Conduite diagnostique et thérapeutique devant une rhinite d'allure allergique

DOSSIER

Allergologie

Conduite diagnostique et thérapeutique devant

une rhinite d’allure allergique

Diagnosis and treatment of allergic-like rhinitis

J.J. Braun*

* Service ORL et chirurgie cervico­

faciale, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg ; service de pneumologie et d’aller­

gologie, pôle de pathologie thora­

cique, Nouvel Hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

L a rhinite allergique (RA) correspond à l’en- semble des manifestations fonctionnelles nasales (nasosinusiennes) engendrées par le développement d’une inflammation IgE-dépendante de la muqueuse nasale en réponse à une exposition à différents types d’allergènes (1).

Elle constitue un problème de santé publique par sa fréquence (5 à 50 % de la population générale, selon l’âge des patients, les pays, voire les régions), l’al- tération de la qualité de vie des patients rhinitiques et le coût qu’elle génère pour la société.

Elle pose des problèmes, car 50 % des “rhinites d’allure allergique” ne sont pas allergiques, non IgE- dépendantes, ce qui souligne la nécessité d’un bilan allergologique précis mais aussi d’un bilan ORL. Les résultats de ces bilans vont conditionner le traitement : éviction des allergènes, prise en charge médicamenteuse et immunothérapie spécifique en cas de RA, et prise en charge spécifique ORL pour les rhinites non allergiques.

Dans les cas complexes, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la RA, qui s’inscrit souvent dans un cadre plus large de pathologie allergique des voies aériennes supérieures et inférieures, néces- sitent la collaboration entre allergologue, ORL et pneumologue.

Nosologie et diagnostic différentiel

La RA évolue en 2 phases (2) :

➤

une phase cliniquement silencieuse de sensibi- lisation avec production d’IgE spécifiques vis-à-vis du ou des allergènes ;

➤

une phase cliniquement parlante avec une symptomatologie nasale non spécifique associant

rhinorrhée, obstruction nasale, éternuements, prurit et souvent hyperréactivité nasale et inflammation minimale persistante entretenant et pérennisant les phénomènes inflammatoires à l’image des lésions de remodeling pour l’asthme.

La RA peut être isolée ou associée à une rhino- conjonctivite ou un asthme.

Poser le diagnostic de RA sur les résultats du bilan allergologique avec les notions fondamentales de concordance et de relevance cliniques revient, chemin faisant, à évaluer le rôle réel des mécanismes allergiques dans la symptomatologie clinique et à éliminer de nombreux diagnostics différentiels.

Le bilan clinique, la tomodensitométrie (TDM) et d’autres examens “à la demande” permettent d’éli- miner :

➤

une pathologie tumorale ou pseudo-tumorale, bénigne ou maligne, tels le fibrome nasopharyn- gien, le polype antrochoanal, un adénocarcinome de l’ethmoïde chez le menuisier, un mélanome, un lymphome, etc. ;

➤

une rhinorrhée de liquide céphalorachidien spon- tanée ou post-traumatique ;

➤

une pathologie infectieuse nasosinusienne, bacté rienne ou fongique ;

➤

une rhinite ou rhinosinusite dans un contexte particulier de maladie systémique : maladie de Wegener, sarcoïdose nasosinusienne, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, etc. ;

➤

une pathologie professionnelle non allergique, où la rhinite précède le plus souvent l’asthme pro- fessionnel ;

➤

une pathologie nasosinusienne traumatique ou malformative : déviation septale, anomalies tur- binales, fentes labio-palatines, etc.

Ainsi, le diagnostic différentiel de la RA (tableau I)

couvre pratiquement l’ensemble de la pathologie

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Figure 1. Imagerie TDM de la polypose. Polypose bilatérale de stade III-IV, chronique : comblement homogène bilatéral d’aspect tissulaire de l’ensemble des cavités nasosinusiennes sans lyse osseuse (4).

Figure 2. Imagerie TDM de la polypose. Rhinosinu- site œdémateuse : comblement partiel des sinus ethmoïdaux avec participation de la muqueuse des sinus maxillaires dans un contexte de rhinite inflammatoire chronique avec anosmie. Polypose nasosinusienne débutante probable (4).

» L’association entre rhinite allergique et asthme est fréquente.

Diagnostic Traitement

Highlights

»Rhinitis is a public health problem due to its frequency, its effects on the quality of life of sufferers, and the costs to society.

»Only 50% of cases of

“allergy-like rhinitis” are, in fact, allergic (IgE-dependent).

»Complete allergy testing is essential, including history, clinical exam, skin tests if nec- essary, measurement of specific IgE levels and/or a nasal provo- cation test.

»Allergic rhinitis is often asso- ciated with asthma.

Keywords

Allergic rhinitis Non allergic rhinitis Diagnosis

Treatment

nasosinusienne, qui s’exprime par une symptoma-

tologie souvent monomorphe et peu spécifique.

