uživateli drog Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi snižování

M O N O G R A F I E N ° 7

SVÌTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE

NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI

Odborné podklady pro èinnost

uživateli drog Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi snižování

rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními

Odborné podklady pro èinnost

uživateli drog

rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními

Pøeklad / Artlingua, a. s.

Editor èeského vydání / MUDr. Viktor Mravèík Vydáno Svìtovou zdravotnickou organizací (WHO) v r. 2004 pod titulem Effectiveness of sterile needle and syringe programming in re- ducing HIV/AIDS among injecting drug users.

Generální øeditel WHO poskytl práva k pøekla- du pro vydání v èeském jazyce Národnímu mo- nitorovacímu støedisku pro drogy a drogové závislosti (pracovištì Úøadu vlády Èeské re- publiky), které odpovídá za vydání v èeštinì.

© World Health Organization 2004 ISBN pùvodního vydání v angliètinì:

92 4 159164 1

© Vydal/ Úøad vlády Èeské republiky 1. vydání v jazyce èeském

ISBN 80-86734-74-9

Podìkování

Autory tohoto pøehledu jsou dr. Alex Wodak a paní Annie Cooney.

Na vypracování této publikace se významnì po- dílela rozsáhlá mezinárodní sí výzkumných pra- covníkù a spolupracovníkù, mimo jiné Francisco Bastos, Anindya Chatterjee, Nick Crofts, Don Des Jarlias, Kate Dolan, Catherine Hankins, Ed Kap- lan, Richard Needle, Swarup Sarkar, Gerry Stimson, Steffanie Strathdee, Don Sutherland a Owen Westcott.

Rádi bychom rovnìž podìkovali všem svým pøí- znivcùm z mnoha státù svìta za financování a podporu výzkumu v této oblasti, za asistenci pøi obtížném procesu vytváøení strategie na zá- kladì výsledkù výzkumu, zajišování služeb na- vzdory omezeným finanèním možnostem, za práci s injekèními uživateli drog i úsilí vynalože- né v rámci celé spoleènosti.

Tuto publikaci, která byla vypracována pod do- hledem øeditelky Oddìlení prevence Odboru Svìtové zdravotnické organizace pro potírání Odborné podklady pro èinnost

HIV/AIDS paní Isabelle de Zoysa, redigovali An- drew Ball, Monica Beg, Manuela Moeller, Ri- chard Steen a Gundo Weiler (tzn. v originálním znìní redigovali - pozn. vydavatele èeského pøe- kladu).

WHO dìkuje Australské agentuøe pro meziná- rodní rozvoj (AUsAid) za velkorysé pøispìní pøi pøípravì této publikace.

6

O

PØEDMLUVA 10

1 ÚVOD 12

1/1 Zadání projektu 14

2 METODIKA 16

3 VÝSLEDKY 20

3/1 Úèinnost strategií dezinfekce pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù a dekontaminace 21

3/1/1 Síla asociace HIV 21

3/1/2 Konzistence výsledkù 21

3/1/3 Specificita asociace 21

3/1/4 Èasová posloupnost 21

3/1/5 Biologická opodstatnìnost 21

3/1/6 Biologický gradient 22

3/1/7 Soulad s prokázanými fakty 22

3/1/8 Dùkazy získané v experimentu 22

3/1/9 Usuzování na základì analogie 22

3/1/10Nákladová efektivita 22

3/1/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù 22

3/1/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost 23

3/1/13 Nepøedvídané pøínosy 23

3/1/14 Speciální populace 23

3/2 Efektivita programù výmìny injekèních jehel a støíkaèek 23

3/2/1 Síla asociace 23

3/2/2 Konzistence výsledkù 25

3/2/3 Specificita asociace 25

3/2/4 Èasová posloupnost 26

3/2/5 Biologická opodstatnìnost 26

3/2/6 Biologický gradient 27

3/2/7 Soulad s prokázanými fakty 27

3/2/8 Dùkazy získané v experimentu 28

3/2/9 Usuzování na základì analogie 28

3/2/10Nákladová efektivita 29

3/2/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù 30

3/2/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost 30

3/2/13 Nepøedvídané pøínosy 31

3/2/14 Speciální populace 32

3/3 Úèinnost prodeje jehel a støíkaèek v lékárnách a výdejních automatech z hlediska prevence

šíøení infekce HIV mezi injekèními uživateli drog 33

3/3/1 Síla asociace 33

3/3/2 Konzistence výsledkù 34

3/3/3 Specificita 34

3/3/5 Biologická opodstatnìnost 35

3/3/6 Biologický gradient 35

3/3/7 Soulad s prokázanými fakty 35

3/3/8 Dùkazy získané v experimentu 35

3/3/9 Usuzování na základì analogie 35

3/3/10Nákladová efektivita 36

3/3/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù 36

3/3/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost 36

3/3/13 Nepøedvídané pøínosy 37

3/3/14 Speciální populace 37

3/4 Poznatky vztahující se k likvidaci jehel a støíkaèek 37

3/4/1 Souhrn dokumentù o likvidaci jehel a støíkaèek 37

3/5 Zákony týkající se injekèního náèiní 38

3/5/1 Síla asociace 38

3/5/2 Konzistence výsledkù 38

3/5/3 Specificita 39

3/5/4 Èasová posloupnost 39

3/5/5 Biologická opodstatnìnost 40

3/5/6 Biologický gradient 40

3/5/7 Soulad s prokázanými fakty 40

3/5/8 Dùkazy získané v experimentu 40

3/5/9 Usuzování na základì analogie 40

3/5/10Nákladová efektivita 41

3/5/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù 41

3/5/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost 41

3/5/13 Nepøedvídané pøínosy 41

3/5/14 Speciální populace 41

4 DISKUZE 42

5 ZÁVÌRY 46

5/1 Existují pøesvìdèivé dùkazy o tom, že zvýšení dostupnosti a využívání sterilního

injekèního náèiní injekèními uživateli drog výraznì pøispívá ke snížení rizika nákazy virem HIV. 47 5/2 Nebyly pøedloženy žádné pøesvìdèivé dùkazy o existenci významných nezamýšlených

negativních dùsledkù. 47

5/3 Programy výmìny jehel a støíkaèek jsou nákladovì efektivní. 47

5/4 Programy výmìny jehel a støíkaèek pøinášejí kromì snížení nákazy HIV

mezi IUD i další významná pozitiva. 47

5/5 Úèinky chlorových dezinfekèních prostøedkù ani jiných dezinfekèních prostøedkù

na snižování infekce HIV nebyly pøesvìdèivì prokázány. 47

5/6 Lékárny a výdejní automaty zvyšují dostupnost a pravdìpodobnì i využívání sterilního

injekèního náèiní injekèními uživateli drog. 47

8

O

5/7 Legislativa týkající se injekèního náèiní je pøekážkou efektivní kontroly HIV mezi IUD. 48 5/8 Programy výmìny støíkaèek a jehel samy o sobì nestaèí omezit výskyt infekce HIV mezi IUD. 48

6 DOPORUÈENÍ 50

ODKAZY 68

GLOSÁØ 82

UPOZORNÌNÍ WHO 84

P ^ØEDMLUVA

Globální postoj k øešení epidemie HIV zazname- nal zásadní posun smìrem k masivnímu nárùstu intervencí v oblasti prevence, léèby a péèe. Vý- znamným krokem v tomto smìru byl pøedevším bezprecedentní úkol, který si vytyèilo svìtové spoleèenství pøi Zvláštním zasedání Organizace spojených národù o HIV/AIDS v roce 2001 a je- hož cílem je do roku 2015 zastavit a zvrátit epi- demii HIV/AIDS. Aby mìl tento projekt co nejvìt-

ší dosah, byly na jeho financování vyèlenìny dal-

ší prostøedky ze Svìtového fondu pro boj proti HIV/AIDS, tuberkulóze a malárii.

Pøed jednotlivými státy nyní stojí úkol pøevést tyto závazky do praxe a vytvoøit programy sestá- vající z celé øady komplexních intervencí, jejichž

cílem bude omezit pøenos infekce HIV pøi injekè- ním užívání drog. Pøestože existuje rozsáhlá a podrobná vìdecká literatura hodnotící úèin- nost tìchto intervencí, jsou tyto odborné infor- mace èasto jen obtížnì dostupné zdravotnickým pracovníkùm, kteøí se setkávají s problémy také pøi jejich interpretaci.

Cílem této publikace i dalších odborných pod- kladù pro èinnost je zpøístupnit poznatky o úèin- nosti vybraných klíèových intervencí pøi prevenci pøenosu HIV mezi injekèními uživateli drog èini- telùm, kteøí se podílejí na vytváøení strategií a programù. Sestavili jsme pøehled celé škály in- tervencí od poskytování informací a sterilního injekèního náèiní po zkoumání dopadu léèby zá- vislosti na drogách na prevenci nákazy HIV.

