L’accessibilité aux services de physiothérapie en
clinique externe dans les centres hospitaliers du
Québec
Mémoire
Simon Deslauriers
Maîtrise en médecine expérimentale
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
L’accessibilité aux services de physiothérapie en
clinique externe dans les centres hospitaliers du
Québec
Mémoire
Simon Deslauriers
Sous la direction de :
Résumé
Des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe ont été rapportées dans les établissements publics au Canada. Celles-ci se traduisent souvent par un temps d’attente élevé avant d’obtenir des services. Différentes stratégies ont été proposées afin de gérer les listes d’attente, mais leur impact sur le temps d’attente est méconnu, notamment dans le contexte des services de physiothérapie au Québec. Le but de cette étude était de documenter l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers au Québec. Les objectifs spécifiques étaient de 1) décrire les caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux services de physiothérapie, 2) quantifier le temps d’attente pour accéder aux services et 3) explorer l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente. Une enquête a été réalisée dans les cliniques externes de physiothérapie des centres hospitaliers publics du Québec offrant des services à des adultes souffrant de troubles musculosquelettiques. Des données ont été obtenues auprès de 97 (99%) centres hospitaliers. Au moment de l’enquête, 18 245 personnes étaient sur les listes d’attente. Le temps d’attente médian était de plus de six mois dans 41% des centres hospitaliers. Parmi les pratiques organisationnelles et les stratégies de gestion de listes d’attente évaluées, les politiques en cas d’annulation ou d’absence (99%) et la priorisation des demandes (96%) étaient les plus utilisées. Selon les résultats d’analyses multivariées, seule l’utilisation d’une méthode de priorisation comprenant une rencontre d’évaluation et une intervention initiale était associée au temps d’attente (p=0,008). Les résultats de cette étude démontrent qu’une grande quantité de personnes sont inscrites sur les listes d’attente des services de physiothérapie et que le temps d’attente peut être très élevé. D’après nos résultats, l’implantation d’une méthode de priorisation comprenant une évaluation et une intervention pourrait permettre d’améliorer l’accès en temps opportun aux services de physiothérapie.
Abstract
Problems with access to outpatient physiotherapy services have been reported in Canadian publicly funded facilities. The limited access to services often translates into extensive waiting times. Different strategies aimed at managing waiting lists have been proposed, but their association with waiting times is not fully understood, especially in the context of physiotherapy services in Quebec. The purpose of this study was to document access to outpatient physiotherapy services in publicly funded hospitals in Quebec. Specific objectives were 1) to describe organizational characteristics regarding access to outpatient physiotherapy services, 2) determine waiting times, and 3) explore organizational characteristics associated with waiting times. We surveyed outpatient physiotherapy clinics offering services for adults with musculoskeletal disorders in publicly funded hospitals in Quebec. A total of 97 sites responded (99%) to the survey. At the time of the survey, 18,245 patients were waiting for outpatient physiotherapy services. Median waiting time was more than six months in 41% of outpatient physiotherapy services. Among the organizational practices and waiting list management strategies described in this study, attendance and cancellation policies (99%) and referral prioritization (96%) were the most frequently used. Based on the results of multivariate analyses, the use of a prioritization process with an initial evaluation and intervention was the only variable associated with waiting times (p=0.008). Our findings provide evidence that a large number of persons are on waiting lists for publicly funded physiotherapy services in Quebec and that waiting times can be very long. Based on our results, the implementation of a prioritization process including an initial evaluation and an intervention could help improve timely access to outpatient physiotherapy services.
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... vii
Liste des figures ... viii
Liste des abréviations ... ix
Remerciements ... x
Avant-propos ... xii
Chapitre 1 -
Introduction ... 1
1.1.
Problématique générale ... 1
1.2.
Les services de physiothérapie en clinique externe au Québec ... 3
1.2.1.
La physiothérapie et les troubles musculosquelettiques ... 3
1.2.2.
La physiothérapie et le système de santé québécois ... 5
1.3.
Accessibilité aux services de physiothérapie ... 7
1.3.1.
Définition de l’accessibilité aux services de santé ... 8
1.3.2.
Définition du temps d’attente ... 10
1.3.3.
Conséquences du temps d’attente ... 12
1.3.4.
Accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe ... 13
1.4.
Caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux services de physiothérapie ... 16
1.4.1.
Priorisation des demandes de consultation ... 19
1.4.2.
Pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité aux services ... 24
1.4.3.
Stratégies administratives en lien avec la gestion de la liste d’attente ... 28
1.4.4.
Allocation des ressources ... 31
1.5.
Regard critique sur la littérature ... 34
1.6.
Objectifs ... 35
1.7.
Bases théoriques et conceptuelles ... 36
Chapitre 2 -
Méthodologie ... 38
2.1.
Devis de recherche ... 38
2.2.
Population à l’étude ... 38
2.3.
Procédures de recrutement et de collecte de données ... 39
2.4.
Description des variables ... 41
2.5.
Outils de collecte de données ... 43
2.5.1.
Élaboration des questions de l’enquête ... 43
2.5.2.
Questionnaire auto-administré sur interface Web ... 44
2.5.3.
Questionnaire par entrevue téléphonique ... 45
2.5.4.
Validation du questionnaire ... 46
2.6.
Analyse des données ... 47
2.7.
Considérations éthiques ... 48
Chapitre 3 -
Résultats ... 50
3.1.1.
Résumé ... 52
3.1.2.
Abstract ... 53
3.1.3.
Background ... 54
3.1.4.
Methods ... 56
3.1.5.
Results ... 59
3.1.6.
Discussion ... 67
3.1.7.
Conclusions ... 72
3.2.
Résultats supplémentaires ... 73
Chapitre 4 -
Discussion ... 75
4.1.
Caractéristiques organisationnelles des services de physiothérapie ... 75
4.2.
Les listes d’attente et les temps d’attente pour les services de physiothérapie .... 80
4.3.
Association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente ... 81
4.4.
Limites du projet ... 82
4.5.
Retombées du projet et avenues de recherche ... 84
Chapitre 5 -
Conclusion ... 87
Bibliographie ... 88
Annexes ... 102
Annexe A. Liste des variables à l’étude ... 103
Annexe B. Texte standardisé pour le recrutement des répondants ... 109
Annexe C. Courriel d’envoi du questionnaire par Limesurvey ... 112
Annexe D. Questionnaire d’enquête ... 114
Annexe E. Questionnaire de rétroaction utilisé lors du pré-test ... 125
Annexe F. Modifications apportées au questionnaire ... 127
Annexe G. Approbation éthique ... 131
Liste des tableaux
Table 1. Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec's
hospitals (n=97) ... 60
Table 2. Perceived and anticipated changes in access to services ... 62
Table 3. Waiting lists for outpatient physiotherapy services (n=97)a ... 63
Table 4. Waiting list management strategies for outpatient physiotherapy
services (n=97) ... 65
Table 5. Generalized linear model for the median waiting time: tests of model
effects (n=78) ... 66
Tableau 6. Caractéristiques des processus de priorisation utilisés dans les
Liste des figures
Figure 1.
