NOTESDELECTURE
Médecine
& enfance
Addiction au smartphone : une réalité mesurable
Depuis le début des années 1990, la question des dangers physiques et psy- chologiques de l’utilisation excessive des smartphones est récurrente et sour- ce de débats. Au niveau international, le risque que leur utilisation excessive puisse entraîner un phénomène d’ad- diction n’est pas unanimement admis.
En effet, certains considèrent qu’il s’agit plutôt d’une utilisation excessive que d’une addiction. L’étude de Barrault et al. s’est assignée pour objectif de valider la traduction française de l’IAT-smart- phone (Internet Addiction Test smart- phone). Ce test évalue l’addiction éven- tuelle au smartphone en s’appuyant sur divers paramètres : spécificité de l’utili- sation du smartphone, addiction à l’in- ternet, impulsivité, anxiété et dépres- sion. Ils ont inclus 270 individus de la population générale âgés de 32,4 ± 12,2 ans ; 75,5 % étaient des femmes. L’addiction au smartphone était associée à certains paramètres comme un manque de ténacité (p < 0,05) et la sensation d’urgence de les utiliser (p < 0,01). L’âge était inver- sement corrélé au score IAT-global (p < 0,001). Il n’y avait pas de différence selon le sexe. Cette étude indique en conclusion que l’IAT-smartphone est un test très efficace pour mesurer l’addic- tion au smartphone, qui est fortement associée à l’anxiété, à la dépression et à l’impulsivité. Ces résultats, qui concer- nent surtout les adolescents, démontrent donc que l’addiction au smartphone est une réalité et qu’elle est mesurable.
BARRAULT S., DURROUSSEAU F., BALLON N. et al. : « L’addic- tion aux smartphones : validation française de l’échelle Internet Addiction Test-version smartphone (IAT-smartphone) et caracté- ristiques psychopathologiques associées », Encéphale,2018 ; doi : https://doi.org/10.1016/j.encep.2017.12.002.
Les biopsies pulmonaires sont-elles utiles chez l’enfant ? Au décours des années 1980, un leader de la pneumologie pédiatrique français avait préconisé l’utilisation d’une ai- guille à biopsie pulmonaire (BP) par voie transthoracique au cours des mala- dies pulmonaires de l’enfant. Nous
avons toujours préféré la biopsie chirur- gicale dite « à ciel ouvert », technique qui était employée par les chirurgiens thoraciques avec efficacité mais au prix d’une anesthésie générale et d’une tho- racotomie. La biopsie à l’aiguille, aveugle, nous apparut alors beaucoup plus nuisible qu’utile. Ultérieurement, l’exploration des bronches par biopsie bronchique, le lavage broncho-alvéolai- re (LBA), l’avènement et les perfection- nements du scanner ont permis une meilleure localisation des lésions et ont amélioré les conditions du diagnostic.
Toutefois, certains pneumologues-pé- diatres continuent à pratiquer des BP, en général chirurgicales, comme le montre en particulier l’étude de Lamoshi et Na- kayama, qui ont colligé 99 cas de BP entre 2001 et 2010[1]. Les lésions ont été classées comme diffuses ou localisées en fonction de l’interprétation radiologique.
Les interprétations pathologiques et les protocoles de traitement ont été exami- nés en fonction du diagnostic et d’un éventuel changement thérapeutique : 14 lésions pulmonaires étaient diffuses et 85 localisées. La BP a confirmé le dia- gnostic radiologique chez 29 patients (29 %), tandis que 70 (71 %) recevaient un nouveau diagnostic histopatholo- gique ou un diagnostic définitif.
Finalement, pour 45 % des patients, les données pré- et post-biopsie étaient suf- fisantes pour être analysées. Un change- ment significatif du traitement n’a été indiqué que pour 7 patients sur 44 (16 %), sans différence significative entre les lésions diffuses (33 %, 3 sur 9) et les lésions localisées (11 %, 4 sur 35) (p = 0,38). 25 (25 %) des 99 patients sont décédés de leur affection, ce qui traduit la gravité des affections pour lesquelles une BP est réalisée.
