée par la FDA seulement pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière.

5. La béclométasone est également approuvée par la FDA pour le traitement de la rhinite vasomotrice.

6. Une dose de 2 pulvérisations par narine doit être utilisée seulement jusqu’au soulagement des symptômes ; ensuite la posologie doit être réduite à 1 pulvérisation par narine.

7. Disponible sans ordonnance aux Etats-Unis.

8. Aux Etats-Unis, certains vendeurs peuvent avoir leurs propres produits génériques en vente libre (OTC).

9. Les corticostéroïdes intranasaux en vente libre (OTC) ne doivent pas être utilisés quotidiennement plus de 6 mois sans consulter un médecin.

10. Les corticostéroïdes intranasaux en vente libre OTC ne doivent pas être utilisés quotidiennement plus de 2 mois/an chez les enfants < 12 ans sans consulter un médecin.

11. Le ciclésonide n’est pas approuvé par la FDA pour le traitement de la rhinite allergique apériodique chez les enfants < 12 ans.

12. La mométasone est approuvée par la FDA pour la prophylaxie de la rhinite allergique saisonnière chez les sujets ≥ 12 ans.

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fluticasone, un corticostéroïde, a davantage soulagé les symptômes que chacun des deux médicaments administrés seuls chez des patients souffrant d’une rhinite allergique saisonnière.⁸ Les antihistaminiques intranasaux peuvent provoquer une gêne nasale, des épistaxis et des céphalées ; ils peuvent aussi induire une somnolence.

CORTICOSTÉROÏDES INTRANASAUX – Les corticostéroïdes in- tranasaux sont les médicaments les plus efficaces pour prévenir et soulager les symptômes de la rhinite allergique, y compris les dé- mangeaisons, les éternuements, l’écoulement et la congestion nasale. Ce sont les médicaments de choix pour les atteintes modé- rées à sévères. La plupart de ces agents sont efficaces lorsqu’ils sont administrés une fois par jour. Le début d’action survient typi- quement dans les 12 heures, mais l’effet maximal peut se faire attendre jusqu’à ≥ 7 jours. Chez les patients présentant une rhinite allergique saisonnière, les vaporisateurs de corticostéroïdes intranasaux peuvent diminuer les symptômes oculaires et nasaux.⁹ Plu- sieurs corticostéroïdes intranasaux sont maintenant disponibles en vente libre (voir tableau page 89).¹⁰

Effets indésirables – Les corticostéroïdes intranasaux peuvent provoquer une sécheresse légère, une irritation, des brûlures et des saignements de la muqueuse nasale, des maux de gorge, des épis- taxis et des céphalées. Des ulcérations, des atrophies de la muqueuse et des perforations septales peuvent survenir ; les patients doivent être périodiquement examinés pour détecter des change- ments de la muqueuse nasale. Des augmentations de la pression intraoculaire ont été rapportées. L’utilisation de corticostéroïdes intranasaux pendant ≥ 12 mois chez les enfants a été associée à de faibles ralentissements de la vitesse de croissance.

MONTÉLUKAST – La libération de cystéinyl-leucotriènes dans la muqueuse nasale en cas d’inflammation allergique provoque une congestion nasale. Le montélukast, un antagoniste des récepteurs des leucotriènes, est approuvé par la FDA des Etats-Unis pour le traitement des rhinites allergiques saisonnières et apériodiques. Il permet un soulagement modeste des éternuements, des déman- geaisons, de l’écoulement et de la congestion nasale, mais il est moins efficace qu’un corticostéroïde intranasal.¹¹ Le montélukast est généralement considéré comme sûr.

DÉCONGESTIONNANTS – Les décongestionnants oraux tels que la phényléphrine et la pseudoéphédrine agissent comme vaso- constricteurs au niveau de la muqueuse nasale, principalement en stimulant les récepteurs alpha-1 adrénergiques des sinusoïdes vei- neux. Ils soulagent la congestion, mais pas les éternuements ni l’écoulement nasal. Ils sont souvent utilisés en combinaison avec un antihistaminique H1. Une tolérance aux effets décongestionnants peut se produire.