Všechny publikace obsahují seznam publikované literatury a zabývají se dopady dané intervence na vytváøení programù se zvláštním ohledem na oblasti, které disponují jen omezenými finanèní- mi prostøedky.

Ú ^VOD

Po vypuknutí epidemie hepatitidy B a hepatitidy C (a jak bylo zjištìno pozdìji, i HIV) mezi injekè- ními uživateli drog (IUD) ve skotském Edinbur- ghu v letech 1982 až 1984 se jistý lékárník roz- hodl poskytovat tìmto uživatelùm drog sterilní injekèní náèiní; úøady však toto poèínání brzy zakázaly⁽¹⁾.

Poté, co vypukla epidemie hepatitidy B mezi IUD v Amsterdamu v roce 1983, požádala jedna z or- ganizací sdružujících IUD mìstské zdravotnické orgány, aby jim zaèaly poskytovat sterilní injekè- ní náèiní⁽²⁾. Tato žádost byla sice zprvu zamítnu- ta, ale zamítavé rozhodnutí bylo brzy odvoláno, což umožnilo vznik prvního oficiálního progra- mu výmìny jehel a støíkaèek na svìtì. Vzhledem k šíøící se pandemii HIV/AIDS bylo brzy zøejmé, že existence tohoto programu je opodstatnìná, a krátce nato byly obdobné programy zavedeny i v mnoha jiných oblastech svìta. V souèasné do- bì fungují oficiální programy výmìny jehel a støíkaèek ve více než 40státech na svìtì. Krát- ce po jejich zavedení zaèala být vyhodnocována jejich úèinnost a bezpeènost a brzy na toto téma vznikla i rozsáhlá literatura.

Za základní pøedpoklad všech komplexních a úèinných programù prevence HIV je v souèasné dobì považováno zpøístupnìní sterilních injekè- ních jehel a støíkaèek injekèním uživatelùm drog a propagace jejich používání. Pro toto zpøístup- nìní sterilního injekèního náèiní a podporu jeho užívání byla vypracována široká škála opatøení.

Jedná se napøíklad o programy výmìny injekè- ních jehel a støíkaèek (NSP), o strategii dezinfek- ce opìtovnì používaných nebo sdílených jehel a støíkaèek, jejich distribuci, prodej nebo výmìnu v lékárnách, distribuci ve výdejních automatech nebo jinou formou, distribuce, strategie a pro- gramy na podporu vhodnìjšího zpùsobu likvida- ce použitých injekèních jehel a støíkaèek a záko- ny týkající se injekèního náèiní. Znaèné úsilí bylo vynaloženo rovnìž na zvyšování informovanosti, zmìnu postojù a omezování rizikového chování;

samotné zvýšení informovanosti a zmìna posto- jù však ke snížení rizika nepovede, pokud se zá- roveò nezvýší i dostupnost prostøedkù, které umožní tyto žádoucí zmìny chování uskuteènit.

Ke snížení rizika nedojde ani tehdy, pokud snaha o vìtší zpøístupnìní sterilního injekèního náèiní nebude doprovázena také snahou o zmìnu cho- vání. Zásahy vedoucí k širšímu zpøístupnìní ste- rilního injekèního náèiní již realizovala øada vy- spìlých státù a v menším mìøítku i zemì s pøe- chodovou ekonomikou a rozvojové zemì. Dokud se nepodaøí vyvinout úèinnou a široce dostup- nou vakcínu proti HIV, zùstanou nejúèinnìjším dostupným nástrojem zabraòujícím šíøení toho- to viru v rámci komunity IUD i mimo ni i nadále opatøení, jejichž cílem je zvýšení dostupnosti sterilních injekèních jehel a støíkaèek.

Cílem tohoto pøehledu je odpovìdìt na otázku, zda bylo vìdecky prokázáno, že programy distri- buce sterilních jehel a støíkaèek omezují šíøení HIV mezi IUD. Uvedené poznatky byly poprvé hodnoceny podle kritérií pùvodnì navrhovaných Bradfordem Hillem⁽³⁾, která umožòují z pozoro- vaných asociací odvodit pøíèinnou souvislost.

Další autoøi pozdìji pøidali nìkolik dodateèných kritérií, zamìøených spíše na proveditelnost a udržitelnost intervencí než na kauzalitu.

Spolehlivost závìrù výzkumu v oblasti klinické medicíny nebo veøejného zdraví, které nejsou podpoøeny randomizovanými kontrolovanými klinickými studiemi, bývá èasto zpochybòována.

Je však nutno brát v úvahu, že je velmi obtížné vypracovat striktnì randomizovanou kontrolo- vanou studii hodnotící intervence v oblasti veøejného zdraví, jako jsou napøíklad NSP^{(4, 5)}. Vzhledem k nepøekonatelným etickým a logistic- kým pøekážkám totiž není možné kontrolovat potenciální systematické chyby a zavádìjící fak- tory. Je napøíklad známo, že v zemích a státech, kde jsou NSP nelegální, mají skupiny IUD, které se tìchto programù úèastní, v porovnání se sku- pinami IUD, které se jich neúèastní, výraznì od- lišné sociálnìekonomické rysy a vzorce užívání drog (napøíklad frekvenci injekèní aplikace a sdí- lení jehel).

Randomizace IUD ve státech, kde jsou NSP nele- gální, naráží také na prakticky nepøekonatelné právní, etické a logistické problémy. Tam, kde NSP pùsobí legálnì, se zase setkáváme s etický-

1

14

Ú

mi a logistickými problémy v souvislosti s ná- hodným výbìrem IUD podle toho, zda využívají NSP èi nikoli; zásadní a nepøekonatelnou pøe- kážkou je zde nutnost odepøít kontrolní skupinì úèast v NSP. V pøípadech, kdy nelze užít metody randomizace, ještì vzrùstá význam nìkterých dalších závažných metodických problémù, na- pøíklad možnosti pøesného sledování frekvence sdílení jehel a injekèní aplikace drog. Hodnotící studie byly navíc logicky provádìny v rùzných stadiích epidemie HIV, a proto zaznamenávaly velké rozdíly v oblasti séroprevalence a séroinci- dence. V oblastech s nízkou séroprevalencí mùže nastat situace, kdy studie nebude vzhledem k velmi nízkému poètu novì nakažených osob schopna identifikovat efektivní prevenci nákazy HIV. V oblastech s vysokou séroprevalencí zase mùže být obtížné zjistit efektivitu prevence vyplývající ze zavádìní NSP vzhledem k tomu,

že øada infikovaných osob se nakazí sexuální cestou.

Pøi øešení tìchto metodických problémù dospìla zpráva Lékaøského institutu v rámci Národní akademie vìd v USA k závìru, že odmítat NSP na základì omezení vyplývajících ze struktury jed- notlivých studií znamená ignorovat jak pádnost, tak strukturu zjištìných poznatkù a „svìdèí to o nesprávnosti vìdeckého úsudku a o nekvalitní veøejné zdravotní politice“⁽⁶⁾. Institut argumen- toval, že „ani fakt, že se pravdìpodobnì nepoda- øí vypracovat studii, která by pøinesla nezvratné dùkazy,... nemusí být nezbytnì pøekážkou vyvo-

zení spolehlivých vìdeckých závìrù“ a (podle slov biostatistika A. Bradforda Hilla) „neúplné vìdecké poznatky nám nedávají právo ignorovat informace, které již máme k dispozici, ani odklá- dat øešení, která z nich pravdìpodobnì vyplýva- jí“. Bradford Hill argumentoval tím, že pokud jsou v øadì studií hodnotících danou asociaci splnìna urèitá kritéria, pak existuje zvýšená pravdìpodobnost, že tato statistická asociace je kauzální.

Pro dovození kauzality navrhl Bradford Hill ná- sledující kritéria: sílu asociace, konzistenci vý- sledkù, specificitu asociace, èasovou posloup- nost, biologickou opodstatnìnost, biologický gradient (neboli vztah mezi dávkou a úèinkem), soulad s prokázanými fakty nebo jinými znalost- mi, dùkazy získané v experimentu (pokud jsou k dispozici) a usuzování na základì analogie⁽³⁾. Pøestože byla tato kritéria pùvodnì navrhována pro observaèní studie, jsou v posledních letech dobì stále èastìji využívána pøi posuzování dù- kazù ve studiích zabývajících se hodnocením in- tervencí. Tato pùvodní kritéria a pìt dodateè- ných kritérií (nepøedvídané pøínosy, nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, speciální populace a praktická proveditelnost a dostupnost) budou aplikována na všechny as- pekty zadání tohoto projektu (viz níže), pøestože literatura týkající se nìkterých intervencí není ani zdaleka tak rozsáhlá jako literatura souvise- jící s hodnocením NSP.

