40 | La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 348 - janvier-février-mars 2017
CONGRÈS RÉUNION
Atelier pratique consacré à la rhinite allergique
Assises d’ORL, Nice, 27 janvier 2017
D. Bouccara*
* Service d’ORL, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Les animateurs de cet atelier étaient, pour cette session, le Pr Olivier Malard (ORL) et le Dr François Wessel (allergologue). Ils ont d’emblée précisé que l’objectif de l’atelier, très pratique, serait de montrer que, dans le cadre de la prise en charge de la rhinite allergique, les médecins ORL pouvaient réaliser un bilan comportant des tests cutanés.
Cela est d’autant plus justifié si des mesures thérapeutiques initiales, telles que la corticothérapie locale nasale ou un traitement par antihistaminiques, n’ont pas permis une amélioration des symptômes. Une session similaire fondée sur le même programme a été animée par les Drs David Ebbo (ORL) et Nathalie Aisenberg (ORL allergologue).
La rhinite allergique : quelle place pour l’ORL ?
La prévalence de la rhinite allergique est estimée à environ 25 % dans la population générale. Elle a ten- dance à augmenter régulièrement et s’est ainsi accrue de plus de 15 % en 30 ans en France.
Environ 35 à 45 % des patients présentent des symptômes qui ne sont pas contrôlés par un traitement de première ligne : corticoïdes locaux ± antihistaminiques. Dans ces situations, la démarche réalisée par l’ORL aura 3 objectifs :
➤caractériser à l’interrogatoire les éléments en faveur d’une rhinite allergique ;
➤éliminer les principaux diagnostics différentiels par l’examen clinique endonasal ;
➤décider de l’orientation du patient vers un allergologue ou de la réalisation de tests confirmant le diagnostic : tests cutanés ou tests biologiques (dosage des immuno- globulines E [IgE] spécifiques).
Si une sensibilisation aux pollens de graminées est ainsi démontrée, il sera possible d’envisager un traitement ciblé par immunothérapie allergénique, facilité par les possibi- lités d’administration par voie sublinguale en comprimé.
La consultation en pratique : de l’interrogatoire aux tests cutanés
Données résultant de l’interrogatoire
Les principaux éléments à rechercher sont :➤les antécédents personnels et familiaux d’allergie (asthme, eczéma, etc.) ;
➤les modalités de survenue des symptômes présentés par le patient consultant pour une rhinite, suivant les classiques unités : unité de temps, soit la répétition des symptômes à la même période de l’année ; unité de lieu, par exemple au jardin ; unité d’association des symptômes (rhinorrhée, éternuements, prurit) [encadré 1]… Par exemple,
“chaque fois que” est très souvent récurrent dans les propos des patients (“chaque fois que je vais au parc à tel moment de l’année, mes symptômes débutent brutalement”).
➤les traitements reçus jusqu’à présent et leur niveau d’efficacité ;
➤l’environnement personnel et professionnel, et les modifications éventuelles récentes.
Examen ORL et général
Il permet, grâce à l’endoscopie, d’apprécier l’état de la muqueuse et de rechercher des facteurs anato- miques associés : déviation septale, hypertrophie des cornets, etc. Il contribue, en outre, à éliminer d’autres diagnostics possibles : la polypose naso- sinusienne, en particulier. Il est possible de recher- cher des signes d’asthme tels que des sibilants, à l’auscultation pulmonaire, ou des signes de conjonc- tivite. L’association de ces pathologies à la rhinite allergique est fréquente : jusqu’à 40 % des patients présentant une rhinite allergique ont ou auront un asthme, et cela peut atteindre 50 % pour la conjonc- tivite allergique.
✓Triade caractéristique : obstruction nasale inter- mittente, éternuements et rhinorrhée
✓Parfois en association avec un prurit nasal et pharyngé et des troubles de l’odorat (anosmie), consti- tuant alors la symptomatologie “complète” : PAREO
✓Mode saisonnier ou perannuel
✓Effet léger ou modéré à sévère (sur le sommeil, les activités personnelles et professionnelles)
Encadré 1. Symptomatologie de la rhinite allergique.