La phényléphrine a remplacé la pseudoéphédrine dans de nombreux produits décongestionnants en raison de restrictions pour la vente découlant de l’usage illicite de la pseudoéphédrine. Dans une étude

ouverte et randomisée portant sur plusieurs doses, la phényléphrine ne s’est pas montrée plus efficace qu’un placebo pour soulager la congestion nasale chez 539 patients présentant une rhinite allergique saisonnière et qui en ont reçu jusqu’à 4 fois la dose habituelle de 10 mg.¹²

Les effets indésirables potentiels des décongestionnants oraux in- cluent des insomnies, une excitabilité, des céphalées, une nervosité, une anorexie, des palpitations, une tachycardie, des arythmies, une hypertension artérielle, des nausées, des vomissements et des ré- tentions urinaires. Ces médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients avec une maladie cardiovasculaire, une hypertension, un diabète, une hyperthyroïdie, un glaucome à angle fermé ou une obstruction du col vésical.

Les décongestionnants intranasaux comme l’oxymétazoline (Aturgyl et autres – F ; Nasivine et autres – CH ; Nesivine et autre – B) sont moins susceptibles que les décongestionnants oraux d’induire des effets indésirables systémiques, mais ils peuvent provoquer des picotements, des brûlures, des éternuements et une sécheresse du nez et de la gorge. Pour éviter une rhinite médicamenteuse (congestion de rebond), ils ne doivent pas être utilisés pendant plus de 3-5 jours consécutifs.

La rhinite médicamenteuse associée à une utilisation prolongée se traite en arrêtant le décongestionnant nasal et en le remplaçant par un corticostéroïde intranasal. Dans une étude observationnelle croisée, la congestion nasale était le symptôme prédominant chez 895 patients qui se traitaient eux-mêmes pour une rhinite persistante modérée à sévère. La prévalence d’une surutilisation des déconges- tionnants intranasaux était élevée et inversement liée à celle de l’utilisation des corticostéroïdes intranasaux.¹³

CROMOGLICATE – L’utilisation intranasale de cromoglicate (cromo- lyne) disodique avant l’exposition aux allergènes inhibe la dégranula- tion des mastocytes et la libération des médiateurs de l’inflammation, prévenant ainsi les symptômes de la rhinite allergique. Ce médica- ment provoque relativement peu d’effets indésirables, mais il doit être administré 3-4 fois par jour et est considérablement moins efficace qu’un corticostéroïde intranasal.¹⁴

IPRATROPIUM – Le bromure d’ipratropium, un agent antimuscari- nique de la famille des amines quaternaires, est peu absorbé au niveau systémique et ne traverse pas la barrière hématoencépha- lique. L’ipratropium intranasal peut être utile chez les patients dont le symptôme principal est l’écoulement nasal. Il ne soulage pas les éternuements, les démangeaisons ni la congestion.

Effets indésirables – L’ipratropium peut provoquer une sécheresse du nez et de la bouche, des épistaxis et une irritation pharyngée. En cas d’instillation accidentelle dans les yeux, il peut augmenter la pression intraoculaire et doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un glaucome.

Quelques vaporisateurs nasaux pour traiter la rhinite allergique (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle

Posologie pédiatrique

habituelle France

€

€ Antihistaminique H1/corticostéroïde

Azélastine/propionate de fluticasone⁴

Dymista – F, CH ; non commer- cialisé dans cette association – B

Suspension à 137 µg/50 µg pour pulvérisations nasales en flacons dotés d’une pompe doseuse.

(F : 25 ml pour 120 doses, CH : 17 ml pour 80 doses)

1 pulvérisation par

narine 2 ×/jour ≥ 6 ans : 1 pulvérisation

par narine 2 ×/jour 15.70 42.10 (38.27) –

Stabilisateur des mastocytes Cromoglicate disodique Nasalcrom ⁷ – USA ; non com- mercialisé – F, CH, B

Solution pour application nasale à 5,2 mg/dose en flacons pulvé- risateurs munis d’une pompe à valve doseuses

1 pulvérisation par

narine 3-4 ×/jour ≥ 2 ans : 1 pulvérisation

par narine 3-4 ×/jour – – –

Anticholinergiques Bromure d’ipratropium Atrovant – F ; Rhinovant – CH ; Atronase – B

Solution pour pulvérisation nasale à 21 µg/dose en flacons pulvérisateurs de 15 ml avec valve doseuse.

narine 2-4 ×/jour¹³ ≥ 12 ans : 2 pulvérisa- tions par narine 2-4 ×/jour¹³

4.22 14.40 (13.09) 13.98

4. L’olopatadine est autorisée par la FDA seulement pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière.

13. Selon les recommandations F, CH et B, ces spécialités sont réservées à l’adulte et à l’adolescent de 12 ans et plus (≥ 5 ans aux Etats-Unis).