Zadání projektu 1 / 1

Obecným zadáním této zprávy bylo vyhodnotit poznatky o úèinnosti programù distribuce steril- ních injekèních jehel a støíkaèek (vèetnì dalšího injekèního náèiní) pøi prevenci šíøení HIV mezi IUD v rùzných oblastech a kontextech, a doporu- èit zpùsob, jakým by se tyto poznatky mohly stát vodítkem pro oficiální orgány veøejné zdravotní politiky pøi vytváøení programù prevence šíøení HIV mezi IUD. Tato zpráva mìla zahrnovat všechny následující dílèí kategorie:

– programy dekontaminace injekèních jehel a støíkaèek,

– výmìnu injekèních jehel a støíkaèek,

– prodej v lékárnách, výdejní automaty a další formy distribuce,

– likvidaci injekèních jehel a støíkaèek,

– zákony týkající se injekèního náèiní.

Klíèová èást tohoto dokumentu, která uvádí po- znatky o úèinnosti užitých metod, by mìla odka-

zovat na nejvýznamnìjší studie zkoumající úèin- nost a nákladovou efektivitu jednotlivých kon- krétních intervencí. U každé klíèové studie by mìla být uvedena definice studie jako takové, popis užité metodiky, výbìru vzorkù, výsledkù, omezení studie, její interpretace a snadnost, s jakou lze dosažená zjištìní generalizovat, vèet- nì komentáøe o dostateènosti dùkazù. Pro ilus- traci nìkterých bodù, které v jiných studiích ne- byly zohlednìny, nebo pro nastínìní problémù k dalšímu zkoumání lze uvádìt i odkazy na studie provedené podle ménì pøísných kritérií.

V pøípadì nutnosti lze doporuèit i další studie.

A koneènì je nutno vyvinout maximální snahu o uvedení zahranièní literatury, vèetnì tzv. šedé literatury, a do jejího seznamu zahrnout i (dvou- a vícejazyèné) spoluautory, kteøí mají pøístup k jiné než anglicky psané literatuøe a k „šedé“ li- teratuøe z rùzných oblastí svìta.

M ^ETODIKA

Pøi vyhledávání publikované vìdecké literatury jsme využívali databází Medline a International Pharmaceutical Abstracts, doplnìných interne- tovými bibliografiemi, jako jsou napøíklad biblio- grafie vytvoøené Aliancí pro drogovou politiku (Drug Policy Alliance)^{(7, 8)}a americkým Minister- stvem zdravotnictví a služeb veøejnosti⁽⁹⁾. Lite- raturu o NSP jsme vyhledávali pomocí hesel podøazených klíèovým slovùm „výmìna injekè- ních jehel a støíkaèek, infekce HIV a zneužívání návykových látek, intravenózní“. Literaturu o užívání dezinfekèních prostøedkù na bázi chlornanu (dále jen chlorové dezinfekèní pøí- pravky) a o dekontaminaci jsme vyhledávali po- mocí hesel podøazených klíèovým slovùm „dez- infekce, infekce HIV a syndrom získaného selhá- ní imunity v letech 1989–2002“. Výsledek jsme pak jednotlivì zkombinovali se všemi následují- cími klíèovými slovy: „ (intravenózní) zneužívání návykových látek, jehly a støíkaèky“. Provedli jsme rovnìž samostatné vyhledávání informací o likvidaci støíkaèek, jejich distribuci v lékárnách a výdejních automatech a o související legislati- vì pomocí vyhledávání a kombinací podøaze- ných hesel klíèových slov: „jehly, støíkaèky, lé- kárna, lékárníci, výdejní automaty, legislativa a zneužívání návykových látek (intravenózní)“.

Do znaèné míry jsme èerpali rovnìž z øady kom- plexních studií zabývajících se efektivitou výmì- ny injekèních jehel a støíkaèek^(6–10)a strategiemi užívání chlorových desinfekèních pøípravkù a dekontaminace^(6–11). Pøezkoumali jsme rovnìž

abstrakty z konferencí a vyhledávali na interne- tu informace zejména o prvním, tøetím, ètvrtém a pátém bodu zadání, avšak nemìli jsme k dispo- zici zdroje, které by nám umožnily manuální vy- hledávání další šedé literatury.

Jako vhodný rámec pro vyhodnocení literatury týkající se každého z uvedených pìti témat jsme urèili Hillovy smìrnice neboli kritéria kauzali- ty^{(3, 12)}; pokud jde o jejich definici a aplikaci, od- kazujeme dále na Spitzerovu práci⁽¹³⁾. Užili jsme rovnìž pìt dodateèných kritérií (nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, nepøedvídané pøínosy, praktická proveditelnost a dostupnost a speciální populace) s ohledem na

jejich využitelnost pøi intervencích týkajících se veøejného zdraví.

Nulová hypotéza užitá v této studii znìla, že opatøení vedoucí ke zvyšování dostupnosti a vy- užívání sterilního injekèního náèiní a dekonta- minace injekèního náèiní dezinfekcí nesnižují ri- zikové chování IUD z hlediska nákazy virem HIV, jejich HIV séroprevalenci ani HIV séroincidenci.

Užitá kritéria byla rozdìlena na Hillova kritéria kauzality a dodateèná kritéria posuzující prove- ditelnost a implementaci. Tato kritéria byla defi- nována následovnì:

A. Hillova kritéria posuzování kauzality:

Síla asociace. Síla pøedpokládané asociace mezi urèitým rizikovým faktorem a koneèným výsled- kem se posuzuje pomocí odpovídající statistické metody, kterou se mìøí ochranný efekt dané in- tervence. Pokud to bylo možné, preferovali jsme statistickou metodu relativního rizika (RR) nebo pomìru šancí (OR) s pøíslušnými intervaly spo- lehlivosti.

Konzistence výsledkù. Toto kritérium zkoumá, zda rùzné studie provedené v rùzných oblastech rùznými výzkumnými pracovníky dospìly k ob- dobným výsledkùm.

Specificita asociace:O specificitì asociace ho- voøíme v pøípadech, kdy má domnìlý rizikový faktor (nebo intervence) výluènou souvislost s daným výsledkem a když u tohoto výsledku ne- ní známa žádná jiná pøíèina ani pøidružený rizi- kový faktor. Napøíklad zda bylo jediným dùsled- kem zavedení NSP snížení incidence výskytu HIV nebo zda mìlo zavedení NSP i celou øadu dalších úèinkù. Popøípadì zda ke snížení séroincidence došlo pouze v oblastech, v nichž byly zavede- ny NSP.

Èasová posloupnost. K potvrzení vztahu pøíèiny a následku je nutné, aby po provedení urèité in- tervence následovalo snížení výsledného fakto- ru. Snížil se po zavedení NSP poèet osob sdílejí- cích jehly, snížilo se jiné rizikové chování nebo

2

18

M

incidence HIV? A naopak, došlo v oblastech, kde byly NSP zrušeny, k následnému nárùstu riziko- vého chování a incidence HIV?

Biologická opodstatnìnost. Toto kritérium se týká pøítomnosti nebo nepøítomnosti biologic- kého mechanizmu, který pravdìpodobnì propo- juje dané riziko nebo intervenci s konstatovaný- mi zjištìními.

Biologický gradient. O existenci biologického gradientu hovoøíme v pøípadì, že zvýšení expozi- ce vùèi urèité intervenci nebo rizikovému fakto- ru vede k odpovídající pozitivní nebo negativní zmìnì výsledku.

Experimentální dùkaz. Toto kritérium, které je èasto nejsilnìjším dùkazem existence kauzality, zkoumá, zda dané preventivní opatøení, v tomto pøípadì zvýšení dostupnosti a využívání sterilní- ho injekèního náèiní, má skuteènì za následek pokles sdílení jehel, v jehož dùsledku se opìt sni-

žuje incidence nebo prevalence HIV.

Usuzování na základì analogie. Analogie svìdèí o existenci kauzality v pøípadì, že obdobné aso- ciace nebo kauzální vztahy existují i v jiných kli- nicky nebo epidemiologicky relevantních oblas- tech. Mùže se jednat i o obdobné studie, kde napø. využívání NSP vede ke snížení incidence HCV nebo HBV v porovnání s oblastmi, kde NSP využívány nejsou.

Soulad s prokázanými fakty.Toto kritérium je považováno za splnìné v pøípadì, kdy do sebe

„zapadají“ poznatky pocházející z rùzných dis- ciplín a rùzných zdrojù. Napøíklad nedostatek la- boratorních zjištìní podporujících danou hypo- tézu by svìdèil v neprospìch souladu s prokáza- nými fakty. Byly doloženy pøípady, kdy došlo ke snížení incidence HIV i v oblastech, kde NSP ne- fungovaly? Vyvrací fakt, že existence NSP má evidentnì nižší vliv na incidenci HCV, poznatky o efektivitì prevence HIV?