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CONGRÈS RÉUNION
Identification de l’allergène
Deux modalités sont possibles. La première est le dosage des IgE spécifiques. Elle doit être ciblée et prendre en compte les symptômes et les allergènes potentiellement incriminés. Leur prescription est limitée à 5 aéroallergènes. Pour la rhinite allergique aux pollens de graminées, il est recommandé aux pra- ticiens de disposer d’une carte des pollens actualisée type RNSA (http://www.pollens.fr) qui a l’avantage de donner les risques dans le temps et dans l’espace.
La seconde est la réalisation de tests cutanés. Le prick test, test par piqûre, est réalisable dans le cadre d’une consultation ORL. Ses modalités pratiques ont été expo- sées lors de cet atelier. Le déroulement est le suivant :
➤s’assurer que le patient a interrompu les traite- ments antihistaminiques depuis 5 jours ;
➤désinfecter la peau de la zone test, habituellement la face antérieure de l’avant-bras ;
➤disposer les flacons contenant les extraits d’aller- gènes dans un présentoir suivant la même dispo- sition, en 2 rangées, que celle qui correspondra aux piqûres cutanées, afin d’éviter des erreurs d’interprétation. Il est utile de disposer d’une fiche pré renseignée mentionnant les allergènes testés.
➤disposer des gouttes de chaque extrait d’allergène testé sur la peau, en les espaçant de plusieurs centi- mètres. La batterie de tests comporte 2 témoins et les allergènes suspectés à l’interrogatoire (encadré 2). Le témoin négatif est le diluant. Il a pour but de valider l’absence de réaction cutanée excessive liée à un dermographisme, qui ne permet- trait pas d’interpréter le prick test. Le témoin positif est un extrait d’histamine ou de codéine qui doit donc être positif, ce qui validera l’examen ;
➤une fois l’ensemble des gouttes disposées, l’exa- minateur réalise, à l’aide d’une série de pointes à usage unique, une piqûre superficielle (trans-
épidermique) de la peau au niveau de chaque goutte d’extrait ;
➤à l’issue de 20 minutes d’attente, l’interpré- tation est possible. La sensibilisation du patient à l’allergène correspondant est considérée comme positive en présence d’une zone œdématiée, ayant l’aspect d’une papule mesurant au moins 3 mm de diamètre ;
➤les effets indésirables lors de ce test sont excep- tionnels, principalement à type de malaise vagal.
Il est donc possible, à l’issue de cette consultation, d’avoir un diagnostic précis de rhinite allergique avec identification du ou des allergènes impliqués.
Dans certaines situations, un avis allergologique est nécessaire : présence de manifestations cutanées, allergies alimentaires, discordance entre les tests et la clinique, polysensibilisation…
L’instauration du traitement
Le traitement de la rhinite allergique est codifié, comptant successivement :
➤l’éviction des allergènes, quand elle est possible, comme c’est le cas pour les allergènes domestiques ; en revanche cette éviction est limitée pour les pollens ;
➤le traitement symptomatique par antihistami- niques ou corticoïdes locaux, selon la sévérité initiale des symptômes et la réponse au traitement ;
➤en l’absence d’amélioration, une immunothérapie allergénique sera proposée. Elle peut être réalisée par voie sous-cutanée ou par voie sublinguale (gouttes ou comprimé). La voie sublinguale en comprimé concerne actuellement les pollens de graminées.
Elle simplifie la réalisation du traitement. Celui-ci est instauré 2 à 4 mois avant la saison pollinique.
Du fait de risques théoriques de manifestations anaphylactiques lors de la première prise, celle-ci doit être effectuée au cabinet médical et nécessite une surveillance de 30 minutes. Le patient sera informé de la possibilité d’effets indésirables locaux sous la forme d’un prurit ou d’un œdème de la cavité buccale et de l’oropharynx, régressant en général en quelques jours. Le suivi permettra d’apprécier l’efficacité du traitement qui, habituellement, est prescrit durant 3 ans.
Cet atelier a permis de présenter les aspects pra- tiques de la réalisation des tests cutanés qui peuvent trouver leur place dans le cadre d’une consultation
ORL. ■
✓Acariens
✓Poils de chat et de chien
✓Alternaria : moisissures
✓Pollens, en fonction de la région et de la saison : par exemple, dans le Nord, ceux de graminées, de bouleau et de chêne et, dans le Sud, ceux du cyprès, de l’am- broisie, etc.
Encadré 2. Principaux allergènes testés par voie
cutanée (prick test). D. Bouccara déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