En conclusion, les BP sont donc réalisées dans des situations particulières, pour des affections sévères au taux de morta- lité élevé. La procédure fournit un dia- gnostic définitif dans la majorité des cas, mais elle ne change qu’assez rarement le traitement, si l’on fait exception de l’ex- périence de Greenhalgh et al.[2], où elle modifie le traitement dans 1 cas sur 2, mais sur un petit nombre de cas : 33 en avril 2018
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treize ans. En pneumologie pédiatrique, la BP reste donc un acte d’exception.
[1] LAMOSHI A.Y., NAKAYAMA D.K. : « Usefulness of lung biop- sy in pediatric pulmonary conditions », Am. Surg.,2015 ; 81 :31-3.
[2] GREENHALGH R.M., YARDLEY I.E., CHILD F. et al. : « Lung biopsy for chronic pulmonary disease in children », J. Pediatr.
Surg., 2014 ; 49 :1075-7.
L’e-cigarette pourrait être associée à un risque de cancers, en particulier ORL
Dans une note de lecture parue précé- demment, nous avions indiqué que les adolescents utilisant des e-cigarettes étaient plus à risque de devenir fu- meurs que ceux ne l’utilisant pas, mais ce n’est pas le seul risque auxquels ils sont exposés !
Certes, les adolescents qui utilisent des cigarettes électroniques inhalent beau- coup moins de composés toxiques que ceux qui fument des cigarettes habi- tuelles, ainsi que le montre l’étude de Tayyarah et Long [1]. Ces auteurs ont comparé la teneur en nicotine et en di- vers constituants chimiques délétères (humectants, glycérine et/ou propylène glycol, arômes) de la vapeur des e-ciga- rettes aux quantités de composés délé- tères de la fumée des cigarettes tradi- tionnelles : globalement, l’utilisation de l’e-cigarette réduit considérablement l’inhalation de produits nuisibles ou po- tentiellement nuisibles par rapport à la fumée de cigarette[1]. Toutefois, un ar- ticle de Welz et al. a retenu notre atten- tion [2]. Etudiant les effets biomolécu- laires des e-liquides sur des cultures de tissus pharyngés humains, ils ont analy- sé deux liquides aromatisés aux fruits, un liquide aromatisé au tabac, tous contenant de la nicotine, et les liquides de base de ces produits (ne contenant ni arômes, ni nicotine). Les résultats de ce travail montrent que les e-liquides, en particulier ceux aromatisés aux fruits, peuvent exposer à un risque de carcino- me de la tête et du cou en entraînant une fragmentation de l’ADN, mais des études supplémentaires sont néces- saires pour valider et préciser ces résul- tats. Une étude de Shaito et al. montre que les liquides d’e-cigarettes auraient aussi des effets délétères sur les cellules
mésenchymateuses en altérant leur morphologie et leur croissance par l’in- termédiaire, en particulier, d’une dysré- gulation de l’expression de la connexi- ne 4* [3]. Cette question est appelée à bénéficier de nouvelles études.
* La connexine 43 (Cx43), en plus de son rôle en cardiologie (protéine de jonction communicante entre les ventricules), est impliquée dans plusieurs types de cancers.
[1] TAYYARAH R., LONG G.A. : « Comparison of select analytes in aerosol from e-cigarettes with smoke from conventional ciga- rettes and with ambient air », Regul. Toxicol. Phramacol., 2014 ; 70 :704-710.
[2] WELZ C., CANIS M., SCHWENK-ZIEGER S. et al. : « Cytotoxic and genotoxic effects of electronic cigarette liquids on human mucosal tissue cultures of the oropharynx », J. Environ. Pathol.
Toxicol. Oncol.,2016 ; 35 :343-54.
[3] SHAITO A., SALIBA J., HUSARI A. et al. : « Electronic cigarette smoke impairs normal mesenchymal stem cell differentiation », Sci. Rep.,2017 ;7 :14281.
Anaphylaxie à l’ondansétron chez l’enfant
L’ondansétron, commercialisé sous le nom de Zophren® ou Zofran®, est un antagoniste des récepteurs 5-HT3 prin- cipalement utilisé comme antiémétique et surtout indiqué dans la prévention des nausées et vomissements aigus as- sociés à la chimiothérapie anticancéreu- se. Toutefois, sa prescription a large- ment débordé ce cadre dans la pratique courante.