Median waiting time for patients waiting for outpatient physiotherapy
services (n=83) ... 63
Figure 2.
Most frequent time waited for patients who received services (n=94) ... 64
Figure 3.
Median waiting time for outpatient physiotherapy services by
different utilization of the prioritization process with an initial
Liste des abréviations
AICC Akaike corrigé pour petits échantillons AICC Corrected Aikake Information Criterion CÉR Comité d'éthique de la recherche
CHSGS Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés
CIRRIS Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale CLSC Centres locaux de services communautaires
CSSS Centre de santé et de services sociaux
CSST Commission de la santé et de la sécurité du travail ETC Équivalent temps complet
FTE Full time equivalent
IRDPQ Institut de réadaptation en déficience physique de Québec MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
SAAQ Société de l'assurance automobile du Québec SD Standard deviation
STAT Specific timely appointments for triage
Remerciements
Se lancer dans des études graduées est une expérience extrêmement enrichissante, mais aussi très exigeante. La collaboration de plusieurs personnes est essentielle au cheminement de l’étudiant vers la finalité de son projet. Je désire donc remercier sincèrement toutes les personnes qui m’ont aidé de près ou de loin à accomplir mes études de maîtrise, en commençant par ma directrice de recherche, Kadija Perreault. En septembre 2014, par un heureux concours de circonstances, nos chemins se sont croisés et j’ai senti que ses activités de recherche s’alliaient parfaitement à mes valeurs et mes intérêts. J’ai donc rejoint sa dynamique équipe de recherche et très rapidement, ma passion pour la recherche s’est développée. Cette motivation à me lancer dans le monde de la recherche est grandement attribuable à l’excellente supervision que m’a offerte Mme Perreault. Son attitude empreinte d’ouverture, de collaboration et de rigueur a grandement favorisé la réalisation d’un parcours de maîtrise des plus enrichissants et je lui en suis très reconnaissant. Elle représente un modèle de rôle des plus inspirants.
Je tiens à souligner l’importante contribution de l’équipe de recherche, constituée de Marie-Hélène Raymond, Maude Laliberté, Amélie Lavoie, François Desmeules et Debbie E. Feldman. Ce fut un réel plaisir de travailler avec cette équipe. La contribution de Jean Leblond aux analyses statistiques a aussi été grandement appréciée. Je souhaite remercier l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec de m’avoir accordé une bourse de maîtrise et avoir cru en mon projet, la Fondation de physiothérapie du Canada, qui a octroyé une subvention à l’équipe de recherche via le Fonds B.E. Schnurr, ainsi que le Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS) pour son support financier via les fonds de recherche de Kadija Perreault.
Je considère important de remercier tous ceux qui ont participé aux étapes de validation et de pré-test du questionnaire, ainsi que les gestionnaires, coordonnateurs cliniques et cliniciens qui ont répondu à notre enquête. Plusieurs d’entre eux ont alimenté ma
motivation à m’investir dans ce projet en me faisant part de leurs difficultés et de leurs préoccupations quant à la problématique de l’accessibilité aux services de physiothérapie. Je souhaite que ce mémoire puisse les aider à mieux comprendre cette problématique et puisse leur fournir des outils pour mieux composer avec la réalité des listes d’attente.
Enfin, je désire remercier mes collègues étudiants et le personnel du CIRRIS qui ont tous contribué à cet environnement de travail si stimulant et agréable dans lequel j’ai évolué pendant ma maîtrise. Merci à mes collègues de la clinique de physiothérapie et de l’unité de médecine familiale ainsi qu’aux gestionnaires qui m’ont permis, par leur ouverture et leur flexibilité, de maintenir l’équilibre idéal entre la pratique clinique et la recherche. Mais surtout, un immense merci à ma conjointe Myriam, à ma famille et à mes amis qui m’ont encouragé au quotidien.
Avant-propos
Ce mémoire correspond à l’aboutissement des travaux de recherche réalisés dans le cadre de mes études de maîtrise en médecine expérimentale sous la supervision de Kadija Perreault, ma directrice de recherche. Cet ouvrage est présenté sous la forme d’un mémoire avec insertion d’un article et est divisé en cinq chapitres. Le premier chapitre comprend l’introduction de la problématique et la recension des écrits pertinents en ce qui a trait à l’accessibilité aux services de physiothérapie au Québec. Ce chapitre se termine par un regard critique sur la littérature et par la présentation des objectifs du projet ainsi que des bases théoriques et conceptuelles retenues. Le deuxième chapitre décrit la méthodologie et le troisième chapitre présente les résultats sous la forme d’un article scientifique intitulé Access to publicly funded outpatient physiotherapy services in Quebec: waiting lists and management strategies, qui a été soumis à la revue Disability and Rehabilitation en juin 2016. Je suis l’auteur principal de cet article et j’ai participé à l’ensemble des étapes du projet, soit la revue de la littérature, la conception du protocole de recherche, la collecte et l’analyse des données ainsi que la rédaction de l’article. Kadija Perreault est coauteure de cet article et a été étroitement impliquée à toutes les étapes du projet. Les autres coauteurs de cet article sont : Marie-Hélène Raymond, Maude Laliberté, Amélie Lavoie, François Desmeules et Debbie E. Feldman. Ils ont apporté une contribution importante au projet en participant à l’élaboration du protocole et à la préparation de la collecte de données, en plus de réviser le manuscrit. Amélie Lavoie a aussi contribué à la collecte de données. Enfin, les chapitres 4 et 5 présentent la discussion et les conclusions issues de ce projet.
Chapitre 1 - Introduction
1.1. Problématique générale
La physiothérapie est une profession de la santé qui vise à améliorer la qualité de vie, notamment en favorisant la récupération des capacités fonctionnelles. Les services de physiothérapie sont fréquemment ciblés pour la prise en charge des personnes souffrant de troubles musculosquelettiques [1-4]. La demande pour ces services serait d’ailleurs à la hausse en raison, entre autres, de l’augmentation de la prévalence des conditions chroniques, dont l’arthrite et autres troubles musculosquelettiques [5, 6], et du vieillissement de la population [6, 7]. Par exemple, la proportion des personnes âgées de 65 ans et plus va augmenter grandement au cours des prochaines années à travers le Canada [8]. Selon les projections démographiques de Statistique Canada, cette proportion passerait de 16,6% en 2013 à environ 25% en 2038 (de 24,3% à 26,1% selon les scénarios) [8]. Les récents progrès de la médecine ont permis d’augmenter l’espérance de vie, ce qui signifie que les patients pourront vivre plus longtemps, souvent avec des incapacités physiques nécessitant de la réadaptation et ainsi entrainer une demande accrue pour ces services [7, 9]. La hausse anticipée de la demande pour les services de physiothérapie s’expliquerait aussi par l’augmentation des attentes de la population à l’égard de la qualité et la quantité de ces services [7, 9].