La polypose nasosinusienne (PNS), surtout dans ses formes précoces ou débutantes (ethmoïdite œdé- mateuse, rhinosinusite œdémateuse) ou lorsqu’elle est associée à d’autres pathologies (dyskinésie ciliaire primitive, sinusite fongique allergique, mucoviscidose), constitue un problème diagnostique fréquent et souvent difficile. Le diagnostic de rhinosinusite œdé- mateuse doit être évoqué systématiquement devant une rhinite inflammatoire chronique avec anosmie.

Dans ces cas, la corrélation entre la clinique, l’endo- scopie nasale, le bilan allergologique non convaincant et l’imagerie TDM (figures 1 et 2) permet le diagnostic de PNS débutante et évite ainsi des traitements inutiles sur un diagnostic erroné de RA (5).

Ainsi, en ce qui concerne les rhinites et les rhino sinusites, dont seules 50 % sont allergiques, différentes classifica- tions ont été proposées dans la littérature : celles de la SFORL-CCF 2005 (figure 3, p. 12) [6], de ARIA (Allergic

Le groupe ayant élaboré les “Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite aller- gique” (1) propose de classer les RA, selon leur durée et leur intensité, en :

➤

RA intermittentes si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an. Sinon elles sont dites RA persistantes ;

➤

RA sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient ; sinon, elles sont dites RA légères.

Tableau I. Diagnostic différentiel de la rhinite allergique, selon Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (3).

Rhinosinusites avec ou sans polypose Facteurs mécaniques

– déviation septale – hypertrophie turbinale – pathologie des valves nasales

– hypertrophie des végétations adénoïdes chez l’enfant – variations anatomiques du complexe ostioméatal – corps étranger

– atrésie choanale Tumeurs et pseudotumeurs – bénignes

– malignes

Granulomatoses et maladies de système – maladie de Wegener

– sarcoïdose – maladie infectieuse – granulomatose médiofaciale

Dyskinésie ciliaire primitive, mucoviscidose Rhinorrhée cérébrospinale

Séquelles post-traumatiques ou iatrogènes

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Allergologie

Rhinites chroniques

Rhinites allergiques

Rhinites intriquées

(mixtes)

Rhinites allergiquesnon

Rhinites inflammatoires : NARES (Non Allergic Rhinitis Eosinophilic Syndrom) Rhinites non inflammatoires

– rhinites médicamenteuses

– rhinites professionnelles non allergiques – rhinites hormonales

– rhinites liées au vieillissement – rhinites positionnelles – rhinites liées à l’alimentation – rhinites liées à l’environnement – rhinites atrophiques – rhinites vasomotrices primitives

Figure 3. Recommandations 2005 pour la pratique clinique de la SFORL-CCF : rhinites chroniques (6).

Démarche diagnostique

Anamnèse

L’anamnèse est fondamentale pour le recueil de la symptomatologie clinique, la hiérarchisation des signes et l’évaluation de l’altération de la qualité de vie tant pour le diagnostic positif de RA que pour le diagnostic différentiel. En général, une RA est tou- jours (ou presque) polysymptomatique et une rhinite monosymptomatique n’est jamais (ou presque) allergique. Le contexte, souvent complexe, des rhinites professionnelles est particulier et nécessite une bonne connaissance du milieu professionnel.

Examen ORL

L’examen ORL est utile, voire nécessaire dans tous les cas (otoscope, spéculum et lampe frontale, endo- scope rigide ou souple) pour évaluer les structures anatomiques du nez (cornets, septum, régions des méats), la muqueuse nasale, l’existence et la nature d’une pathologie associée malformative, tumorale ou infectieuse.

Tests cutanés

Les tests cutanés, essentiellement les prick tests (après arrêt des antihistaminiques), par leur positi- vité, signent une sensibilisation vis-à-vis d’un ou de plusieurs allergènes, mais pas obligatoirement une allergie. En effet, plus de 25 % d’une population géné- rale ont des tests cutanés positifs sans symptomato- logie clinique, d’où l’importance de l’histoire et de la pertinence cliniques pour étayer le diagnostic de RA.

Dosage des IgE spécifiques

Le dosage des IgE spécifiques (dosage des IgE totales sans intérêt) ne remplace pas les tests cutanés et ne doit pas être réalisé en première intention ni sys- tématiquement. Il est intéressant en cas de discor- dance entre l’histoire clinique et les tests cutanés ou en cas d’allergène non disponible pour les tests cutanés ou lorsque ces derniers sont irréalisables ou non interprétables (traitement par antihistami- niques, dermographisme cutané). Ce dosage des IgE spécifiques présente une sensibilité et une spécificité allant de 80 à 90 %, mais aussi un coût élevé, avec des contraintes de remboursement pour les patients.