B. Dodateèná kritéria posuzování proveditelnosti a implementace

Nákladová efektivita.Pøestože je toto kritérium posuzováno øadou rùzných zpùsobù, kladou pøí- slušné orgány v souèasné dobì stále vìtší dùraz na to, aby pøínosy vyplývající z rozdìlování ome- zených veøejných zdrojù byly co nejvyšší. Jsou náklady na zavádìní NSP a na další intervence efektivní ve všech èástech svìta i v rùzných fá- zích epidemie HIV?

Nepøítomnost negativních dùsledkù.Význam- nou souèástí vyhodnocování zásahù v oblasti klinického a veøejného zdraví je posuzování po- tenciálních nezamýšlených nepøíznivých dùsled- kù. Tyto neplánované negativní dùsledky mají významný dopad na zavádìní nebo rozšiøování intervencí. Obavy, že by zvýšení dostupnosti programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek mohlo vést k nárùstu užívání ilegálních drog, jsou významným faktorem, který brání vèasné- mu zavádìní a rozšiøování tìchto programù.

Praktická proveditelnost, zavádìní a dostup- nost. Je možné zavádìt NSP v rozdílných pod- mínkách vèetnì oblastí s omezenými finanèními prostøedky a rozvíjet je v takovém rozsahu, který by vyhovoval potøebám veøejného zdraví?

Nepøedvídané pøínosy. Má zavádìní NSP za dù- sledek jiné nepøedvídané, ale žádoucí pøínosy (napøíklad zvýšení poètu osob, které se rozhod- nou zahájit léèbu drogové závislosti)?

Speciální populace.Jakou úspìšnost mají NSP pøi oslovování speciálních populací, které jsou oznaèovány jako mimoøádnì rizikové (napø. mla- dí IUD) nebo které jsou obzvl᚝ významné z hle- diska veøejného zdraví (jako napøíklad tzv. „pøe- mosující populace“, mezi které patøí mužští ho- mosexuální IUD nebo komerèní sexuální pracov- níci, kteøí si zároveò injekènì aplikují drogy)?

V ^ÝSLEDKY

3/1/1 Síla asociace HIV

Tøi terénní studie (na jejichž základì byly vypra- covány ètyøi zprávy), které zjišovaly úèinek dez- infekce injekèního náèiní pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù na séroprevalenci HIV mezi IUD^(14–17)(tabulka 1) dospìly k závìru, že dezinfekce jehel pomocí chlorových dezinfekè- ních pøípravkù pravdìpodobnì neposkytuje žád- nou nebo v optimálním pøípadì jen malou ochranu proti nákaze virem HIV. Zkoumaný vzo- rek populací byl malý a síla asociace mìla široké intervaly spolehlivosti. Dvì studie dále hodnotily úèinky chlorových dezinfekèních pøípravkù na prevalenci HCV^{(18, 19)}, avšak žádná z nich nezjis- tila významný ochranný efekt tohoto pøípravku na sérokonverzi HCV. Jedna z tìchto studií⁽¹⁸⁾ naznaèovala, že by v optimálním pøípadì mohlo dojít k malému (a pravdìpodobnì nevýznamné- mu) snížení rizika infekce HCV.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium síly asociace za splnìné.

3/1/2 Konzistence výsledkù

Všechny tøi terénní studie, které jsme mìli k dis- pozici^(14–17), dospìly k závìru, že užívání chloro- vých dezinfekèních pøípravkù neposkytuje ade- kvátní ochranu proti infekci HIV. (Z laborator- ních dùkazù naopak vyplývá, že dezinfekce chlo- rovými dezinfekèními pøípravky mùže za urèi- tých podmínek proti nákaze virem HIV chránit.) Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium konzistence výsledkù za splnìné.

3/1/3 Specificita asociace

Èištìní jehel a støíkaèek má dopad nejen na šíøe- ní nákazy virem HIV mezi IUD, ale potenciálnì omezuje i šíøení nákazy všemi ostatními typy mikroorganizmù. Pøenos HIV mezi IUD ovlivòuje celá øada faktorù a existuje i øada rùzných metod èištìní injekèního náèiní; bylo napøíklad proká-

záno, že sdílení jiného náèiní než jehel mùže ovlivnit míru výskytu infekce^(20–21)a že èasto do- chází k porušování doporuèených postupù èiš- tìní^{(22, 23)}.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium specificity asociace za splnìné.

3/1/4 Èasová posloupnost

Vzhledem k tomu, že jsme nezjistili dostatek poznatkù dokládajících splnìní kritéria síly aso- ciace, není nijak pøekvapující, že jsme neobjevili ani žádnou relevantní literaturu týkající se èaso- vé posloupnosti.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium èasové posloupnosti za splnìné.

3/1/5 Biologická opodstatnìnost

V použitých støíkaèkách byl zjištìn virus HIV, kte- rý zùstává i nadále životaschopný (tj. schopný nakazit další osoby).

Vztah mezi infekcí HIV a následným onemocnì- ním AIDS byl již prokázán nad veškerou pochyb- nost. Byla rovnìž dokázána pøítomnost viru HIV-1 v jehlách a støíkaèkách získaných od IUD, které byly kontaminovány krví (zejména pokud se jednalo o viditelnou kontaminaci)(21, 24–26).Vi- rus HIV navíc pøi pokojové teplotì pøežívá až po dobu 4 týdnù⁽²⁷⁾. Je všeobecnì uznáváno, že vi- rus HIV je pøenosný injekènì nebo infikovanou krví⁽²⁸⁾. Obvyklou praktikou je rovnìž sdílení støí- kaèek a jehel; v australské studii NSP bylo zjištì- no, že v pøedchozím mìsíci sdílelo støíkaèku 31 % respondentù ⁽²⁹⁾. Obdobné procento IUD (35 %) v New Havenu v USA uvedlo, že sdílelo jehly v období pøed zavedením NSP⁽³⁰⁾. Mezi IUD ve vìznicích byl tento pomìr vyšší^{(31, 32)}. Bylo rovnìž zjištìno, že IUD, kteøí sdílejí jehly, mají vyšší hodnoty protilátek proti HIV⁽³³⁾.

Úèinnost strategií dezinfekce pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù a dekontaminace

3 / 1

3

22

V

Chlorový dezinfekèní pøípravek (chlornan) je úèinný dezinfekèní prostøedek.

Úèinnost chlorových dezinfekèních pøípravkù pøi inaktivaci viru HIV byla prokázána øadou labora- torních studií^(34–50)Tyto studie, jejichž souhrn uvádíme v tabulce 2, nemusí být všechny plnì srovnatelné vzhledem k tomu, že pøi jejich vy- pracování bylo využito odlišných simulovaných prostøedí, typù virù a kultivaèních médií, virové zátìže a aktivaèních metod. Je však všeobec- nì uznáváno, že chlorové dezinfekèní pøípravky mohou být úèinným prostøedkem pøi inaktivaci viru HIV. Chlorové dezinfekèní pøípravky jsou úèinnìjší ve vyšších koncentracích, aèkoliv lze použít i koncentrací nižších. Významnými fakto- ry ovlivòujícími úèinnost je rovnìž doba kontak- tu s chlorovým dezinfekèním pøípravkem a pøí- tomnost jiných látek, napøíklad krevních sraže- nin ve støíkaèkách.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné.

3/1/6 Biologický gradient

Biologický gradient úèinnosti chlorových dezin- fekèních pøípravkù pøi inaktivaci viru HIV byl prokázán pouze pøi laboratorních studiích. Te- rénní studie však tento gradient neprokázaly.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium biologického gradientu za splnìné.

3/1/7 Soulad s prokázanými fakty

Velmi silnou podporu tohoto kritéria pøinášejí dùkazy biologické opodstatnìnosti (viz výše), je- ho významnou slabinou je však nedostatek po- znatkù vyplývajících z terénních studií. Fakt, že z terénních studií vyplynula nižší úèinnost chlo- rových dezinfekèních pøípravkù než ze studií la- boratorních, mùže být zpùsoben více faktory:

a) Jiné injekèní pomùcky.Sdílené jehly a støí- kaèky nejsou jediným zdrojem potenciálnì infekèního materiálu. Bìžnou praxí, která mùže ovlivnit poèet novì nakažených osob,

je i sdílení injekèního náèiní (tj. vody, lžic, fil- trù, škrtidel a tampónù)^{(20, 21)}.

b) Nedostateèná technika èištìní. Doporuèené zásady èištìní èasto nejsou uspokojivì do- držovány ani v pøípadech, kdy byly návody k èištìní poskytnuty širokému spektru uživa- telù^{(22, 23)}.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium souladu s prokázanými fakty za splnìné.

3/1/8 Dùkazy získané v experimentu Nebyla nalezena žádná relevantní literatura.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium dùkazù získaných v expe- rimentu za splnìné.