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OMALIZUMAB – L’omalizumab (Xolair – F, CH, B), un anticorps mo- noclonal approuvé par la FDA pour le traitement de l’asthme allergique et de l’urticaire chronique, possède des effets bénéfiques proportionnels à la dose sur la rhinite allergique saisonnière. Injecté en sous-cutané toutes les 2 à 4 semaines, il abaisse les taux sériques d’IgE libres et le nombre de récepteurs des IgE sur les mastocytes et les basophiles. Dans une revue systématique et une méta-analyse de 11 études ayant inclus 2870 patients avec une rhinite allergique in- suffisamment contrôlée, les injections d’omalizumab ont significativement réduit les scores quotidiens de sévérité des symptômes nasaux et l’utilisation des médicaments de secours ; elles ont aussi amélioré la qualité de vie. Les effets indésirables n’étaient pas diffé- rents de ceux observés avec le placebo.¹⁵ L’omalizumab est généra- lement bien toléré, mais il a provoqué des réactions anaphylactiques chez environ 0,1 % des patients asthmatiques.

CORTICOSTÉROÏDES ORAUX – Un bref traitement avec un corti- costéroïde oral peut être efficace chez les patients avec une rhinite allergique sévère ou une rhinite médicamenteuse qui ne répondent pas aux autres médicaments ou ne les tolèrent pas.

IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE – L’immunothérapie peut modi- fier l’évolution naturelle des allergies respiratoires (voir page 95).

GROSSESSE – Dans une revue systématique et une méta-analyse de 37 études ayant inclus > 50 000 femmes exposées à des antihistaminiques H1 durant le premier trimestre de la grossesse, l’utilisation de ces médicaments n’a pas été associée à un risque augmenté de malformations majeures, d’avortements spontanés, de prématu- rités ou de faibles poids à la naissance.¹⁶ Les irrigation nasales de solution saline, le cromoglicate disodique et les corticostéroïdes intranasaux sont également considérés comme sûrs pour les femmes enceintes souffrant d’une rhinite allergique.¹⁷

Conjonctivite allergique

La conjonctivite allergique, bien que peu rapportée, se manifeste probablement chez la majorité des patients avec une rhinite allergique. Les symptômes tels que démangeaisons, rougeurs, larmoie- ment et photophobie sont fréquemment saisonniers. La prise en

Quelques médicaments ophtalmiques pour traiter la conjonctivite allergique

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie

habituelle (pour l’œil atteint)

Age

minimum France

€

€ Antihistaminiques H1

Alcaftadine

Lastacaft – USA ; non commercialisé – F, CH, B Collyre à 0,25 % en flacons de 3 ml* 1 goutte 1 ×/jour 2 ans – – – Azélastine

Allergodil – F ; Allergodil et autres – CH, B Collyre à 0,05 % en flacons de 6 ml*

(Allergodil Saisonal : flacons de 4 ml*) 1 goutte 2 ×/jour 3 ans NR 15.10 (13.73) 13.29 Bépotastine

Bepreve – USA ; non commercialisé – F, CH, B Collyre à 1,5 % en flacons

de 6 et 10 ml* 1 goutte 2 ×/jour 2 ans – – –

Difumarate d’émédastine

Emadine et autre – CH, B ; non commercialisé – F Collyre à 0,05 % en flacons de 5 ml*

CH : en fiolines monodose de 0,35 ml 1 goutte 2-4 ×/jour 3 ans – 23.30 (21.18) 15.22 Epinastine

Purivist – F ; Relestat – B ; non commercialisé – CH Collyre à 0,05 % en flacons de 5 ml* 1 goutte 2 ×/jour 3 ans NR – 10.81 Fumarate de kétotifène²

