Julien Branche
Service des Maladies de l’Appareil Digestif et de la Nutrition Hôpital Huriez, CHU Lille
Prise en charge diagnostique et thérapeutique des ulcères
gastroduodénaux hémorragiques
• Participation à des réunions scientifiques : Cook, Boston Scientific, Life Partners Europe, Cousin, MSD, Abbvie
• Proctor : GI Dynamics, Apollo Endosurgery
CONFLITS D’INTÉRÊT
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Connaître
• Les risques de récidive liés à l’ulcère et au patient
• Les modalités du traitement médical endoscopique et radiologique : quand, comment, les limites
• Prise en charge des patients à haut risque
• La surveillance post hémorragie : l’hospitalisation est-elle toujours
nécessaire?
Epidémiologie
• Principale cause d’hémorragie digestive haute (36%)
• Incidence 19,4 à 57 / 100 000 habitants
• Traitement endoscopique > 60 % / Chirurgie < 10 %
• Mortalité 2,5 à 5,8 %
Score de Glasgow- Blatchford
Points Pression artérielle systolique, mmHg
100 – 109 1
90 – 99 2
<90 3
Urée, mmol/l
6,5 – 7,9 2
8,0 – 9,9 3
10 – 24,9 4
>25 6
Hémoglobine (H), g/dL
12 – 12,9 1
10 – 11,9 3
<10 6
Hémoglobine (F), g/dL
10 – 11,9 1
<10 6
Autres variables
Pouls > 100 1
Méléna 1
Syncope 2
Maladie hépatique 2
Insuffisance cardiaque 2
Ambulatoire si score ≤ 1
Prise en charge initiale : transfusion ?
• Objectifs transfusionnels « restrictifs »
• Hb 7-9 g/dL
• Hb > 9 g/dL si antécédents coronariens
Recommandations ESGE Villanueva C, N Engl J Med 2013 Gralnek IM, Endoscopy 2015
Traitement médical
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• À débuter dès la suspicion d’UGD hémorragique
• Bolus de 80mg
• Suivi d’une perfusion continue de 8mg/h
• Anticoagulants
• Arrêt
• Avis spécialisé avant rétroversion
• Instabilité hémodynamique : vit K, PPSB, PFC
• Endoscopie si possible quand INR < 2,5
Endoscopie
• Erythromycine 250 mg IVL
• 30 – 120 min avant endoscopie
• Meilleure visualisation muqueuse
• Diminution besoins transfusionnels
• Diminution endoscopie « 2nd look »
• Réduction temps hospitalisation
• EI : QT long, allergie macrolide
• Selon l’ESGE
• Très précoce < 12h
• Précoce < 24h
• Retardée > 24h Gralnek IM, N Engl J Med 2008
Gralnek IM, Endoscopy 2015
A oublier
• Aspiration par SNG
• Lavages à l’eau glacée
• Exacyl®
• Octréotide, sandostatine
Conditions de réalisation de l’endoscopie (<24h)
• L’endoscopie très précoce (< 12h) est réservée aux malades à haut risque
• Instabilité hémodynamique
• Hématémèse récidivante
• Arrêt impossible des anticoagulants
• Intubation orotrachéable souhaitable
• Infirmière d’endoscopie d’astreinte (recommandation forte)
• Gastroscope large canal
• Pompe de lavage et pompe d’aspiration
Recommandations ESGE Gralnek IM, Endoscopy 2015
Endoscopie
Stade Stigmates
hémorragiques
Aspect endoscopique % récidive hémorragique Forrest I
Ia Ib
Hémorragie active Artérielle, pulsatile Veineuse, en nappe
Saignement actif en jet Saignement en nappe
50-90
Forrest II IIa
IIb IIc
Hémorragie récente Vaisseau visible, non hémorragique
Caillot adhérent Couche d’hématine non saillante
Tâche rouge surélevée Caillot non extractible Tâche hémorragique plane, noire, rouge ou bleue
50 30 7 Forrest III Absence de stigmate
hémorragique