Au Québec, des services de physiothérapie sont notamment offerts en clinique externe dans les centres hospitaliers du secteur public de santé. Les patients référés en clinique externe souffriraient, pour la plupart, de douleur et d’incapacités physiques associées à un trouble musculosquelettique [10-13]. Toutefois, des problèmes d’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dispensés dans le secteur public ont été rapportés au Canada, principalement en Ontario [7, 10, 14]. Ces problèmes se traduisent notamment par de longs temps d’attente avant d’accéder aux services [7, 10, 14, 15]. Un
temps d’attente élevé peut engendrer de sérieuses conséquences physiques, économiques et psychologiques pour les patients en attente de services de santé [16-18].
Les contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie sont particulièrement préoccupantes pour la clientèle à faible revenu, qui ne peut se tourner vers le secteur privé pour recevoir des traitements. Pourtant, cette clientèle est plus à risque de souffrir de douleur chronique et d’incapacité sévère [19, 20]. De surcroît, ce sont les patients souffrant de conditions chroniques qui attendraient davantage pour obtenir des services de réadaptation, les besoins de ceux-ci étant souvent jugés moins prioritaires [14, 21, 22]. Au Québec, peu de données sont toutefois disponibles sur l’état de l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe pour la clientèle musculosquelettique.
Afin d’aider à la gestion des listes d’attente et à l’allocation des ressources, la priorisation des demandes de consultations est largement utilisée pour les services de physiothérapie en clinique externe [21, 22]. Les évidences sont cependant mitigées quant à l’efficacité de la priorisation des demandes pour réduire le temps d’attente [23-26]. Des interventions de groupes, des quotas imposés aux cliniciens, des mises à jour fréquentes de la liste d’attente (c.-à-d. vérifier si la physiothérapie est toujours requise par le patient) et l’établissement de balises de temps d’attente sont d’autres exemples de pratiques cliniques et de stratégies administratives utilisées pour gérer les listes d’attente [21, 22, 27-29]. Cependant, peu d’études ont rapporté l’efficacité de telles stratégies pour les services de physiothérapie offerts en clinique externe, et leur impact sur le temps d’attente est peu étudié à ce jour.
La hausse anticipée de la demande pour les services de physiothérapie en clinique externe et les contraintes d’accessibilité à ces services rapportées au Canada sont les principales raisons qui ont motivé ce projet de maîtrise. Le but du projet était de documenter l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe pour la clientèle adulte souffrant de troubles musculosquelettique dans les centres hospitaliers au
Québec. Il était attendu que les résultats issus de ce projet puissent contribuer à l’avancement des connaissances en matière d’accessibilité, de temps d’attente et de stratégies de gestion des listes d’attente. Ultimement, de telles connaissances pourraient aider les gestionnaires et les décideurs à mettre en place des mesures visant à améliorer l’organisation des services en physiothérapie en se basant sur des données probantes, notamment par l’implantation de certaines pratiques cliniques et stratégies de gestion des listes d’attente.
Les pages qui suivent présentent une recension des écrits sur le sujet de la physiothérapie dans le système de santé québécois, l’état actuel de l’accessibilité aux services de physiothérapie et les temps d’attente pour accéder à ces services, ainsi que les caractéristiques organisationnelles en lien avec accessibilité à ces services.
1.2. Les services de physiothérapie en clinique externe au
Québec
1.2.1.
La physiothérapie et les troubles musculosquelettiques
Les troubles musculosquelettiques affectent de plus en plus de personnes à travers le monde [30-34] et ils représentent un grave fardeau pour les personnes qui en souffrent, leur famille et les sociétés dans lesquelles elles évoluent [35-38]. Les troubles musculosquelettiques tels que les lombalgies, les cervicalgies et l’arthrose constituent une des principales causes de limitation fonctionnelle et ils se manifestent, entre autres, par de la douleur et de l’incapacité physique [39-41]. Au Québec, la prévalence des incapacités physiques liées à la mobilité ou à l’agilité est de 13% et elle grimpe à 34% pour les personnes de 65 ans et plus [42].
Les professionnels de la physiothérapie sont fréquemment impliqués dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles musculosquelettiques [4]. La physiothérapie
est une profession de la santé dont l’objectif est l’amélioration de la qualité de vie des patients par la promotion de la santé, la prévention d’incapacités physiques, ainsi que la récupération des capacités fonctionnelles [43]. Au Québec, les services de physiothérapie sont dispensés par des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique, deux types de professionnels certifiés issus de formations universitaire et collégiale, respectivement [44]. Les personnes présentant des troubles musculosquelettiques constituent une des principales clientèles des physiothérapeutes et les évidences indiquent que ces derniers possèdent les connaissances requises pour en assurer une prise en charge optimale [45]. Des interventions fréquemment utilisées en physiothérapie, telles que les exercices, l’éducation et la thérapie manuelle, ont été montrées efficaces pour diminuer la douleur et les incapacités physiques associées à plusieurs conditions musculosquelettiques, par exemple les lombalgies, les cervicalgies, les douleurs à l’épaule ou au genou [3, 46-51].
Au-delà des bienfaits pour les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques, les services de physiothérapie pourraient engendrer des effets bénéfiques sur le système de santé. Par exemple, des chercheurs ont observé une réduction des consultations auprès de médecins de famille et de médecins spécialistes ainsi qu’une diminution de la consommation de médicaments anti-inflammatoires pour les patients ayant eu une consultation avec un physiothérapeute [2, 52]. De plus, un rapport commandé par l’Association canadienne de physiothérapie en 2012 a montré que les services de physiothérapie en clinique externe étaient rentables (cost-effective) dans le contexte de la prise en charge de troubles musculosquelettiques [53-55].
Plus spécifiquement, les effets bénéfiques de la physiothérapie seraient plus marqués lorsque les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques sont prises en charge rapidement. En effet, les résultats d’un essai clinique randomisé [56] ont révélé une diminution à long terme (six mois) plus marquée de la douleur pour les patients avec lombalgie subaiguë ayant été pris en charge en physiothérapie dans un délai de deux
jours (groupe early access) plutôt qu’un délai de quatre semaines (groupe contrôle). En plus de favoriser une réduction significative de la douleur et des limitations fonctionnelles chez les patients, l’accès rapide aux services de physiothérapie serait un modèle de pratique jugée faisable et acceptable par les patients et les médecins référents, en plus d’être économiquement avantageux [57]. Une étude parue en 2012 a montré que l’accès rapide à la physiothérapie réduisait le nombre de consultations médicales subséquentes pour les personnes souffrant de lombalgie aiguë [1]. Les résultats d’une vaste étude de plus de 100 000 patients souffrant de lombalgie et ayant reçu des services de physiothérapie ont indiqué une réduction de l’utilisation d’infiltrations, de chirurgies, de tests d’imagerie et de prescriptions d’opioïdes pour les patients pris en charge en moins de 14 jours par rapport aux patients pris en charge en plus de 14 jours [58]. Cela s’est traduit par une diminution des coûts de santé sur une période de deux ans [58].
Ainsi, l’importance de la problématique des troubles musculosquelettiques est reconnue et les services de physiothérapie ont été démontrés efficaces pour la prise en charge de ces conditions. L’accessibilité en temps opportun à ces services est donc déterminante pour les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques. Avant d’approfondir la problématique de l’accessibilité aux services de physiothérapie, il convient d’aborder l’organisation de ces services au sein du système de santé québécois.