Zalerg et autre – F ; Zaditen et autres – CH ; Altriabak – B

Collyre à 0,025 %

F, CH, B : en flacons multidoses de 5 ml (150 gouttes), sans agent de conservation, avec stilligoutte équipé d’un filtre antimicrobien

F, CH : en fiolines monodoses de 0,4 ml

1 goutte toutes

les 8-12 heures 3 ans 5.09 26.80 (24.36) 13.88

Olopatadine

Opatanol – F, CH, B Collyre à 1 mg/ml en flacons de 5 ml * 1 goutte toutes

les 6-8 heures 3 ans 5.97 17.25 (15.68) 13.81 Stabilisateurs de mastocytes

Cromoglicate disodique ³

Opticron et autres – F ; Allergo-COMOD et autres – CH, B

Collyre à 4 % en flacons de 10 ml* 1 goutte toutes

les 4-6 heures 4 ans 2.27 11.05

(10.05) 9.98

Opticron UNIDOSE et autres – F ; cromo Ophta

Sandoz – CH ; Alergophta – B Collyre en solution à 2 % en fiolines monodose de 0,34 ml

F : 24 monodoses CH, B : 20 monodoses

1 goutte toutes

les 4-6 heures 4 ans 2.62 ND 8.95

Lodoxamide trométamol ³

Alomide – B ; non commercialisé – F ; non com- mercialisé dans cette forme galénique – CH

Collyre à 0,2 % en flaconsde 5 ml * 1 goutte 4 ×/jour 2 ans – – 5.85

Nédocromil

Tilavist – F ; non commercialisé – CH, B Collyre à 2 % en flacons

de 5 ml avec compte-gouttes* 1 goutte 2 ×/jour 3 ans 2.74 – –

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Kétorolac trométamol

Acular – F ; KetoVision – CH ; Aculare – B Collyre en solution

à 0,5 % en flacon de 5ml* 1 goutte 4 ×/jour 3 ans NR 15.20

(13.82) 7.84 Corticostéroïdes

Etabonate de lotéprednol

Lotemax – USA ; non commercialisé – F, CH, B Collyre à 0,5 % en flacons

de 5, 10 et 15 ml* 1-2 gouttes

4 ×/jour⁴ Voir note 5 – – –

Acétate de prednisone

Pred Mild – USA ; non commercialisé – F, CH, B Collyre à 0,12 % en flacons

de 5 et 10 ml* 1-2 gouttes

2-4 ×/jour ⁴ Voir note 5 – – –

NR= Non remboursé. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

*contient du chlorure de benzalkonium.

2. Aux Etats-Unis, ce médicament est disponible sans ordonnance.

3. Ces médicaments sont approuvés par la FDA pour le traitement des kératoconjonctivites, conjonctivites et kératites printanières.

4. Les collyres contenant des corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés pendant plus de 2 semaines.

5. La sécurité d’emploi et l’efficacité n’ont pas été confirmées en pédiatrie.

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charge non pharmacologique inclut l’identification des allergènes et leur évitement, l’utilisation de compresses fraîches et consiste aussi à éviter de se frotter les yeux et de porter des lentilles cornéennes pendant la période symptomatique. Le traitement optimal de la rhinite allergique avec un antihistaminique H1 de deuxième génération et un corticostéroïde intranasal peut aussi être bénéfique pour la conjonctivite allergique. ¹⁸

MÉDICAMENTS OPHTALMIQUES – Les antihistaminiques ophtalmiques sont au moins aussi efficaces que les antihistami- niques H1 oraux pour traiter la conjonctivite allergique. Le début d’action se manifeste après quelques minutes. L’instauration du traitement avant la saison pollinique peut être plus efficace pour maî- triser les symptômes que d’attendre qu’ils se produisent.

L’alcaftadine,¹⁹ l’azélastine, la bépotastine, l’épinastine et l’olopatadine sont vendues comme possédant à la fois une activité antihistaminique H1 et un effet stabilisateur des mastocytes, comme le kétotifène qui est disponible en vente libre. Une méta-analyse de quatre études portant sur un total de 204 patients a suggéré que l’olopatadine pourrait être plus efficace que le kétotifène pour soulager certains symptômes oculaires.²⁰

Les stabilisateurs des mastocytes ophtalmiques comme le cromoglicate disodique, le lodoxamide et le nédocromil ont un début d’action plus lent que les antihistaminiques H1 ophtalmiques et sont le plus souvent utilisés pour traiter les symptômes légers ou modérés.