Plancher de l’ulcère plein et recouvert de fibrine
< 5
Forrest JA Lancet 1974 / Gralnek IM, N Engl J Med 2008 Photos : Marine Camus, SFED
Ia Ib
IIa IIb
IIc III
Traitement endoscopique
• Stopper l’hémorragie et prévenir sa récidive
• Indications
• Hémorragie active (Forrest Ia et Ib)
• Stigmates récents d’hémostase (IIa)
• Forrest IIb : mobiliser le caillot
• Pas d’intérêt à traiter les ulcères à fond fibrineux propre (III) ni les
tâches pigmentées (IIc)
Traitement endoscopique
• 2 techniques d’hémostase sont recommandées
• Adrénaline diluée 1/10 000ème
• « Jamais seule »
• 1 mg adrénaline dans 10 ml SSI
• Aiguille de sclérose 19-26 G
• Plusieurs points d’injection de 0,5 à 2mL
• Mécanisme
• Hémostase mécanique
• Vasoconstriction locale
• Stimulation de l’agrégration plaquettaire
Calvet X, Gastroenterology 2004
Hémostase endoscopique
• Clips hémostatiques
• Repositionnables
• Larges
• Difficiles d’utilisation si localisation tangentielle (bulbe, petite courbure) ou rétrovision
• Poudre hémostatique
• Hemospray® : poudre non organique inerte
• EndoClot® : polysaccharide dérivé d’amidon
• Coagulation thermique et plasma d’argon
• Nécessitent un bistouri
• OTSC clip (OVESCO®)
Gestion des antiagrégants plaquettaires (AAP)
Ulcères à haut risque (Ia, Ib, IIa, IIb)
• AAP en prophylaxie primaire
• Suspendre et réévaluer indication
• AAP en prophylaxie secondaire
• ASA faible dose seule
• Reprise ASA J3
• Endoscopie « 2ndlook »
• Bithérapie
• Poursuite ASA seule
• Avis spécialisé
• Endoscopie « 2ndlook »
Ulcères à faible risque (IIc, III)
• AAP en prophylaxie primaire
• Suspendre et réévaluer indication
• AAP en prophylaxie secondaire
• ASA faible dose seule
• Poursuite ASA
• Bithérapie
• Poursuite bithérapie
Gralnek IM, Endoscopy 2015
En cas de monothérapie non aspirine, relais par aspirine
Comment évaluer le risque de récidive hémorragique ?
Facteurs de risque cliniques Facteurs de risque endoscopique
Instabilité hémodynamique Ulcère > 2 cm
Prise AINS Localisation difficile (petite courbure gastrique, face postérieure du bulbe)
> 5 culots globulaires Saignement actif (Forrest I) Absence endoscopie contrôle ?
• L’endoscopie de contrôle précoce est d’autant plus importante que les conditions de l’endoscopie et de l’hémostase initiale étaient mauvaises
KIM SB, Dig Dis. Sci., 2015
Récidive : endoscopie, embolisation ou chirurgie ?
• Une seconde endoscopie d’hémostase est souhaitable
• Dans les meilleures conditions possibles
• Avec tout le matériel d’hémostase à disposition
• Traitements de sauvetage : Poudres hémostatiques, OTSC clips.
• L’embolisation radiologique est à préférer en 2nde intention chez les patients
« fragiles »
• La chirurgie offrira le meilleur résultat hémostatique
Gralnek IM, Endoscopy 2015
Evolution favorable après hémostase endoscopique
• Helicobacter pylori :
• Le traitement de l’infection à HP réduit le risque de récidive
• Sérologie > histologie en période hémorragique
• Alimentation
• La reprise alimentaire est progressive, dans les 48h après une hémostase endoscopique
• Ulcères à bas risque : alimentation normale
• Anticoagulants
• Gestion délicate avec avis spécialisé
• Reprise AVK J7 – J15
• Reprise prudente sous contrôle hospitalier
Gralnek IM, Endoscopy 2015