1.2.2.
La physiothérapie et le système de santé québécois
En vertu de la Loi canadienne sur la santé [59], les provinces du Canada sont dans l’obligation de respecter cinq principes qui s’appliquent à leur système de santé : la gestion publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité. Le régime d’assurance-santé de chaque province doit donc être géré par l’État (gestion publique) et doit couvrir l’ensemble des services médicaux et des services hospitaliers (intégralité). Les services hospitaliers font référence aux « services fournis dans un hôpital aux malades hospitalisés ou externes » et ils incluent « l’usage des installations de physiothérapie » [59
p.4]. Le régime d’assurance-santé doit aussi s’appliquer à la totalité de la population assurée (universalité), il doit pouvoir être transféré d’une province à l’autre (transférabilité) et enfin, il doit permettre un accès satisfaisant à ses services (accessibilité). Les services de santé doivent donc être accessibles en fonction des besoins d’une personne et non pas en fonction de sa capacité de payer [60 p.66]. Ces principes directeurs de la Loi canadienne sur la santé encadrent l’organisation des systèmes de santé au Canada, mais ces derniers doivent composer avec des modes de financement complexes provenant des paliers fédéraux et provinciaux [18 p.131, 61]. En effet, au-delà des services hospitaliers décrits dans la loi, il existe une grande variabilité dans la couverture des services offerts. Par exemple, « certaines provinces fournissent une protection pour des services comme la réadaptation, la physiothérapie ou la chiropractie, tandis que d’autres ne le font pas » [60 p.5].
Au Québec, les services médicaux (dispensés par un médecin) et les examens diagnostiques sont couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec [62] tandis que les établissements1 de santé bénéficient d’un budget parallèle pour leurs ressources physiques et professionnelles autres que les médecins [61]. Les services de physiothérapie sont donc couverts par l’État que lorsqu’ils sont dispensés dans des installations2 faisant partie d’établissements du réseau public de santé, tels que les centres hospitaliers, les centres de réadaptation et les centres locaux de services communautaires (CLSC) [15]. Des services de physiothérapie pour la clientèle ambulatoire (qui n’est pas hospitalisée) sont notamment offerts dans les cliniques externes des centres hospitaliers. Ces cliniques externes sont généralement intégrées au centre hospitalier et ce sont les patients qui se déplacent pour recevoir les services. Les patients qui sont référés en clinique externe pour recevoir des services de physiothérapie souffriraient, pour la plupart, de douleur et d’incapacités physiques associées à un trouble musculosquelettique [10-13].
1 Le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) définit un établissement comme une entité légale ayant des responsabilités administratives qui gère une ou plusieurs installations [63].
Chaque installation doit répartir ses professionnels de la physiothérapie à travers ses différents départements ou ses différents services [64 p.16]. Ainsi, en plus de la clinique externe, les physiothérapeutes et les thérapeutes en réadaptation physique desservent aussi la clientèle hospitalisée en neurologie, gériatrie ou orthopédie, par exemple. Ce modèle de répartition des services de physiothérapie contraint les gestionnaires des différentes installations à prendre des décisions en termes d’allocation des ressources (p. ex. détourner les ressources en physiothérapie des cliniques externes vers la clientèle hospitalisée [65]).
Ainsi, des services de physiothérapie en clinique externe sont offerts dans le système public, mais dans quelle mesure les patients souffrant de troubles musculosquelettiques y ont-ils accès ?
1.3. Accessibilité aux services de physiothérapie
L’accessibilité aux services de santé représente un défi actuel important pour la plupart des systèmes de santé, incluant ceux du Québec et du Canada. Les enjeux de l’accès aux services de santé et du temps d’attente ont été au cœur de nombreux plans d’action [66-68] et de commissions publiques [60, 69] au Québec et au Canada. Par exemple, en 2001, la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, dirigée par le commissaire Roy J. Romanow, a été mandatée afin de formuler des recommandations visant à assurer la viabilité des systèmes de santé canadiens. Selon le rapport Romanow, « l’accès aux soins de santé est le premier sujet de préoccupation des Canadiens » [60 p.50]. De plus, la viabilité d’un système de santé serait définie par sa capacité à mobiliser des ressources suffisantes permettant, à long terme, un « accès rapide à des services de qualité adaptés aux nouveaux besoins des Canadiens » [60 p.1].
Selon un récent rapport de Santé Canada sur l’innovation des soins de santé, les Canadiens ont « un accès sous-optimal aux soins ambulatoires », incluant les services de physiothérapie [70 p.14]. L’accessibilité aux soins de santé en temps opportun serait notamment compromise par de trop longues listes d’attente [69 p.139-141] et il serait nécessaire de déployer des mesures supplémentaires afin de réduire ces listes d’attente [60 p.9]. L’Académie canadienne des sciences de la santé recommandait, dans son rapport sur l’optimisation des champs d’exercice dans les systèmes de santé, que les gouvernements des provinces se dotent de structures de financement permettant de couvrir les services dispensés par tous les professionnels de la santé, peu importe le contexte [71].
Avant de présenter l’état des connaissances au sujet de l’accessibilité aux services de physiothérapie, il est nécessaire de définir les concepts d’accessibilité et de temps d’attente.
1.3.1.
Définition de l’accessibilité aux services de santé
Plusieurs auteurs ont proposé des définitions de l’accessibilité et de l’accès aux services de santé [72-74], ces deux termes étant souvent utilisés de manière interchangeable. Plusieurs définitions ont effectivement été énumérées dans une récente revue de la littérature réalisée par Lévesque et al. [72] sur la conceptualisation de l’accès aux services de santé. Selon les résultats obtenus par ces auteurs, le concept d’accès ferait référence à « une opportunité d’identifier ses besoins en services de santé, d’atteindre et obtenir les services de santé appropriés et ultimement de réussir à combler ses besoins » (traduction libre, p. 4)[72]. L’accessibilité se définirait plutôt comme la « nature des services qui offrent cette opportunité » (traduction libre, p. 4)[72].
Le Committee on Monitoring Access to Personal Health Care Services de l’Institute of Medicine aux États-Unis a proposé une autre définition de l’accès : « the timely use of
personal health services to achieve the best possible health outcomes » [75 p.4]. Cette définition considère autant l’utilisation des services de santé que les résultats produits et elle inclut la notion de temporalité. Dans son ouvrage Comprendre le système de santé pour mieux le gérer, Pineault [76] a distingué le concept d’accès aux services, défini comme l’utilisation ou le recours aux services, du concept d’accessibilité d’une ressource, défini comme la disponibilité d’une ressource. Selon cet auteur, le concept d’accessibilité fait référence à une distance (p. ex. une distance géographique, économique, sociale ou organisationnelle) « qui s’est créée entre une source de services et ses utilisateurs » [76 p.76]. Cette notion de distance se distingue de la notion d’ajustement proposée par Donabedian [77] et Penchansky et Thomas [78] plusieurs années auparavant. Les définitions de Donabedian [77] et de Penchansky et Thomas [78] font toutes deux référence au degré d’ajustement (adéquation) entre les besoins de la population et la capacité du système de santé à combler ces besoins. Cette adéquation (ou fit) entre les caractéristiques du système de santé et les caractéristiques et attentes de la population est conceptualisée par plusieurs dimensions [78].