Béal et Jacquier ont rapporté le cas d’une jeune fille âgée de dix-sept ans qui développa une réaction anaphylac- tique de grade 1 avec éruption d’urticai- re dans les minutes qui suivirent une in- jection IV de 4 mg d’ondansétron[1]. Ce traitement, administré aux urgences, avait été motivé par la survenue de dou- leurs de la fosse iliaque droite avec vo- missements. Le prick-test (PT) et l’intra- dermoréaction (IDR) confirmèrent le diagnostic d’hypersensibilité immédia- te. Compte tenu de l’utilisation accrue de l’ondansétron, au cours de situations banales (ce qui est discutable car d’autres produits sont disponibles) ou au cours d’affections moins banales comme le SEIPA (syndrome d’entéroco- lite induite par les protéines alimen- taires) où les vomissements sont impor- tants[2], on peut prévoir que d’autres accidents allergiques surviendront. En effet, en 2013, Leung et al. ont rapporté un cas d’allergie à l’ondansétron, alors
que le palonosétron pouvait être utilisé sans risque[3].
En fait, une analyse rigoureuse de la litté- rature montre que, depuis 2001, les cas se sont multipliés; pour ne citer que les prin- cipaux : traitement de nausées et de vo- missements aux urgences chez une jeune femme de dix-neuf ans (urticaire) [4]; anaphylaxie après une première prise du médicament [5]; anaphylaxie ne se li- mitant pas à une urticaire (hypotension à 60/30 mmHg chez une femme de qua- rante-quatre ans [6]) ; anaphylaxie après application d’un patch de Zofran® chez une fillette de douze ans (angio-œdème facial, urticaire généralisée, toux persis- tante, ces symptômes étant régressifs sous adrénaline IM) [7].
Ce ne sont évidemment pas les seuls cas puisque, en 2001, la FDA (Food and Drug Administration) avait déjà reçu 21 signalements [5]. La question peut donc se poser de n’utiliser ce médica- ment que dans son indication principale (la prévention des nausées et vomisse- ments aigus associés à la chimiothérapie anticancéreuse) et d’employer des médi- caments plus conventionnels dans les douleurs abdominales et les nausées, bien évidemment sous couvert d’un exa- men clinique minutieux préalable ! En pratique, devant une suspicion d’al- lergie à l’ondansétron, il faut prendre l’avis d’une équipe spécialisée dans le traitement de l’allergie médicamenteu- se, car les PT et l’IDR ne sont pas bien standardisés. Les référents pourront aussi préciser si l’utilisation d’un autre sétron, palonosétron ou granisétron, est possible [8].
Cette allergie touche tous les âges. Sa fréquence est indiscutablement sous-es- timée (beaucoup de cas ne sont pas pu- bliés car se limitant à une urticaire, ni même signalés aux organismes adé- quats). Elle ne se manifeste pas seule- ment par une urticaire isolée, mais aus- si par les autres symptômes sévères d’anaphylaxie (choc, angio-œdème, troubles respiratoires).
[1] BÉAL G., JACQUIER J.P. : « Anaphylaxie à l’ondansétron chez l’enfant : à propos d’un cas », Rev. Fr. Allergol.,2017 ; 57 :593-4.
[2] MICELI SOPO S., BATTISTA A., GRECO M., MONACO S. :
« Ondansetron for food protein-induced enterocolitis », Int. Arch.
Allergy Immunol.,2014 ; 164 :137-9.
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[3] LEUNG J., GUYER A., BANERJI A. : « IgE-mediated hypersen- sitivity to ondansetron and safe use of palonosetron », J. Allergy Clin. Immunol. Pract.,2013 ; 1 :526-7.
[4] MEHRA K.K., GOGTAY N.J., AINCHWAR R., BICHILE L.S. :
« Hypersensitivity to intravenous ondansetron », J. Med. Cas Rep.,2008 ; 2 :274.
[5] WEISS K.S. : « Anaphylactic reaction to ondansetron », Arch.
Intern. Med.,2001 ; 161 :2263.
[6] FERNANDO S.L., BROADFOOT A.J. : « Ondansetron anaphy- laxis : a case report and protocol for skin testing », Br. J. Anesth., 2009 ; 102 :285-6.
[7] TAN J., MEHR S. : « Anaphylaxis to an ondansetron wafer », J.
Pediatr. Child Health,2012 ; 48 :543-4.