3/1/9 Usuzování na základì analogie Èištìní a sterilizace náèiní pro opakované použití více uživateli. Èištìní a sterilizace operaèních nástrojù je bezpeènou a všeobecnì akceptova- nou praxí. V chirurgickém prostøedí však existují jasnì definované postupy a øada pojistných me- chanizmù zajišujících jejich dodržování. V pøí- padech nedodržení stanovených postupù ochra- ny pøed infekcí jsou pacienti, kteøí byli nástroji ošetøováni pozdìji, vystaveni riziku infekce.

Èištìní náèiní laiky mimo zdravotnická zaøízení.

Napøíklad dezinfekce kontaktních èoèek.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium usuzování na základì ana- logie za splnìné.

3/1/10 Nákladová efektivita

Nebyla nalezena žádná relevantní literatura.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium nákladové efektivity za splnìné.

3/1/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù Aèkoli v rámci laboratorní studie snížil chlorový dezinfekèní pøípravek ve vysokých koncentracích

životaschopnost kultury cílových bunìk a pro-

dukci antigenu p24 , nižší koncentrace pøí- pravku tuto životaschopnost nesnižovaly a vše nasvìdèuje tomu, že nebránily infekci virem HIV-1 ani jeho množení v bunìèných kulturách.

Tyto nižší koncentrace budou pravdìpodobnì obdobné koncentracím, které zùstávají ve støí- kaèkách po vyèištìní, a mohou poskytovat in- jekèním uživatelùm drog neopodstatnìný pocit bezpeèí pøed nákazou HIV.

Podle souèasných poznatkù není náhodné vstøíknutí zbytku chlorových dezinfekèních pøí- pravkù v jehlách a støíkaèkách toxické. Zevní kontakt zpùsobuje pouze malé místní podráždìní.

Je-li zasaženo oko, je nutné dùkladnì je vyplách- nout. Aèkoli pozøení vìtší dávky mùže zpùsobit bøišní obtíže, poleptání a hyperchloremickou aci- dózu⁽⁵²⁾, injekèním uživatelùm drog za obvyklých okolností takové náhodné pozøení nehrozí.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium nepøítomnosti negativních dùsledkù za splnìné.

3/1/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost

Øada studií prokázala, že pokud budou IUD øád- nì instruováni, budou schopni dodržovat pøede- psané zásady užití chlorových dezinfekèních pøí- pravkù(23, 53–55).

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium proveditelnosti implemen- tace, šíøení a pokrytí za splnìné.

3/1/13 Nepøedvídané pøínosy

Nebyla nalezena žádná relevantní literatura.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium nepøedvídaných pøínosù za splnìné.

3/1/14 Speciální populace

Osoby v nápravných zaøízeních. Ve vìznicích bìžnì dochází jak k injekèní aplikaci drog, tak k infekci virem HIV^{(56, 57)}. Mezi populacemi ve vìznicích prokazatelnì dochází k pøenosu viru HIV^{(32, 58)}. Navzdory oficiálnímu pøijetí strategií zpøístupnìní chlorových dezinfekèních pøípravkù ve vìznicích mohou mít vìzòové v praxi k této dezinfekci stále velmi omezený pøístup⁽⁵⁷⁾. Navíc mají k dispozici jen velmi málo dalších preven- tivních opatøení proti šíøení nákazy virem HIV (vèetnì NSP).

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium speciálních populací za spl- nìné.

3/2/1 Síla asociace

Objevili jsme 48 studií z let 1998 až 2002, které zkoumaly zavádìní NSP jako intervenci a séro- konverzi HIV, séroprevalenci HIV nebo rizikové chování IUD z hlediska nákazy HIV jako výstupní promìnné. Nìkteré studie hodnotily více tìchto promìnných. 6 z 11 studií, jejichž cílem bylo vy- hodnotit sérokonverzi nebo séropozitivitu HIV, konstatovalo, že využívání NSP mìlo ochranný úèinek^(59–64), výsledky 3 studií byly s užitím NSP

asociovány negativnì^{(65, 66)}a 2 studie neproká- zaly žádný úèinek^{(67, 68)}(viz tabulky 3 a–c).

Výstupní hodnotou 33 studií bylo rizikové cho- vání z hlediska nákazy virem HIV (pøièemž nì- kteøí autoøi uvádìli více než jednu studii nebo výsledek). Vìtšina studií se zamìøila na sdílení injekèních støíkaèek, jejich pùjèování, vypùjèo- vání nebo opìtovné používání (23 s pozitivním

(63, 69–90), 1 s negativním ⁽⁹¹⁾a 5 s neutrálním

(92–96) výsledkem), zatímco 6 studií zkoumalo Efektivita programù výmìny injekèních

jehel a støíkaèek 3 / 2

3

24

V

rùzné výstupy, jako napøíklad frekvenci injekèní aplikace (1 studie s pozitivním výsledkem)⁽⁷³⁾, pomìr vymìnìných støíkaèek (1 studie s neutrál- ním výsledkem)⁽⁹⁷⁾, míra návratnosti støíkaèek nebo jejich výmìny (3 studie s pozitivním vý- sledkem)^(98-100)a úmrtnost uživatelù NSP v po- rovnání s osobami, které NSP nevyužívaly (1 stu- die s neutrálním výsledkem)⁽¹⁰¹⁾(tabulky 4 a–c).

Celkovì lze øíci, že z tìchto studií vyplývají pøe- svìdèivé poznatky vedoucí k odmítnutí nulové hypotézy, že úèast v NSP neposkytuje ochranu proti nákaze virem HIV. Nelze však vylouèit mož- nost, že výsledky zjištìní ve studiích porovnáva- jících IUD, kteøí se úèastní NSP, s tìmi, kteøí se jich neúèastní, byly ovlivnìny výbìrovou chybou.

Nìkteøí autoøi uvádìjí øadu vysvìtlení pro zdán- livì nelogická zjištìní nìkterých studií, že preva- lence HIV byla vyšší mezi úèastníky NSP než me- zi osobami, které se NSP neúèastnily(67, 102–105). Je všeobecné známo, že NSP v celé øadì prostøe- dí pøitahují vysoce rizikové IUD, kteøí tedy mo- hou být vystaveni vyššímu riziku sérokonverze HIV ještì pøed zapojením do tìchto programù.

Tento tøetí faktor by mohl být vysvìtlením sku- teènosti, proè byl ve mìstech jako Montreal a Vancouver zjištìn vyšší pomìr sérokonverze HIV mezi úèastníky NSP než mezi osobami, které se NSP neúèastnily^{(67, 106)}.

Jak upozoròuje Bastos et al., obsahují hodnocení NSP typicky dichotomické kategorizace (jako napøíklad osoby využívající NSP v porovnání s osobami, které tyto programy nevyužívají, oso- by, které je využívají èasto v porovnání s osoba- mi, které je využívají zøídka). Tento zjednodušují- cí pøístup pøehlíží skuteènost, že osoby, které tìchto programù nevyužívají, mohou používat výhradnì sterilní injekèní náèiní, které však zís- kávají z jiných zdrojù než z NSP. Napøíklad pøi analýze osob využívajících NSP v Amsterdamu, kde lze sterilní injekèní jehly bez problémù získat v lékárnách, byly nejvìtšímu riziku sérokonverze HIV vystaveny osoby, které NSP využívaly nepra- videlnì, a nikoli osoby, které je nevyužívaly vù- bec nebo které je využívaly èasto⁽⁹⁶⁾. Autoøi stu- die dospìli k závìru, že osoby využívající NSP

nepravidelnì mìly nejménì èasto k dispozici sterilní injekèní náèiní a konzistentní informace o prevenci, v dùsledku èehož byly vystaveny nej- vìtšímu riziku infekce.

Studie zkoumající úèinnost NSP se obvykle spo- léhaly na mìøení výsledku na základì subjektiv- ního hodnocení probandù. Nejménì jedna ze studií však porovnala pøiznané rizikové chování se skuteènými údaji z programu a dospìla k zá- vìru, že pøiznávané údaje týkající se rizikového chování podceòovaly ochranný vliv úèasti v NSP o 18 %⁽¹⁰⁷⁾.