Tableau II. Classification de la rhinite allergique selon le consensus ARIA 2008 (7).

Intermittente Persistante

≤ 4 jours/semaine > 4 jours/semaine

Ou ≤ 4 semaines Et > 4 semaines

Légère Modérée à sévère

Sommeil normal Sommeil perturbé et/ou

Activités sociales et loisirs normaux activités sociales et loisirs perturbés et/ou Activités professionnelles et/ou scolaires

normales activités professionnelles et/ou scolaires

perturbées et/ou

Symptômes peu gênants symptômes gênants

Tableau III. Classification des rhinites allergiques : RPC-RA 2010 (1).

Durée

RA intermittentes < 4 semaines consécutives par an sinon RA persistantes

Intensité

RA sévères avec altération de la qualité de vie RA légères sans altération de la qualité de vie

Les RA sévères nécessitent en général un traitement et un suivi thérapeutique. Les RA légères, souvent, ne nécessitent pas de traitement et font rarement l’objet d’une consultation médicale face à l’auto- médication fréquente.

Cette classification RPC-RA, adaptée de celle de

ARIA, n’exclut pas l’ancienne qui distinguait les RA

saisonnières et les RA perannuelles.

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13 Test de provocation nasale spécifique

Le test de provocation nasale (TPN) spécifique cherche à reproduire et à évaluer la réaction syndromique nasale liée à un allergène appliqué sur la muqueuse nasale. Le TPN nécessite une bonne expérience du clinicien face à une standardisation incomplète tant de la réalisation du test que de l’inter prétation des résultats (score-symptômes, échelle visuelle ana- logique, rhinomanométrie, etc.). Le TPN, en dehors des protocoles de recherche, est surtout indiqué en pratique clinique courante en cas de (8) :

➤

discordance entre l’histoire clinique, les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques ;

➤

polysensibilisation, pour évaluer le rôle étiologique réel de chaque allergène avant une désensibilisation ;

➤

rhinite professionnelle face à des mécanismes physiopathologiques complexes et des produits suspectés multiples, souvent difficiles à tester.

Ainsi, le TPN reste l’étalon d’or pour le diagnostic des rhinites complexes ou des rhinites intriquées (mixtes) associant hyperréactivité nasale spécifique et hyperréactivité nasale non spécifique. Les chambres d’exposition environnementale, encore peu nom- breuses dans le monde, permettent un TPN bien stan- dardisé et reproductible pour l’étude des thérapies antiallergiques et les protocoles de recherche.

Autres examens complémentaires

Les autres examens complémentaires peuvent être utiles pour le diagnostic différentiel recouvrant l’ensemble de la pathologie nasosinusienne ou s’inscrivent dans des bilans rhinologiques plus complexes, en cas de sympto matologie atypique ou particulière : TDM, rhino- manométrie, brossage ciliaire, biopsie, olfactométrie, etc.

Face à la fréquente association de la rhinite et de l’asthme, confirmée par de nombreuses études épi- démiologiques, il faut rechercher un asthme associé à la rhinite par l’examen clinique, l’examen physique et les explorations fonctionnelles respiratoires (9). En effet, la rhinite constitue un facteur de risque d’évo- lution vers un asthme.

Traitement

Éviction

Les différentes mesures d’éviction, pour être effi- caces, doivent être associées et personnalisées (acariens, animaux domestiques, etc.) dans le cadre

d’une stratégie d’éviction globale nécessitant parfois une enquête environnementale (conseillère médicale en environnement intérieur).

Prévention

Les modalités ainsi que les résultats de la prévention pri- maire et secondaire restent discutés dans la littérature.

Elles concernent essentiellement l’éviction tabagique, l’allaitement maternel, la diversification alimentaire plus ou moins précoce, l’éviction des allergènes et l’intérêt de la désensibilisation des RA pour retarder, freiner ou réduire l’évolution de la rhinite vers l’asthme.

Traitements médicamenteux

Le traitement médicamenteux comprend essen- tiellement les antihistaminiques et les corticoïdes, surtout locaux.

Les antihistaminiques utilisés pour la RA sont des antagonistes compétitifs des récepteurs H1 de l’histamine. Ils sont efficaces sur l’ensemble des symptômes de la RA mais à un degré moindre sur l’obstruction nasale. Les antihistaminiques de deu- xième génération n’ont pas (ou n’ont que peu) les effets indésirables à type de sédation que présentent les antihistaminiques de première génération. Ils autorisent une prise quotidienne unique et il n’y a pas de différence notable d’activité clinique entre les différentes spécialités.

Les antihistaminiques par voie nasale, isolés ou associés à un corticoïde local, nécessitent 2 prises par jour.

Les corticoïdes locaux agissent sur l’ensemble des phénomènes inflammatoires impliqués dans la rhinite.