[8] BOUSQUET P.J., CO-MINH H.B., DEMOLY P. : « Isolated urti- caria to ondansetron and successful treatment with granise- tron », Allergy,2005 ; 60 :543-4.
Les aliments et les boissons proposés aux enfants sportifs ne sont pas bons pour la santé : l’impact du sponsoring et de la publicité
La publicité pour les aliments et les bois- sons est l’un des facteurs associés au dé- veloppement de l’obésité chez les en- fants et les adolescents. Aux Etats-Unis, le sponsoring des équipes sportives, mê- me d’enfants et d’adolescents, est une pratique courante et représente des mil- lions de dollars de dépenses publici- taires. Il est démontré que l’association des produits alimentaires et des bois- sons aux sports génère des images et des sentiments positifs aussi bien chez les adultes que chez les enfants. A titre d’exemple, une marque très connue de bonbons chocolatés montrant des per- sonnages colorés et sympathiques (qui existent également sous forme de distri- buteurs et sont devenus des objets de collection) soutient, entre autres, cer- tains événements de course automobile.
De nombreux autres exemples pour- raient être donnés pour tous les pays.
Pour Bragg et al. [1], les engagements pris par les entreprises du secteur ali- mentaire n’ont pas permis d’améliorer la qualité nutritionnelle des aliments com- mercialisés pour les enfants : ils sont en particulier trop sucrés et pauvres en nu- triments. Plutôt que de passer des contrats de sponsoring, il serait préfé- rable que les associations sportives et les athlètes collaborent avec des experts en santé publique et en nutrition pour ap- prendre aux jeunes sportifs des clubs les règles de base d’une alimentation saine.
Ces auteurs ont également utilisé les
données d’audience de Nielsen* pour sé- lectionner les dix organisations sportives ayant eu le plus de téléspectateurs âgés de deux à dix-sept ans en 2015[2]. Les jeunes ont regardé des télédiffusions as- sociées à ces organisations sportives plus de 412 millions de fois. Ces organisa- tions, avec 44 sponsors d’aliments et/ou de boissons non alcoolisées, arrivaient en deuxième position derrière l’industrie de l’automobile (46 sponsors).
Bragg et al. [2]ont identifié 273 spots pu- blicitaires présentant des aliments et/ou des boissons non alcoolisées 328 fois (plusieurs produits par spot) et des lo- gos de produits 83 fois. 76 % (n = 132) des aliments avaient de mauvais scores nutritionnels et 52,4 % (n = 111) des boissons non alcoolisées étaient sucrées.
Ces résultats sont d’autant plus impor- tants que les annonces de sponsoring sur YouTube représentaient 195,6 mil- lions de vues.
Le sponsoring sportif des aliments et des boissons expose donc des millions de consommateurs à des publicités poten- tiellement nocives. En 2017, une autre étude, effectuée en Australie, a montré que, parmi 6 931 annonces identifiées, 1 915 (27,6 %) faisaient la promotion d’un aliment ou d’une boisson [3]. La ma- jorité des publicités sur les aliments et les boissons portaient sur des produits malsains : 84,3 % ont été classés comme
« discrétionnaires » (aliments ou bois- sons n’ayant pas de nécessité nutrition- nelle et présentant une densité énergé- tique élevée), 8 % correspondaient à des produits de base et 7,6 % étaient classés comme divers. Les collations et les bois- sons sucrées étaient les produits les plus fréquemment annoncés, quelle que soit la saison. Les plus grands annonceurs étaient deux grandes firmes de cola mondialement connues. C’est dans les régions à faible niveau socio-écono- mique que la proportion de publicités pour les aliments « discrétionnaires » était la plus élevée[3].
* Le calcul sur l’échelle de Nielsen (Nielsen ratings) mesure le nombre de téléspectateurs uniques ou par foyer qui ont regardé un programme particulier à un moment de la semaine.
[1] BRAGG M.A., ROBERTO C.A., HARRIS J.L. et al. : « Marketing food and beverages to youth through sports », J. Adolesc. Health, 2018 ;62 :5-13.
[2] BRAGG M.A., MILLER A.N., ROBERTO C.A. et al. : « Sports sponsorships of food and nonalcoholic beverages », Pediatrics, 2018 ; 141 :pii : e20172822.