Selon Donabedian [77], la notion d’accessibilité est influencée à la fois par les caractéristiques des services de santé et par les caractéristiques des patients. Ces caractéristiques peuvent toutes agir comme facilitateurs ou comme obstacles à l’accessibilité, et il est possible de les regrouper en dimension « géographique » et dimension « socio-organisationnelle ». Parallèlement, Aday et Anderson [79] ont présenté un cadre théorique pour l’étude de l’accessibilité aux services de santé qui intègre cinq grands concepts : les politiques de santé, les caractéristiques du système de santé, les caractéristiques de la population, l’utilisation des services et la satisfaction du patient. Là encore, selon ce cadre, ces concepts s’influencent mutuellement et peuvent favoriser ou nuire à l’accessibilité.
Penchansky et Thomas [78] ont catégorisé les déterminants de l’accessibilité en cinq dimensions qui ont ensuite été reprises par Lévesque et al. [72] et par Pineault [76] :
La disponibilité : l’équilibre entre l’offre (le volume et les types de services offerts, les ressources) et la demande (les besoins des patients).
L’accessibilité géographique : la relation entre le lieu géographique des services offerts et la situation géographique des patients, en considérant le transport (distance, temps, coûts).
La commodité : le lien entre l’organisation des services en termes d’environnement physique, d’heures d’ouverture et de gestion des rendez-vous et la capacité du patient à s’accommoder à ces contraintes.
L’accessibilité économique : la capacité du patient à défrayer les coûts des services.
L’acceptabilité : le rapport entre les attitudes et les attentes des patients face au système de santé et les caractéristiques réelles de ce système. [78]
Enfin, certains auteurs considèrent que le concept d’accessibilité en temps opportun aux services de santé est un indicateur de la qualité des services [80]. En effet, en plus d’offrir des services efficaces, efficients, sécuritaires et centrés sur le patient, le système de santé doit aussi s’assurer d’offrir ces services de manière équitable et en temps opportun à la population qu’il dessert [80]. La section suivante approfondira le concept du temps d’attente et des conséquences qu’il peut entraîner.
1.3.2.
Définition du temps d’attente
Selon l’Institute of Medicine aux États-Unis, les longs délais d’attente pour accéder aux services de santé constituent une barrière structurelle à l’accessibilité [75 p.159]. Les personnes qui sont en attente de services sont généralement inscrites sur des listes d’attente. En effet, lorsque la demande pour des services excède les capacités à rendre les services, les personnes qui requièrent ces services sont placées sur une liste commune [81]. Ces personnes peuvent ensuite recevoir les services selon un ordre prédéfini (p. ex. par ordre chronologique), après avoir patienté pendant une durée plus ou
moins longue. Il s’agirait d’une pratique largement utilisée dans les centres hospitaliers au Canada en réponse à des contraintes budgétaires [18]. Le temps d’attente serait d’ailleurs considéré par les Canadiens comme le principal obstacle à l’accès aux services de santé [82] et la réduction de ce temps d’attente devrait constituer une cible d’amélioration pour les systèmes de santé [83].
Afin de mesurer l’étendue d’une liste d’attente, il serait recommandé de principalement considérer le temps d’attente plutôt que le nombre de personnes sur la liste d’attente, car cette dernière mesure n’est pas représentative du délai avant de recevoir les services [84]. Il existe une multitude de définitions opérationnelles du temps d’attente, qui varient selon les services sollicités et le contexte de soins (p. ex. services primaires ou spécialisés) [85]. L’interprétation variable de la façon de mesurer le temps d’attente peut avoir des effets considérables sur les délais calculés pour un même type de services. Par exemple, le temps d’attente pour les patients en attente d’une chirurgie cardiaque peut passer du simple au double selon la définition utilisée [86].
Afin de mesurer le temps d’attente, il est possible de considérer le temps qui s’écoule pendant que la personne est toujours en attente (time waiting) ou le temps qui s’est écoulé jusqu’à ce que la personne reçoive les services (time waited) [28, 85]. À ce sujet, il ne semble pas y avoir de consensus et chaque méthode comporte ses avantages et ses limites. La première méthode de mesure est plus accessible pour les gestionnaires de liste d’attente et elle considère tous les patients sur la liste, incluant ceux qui pourraient ne jamais recevoir les services [16]. Par contre, la deuxième méthode est plus représentative du temps d’attente réel pour les patients qui ont ultimement reçu les services [16].
Un regroupement de recherche sur le temps d’attente dans l’Ouest canadien a proposé une définition standardisée du temps d’attente appelée path-to-care approach et qui considère l’ensemble du continuum de soins [87]. Cette approche analyse de manière distincte chacune des étapes du continuum de soins. Dans le cas d’une chirurgie de
remplacement articulaire du genou ou de la hanche, par exemple, il convient de considérer les délais d’attente pour 1) l’accès à une consultation en première ligne (médecin de famille), 2) pour la consultation initiale avec l’orthopédiste, 3) pour prendre la décision de recourir à la chirurgie et ultimement 4) pour procéder à la chirurgie [87]. Dans le continuum de soins menant aux services de physiothérapie en clinique externe, un patient aura possiblement vécu un délai d’attente avant de consulter son médecin de famille, avant d’être inscrit sur la liste d’attente pour les services de physiothérapie, avant d’être contacté pour la prise d’un rendez-vous et ultimement, avant d’être pris en charge par les professionnels de la physiothérapie.
1.3.3.
Conséquences du temps d’attente
Un temps d’attente trop long avant d’avoir accès aux services de santé peut avoir des conséquences néfastes sur la santé du patient [16, 18]. Ces conséquences peuvent être d’ordre social, psychologique, physique et économique [17]. Les auteurs d’une revue systématique [88] portant sur l’impact du temps d’attente avant d’accéder à des services de santé pour les personnes souffrant de douleur chronique, incluant des services de physiothérapie, ont conclu que la qualité de vie et la santé psychologique étaient significativement diminuées chez les patients qui attendent plus de six mois pour une prise en charge thérapeutique. Desmeules et al. [89] ont évalué les conséquences du temps d’attente avant une chirurgie orthopédique. Les résultats de cette étude indiquent que ce temps d’attente aurait des effets significatifs faibles à modérés sur la condition du patient, soit une détérioration de la douleur, des limitations fonctionnelles et de la qualité de vie. D’autres auteurs ont obtenu des résultats similaires et ont conclu que le temps d’attente peut avoir des impacts négatifs sur la qualité de vie des patients [90]. De telles conséquences en lien avec des contraintes d’accessibilité ont aussi été observées pour les services de physiothérapie en clinique externe. En Ontario, les restrictions qui ont été instaurées en 2005 quant à l’allocation des services de physiothérapie offerts dans le secteur public ont eu un impact significatif sur l’état de santé perçu par les patients. Selon
Landry et al. [91], les patients qui étaient toujours éligibles à une couverture pour les services de physiothérapie avaient dix fois plus de chance de rapporter un état de santé très bon ou excellent que ceux qui n’avaient plus accès à ces services.