Le kétorolac, un anti-inflammatoire non stéroïdien topique, est moins efficace que les antihistaminiques H1 ophtalmiques.

Les décongestionnants ophtalmiques comme la naphazoline (Col- lyre Bleu Laiter – F ; Oculosan et autre – CH ; Naphcon – B) réduisent l’érythème, la congestion, les démangeaisons et l’œdème des pau- pières, mais leur durée d’action est courte et ils peuvent provoquer des brûlures, des picotements, une hyperhémie de rebond et une conjonctivite médicamenteuse. Les combinaisons de décongestionnants/

antihistaminiques ophtalmiques disponibles en vente libre, comme les associations phéniramine/naphazoline (Naphcon-A – B ; non com- mercialisé dans cette association – F, CH) et antazoline/naphazoline (Vasocon – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B) provoquent des effets indésirables similaires.

Les corticostéroïdes ophtalmiques peuvent être envisagés pour traiter les conjonctivites allergiques n’ayant pas répondu aux autres médicaments. Le lotéprednol est rapidement inactivé dans la chambre antérieure de l’œil et a été associé à une incidence significativement inférieure d’élévations de la pression intraoculaire que la prednisolone ou la dexamétasone par voie ophtalmique.²¹ Un traitement avec un corticostéroïde ophtalmique doit être limité à deux semaines, et même durant cette brève exposition, les patients doivent être surveillés pour détecter toute exacerbation d’une infection virale conjonctivale ou cornéenne ; la pression intraoculaire doit aussi être surveillée. Avec des traitements plus longs, on redoute la survenue d’une cataracte.

PICOTEMENTS ET BRÛLURES – Les patients qui se plaignent que l’application d’une quelconque préparation ophtalmique provoque des picotements ou des brûlures peuvent essayer de réfrigérer le médicament avant son utilisation. Certaines pharmacies peuvent préparer des formulations sans agent de conservation pour les patients présentant une hypersensibilité à ces substances dans les pré- parations ophtalmiques. Un nouveau filtre a été développé pour retirer le chlorure de benzalkonium, qui est le plus fréquemment res- ponsable de l’intolérance.²²

Dermatite atopique

La dermatite atopique (aussi connue sous le nom d’eczéma atopique), fréquente durant la petite enfance et l’enfance, est fréquemment as- sociée à une rhinite allergique et à un asthme. L’hydratation de la peau, suivie de l’application de crèmes hydratantes et émollientes, est fortement recommandée et peut diminuer la sévérité de la maladie en combinaison avec les médicaments topiques.²³ L’évitement des savons, détergents ou vêtements irritants, des extrêmes de tempéra- ture et d’humidité, et le maintien des ongles courts sont toutes des mesures utiles pour la prise en charge des symptômes de la dermatite atopique. Chez certains patients avec une dermatite atopique exa- cerbée par les aliments ou d’autres allergènes, la confirmation des déclencheurs et l’élimination des allergènes pertinents peut être utile.

MÉDICAMENTS TOPIQUES – Corticostéroïdes – Un corticosté- roïde topique de puissance moyenne ou élevée peut être nécessaire pour contrôler l’inflammation cutanée de la dermatite atopique. Pour le traitement d’entretien, il faut utiliser le corticostéroïde à la

puissance la plus faible possible pour un patient donné. Les corticos- téroïdes puissants comme la pommade ou la crème de dipropionate de bétamétasone à 0,05 % doivent être appliqués seulement sur le tronc et les extrémités pendant de courtes périodes et ne doivent jamais être utilisés sur le visage ou dans les plis cutanés comme l’aisselle ou l’aine. L’utilisation des corticostéroïdes de faible puissance comme la crème d’hydrocortisone sur le visage et dans les plis est sûre.