[3] SAINSBURY E., COLAGIURI S., MAGNUSSON R. : « An audit of food and beverage advertising on the Sydney metropolitan train network : regulation and policy implications », BMC Public Health,2017 ; 17 :490.
Les blessures par utilisation d’hoverboards : un nouveau risque de traumatismes pour les enfants et aussi pour les aînés…
La consultation d’internet nous apprend que l’hoverboard* (ou overboard ou en- core casterboard) est un « mélange » entre le snowboard, le skateboard et le surf. Bandzar et al. ont étudié les carac- téristiques des blessures dues à l’utilisa- tion des hoverboards par rapport à celles des blessures provoquées par le skateboard (planche à roulettes) chez les enfants de moins de dix-huit ans ad- mis dans les départements d’urgence (DU) aux Etats-Unis [1]. Ces informa- tions furent obtenues grâce au système national de surveillance des blessures pour les années 2015 et 2016. Les don- nées comportaient des renseignements sur la démographie, les régions corpo- relles atteintes et les mesures prises aux DU. Pendant la période étudiée, on a es- timé que 26 854 blessures par hover- board et 121 398 blessures par skate- board avaient été traitées dans les DU aux Etats-Unis. L’âge moyen et l’âge médian des blessés par hoverboard et skateboard étaient respectivement de 11 et 13 ans. Les blessures concernaient plus souvent les garçons que les filles dans les deux groupes. La majorité des blessures par hoverboard s’étaient pro- duites à la maison, alors que les bles- sures par skateboard étaient survenues dans la rue. Les poignets étaient la par- tie du corps le plus souvent blessée, en général des fractures. La plupart des blessés n’avaient pas eu besoin d’une hospitalisation conventionnelle ; seuls 3 % ont dû être hospitalisés. Dans cette étude, la répartition des blessures chez les utilisateurs d’hoverboard et de ska- teboard était semblable, le plus souvent des fractures, des contusions, des en- torses et/ou des foulures. Cependant, il y avait un plus grand nombre d’entorses Médecine
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et/ou de foulures chez les adeptes du skateboard par rapport aux utilisateurs d’hoverboard. Cette différence peut être attribuée à la façon dont les utilisateurs montent sur ces planches. Les causes d’hospitalisation conventionnelle étaient les fractures.
Une autre étude, rétrospective, de Weingart et al[2]a identifié 83 patients âgés de dix-huit mois à soixante-dix- huit ans (en moyenne 26 ans), compor- tant 53 % d’adultes, majoritairement de sexe féminin (61,4 %). La cause des ac- cidents était les chutes (91 %), avec un score de sévérité moyen de 5,4 sur une échelle de 0 à 10. Les lésions étaient surtout des contusions (37,3 %) et des fractures (36,1 %), ces dernières surve- nant plus souvent chez les enfants que chez les adultes (46,2 % versus 27,3 %) ; 20 % des lésions touchaient l’extrémité céphalique (une seule per- sonne portait un casque !).
On pourra aussi consulter l’étude pédia- trique de Donnally et al. [3], qui insiste sur la fréquence des fractures chez les enfants et sur les équipements de pro- tection indispensables (casque, cou- dières, genouillères).
L’une des conclusions de ces études pourrait être qu’il vaut mieux ne pas fai- re l’acquisition d’un hoverboard à soixante-dix-huit ans !
* Depuis 2015, date à laquelle l’hoverboard a été disponible sur le marché, 2,5 millions de ces engins ont été vendus aux Etats- Unis (voir [2]).
[1] BANDZAR S., FUNSCH D.G., HERMANSEN R. : « Pediatric hoverboard and skateboard injuries », Pediatrics,2018 ; 141 : pii e20171253.
[2] WEINGART G.S., GLUECKERT L., CACHAPER G.A. et al. : « In- juries associated with hoverboard use : a case series of emergency department patients », West. J. Emerg. Med.,2017 ; 18 :993-9.
[3] DONNALLY C.J., LAWRIE C.M., RUSH A.J., BAITNER A.C. :
« The season of hoverboards : a case series of fractures », Pediatr.
Emerg. Care,2017 ; 33 :325-8.
