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Prise en charge diagnostique et thérapeutique des ulcères gastroduodénaux hémorragiques

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Academic year: 2022

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(1)

Julien Branche

Service des Maladies de l’Appareil Digestif et de la Nutrition Hôpital Huriez, CHU Lille

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des ulcères

gastroduodénaux hémorragiques

(2)

Participation à des réunions scientifiques : Cook, Boston Scientific, Life Partners Europe, Cousin, MSD, Abbvie

Proctor : GI Dynamics, Apollo Endosurgery

CONFLITS D’INTÉRÊT

(3)

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Connaître

• Les risques de récidive liés à l’ulcère et au patient

• Les modalités du traitement médical endoscopique et radiologique : quand, comment, les limites

• Prise en charge des patients à haut risque

• La surveillance post hémorragie : l’hospitalisation est-elle toujours

nécessaire?

(4)

Epidémiologie

• Principale cause d’hémorragie digestive haute (36%)

• Incidence 19,4 à 57 / 100 000 habitants

• Traitement endoscopique > 60 % / Chirurgie < 10 %

• Mortalité 2,5 à 5,8 %

(5)

Score de Glasgow- Blatchford

Points Pression artérielle systolique, mmHg

100 – 109 1

90 – 99 2

<90 3

Urée, mmol/l

6,5 – 7,9 2

8,0 – 9,9 3

10 – 24,9 4

>25 6

Hémoglobine (H), g/dL

12 – 12,9 1

10 – 11,9 3

<10 6

Hémoglobine (F), g/dL

10 – 11,9 1

<10 6

Autres variables

Pouls > 100 1

Méléna 1

Syncope 2

Maladie hépatique 2

Insuffisance cardiaque 2

Ambulatoire si score ≤ 1

(6)

Prise en charge initiale : transfusion ?

• Objectifs transfusionnels « restrictifs »

• Hb 7-9 g/dL

• Hb > 9 g/dL si antécédents coronariens

Recommandations ESGE Villanueva C, N Engl J Med 2013 Gralnek IM, Endoscopy 2015

(7)

Traitement médical

• Inhibiteurs de la pompe à protons

• À débuter dès la suspicion d’UGD hémorragique

• Bolus de 80mg

• Suivi d’une perfusion continue de 8mg/h

• Anticoagulants

• Arrêt

• Avis spécialisé avant rétroversion

• Instabilité hémodynamique : vit K, PPSB, PFC

• Endoscopie si possible quand INR < 2,5

(8)

Endoscopie

• Erythromycine 250 mg IVL

• 30 – 120 min avant endoscopie

• Meilleure visualisation muqueuse

• Diminution besoins transfusionnels

• Diminution endoscopie « 2nd look »

• Réduction temps hospitalisation

• EI : QT long, allergie macrolide

• Selon l’ESGE

• Très précoce < 12h

• Précoce < 24h

• Retardée > 24h Gralnek IM, N Engl J Med 2008

Gralnek IM, Endoscopy 2015

A oublier

Aspiration par SNG

Lavages à l’eau glacée

Exacyl®

Octréotide, sandostatine

(9)

Conditions de réalisation de l’endoscopie (<24h)

• L’endoscopie très précoce (< 12h) est réservée aux malades à haut risque

• Instabilité hémodynamique

• Hématémèse récidivante

• Arrêt impossible des anticoagulants

• Intubation orotrachéable souhaitable

• Infirmière d’endoscopie d’astreinte (recommandation forte)

• Gastroscope large canal

• Pompe de lavage et pompe d’aspiration

Recommandations ESGE Gralnek IM, Endoscopy 2015

(10)

Endoscopie

Stade Stigmates

hémorragiques

Aspect endoscopique % récidive hémorragique Forrest I

Ia Ib

Hémorragie active Artérielle, pulsatile Veineuse, en nappe

Saignement actif en jet Saignement en nappe

50-90

Forrest II IIa

IIb IIc

Hémorragie récente Vaisseau visible, non hémorragique

Caillot adhérent Couche d’hématine non saillante

Tâche rouge surélevée Caillot non extractible Tâche hémorragique plane, noire, rouge ou bleue