Aèkoli jsou dùkazy o efektivitì NSP pøesvìdèivé, jsou vyhodnocované údaje zkresleny skuteènos- tí, zda sterilní injekèní náèiní je èi není dostupné také v lékárnách. Na základì systematického prùzkumu⁽¹⁰⁾bylo zjištìno, že existuje 42 publi- kovaných studií hodnotících úèinnost NSP. Bylo zkoumáno i potenciální zkreslení tìchto stu- dií vyplývající z dostupnosti støíkaèek v lékár- nách⁽⁸⁹⁾. 28 studií dospìlo k závìru, že využívá- ní NSP mìlo pøíznivý dopad (snížení rizikového chování nebo sérokonverze), 12 studií neproká- zalo žádnou efektivitu a 2 konstatovaly záporný dopad. 13 ze 14 studií, které neprokázaly žádný vliv nebo prokázaly vliv negativní, porovnávalo klienty NSP s osobami, které klienty tìchto pro- gramù nebyly. Po podrobnìjším pøezkoumání tìchto 13 studií a zohlednìní dalších 12 studií srovnávajících osoby využívající NSP s osobami, které NSP nevyužívaly, bylo zjištìno, že všech 13 studií s negativními nebo nulovými zjištìními bylo provedeno v prostøedích, v nichž mìli IUD legální pøístup ke støíkaèkám jak v lékárnách, tak v rámci NSP. Naopak v prostøedích, kde byly za- vedeny NSP, ale uživatelé nemìli žádnou jinou legální možnost, jak získat sterilní injekèní ná- èiní, nebyla konstatována žádná negativní ani neutrální zjištìní. Pìt studií konstatovalo pozi- tivní dopad (snížení rizikového chování a/nebo sérokonverze) navzdory skuteènosti, že uživatelé drog mìli legální pøístup ke sterilnímu injekèní- mu náèiní jak v rámci NSP, tak v lékárnách. Vý- znamnost vztahu mezi dostupností tohoto náèi- ní v lékárnách (ano/ne) a kladnými zjištìními v porovnání se zápornými se však pohybovala na

úrovni p = 0,002. A koneènì po vylouèení studií provedených v prostøedích, kdy bylo sterilní in- jekèní náèiní legálnì dostupné v lékárnách, kon- statovalo 23 ze zbývajících 24 studií pozitivní dopad využívání NSP (tabulka 4d).

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium síly asociace za splnìné.

3/2/2 Konzistence výsledkù

Výše uvedená zjištìní jsou pøesvìdèivým dùka- zem toho, že NSP mohou úèinnì omezovat rizi- kové chování, jako je napøíklad sdílení støíkaèek mezi IUD a výskyt infekce HIV. Poèet studií, které prokázaly ochranný dopad NSP, výraznì pøe- vyšuje poèet studií, které dospìly k nejednoz- naè ným nebo negativním výsledkùm. Pøevažují- cí poèet pozitivních výsledkù je ještì podpoøen skuteèností, že k obdobným výsledkùm dospì- li rùzní autoøi v rùzných fázích epidemie HIV, v rùzných obdobích a zemìpisných oblas- tech a s odlišnými koncepcemi studií. Navíc byly v pøípadech, kdy bylo využívání NSP statisticky asociováno se zvýšenou incidencí HIV nebo s ri- zikovìjším chováním, pøedloženy pøesvìdèivé argumenty o možných zdrojích zkreslení.

Efektivita jednotlivých NSP byla konstatována nejménì v 10rùzných státech, z toho se v nìko- lika pøípadech jednalo o státy chudé. Ekologické studie pak navíc zjistily na základì porovnání ve více státech významnou souvislost mezi imple- mentací NSP a nižší incidencí a prevalencí HIV.

Ještì pozoruhodnìjší je, že v rámci studie návrat- nosti investic⁽⁶⁴⁾byla porovnána prevalence HIV ve 103 mìstech 24 státù, pøièemž v 16 z tìchto státù fungovaly NSP. Zjištìný roèní prùmìr po- klesu séroprevalence HIV u 36 mìst, kde fungo- valy NSP, èinil 18,6 % v porovnání s 8,1% nárùs- tem v 67 mìstech, kde NSP nefungovaly. Hurley et al.⁽⁶²⁾porovnávali séroprevalenci HIV mezi IUD v 52 asijských, evropských, severoameric- kých, jihoamerických a jihopacifických mìstech, kde NSP zavedeny nebyly, a ve 29 mìstech, kde NSP fungovaly. Roèní séroprevalence ve zkou- maných 52 mìstech bez NSP vzrostla v prùmìru o 5,9 % a ve 29 mìstech s NSP poklesla o 5,8 %.

Nedávný systematický prùzkum zaznamenal vý- sledky šesti studií podporujících úèinnost využí- vání NSP s longitudinálním/prospektivním uspo- øádáním, ètyø studií s rùzným prùøezovým uspo- øádáním, osmi observaèních studií, pìti ekolo- gických studií a nìkolika modelových studií⁽¹⁰⁾. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium konzistence výsledkù za spl- nìné.

3/2/3 Specificita asociace

Øada studií prokázala vedle snížení rizika infekce HIV i èetné další zdravotní pøínosy NSP. Jedná se napøíklad o zjednodušení pøístupu k primární zdravotnické péèi a k léèbì drogové závislosti, prevenci dalších krví pøenosných virových infek- cí, snížení výskytu povrchových bakteriálních in- fekcí (napøíklad abscesù a celulitidy) a snížení výskytu bakteriálních infekcí vnitøních orgánù (napø. subakutní bakteriální endokarditidy a ab- scesù mozku). NSP nabízejí celou øadu rùzných služeb vèetnì osvìty o ochranì pøed jinými krví pøenosnými viry a sexuálním pøenosem viru HIV, o èištìní injekèního náèiní a informací o léèení drogových závislostí.

Dùvodem omezení rizikového chování a séro- konverze HIV nemusí být nutnì výmìna, distri- buce nebo prodej jehel a støíkaèek, ale tyto další služby (napøíklad dostupnost èistých støíkaèek v lékárnách, užívání kondomù a jiné bezpeènìjší sexuální praktiky). Aèkoli snížení infekce HIV ne- ní jediným pøínosem NSP, ostatní pøínosy nejsou tak podrobnì zdokumentovány a pravdìpodob- nì nejsou tak rozsáhlé, jako právì vliv na infekci HIV. Nezjistili jsme žádné prùkaznì doložené in- formace o snížení incidence HIV v populacích s vysokou úrovní prevalence, kde NSP nefungují.

Aèkoli existence tìchto dalších pøínosù je atrak- tivní z hlediska veøejné zdravotní politiky, je tøe- ba konstatovat, že vliv NSP pravdìpodobnì není specifický jen pro prevenci infekce HIV.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium specificity asociace za ne- splnìné.

3

26

V

3/2/4 Èasová posloupnost

Aèkoli NSP nejsou jedinou formou intervence, jíž

je pøipisováno snížení rizikového chování, bylo ve velké vìtšinì prostøedí, kde byly NSP zavede- ny, konstatováno následné snížení rizikového chování a v pøípadì, že byla posuzována rovnìž

sérokonverze HIV, i tohoto kritéria.

Jak jsme se zmínili výše (3/2/1 Síla asociace) by- lo prokázáno, že v prostøedích, kde po zavedení NSP došlo ke zvýšení rizikového chování, popøí- padì sérokonverze mezi stávajícími uživateli NSP, byly výsledky studií zkresleny dostupností èistých støíkaèek v lékárnách⁽⁸⁹⁾. Dvì studie rov- nìž uvedly, že klienti NSP byli na poèátku vysta- veni vìtšímu riziku sérokonverze HIV než osoby, které klienty NSP nebyly^{(67, 106)}. V souèasné dobì se domníváme, že zjištìní v uvedených studiích byla ovlivnìna výbìrovou chybou i dalšími fak- tory. Jedineèná studie provedená ve Windhamu ve státì Connecticut konstatovala, že ukonèení NSP mìlo negativní dopad na rizikové chování IUD . Po ukonèení NSP došlo v porovnání s dobou pøed jeho ukonèením k výraznému zvýšení uží- vání použitých støíkaèek a jejich sdílení⁽¹⁰⁸⁾. Ná- sledné zmìny poètu osob novì nakažených HIV zjišovány nebyly. Tato zjištìní jsou v souladu s pøedpokládaným vývojem èasové posloupnosti.

Øada studií posuzovala chování v prùbìhu èasu a jejich výsledky nasvìdèovaly tomu, že odpoví- dající èasová posloupnost existuje. V New York City bylo pøi tøech pøíležitostech dotazováno 584 IUD navštìvujících NSP a bylo zjištìno, že s každou další návštìvou NSP klesá rizikovost je- jich chování z hlediska nákazy virem HIV⁽¹⁰⁹⁾. Pøi hodnocení programu výmìny jehel v New Have- nu prokázali Heimer et al., že prevalence HIV ve støíkaèkách klesala v závislosti na zvýšení poètu vymìnìných støíkaèek⁽⁶⁰⁾. Rozsáhlá opakovaná prùøezová studie 1304 neléèených IUD v Oak- landu ve Spojených státech konstatovala, že sdí- lení jehel a støíkaèek se v prùbìhu èasu snižovalo soubìžnì s nárùstem využívání NSP a distribuce materiálu⁽⁸⁵⁾.