Les difficultés d’accès en temps opportun aux services de santé peuvent aussi occasionner des conséquences psychologiques chez les personnes souffrant d’incapacité : dépression, frustration, stress et diminution de l’estime de soi [17]. À titre d’exemple, des chercheurs ont observé une réduction significative de l’anxiété et des symptômes dépressifs chez les patients ayant bénéficié d’une prise en charge rapide par rapport à un groupe contrôle ayant attendu six semaines avant une prise en charge en physiothérapie [92]. Ce constat est particulièrement important sachant que les facteurs psychosociaux sont étroitement associés à la douleur musculosquelettique [93-95]. De plus, un temps d’attente élevé peut entrainer de la frustration chez le patient et l’amener à développer une mauvaise impression des services dès le départ, ce qui risque d’influencer négativement l’évolution de la réadaptation [96].
En somme, les longs délais d’attente peuvent avoir de multiples conséquences sur les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques. Mais plus spécifiquement, quel est l’état des connaissances au sujet de l’accessibilité et du temps d’attente pour les services de physiothérapie en clinique externe ?
1.3.4.
Accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe
Comme évoqué précédemment, des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie dispensés dans le secteur public ont été rapportées au Canada [7, 10, 14, 15]. En Ontario, les gestionnaires de plusieurs services de physiothérapie en clinique externe ont mentionné une réduction de l’accessibilité aux services [13, 64, 97, 98] et il semble que les ressources humaines et financières actuelles ne permettraient pas de pallier à la demande [7]. Des temps d’attente élevés ont été rapportés pour accéder à ces
services, particulièrement pour les personnes souffrant de conditions chroniques, celles-ci étant souvent considérées moins prioritaires [22, 64]. Passalent et al. [14] ont examiné les temps d’attente pour les services de physiothérapie et d’ergothérapie dispensés dans différents types d’installations publiques (centres de santé communautaires, hôpitaux, etc.) en Ontario. Leurs résultats indiquent que parmi les 8822 personnes en attentes pour obtenir des services de physiothérapie dans les différents types d’installations, plus de 80% étaient en attente pour des services dispensés dans les cliniques externes des centres hospitaliers. Dans ces installations, la médiane des temps d’attente pour les services de physiothérapie était de 35 jours [14]. Près des trois quarts des personnes en attente pour ces services avaient une condition musculosquelettique chronique et le temps d’attente était plus élevé pour ce type de condition [14].
Au Québec, une étude portant sur la prise en charge des personnes atteintes d’arthrite dans les services de physiothérapie et d’ergothérapie en clinique externe dans le secteur public révélait que le temps d’attente serait de 6 à 12 mois dans 13% des milieux, de plus de 12 mois dans 24% des milieux et que les demandes seraient systématiquement refusées dans 22% des milieux [15]. Dans une autre étude québécoise, seulement 26.1% des patients souffrant d’arthrite considéraient avoir besoin de services en réadaptation physique [99]. Selon les auteurs de cette étude, cette faible proportion pourrait s’expliquer par les problèmes de disponibilité des services et le manque de connaissances en lien avec les bienfaits de la réadaptation physique. Afin d’améliorer la prise en charge des patients souffrant d’arthrite, Feldman et al. [99] proposaient d’accroître les ressources cliniques et d’augmenter l’accès aux services de réadaptation physique. Le Protecteur du citoyen du Québec a lui aussi rapporté des difficultés d’accès aux services de réadaptation publics dans deux de ses rapports [100, 101]. Il avait d’ailleurs recommandé au ministre de la santé d’établir un plan d’action afin de remédier à cette problématique [101].
Des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie ont aussi été rapportées dans les régions rurales, où la situation est quelque peu différente.
1.3.4.1. Accessibilité dans les régions rurales
Les régions rurales font face à de multiples défis en matière de santé. L’accès aux services de physiothérapie serait notamment problématique dans les régions rurales au Canada et ailleurs dans le monde [102-104]. Au Canada, le rapport Romanow [60, chap.7] faisait état d’un accès limité aux professionnels de la santé et il reconnaissait que la rationalisation des services de santé a eu un impact sur les communautés rurales. En conséquence, même si la population qui y habite était en moins bonne santé et nécessitait davantage de services de santé, elle avait un accès plus restreint à ces services que dans les régions urbaines [60]. Plusieurs facteurs pourraient expliquer cette situation pour les services de physiothérapie : plus petite concentration d’établissements de santé, difficulté de recrutement des physiothérapeutes et moins de connaissances des bienfaits de la physiothérapie par les médecins en région rurale [102]. Dans un contexte où la demande excédait les ressources disponibles pour les services de physiothérapie dans les régions rurales d’Australie, des méthodes de réduction de l’offre de services (p. ex. exclusion de certaines clientèles, réduction du nombre de séances de thérapie, fin de traitement précoce) ont été mises en place, limitant d’autant plus l’accès aux services [103].
Ainsi, des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie ont été rapportées dans la littérature scientifique. Certaines caractéristiques organisationnelles telles que des méthodes de priorisation, des pratiques cliniques et des stratégies de gestion des listes d’attente pourraient avoir un impact direct ou indirect sur l’accessibilité aux services. Celles-ci sont abordées dans la section qui suit.
1.4. Caractéristiques organisationnelles en lien avec
l’accessibilité aux services de physiothérapie
Plusieurs caractéristiques organisationnelles pourraient avoir un impact direct ou indirect sur l’accessibilité et le temps d’attente. Ces caractéristiques organisationnelles regroupent les caractéristiques démographiques, les pratiques organisationnelles et cliniques (p. ex. priorisation des demandes de consultations, interventions de groupe) et les stratégies administratives (p. ex. balises de temps d’attente) qui caractérisent les organisations de santé. Dans la littérature scientifique, plusieurs de ces caractéristiques organisationnelles sont présentées comme des stratégies de gestion des listes d’attente (waiting list management strategies) [22, 28, 105, 106]. Ces stratégies peuvent être instaurées sur le plan local (p. ex. au niveau des établissements de santé), telles que la réorganisation des services à l’interne, la gestion administrative des références, l’affectation des ressources humaines aux services cliniques et la révision de l’offre de services. D’autres stratégies prennent place sur le plan plus systémique (p. ex. palier gouvernemental national) : des balises de temps d’attente, des politiques d’accès aux services ou une modification du financement des services [29, 105].