50 30 7 Forrest III Absence de stigmate

hémorragique

Plancher de l’ulcère plein et recouvert de fibrine

< 5

Forrest JA Lancet 1974 / Gralnek IM, N Engl J Med 2008 Photos : Marine Camus, SFED

Ia Ib

IIa IIb

IIc III

(11)

Traitement endoscopique

• Stopper l’hémorragie et prévenir sa récidive

• Indications

• Hémorragie active (Forrest Ia et Ib)

• Stigmates récents d’hémostase (IIa)

• Forrest IIb : mobiliser le caillot

• Pas d’intérêt à traiter les ulcères à fond fibrineux propre (III) ni les

tâches pigmentées (IIc)

(12)

Traitement endoscopique

• 2 techniques d’hémostase sont recommandées

• Adrénaline diluée 1/10 000ème

• « Jamais seule »

• 1 mg adrénaline dans 10 ml SSI

• Aiguille de sclérose 19-26 G

• Plusieurs points d’injection de 0,5 à 2mL

• Mécanisme

Hémostase mécanique

Vasoconstriction locale

Stimulation de l’agrégration plaquettaire

Calvet X, Gastroenterology 2004

(13)

Hémostase endoscopique

• Clips hémostatiques

• Repositionnables

• Larges

• Difficiles d’utilisation si localisation tangentielle (bulbe, petite courbure) ou rétrovision

• Poudre hémostatique

• Hemospray® : poudre non organique inerte

• EndoClot® : polysaccharide dérivé d’amidon

• Coagulation thermique et plasma d’argon

• Nécessitent un bistouri

• OTSC clip (OVESCO®)

(14)

Gestion des antiagrégants plaquettaires (AAP)

Ulcères à haut risque (Ia, Ib, IIa, IIb)

AAP en prophylaxie primaire

Suspendre et réévaluer indication

AAP en prophylaxie secondaire

ASA faible dose seule

Reprise ASA J3

Endoscopie « 2ndlook »

Bithérapie

Poursuite ASA seule

Avis spécialisé

Endoscopie « 2ndlook »

Ulcères à faible risque (IIc, III)

AAP en prophylaxie primaire

Suspendre et réévaluer indication

AAP en prophylaxie secondaire

ASA faible dose seule

Poursuite ASA

Bithérapie

Poursuite bithérapie

Gralnek IM, Endoscopy 2015

En cas de monothérapie non aspirine, relais par aspirine

(15)

Comment évaluer le risque de récidive hémorragique ?

Facteurs de risque cliniques Facteurs de risque endoscopique

Instabilité hémodynamique Ulcère > 2 cm

Prise AINS Localisation difficile (petite courbure gastrique, face postérieure du bulbe)

> 5 culots globulaires Saignement actif (Forrest I) Absence endoscopie contrôle ?

• L’endoscopie de contrôle précoce est d’autant plus importante que les conditions de l’endoscopie et de l’hémostase initiale étaient mauvaises

KIM SB, Dig Dis. Sci., 2015

(16)

Récidive : endoscopie, embolisation ou chirurgie ?

• Une seconde endoscopie d’hémostase est souhaitable

• Dans les meilleures conditions possibles

• Avec tout le matériel d’hémostase à disposition

• Traitements de sauvetage : Poudres hémostatiques, OTSC clips.

• L’embolisation radiologique est à préférer en 2nde intention chez les patients

« fragiles »

• La chirurgie offrira le meilleur résultat hémostatique

Gralnek IM, Endoscopy 2015

(17)

Evolution favorable après hémostase endoscopique

• Helicobacter pylori :

Le traitement de l’infection à HP réduit le risque de récidive

Sérologie > histologie en période hémorragique

• Alimentation

La reprise alimentaire est progressive, dans les 48h après une hémostase endoscopique

Ulcères à bas risque : alimentation normale

• Anticoagulants

Gestion délicate avec avis spécialisé

Reprise AVK J7 – J15

Reprise prudente sous contrôle hospitalier

Gralnek IM, Endoscopy 2015

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