L’utilisation des corticostéroïdes topiques peut provoquer des verge- tures et une atrophie cutanée. S’ils sont appliqués sur les paupières pendant de longues périodes, ils peuvent potentiellement provoquer un glaucome et une cataracte. Le risque d’effets indésirables systé- miques, y compris la suppression surrénalienne et peut-être les lym- phomes, augmente avec la puissance des corticostéroïdes, le pourcentage de la surface corporelle traitée et la durée du traitement. Les risques sont plus élevés lorsque des corticostéroïdes de forte puissance sont appliqués sous un pansement occlusif chez les nouveau-nés et les petits enfants avec une atteinte cutanée étendue nécessitant un traitement à long terme.

Inhibiteurs de la calcineurine – L’application de tacrolimus et de pimécrolimus topiques peut diminuer en quelques jours l’inflammation et le prurit associés à une dermatite atopique. L’efficacité du tacrolimus topique à 0,1 % est similaire à celle d’un corticostéroïde de puissance moyenne et son utilisation peut être envisagée chez les patients présentant une dermatite atopique résistante aux corticos- téroïdes, en particulier sur le visage et dans les plis où les effets indé- sirables des corticostéroïdes peuvent être gênants. Il peut aussi être utilisé comme traitement d’entretien pour réduire l’utilisation des corticostéroïdes topiques. Lorsque l’inflammation est sous contrôle, l’application d’une pommade de tacrolimus 2-3 fois par semaine augmente le nombre de jours sans poussée et la durée entre deux récidives. Le pimécrolimus n’est pas aussi efficace qu’un corticosté- roïde de puissance moyenne, mais il peut être utile pour diminuer l’utilisation des corticostéroïdes lors des dermatites atopiques lé- gères à modérées.

Le tacrolimus et, moins souvent, le pimécrolimus peuvent transitoi- rement provoquer des démangeaisons, des brûlures, des picotements et des érythèmes légers, et tous deux ont été associés à un risque augmenté d’infections virales telles qu’herpès ou zona, mais ils ne provoquent pas d’atrophie cutanée. De rares rapports de phar- macovigilance ayant rapporté des tumeurs malignes chez des patients traités avec les inhibiteurs de la calcineurine topiques ont conduit la FDA à inclure un avertissement encadré dans la monogra- phie de ces médicaments à propos d’un risque possible de lym- phome et d’autres cancers en cas de traitement prolongé. Une relation de cause à effet n’a pas été établie.²⁴

Crisaborole – Le crisaborole (Eucrisa – USA ; non commercia- lisé – F, CH, B), un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4 (PDE4) topique, a été approuvé par la FDA pour le traitement de la dermatite atopique chez les patients âgés de ≥ 2 ans. Il agit en partie en augmentant le taux d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) pour supprimer la production de cytokines proinflamma- toires dans la peau. L’absorption systémique est minime.²⁵ Dans deux études randomisées et contrôlées chez des patients présentant une dermatite atopique légère à modérée, la pommade de crisaborole à 2 % appliquée deux fois par jour sur les zones cutanées atteintes a été comparée à l’excipient seul. Un pourcentage significativement plus élevé de patients ayant utilisé le crisaborole ont obtenu une peau sans lésions ou quasiment sans lésions dans les deux études (33 vs 25 % et 31 vs 18 %).²⁶ Les effets indésirables ont été principalement des picotements et des brûlures au site d’application. Les effets indésirables à long terme du crisaborole sont inconnus. Il n’existe pas de comparaisons entre le crisaborole et les corticostéroïdes ou les inhibiteurs de la calcineurine topiques.

Goudron de houille – Les préparations à base de goudron de houille possèdent des effets antiprurigineux et anti-inflammatoires, mais elles sont salissantes et malodorantes et sont maintenant rare- ment utilisées sauf dans les shampoings. Les effets indésirables in- cluent des irritations cutanées, des folliculites et une photosensibilité.

Traitement antiprurigineux – Le prurit est contrôlé de manière op- timale par l’application régulière de médicaments anti-inflammatoires topiques sur la peau. Bien que l’efficacité des antihistaminiques H1 dans la dermatite atopique n’ait pas été confirmée dans les études randomisées et contrôlées, certains médecins recommandent un antihistaminique H1 de première génération avec des propriétés sé- datives comme la diphenhydramine ou l’hydroxyzine au coucher.