Rhinite allergique : la mise à jour d’ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
L’affection de loin la plus fréquente dont un individu aura à souffrir dans sa vie est la rhinite allergique (RA). En
2017, ARIA a publié une nouvelle mise au point de ses recommandations, né- cessaire au vu de l’évolution des carac- téristiques de la RA. Selon les pays, la RA affecte jusqu’à 25 % des enfants et 40 % des adultes. En France, un tiers des personnes présentent une RA et 90 % d’entre elles ont des symptômes gênants. Si la nature des signes et symp- tômes de la RA n’a pas beaucoup évolué (obstruction ou congestion nasale, éter- nuements en salve, rhinorrhée antérieu- re et/ou postérieure, prurit nasal, buc- cal ou facial), on n’insiste pas assez sur la fréquence de la sinusite qui lui est as- sociée, ni sur le larmoiement avec prurit oculaire qui existe dans un cas sur deux, ni sur les risques d’otite séromuqueuse.
De plus, comme dans l’asthme, l’inflam- mation nasosinusienne entraîne un re- modelage de la muqueuse. Elle induit aussi une hyperréactivité nasale, spéci- fique (HRN) vis-à-vis des allergènes en cause et non spécifique (HRNNS) en- vers les facteurs aggravants (principale- ment les polluants et le tabac).
Comme pour l’asthme, ARIA préconise une approche par paliers, qui est résu- mée ci-dessous :
첸symptômes intermittents légers (≤ 4 jours/semaine et ≤ 4 semaines successives), le plus souvent des éter- nuements et/ou un écoulement nasal : les antihistaminiques H1 (antiH1) par voie orale ou intranasale (AIN) sont le plus souvent utilisés et peuvent être pris à la demande, en fonction de la présence et/ou de l’intensité prévisible des symptômes* ;
첸symptômes intermittents modérés à sévères (> 4 jours/semaine, > 4 se- maines successives) : un corticoïde intra - nasal (CIN) administré de façon continue pendant toute la durée de l’exposition al- lergénique est l’option la plus efficace.
Les patients qui connaissent bien leur al- lergie nasale peuvent « anticiper l’appa- rition de leurs symptômes » en prenant un antiH1 oral deux à trois semaines avant le début de la saison pollinique, à
poursuivre pendant au moins un mois après l’amélioration des symptômes.
Les patients doivent être revus au bout de quatre semaines. Si la réponse au traitement est partielle, les symptômes résiduels peuvent être accessibles à des médicaments spécifiques :
첸symptômes oculaires : antiH1 par voie intraoculaire. Si les symptômes perdurent, il faut prendre l’avis d’un ophtalmologue (pas de corticoïdes ocu- laires sans avis spécialisé en raison du risque de glaucome) ;
첸rhinorrhée persistante : bromure d’ipratropium (Atrovent®), 2 pulvérisa- tions 2 à 3 fois/jour ;
첸en cas d’obstruction nasale persistan- te, utiliser un AIN et envisager d’autres diagnostics (déviation septale, po- lypes), en particulier en cas de symp- tômes unilatéraux (avis ORL, fibrosco- pie nasale, scanner).
첸options particulières :
– proposer une combinaison de médica- ments si un seul médicament n’est pas suffisant pour contrôler les symptômes.
Par exemple : antiH1 oraux + CIN (ex.
Nasonex®, 2 pulvérisations dans chaque narine 2 fois/jour) + antiH1 intranasal (ex. Azélastine®, 1 pulvérisation dans chaque narine, 2 fois/jour),
– antileucotriènes (Montelukast®, 1 cp le soir) en première intention chez les patients souffrant à la fois de RA et d’asthme ;
첸l’immunothérapie allergénique (ITA) diminue le risque ultérieur de dévelop- per un asthme chez les jeunes enfants atteints de RA isolée due aux pollens ; 첸dans tous les cas : éviction des aller- gènes ; envisager la possibilité d’une im- munothérapie allergénique. 첸
* Les prévisions des émissions polliniques, couplées aux prévi- sions concernant les polluants et les moisissures, sont très utiles.
Consulter les données du RNSA (Réseau national de surveillance aérobiologique) : www.pollens.fr/accueil.php.
BROZEK J.L., BOUSQUET J., AGACHE I. et al. : « Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines - 2016 revision », J.
Allergy Clin. Immunol.,2017 ; 140 :950-8.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
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