Analýza trendù rizikového chování z hlediska HIV mezi cca 5000 IUD v New York City v letech

1990až 1997 dospìla k závìru, že došlo ke znaènému omezení všech tøí zkoumaných typù rizikového chování v oblasti injekèní aplikace (u všech p < 0,01) a zároveò k výraznému zvýšení úèasti na programu výmìny støíkaèek. Séropre- valence mezi IUD se rovnìž snížila z cca 45 % v roce 1991 na cca 30% v roce 1996⁽¹¹⁰⁾. Nena- lezli jsme žádné studie, které by uvádìly neoèe- kávanou èasovou posloupnost.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium èasové posloupnosti za spl- nìné.

3/2/5 Biologická opodstatnìnost

Pøestože není známo minimální množství HIV nezbytné k pøenosu infekce (infekèní dávka), ži- votaschopný virus HIV byl zjištìn ve støíkaèkách skladovaných pøi pokojové teplotì až po dobu ètyø týdnù⁽²⁷⁾. Terénní studie potvrzují, že virus HIV je ve støíkaèkách kontaminovaných krví možno zjistit po dobu nìkolika týdnù. Pøítom- nost HIV-1 RNA v jehlách a støíkaèkách svìdèí o riziku spojeném se sdílením jehel a støíka- èek, pravdìpodobnì také dalšího náèiní a vody na proplachování více injekèními uživateli drog.

Zkoumání jehel a støíkaèek získaných v aplikaè- ních místnostech v Miami zjistilo, že z výplachu 36 jehel a støíkaèek obsahujících viditelné stopy krve bylo po kvantifikaci a analýze na pøítom- nost protilátek proti virovým proteinùm v 39 % vzorku nalezeno zjistitelné množství HIV-1 RNA.

V 94 % téhož vzorku byly zjištìny protilátky pro- ti polypeptidùm HIV-1⁽²⁵⁾. Pøedcházející studie zjistily pøítomnost HIV-1 ve 3 % krví zneèištì- ných jehel a støíkaèek získaných pøi výmìnných programech v Sydney⁽²⁶⁾, v 10% jehel a støíka- èek získaných v aplikaèních místnostech na jižní Floridì⁽²⁴⁾a v 50% použitých jehel a støíkaèek získaných v aplikaèních místnostech v Miami^(21,

111, 112); v New Havenu ve státì Connecticut byl virus HIV-1 zjištìn v 67,5 % použitých støíkaèek

„z ulice“ a v 91,7 % jehel z aplikaèní místnosti⁽⁶⁰⁾. Další poznatky o biologicky opodstatnìné sou- vislosti mezi sdílením injekèního náèiní a séro- konverzi HIV mezi IUD pøinášejí terénní studie biologických mechanizmù pøenosu HIV mezi

IUD: Bylo prokázáno, že praktiky jako natahová- ní krve ze žíly do støíkaèky („registering“), nìkoli- kanásobné natažení krve po aplikaci drogy zpìt do støíkaèky a její opìtovné vstøíknutí („boo- ting“) a pøestøíknutí drogy z jedné støíkaèky do druhé po odstranìní pístu z druhé støíkaèky („backloading“) zvyšují riziko pøenosu viru HIV-1 vzhledem k tomu, že pøi nich dochází k pøímé kontaminaci jehel a støíkaèek krví^(113–115). Chit- wood et al. užili logistickou regresní analýzu, která zohledòovala vìk, pohlaví a rasu, pro sta- novení rizikových faktorù spojených se sérokon- verzí HIV-1 mezi IUD. Konstatovali, že sdílení je- hel a støíkaèek v roce pøedcházejícím konverzi bylo primárním nezávislým rizikovým faktorem, který byl mnohem silnìjší, než faktory sexuál- ní⁽¹¹⁶⁾. Jiné studie rozšíøily definici sdílení i na sdílené injekèní náèiní, jako napøíklad lžièky, fil- try a vodu a na praktiku pøestøíkávání drogy z jedné støíkaèky do druhé, která má sejmutou jehlu („frontloading“).

IUD, kteøí trpí diabetem, mají výraznì nižší míru séroprevalence HIV (9,8) oproti ostatním IUD (24,3 %) (p = 0,03). Tento výsledek byl dùkazem toho, že snazší pøístup ke sterilním støíkaèkám a ménì èasté používání kontaminovaného náèi- ní jsou významnými faktory pøispívajícími k nižší míøe infekce virem HIV⁽¹¹⁷⁾.

Jedna ze studií zkoumala, odkud IUD získávali jehly a støíkaèky pøed zavedením NSP. Prùøezová studie 741 aktivních IUD v Baltimore zjistila, že vìtšina (85 %) úèastníkù získávala alespoò nì- které jehly od poulièních prodavaèù jehel⁽¹¹⁸⁾. Úèastníci studie, kteøí jehly prodávali, uvedli, že je snadné upravit použité jehly tak, aby vypadaly jako nepoužité, a nìkteøí uvedli, že pøi prodeji vydávají použité jehly za nové. Autoøi dospìli k závìru, že poulièní prodavaèi jehel byli vý- znamným zdrojem jehel pro injekèní uživatele drog a že jen málo injekèních uživatelù bylo schopno rozpoznat, zda jsou tyto jehly skuteènì sterilní.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné.

3/2/6 Biologický gradient

Heimer et al.⁽⁶⁰⁾konstatovali ve své studii zabý- vající se sledováním pøítomnosti viru HIV v po- užitých støíkaèkách v New Havenu, že se preva- lence HIV ve støíkaèkách snižovala v návaznosti na zvýšení poètu vymìnìných støíkaèek. Jen má- lo studií se zabývalo možným vztahem mezi ná- rùstem implementace NSP a snížením výskytu infekcí HIV.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium biologického gradientu za splnìné.

3/2/7 Soulad s prokázanými fakty

Argumenty svìdèící pro soulad s prokázanými fakty se týkají více Hillových kritérií, napøíklad biologické opodstatnìnosti, síly asociace a kon- zistence. Abychom se vyhnuli opakování, nebu- deme v této kapitole znovu uvádìt materiály prezentované již døíve.

Existují velmi pøesvìdèivé dùkazy o tom, že virus HIV lze pøenést sdílením kontaminovaného in- jekèního náèiní a že toto sdílení je nejsilnìjším rizikovým faktorem pøedurèujícím sérokonverzi HIV mezi IUD. Studie rizikového chování IUD v prostøedí, kde NSP nefungují, nasvìdèují tomu,

že vìtšina tìchto uživatelù sdílí jehly a provozu- je další nebezpeèné zpùsoby injekèní aplikace.

Napøíklad v prùøezové studii aktivních IUD v Bal- timoru v Marylandu uvedlo témìø 50% respon- dentù, že jehly a støíkaèky obvykle získávají od poulièních dealerù a další 4,1 % uvedla, že je ob- vykle získávají od „pøátel/sousedù“ nebo v „apli- kaèních místnostech“ ⁽¹¹⁹⁾. Øada studií, které zkoumaly hlavní rizikové faktory sérokonverze, konstatovala, že nezávislou determinantou⁽¹²⁰⁾ bylo vypùjèování injekèních støíkaèek; nìkteré studie zjistily, že praktiky tzv. „backloading“

a „frontloading“ byly rovnìž nezávislými predik- tory.

Modelové studie prokázaly, že poskytování èis- tých jehel v rámci NSP snižuje dobu obìhu jed- notlivých støíkaèek, a již v souvislosti s opìtov- ným použitím týmž IUD nebo sdílením s jinými IUD. Vyhodnocení øady NSP v mnoha státech do-

3

28

V

spìla k závìru, že IUD, kteøí se úèastní NSP, ome- zují rizikové chování z hlediska HIV v porovnání s osobami, které se jich neúèastní, a že dùkazy jsou zvláštì konzistentní v oblastech, kde osoby, které se neúèastní NSP, nemohou získat èisté jehly ze žádných jiných zdrojù (jako jsou napøí- klad lékárny nebo výdejní automaty). Dokonce i v oblastech, kde jsou sterilní støíkaèky k dispo- zici v lékárnách i na jiných místech, ukazuje pøe- vážná vìtšina studií, že úèast v NSP významnì souvisí s omezením rizikového chování⁽⁸⁹⁾. Poznatky, že po zrušení urèité intervence dochá- zí ke zmìnì, jsou dalším dokladem koherentnos- ti argumentù podporujících kauzalitu. Pozitivní dopad NSP byl konstatován napøíklad po ukon- èení programu výmìny jehel ve Windhamu v Connecticutu. Výraznì vyšší procento osob, které se døíve úèastnily tohoto programu výmì- ny jehel, uvádìlo, že získává støíkaèky z nespo- lehlivých zdrojù, a sdílení støíkaèek se v porovná- ní s obdobím, kdy program fungoval, více než

zdvojnásobilo⁽¹⁰⁸⁾. Nìkteré rozsáhlé ekologické studie dokládají jasnou souvislost mezi zavádì- ním NSP a ústupem incidence a prevalence HIV v prùbìhu èasu.