Selon le rapport Romanow, une meilleure gestion des listes d’attente fait partie des principales orientations proposées pour accroitre l’accès aux soins de santé :
Les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient immédiatement prendre des dispositions pour gérer les listes d’attente plus efficacement en adoptant une approche centralisée, en établissant des critères normalisés et en donnant aux patients des renseignements clairs sur la durée probable de leur attente. [60]
Des stratégies de gestion de listes d’attente ont notamment été implantées dans différents contextes de services de physiothérapie en clinique externe. Une enquête a été réalisée auprès de plus de 200 établissements publics offrant des services de physiothérapie en clinique externe en Ontario [22]. Selon les résultats de cette étude, les méthodes de gestion de listes d’attente les plus utilisées dans les services de physiothérapie en clinique
externe sont les stratégies d’autogestion par le patient, le recours à des politiques en cas d’absence, les mises à jour (audits) de la liste et la redirection des patients vers d’autres ressources [22]. Par contre, les méthodes les plus utilisées n’étaient pas toujours celles jugées les plus efficaces par les gestionnaires contactés dans cette étude. Par exemple, l’augmentation du nombre de cliniciens était considérée la stratégie la plus efficace par les gestionnaires, mais celle-ci était peu utilisée puisqu’elle dépend du budget des hôpitaux qui doivent aussi financer d’autres secteurs d’activités [22]. Les trois autres méthodes jugées les plus efficaces étaient : l’utilisation d’un guide de référence (benchmark) basé sur les données probantes, la restriction de la clientèle en acceptant seulement les références internes et le recrutement d’assistants en réadaptation [22].
Rastall et coll. (2001) ont conduit une étude similaire au sujet des stratégies de gestion de listes d’attente utilisées pour les services de physiothérapie en clinique externe à Londres, en Angleterre. Les gestionnaires de ces services ont classé subjectivement ces stratégies en ordre d’efficacité et celles-ci ont ensuite été regroupées en cinq catégories par les chercheurs. Voici le classement issu de cette étude, en ordre décroissant d’efficacité :
1. Gestion des absences et des annulations des rendez-vous (p. ex. confirmation téléphonique des rendez-vous, politique d’absence stricte);
2. Gestion de la charge de patients (caseload) des cliniciens (p. ex. plages horaires réservées pour des nouveaux patients, restriction de la durée des rendez-vous); 3. Gestion des ressources humaines (p. ex. augmentation du nombre de cliniciens); 4. Communication avec les référents (p. ex. communiquer avec les médecins au sujet
de la pertinence des références en physiothérapie);
5. Gestion de la liste d’attente et prise en charge des patients (p. ex. séances d’intervention en groupe, priorisation des demandes). [21]
Des stratégies de gestion des listes d’attente sont aussi utilisées par les gestionnaires des services de physiothérapie dans les régions rurales [103]. Au Canada, sachant que
certaines régions éloignées sont généralement moins bien desservies, les gestionnaires doivent tenir compte de l’équité entre les communautés, notamment dans le processus de priorisation et d’allocation des ressources [107]. L’implantation d’un outil de priorisation, par exemple, permettrait de répartir plus équitablement les ressources de physiothérapie et ainsi d’améliorer l’accessibilité aux services dans les communautés rurales moins bien desservies [107].
Des travaux récents ont permis d’identifier des facteurs ayant un impact positif sur l’implantation de pratiques organisationnelles ou de stratégies administratives en lien avec l’accessibilité : le leadership clinique au niveau local, le support des gestionnaires, l’implication des professionnels de la santé, un système de diffusion de l’information et la disponibilité de ressources financières et humaines [29, 108]. À partir de ces facteurs, une série d’initiatives a été proposée par Pomey et al. [29] pour améliorer l’implantation de stratégies en vue de la réduction du temps d’attente, dont la mise en place d’un système de collecte de données standardisé sur la gestion de la liste d’attente. Un registre des temps d’attente pour les services de réadaptation permettrait, par exemple, d’identifier les lacunes et de reconnaitre les meilleures méthodes de gestion.
L’implantation de pratiques organisationnelles ou de stratégies en lien avec l’accessibilité des services pourrait avoir un impact sur les cliniciens. Par exemple, les physiothérapeutes percevraient la prise en charge d’une grande quantité de patients et la réduction du personnel comme des facteurs prédominants affectant le stress vécu au travail [109, 110]. De plus, l’implantation de mesures de rationnement pourrait susciter de la frustration, de la résignation, de la désolation et des conflits de valeurs chez les physiothérapeutes [103]. Ces considérations devraient être prises en compte lors de l’implantation de pratiques organisationnelles et de stratégies de gestion des listes d’attente.
En somme, plusieurs caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux services de physiothérapie, particulièrement des stratégies de gestion des listes d’attente, ont été rapportées dans la littérature scientifique. Ces caractéristiques organisationnelles sont présentées plus en détail dans les prochaines sections, en commençant par les processus de priorisation des demandes de consultations.
1.4.1.
Priorisation des demandes de consultation
La priorisation des demandes de consultations serait une pratique organisationnelle largement répandue dans les services de physiothérapie en clinique externe, notamment lorsque la demande excède la capacité à fournir les services [22, 103]. Le processus de priorisation est parfois appelé triage, et il peut inclure ou non un rationnement des demandes [26]. Il convient donc de définir ces trois concepts. D’abord, la priorisation, de l’anglais prioritization, correspond au processus de classement de patients dans un ordre donné selon la priorité qui leur est accordée pour recevoir un service. Ensuite, le triage fait référence à un procédé de regroupement de patients en fonction de critères tels que l’urgence ou le type de services requis. Enfin, le rationnement se rapporte à une intervention visant à limiter ou éliminer l’accès aux services pour certains types de patients, selon des critères d’éligibilité [26].
Ces processus ont pour objectifs de s’assurer que les patients qui ont les besoins de services les plus importants soient priorisés afin de leur garantir un accès rapide aux services, dans un contexte où la demande excède l’offre de services [26]. Toutefois, malgré que les processus de priorisation soient largement utilisés dans les contextes de réadaptation physique [21, 22, 111], les évidences scientifiques révèlent certaines critiques quant à leur efficacité. En effet, ils peuvent détourner des ressources cliniques vers des tâches administratives et réduire l’efficacité des services [26, 28] et auraient peu d’effet sur le temps d’attente [24]. Aussi, les processus de priorisation seraient rarement basés sur les données probantes [111, 112]. De plus, les évidences démontrent un faible
niveau d’accord entre évaluateurs impliqués dans le processus de priorisation en réadaptation physique [113, 114]. Dans une étude de Harding et al. [115], les évaluateurs assignaient une priorité différente aux patients dans 30% des cas. Par ailleurs, une meilleure fidélité inter-évaluateurs a été observée dans une étude où le processus de priorisation comprenait une évaluation en personne de 30 minutes réalisée par des physiothérapeutes formés pour la priorisation [116]. Cependant, une formation donnée aux physiothérapeutes afin de standardiser le processus de priorisation ne permettrait pas toujours d’améliorer le niveau d’accord [117].