Les antihistaminiques H1 topiques sont potentiellement sensibili- sants, par conséquent leur utilisation est contre-indiquée dans la dermatite atopique.²⁷

(7)

Quelques médicaments pour traiter la dermatite atopique

Forme galénique

(quantité) France

€

€ INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE

Pimécrolimus à 1 % Elidel – CH, B ; non com-

mercialisé – F Crème – 53.25

(48.41) 29.10 Tacrolimus à 0,03

et 0,1 %

Protopic – F, CH, B Pommade 29.80 29.40

(26.73) 26.91 INHIBITEURS DE LA PDE4

Crisaborole à 2 % Eucrisa – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Pommade – – –

CORTICOSTEROIDES Préparations très puissantes Dipropionate de

bétamétasone « augmentée » à 0,05 % Diprolene – F ; Diprolen – CH ; non commercia- lisé – B

F, B : pommade CH : pommade, onguent

1.63 14.20 (12.91) –

Propionate de clobétazole à 0,05 % Dermoval et autre – F ; Dermovate – CH, B

Clobex (Galderma) Carelx – F, CH, B

F : crème CH : crème, pommade B : crème, pom- made, solution Shampoing Mousse sous pression

1.40

17.72 13.57

14.35 (13.05)

41.00 (37.28) 28.55 (25.96)

8.40

20.75 15.57

Fluocinonide à 0,1 % Vanos – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Crème – – –

Propionate d’halo- bétasol à 0,05 % Ultravate – USA ; non

commercialisé – F, CH, B Crème pom-

made, lotion – – –

Préparations puissantes Amcinonide à 0,1 % Non commercialisé – F,

CH, B Pommade – – –

Dipropionate de bétamétasone

« augmentée » à 0,05 % Diprolen – CH ; Dipro- lene – B ; non commer- cialisé – F

Crème – 14.20

(12.91) 8.01

Dipropionate de béta- métasone à 0,05 %

Diprosone – F, CH, B Pommade 2.74 9.55

(8.68) 8.01 Désoximétasone

à 0,25 %

Topicort – USA ; non

commercialisé – F, CH, B Crème, pom-

made, spray – – –

Désoximétasone à 0,05 %

non commercialisé – F,

CH, B Gel – – –

Diacétate de diflorasone à 0,05 % non commercialisé – F,

Forme galénique

(quantité) France

€

€ Fluocinonide à 0,05 %

non commercialisé – F, B ; non commercialisé en préparation monocompo- sée – CH

Pommade, gel,

crème, solution – – –

Halcinonide à 0,1 % Halog – USA ; non commercialisé – F, B ; non commercialisé en préparation mono- composée – CH

– – –

Furoate de

mométasone à 0,1 % Elocom – CH, B ; non commercialisé dans cette forme galénique – F

Crème, pom-

made, solution – 15.40 (14.00) 7.36

Préparations de puissance moyenne à forte Amcinonide à 0,1 %

Amicla – B ; non commer-

cialisé – F, CH Crème – – 7.71

Dipropionate de béta- métasone à 0,05 %

Diprosone – F, CH, B Crème 2.74 9.55

(8.68) 8.01 Valérate de bétaméta-

sone à 0,1 % et 0,12 % Betneval – F ; Betnelan V – B ; non commercia- lisé – CH

Crème, pom-

made, lotion 1,97 – 7.00

Désoximétasone à 0,05 %

non commercialisé – F,

CH, B Crème – – –

Diacétate de diflorasone à 0,05 % non commercialisé – F,

CH, B Crème – – –

Fluocinonide émollient à 0,05 % non commercialisé – F, B ; non commercialisé en préparation mono- composée – CH

Crème – – –

Propionate de fluticasone à 0,005 % Flixovate – F ;

Cutivate – CH, B Pommade 3.04 14.30

(13.00) 8.25 Acétonide de

triamcinolone à 0,5 % non commercialisé dans cette forme galénique ou dans ce dosage – F, CH, B

Crème,

pommade – – –

Préparations de puissance moyenne Dipropionate de béta-

métasone à 0,05 % Sernivo – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Spray – – –

Valérate de béta- métasone à 0,12 % Luxiq – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Mousse – – –

Acétonide de fluocinolone à 0,025 % Non commercialisé – F,

NR = Non remboursé. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

1. Prix pour un flacon ou un tube dans le conditionnement indiqué. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.