Dùkazy o úèinnosti NSP pøi omezování šíøení ná- kazy HIV jsou zpochybòovány vzhledem k tomu,

že zjevnì nemají žádný vliv na HCV. Virus HIV se rozšíøil mezi populacemi injekèních uživatelù drog v New Yorku v polovinì 70. let a v Austrálii na poèátku 80. let 20. století, pøièemž preventiv- ní opatøení, jako jsou napøíklad NSP, zaèala být zavádìna až na poèátku 80. let. Hepatitida C se však mezi IUD poprvé rozšíøila již v 60. letech 20. století a její prevalence ve výchozím bodì byla tedy v dobì zavádìní NSP vyšší⁽¹²¹⁾. Hepati- tida C je pøi pøenosu krví o øád nakažlivìjší než

virus HIV^{(121, 122)}. Navzdory nìkterým vykazova- ným rozdílùm existuje stále více dùkazù o tom,

že úèast v programu výmìny støíkaèek vedla k výraznému snížení výskytu hepatitidy B i C⁽¹²³⁾. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium souladu s prokázanými fak- ty za splnìné.

3/2/8 Dùkazy získané v experimentu Vhodný experiment by bylo teoreticky možné provést formou randomizované kontrolované studie, pøi níž by IUD byli náhodnì zaøazeni do experimentální skupiny, které by byl poskytnut dostatek sterilních støíkaèek na výmìnu, nebo do kontrolní skupiny, která by sterilní støíkaèky k dispozici nemìla. Tento experiment by však musel probíhat v prostøedí, v nìmž by kontrolní skupina nemìla pøístup k injekèním støíkaèkám v lékárnách ani ve výdejních automatech. Dále by bylo nutné sledovat a kontrolovat další mož- né zavádìjící faktory, jako je napøíklad poèet vìzòù na poèet sledovaných osob, dostupnost a kvalita protidrogové léèby (zejména metado- nové léèby závislosti na heroinu), využívání stra- tegií vedoucích ke snížení sexuálního pøenosu infekcí (jako napøíklad kondomy a léèba sexuál- nì pøenosných infekcí) a pøekrývání s „pøemos-

ujícími“ populacemi (tj. muži, kteøí se sexuálnì stýkají s muži, a komerèní sexuální pracovníci).

Jak jsme již uvedli, proti takovýmto experimen- tùm však existují závažné logistické a etické ná- mitky.

Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom považovali kritérium dùkazù získaných v expe- rimentu za splnìné.

3/2/9 Usuzování na základì analogie Poskytování sterilního injekèního náèiní s cílem snížit šíøení infekce HIV mezi IUD má øadu ob- dobných rysù, jako poskytování kondomù s cílem snížit sexuální pøenos HIV. Obì uvedené inter- vence mají vysokou biologickou opodstatnìnost.

Poskytování kondomù je všeobecnì akceptová- no díky silné opoøe v empirických poznatcích o jeho úèinnosti⁽¹²⁴⁾. Bylo by možné namítat, že obì tato opatøení jsou využívána ménì, než by bylo vzhledem k jejich vysoké úèinnosti, bezpeè- nosti a efektivitì nákladù záhodno. Èastou ná- mitkou bývá obava, že poskytování kondomù by mohlo vést k nechtìnému nárùstu nežádoucích sexuálních aktivit, jako napøíklad snížení vìku pøi prvním pohlavním styku a zvýšení frekvence sexuálních aktivit zejména mezi nesezdanými páry. Navzdory èasté a usilovné snaze odhalit ty- to nebo jiné nezamýšlené negativní dùsledky ne-

byla opodstatnìnost tìchto obav dosud pøe- svìdèivì dokázána⁽¹²⁴⁾. Užívání drog a sexuální aktivity jsou citlivou otázkou prakticky ve všech státech, zejména pokud se týkají dospívající mládeže. Poskytování kondomù má obdobnì ja- ko NSP vedle snižování pøenosu infekce virem HIV celou øadu pozitivních dùsledkù, jako je na- pøíklad snížení výskytu sexuálnì pøenosných in- fekcí a nechtìných tìhotenství. Poskytování kondomù a NSP jsou intervence výhodné i z hle- diska nákladù.

Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom po- važovali kritérium usuzování na základì ana- logie za splnìné.

3/2/10 Nákladová efektivita

Celá øada studií prokázala, že zavádìní NSP je z hlediska nákladù efektivní a že vede k úspo- rám finanèních prostøedkù. Lurie a Drucker ve své retrospektivní analýze odhadují, že poèet in- fekcí HIV ve Spojených státech, kterým by bylo možno pøedejít, kdyby byly NSP zavedeny již

v raných fázích epidemie HIV/AIDS, se pohybuje mezi 4394 (pøi 15% snížení incidence v dùsledku NSP) a 9666 (pøi 33% snížení incidence). Nákla- dy, které musel systém zdravotnictví Spojených státù vynaložit na léèbu tìchto HIV infekcí, byly vypoèteny na 244 milionù USD v prvním pøípadì a 538 milionù USD v pøípadì druhém.

Lurie et al. dále odhadli náklady na distribuci jedné støíkaèky v rámci pìti distribuèních strate- gií (tj. NSP, NSP na bázi lékáren, volná distribuce lékárnièek v lékárnách, prodej tìchto lékárnièek IUD a prodej støíkaèek v lékárnách)⁽¹²⁵⁾. Pomocí všech pìti uvedených strategií se daøilo pøi dis- tribuci støíkaèek dosahovat relativnì nízkých jednotkových nákladù, pøièemž NSP byly nejná- kladnìjší a prodej støíkaèek nejlevnìjší. Pøi roèní séroincidenci pøes 2,1 % byly všechny tyto stra- tegie vyhodnoceny jako úspora nákladù.

Jiné studie odhadovaly pomocí metody mate- matického modelování náklady na léèení jedné osoby nakažené HIV, jejíž onemocnìní by se díky využití NSP dalo odvrátit. Holtgrave et al. od- hadli, že 100% pokrytí døíve neøešené potøeby

sterilních støíkaèek pro IUD v Spojených státech by si vyžádalo 954,8 milionù støíkaèek pøi vyna- ložení nákladù ve výši 423 milionù USD. Pomocí tohoto opatøení by bylo možné odvrátit 12 350 pøípadù nákazy HIV, jejichž následná léèba by stála cca 1,3 miliardy USD⁽¹²⁶⁾. Pøedpokládané celkové náklady spoleènosti na NSP byly odhad- nuty na 277 milionù USD, pøièemž odhadované náklady na prodej injekèního náèiní v lékárnách èinily 145,8 milionù USD. Podle odhadu by tøeti- nu tìchto nákladù pokryly hotovostní platby IUD pøi nákupu støíkaèek v lékárnách. Výsledná úspo- ra nákladù na odvrácení nákazy jedné osoby vi- rem HIV by èinila 34 278 USD za pøedpokladu odhadovaných nákladù na celoživotní léèbu osoby nakažené virem HIV (108 469 USD).

Podle konzervativních odhadù by existence NSP v Hamiltonu v Kanadì⁽¹²⁷⁾zabránila 24 pøípa- dùm nákazy HIV v prùbìhu pìti let, což by po zohlednìní nákladù na tento program znamena- lo úsporu ve výši 1,3 miliónu USD, tj. pomìr vý- nosy : náklady by èinil 4 : 1.

Nákladová efektivita u NSP Edmonton Street- works v Kanadì byla odhadována na 9500 CAD za oddálení jednoho pøípadu infekce HIV o 1 rok⁽¹²⁶⁾. Diskontované náklady na jeden pøípad odvrácení infekce HIV byly nižší než náklady na léèbu jedné osoby nakažené AIDS.

V jednom z mìst na východním pobøeží Spoje- ných státù byla porovnávána celá øada strategií prevence HIV z hlediska nákladové efektivity.

Nejnižších nákladù na prevenci jednoho pøípadu nákazy virem HIV bylo dosaženo u výmìny jehel a u poradenství/vzdìlávání (cca 4000 USD)⁽¹²⁹⁾. Náklady na oddálení jednoho pøípadu infekce HIV o jeden rok byly v pøípadì NSP v New York City odhadovány na 2667 USD, což je mnohem ménì než odhadované náklady na celoživotní léèbu jedné osoby nakažené virem HIV (pøed ob- jevením inhibitorù proteázy) – tj. 56 000 až

80 000 USD. Èistou úsporu nákladù vyplývající z odvrácení jedné infekce virem HIV lze tedy v pøípadì NSP v New York City odhadnout na 53 000 až 77 000 USD⁽¹³⁰⁾.