L’administration locale permet d’obtenir de fortes concentrations in situ, avec un risque minime d’effets systémiques indésirables aux doses recommandées.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des épis- taxis, en général minimes et transitoires, ainsi qu’une sécheresse nasale, avec, parfois, des croûtes. Les cor- ticoïdes locaux ont une efficacité globalement supé- rieure à celle des antihistaminiques, sans différence d’activité démontrée pour les différentes molécules.

Les corticoïdes per os (et non les corticoïdes retard,

sans intérêt dans la RA) ont peu d’indications en

dehors de cures courtes dans les RA sévères, difficiles

à contrôler, ou lors d’une importante hyperréacti-

vité nasale gênant l’utilisation d’une thérapeutique

locale en début de traitement. Par ailleurs, la prise

de corticoïdes per os doit être systématiquement

Conduite diagnostique et thérapeutique devant une rhinite d’allure allergique

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Allergologie

recherchée lors de l’interprétation d’une imagerie TDM au cours des pathologies inflammatoires naso- sinusiennes, en raison des importantes modifications de l’imagerie liées à la corticothérapie.

Les autres traitements (antileucotriènes, vasoconstric- teurs locaux ou systémiques, anti cholinergiques locaux, cromoglicate disodique ou acide N-acétyl aspartyl glutamique) sont moins utilisés ou pré- sentent des indications particulières.

Désensibilisation

La désensibilisation, ou immunothérapie spécifique, constitue le seul traitement étiologique de la RA.

Après la voie sous-cutanée, la désensibilisation orale est de plus en plus utilisée, permettant une meilleure observance thérapeutique et une meil- leure sécurité d’emploi. L’immunothérapie ne doit être réalisée qu’à la suite d’un diagnostic précis et pour des allergènes dont l’efficacité a été étudiée et validée (pollens, acariens). Elle doit être réévaluée après 6 mois à 1 an pour juger de son efficacité, de sa tolérance et de l’intérêt à la poursuivre.

Chirurgie

La chirurgie n’a pas sa place dans le traitement de la RA. Elle n’est indiquée qu’en cas de pathologie naso-

sinusienne associée (et indépendante) de la RA et en cas d’échec du traitement médical prolongé et bien conduit d’une obstruction nasale rebelle. Les nom- breux traitements instrumentaux de l’obstruction nasale (chirurgies turbinales, cautérisations, laser, radiofréquence, etc.) reposent sur des bases empi- riques et leurs résultats à long terme demeurent peu documentés dans la littérature.

Conclusion

La RA, par sa fréquence, l’altération de la qualité de vie qu’elle cause et le coût élevé qu’elle représente pour la société, constitue un problème important de santé publique.

Seuls 50 % des “rhinites d’allure allergique” sont allergiques (IgE-dépendantes). Cette notion est importante pour éviter des bilans allergologiques multiples et itératifs ainsi que des traitements inutiles et inefficaces sur un diagnostic erroné de RA. Si le bilan allergologique est nécessaire, il ne dispense pas d’un examen ORL tant pour le diag- nostic positif que pour le diagnostic différentiel qui recouvre de multiples pathologies nasosinusiennes nécessitant une prise en charge thérapeutique spé- cifique. Seul un diagnostic précis permet une prise en charge rationnelle des rhinites pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de rhinite, souf- frant souvent d’un asthme associé.

de liens d’intérêts en relation avec cet article.

1. Braun JJ, Devillier P, Wallaert F et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite aller- gique (épidémiologie et physiopathologie exclues). Texte long. Rev Mal Respir 2010;27:S79-S105.

2. Eifan AO, Durham SR. Pathogenesis of rhinitis. Clin Exp Allergy 2016;46:1139-51.

3. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group: World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S147-334.

4. Braun JJ, Riehm S. Imagerie nasosinusienne. Du plus fré- quent au plus rare. Paris : Lavoisier, 2012.

5. Braun JJ, Gentine A, Conraux C. Profil épidémiologique et nosologique des polyposes nasosinusiennes (350 cas) dans le cadre d’une consultation de rhinologie (2825 rhinites vasomotrices : hyperréactivité nasale) sur une période de 10 ans. Rev Fr Allergol 1994;34:19-25.

6. Klossek JM, Serrano E et al. Recommandation pour la pratique clinique. Prise en charge des rhinites chroniques.

Texte long. SFORL 2005. www.orlfrance.org/download.

php?id=69.

7. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization),

GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63:S8-160.

8. Malm L, Gerth van Wijk R, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on nasal patency, airflow, and airflow resistance. International Committee on Objective Assessment of the Nasal Airways, International Rhinologic Society. Rhinology 2000;38:1-6.

9. Demoly P, Bousquet PJ. Links between allergic rhinitis and asthma still reinforced. Allergy 2008;63:251-4.

10. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R et al.; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI gui- delines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38:19-42.

Références bibliographiques

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