1.4.1.1. Critères de priorisation
Dans son ouvrage Comprendre le système de santé pour mieux le gérer, Pineault [76] a proposé trois critères à considérer pour établir une priorité d’intervention : la gravité ou l’importance du problème, la capacité du système à intervenir efficacement et le caractère réalisable des interventions proposées. Ainsi, ce n’est pas seulement la nature de la condition de santé du patient qui devrait être analysée lors du processus de priorisation, mais aussi la capacité à fournir des interventions efficaces et réalisables pour ce patient. Par exemple, les évidences scientifiques supportent l’efficacité des interventions en physiothérapie pour certaines conditions telles que l’arthroplastie de la hanche [118] ou les cervicalgies [46], mais l’efficacité des interventions n’est pas autant reconnue pour les ruptures du tendon d’Achille [119] ou les capsulites à l’épaule [120]. Ces évidences pourraient donc être prises en considération lors de la planification de l’offre de services en physiothérapie. Dans son analyse parue dans le British Medical Journal, Norheim [121] précisait que le clinicien qui doit établir des priorités cliniques a besoin de se baser à la fois sur la sévérité de la condition (prognosis without the intervention) et sur les résultats escomptés suite à l’intervention (prognosis with the intervention). Norheim et al. [122] ont ensuite présenté un outil appelé Guidance for Priority Setting in Health Care (GPS-Health) qui énumère une liste de critères relatifs au principe d’équité, dont la sévérité de la condition, le potentiel de l’intervention, les pertes associées à la condition, les
caractéristiques sociodémographiques et enfin les considérations financières (p. ex. l’efficacité coûts-bénéfices). Les auteurs ont proposé d’utiliser ces critères conjointement aux analyses de coûts afin d’établir des priorités d’intervention dans un système de santé, tout en précisant que la transparence est l’une des clés pour établir un processus de priorisation juste et légitime [122].
Des critères de priorisation ont été examinés dans le contexte plus spécifique des services de physiothérapie en Ontario et en Australie. Le critère le plus utilisé était le stade de la condition (acuity), une priorité plus élevée étant accordée aux conditions aiguës comparativement aux conditions chroniques [22, 112]. Les autres critères utilisés fréquemment étaient la douleur, les limitations des activités de la vie quotidienne et la source de référence [22, 112]. Malgré leur importance, les facteurs psychosociaux représentaient le critère le moins utilisé [112]. De plus, la sélection des critères de priorisation dans chaque milieu était très variable et cela reflèterait le manque de guide de pratique et le faible nombre d’évidences à ce sujet [22, 112].
L’interprétation de certains critères peut parfois porter à confusion, c’est pourquoi un comité du Western Canada Waiting List Project a proposé quelques définitions [81]. La sévérité a été définie comme le « degré ou l’ampleur de la souffrance, des limitations d’activités et de risque de mort » (traduction libre, p. 858) [81]. Le niveau d’urgence est équivalent au concept de besoin et réfère à la sévérité à laquelle « s’ajoute la considération des bénéfices potentiels et de l’évolution naturelle de la condition » (traduction libre, p. 858) [81]. La priorisation devrait ainsi être basée sur le niveau d’urgence et peut tenir compte ou non des facteurs sociaux [81]. Afin de structurer le processus de priorisation en fonction des nombreux critères énumérés précédemment, plusieurs milieux utiliseraient un outil de priorisation. Raymond et al. [111] ont recommandé que ceux-ci soient constitués d’une majorité de critères précis et objectifs ainsi que de quelques critères subjectifs laissant place au jugement clinique. Au Québec, des initiatives ont été expérimentées au cours des dernières décennies afin d’établir un
outil de priorisation standardisé pour les services de physiothérapie en clinique externe [116]. Cet outil pouvait être administré en 30 minutes et considérait des critères subjectifs (p. ex. douleur, capacités fonctionnelles, limitations d’activités de la vie quotidienne) et des critères objectifs (p. ex. force musculaire, amplitude articulaire, présence d’œdème). Bien que cet outil ait démontré une bonne fidélité inter-évaluateur, sa capacité à distinguer les patients ayant des besoins plus urgents des autres patients n’a pas été évaluée [116].
1.4.1.2. Méthodes de priorisation des demandes de consultation
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour prioriser des demandes de consultation : entretien téléphonique avec le patient, discussion avec le référent, consultation du dossier du patient ou une rencontre d’évaluation en personne. Selon les résultats d’une revue systématique, plusieurs de ces méthodes ont un effet bénéfique sur le temps d’attente, mais les évidences actuelles ne permettent pas d’identifier le meilleur mode de priorisation pour les troubles musculosquelettiques [123]. Les résultats de cette revue indiquent que la priorisation effectuée par téléphone offre une bonne précision diagnostique, une satisfaction élevée de la part du patient et une réduction du temps d’attente. Cette méthode, jugée efficace en termes de coût-bénéfices, permettrait aussi d’éliminer ou de réorienter les demandes inappropriées [124]. Par contre, des experts consultés ont signalé le fait qu’il n’est pas possible d’identifier des signes et symptômes physiques au téléphone et que les cas complexes peuvent être plus difficiles à diagnostiquer [123]. Par ailleurs, bien que la priorisation basée sur la prescription médicale puisse aussi réduire le temps d’attente, cette méthode serait limitée par les difficultés de partage d’information entre différents milieux de soins de santé (p. ex. les cliniques médicales et les hôpitaux). Enfin, la priorisation effectuée en personne est un processus jugé très satisfaisant par les patients qui permet un meilleur processus d’évaluation et de diagnostic des troubles musculosquelettiques, en plus de réduire le temps d’attente [123].
La méthode de priorisation effectuée en personne a d’ailleurs été étudiée dans le contexte des services de physiothérapie en clinique externe. En effet, une équipe de chercheurs en Australie a mis en place une stratégie de priorisation prometteuse inspirée de l’accès adapté [125]. L’accès adapté est une méthode appliquée aux médecins en première ligne qui a fait ses preuves en termes d’amélioration du temps d’attente [126]. Ce modèle de pratique préconise les vous médicaux donnés le jour même en limitant les rendez-vous prévus à l’avance. L’équipe de recherche de Harding et al. [125] s’est donc inspirée de l’accès adapté afin d’instaurer un système visant à réduire la liste d’attente dans un programme de réadaptation : le specific timely appointments for triage (STAT). Dans le programme de réadaptation où l’expérience a été menée, les cliniciens réservaient préalablement des plages horaires destinées à l’évaluation de nouveaux patients, ce qui permettait de planifier un rendez-vous initial très rapidement. Les cliniciens avaient ensuite la possibilité de prioriser les patients et d’ajuster leur suivi en tenant compte du nombre de dossiers actifs qui leur étaient attribués et des besoins des patients. Certains patients pouvaient donc bénéficier d’un suivi hebdomadaire alors que d’autres recevaient un programme d’exercice à domicile qui était ajusté quelques semaines plus tard [125]. Les cliniciens avaient alors tendance à utiliser davantage les séances en groupe et à modifier la fréquence des traitements [127]. Le modèle STAT a entrainé une diminution de 22 à 43% du temps d’attente [125, 128] et ses bénéfices ont été reconnus par les cliniciens et les patients [127]. Ce modèle a aussi permis de diminuer le nombre de séances par patient et d’augmenter la proportion de patients n’ayant besoin que d’une seule séance [128]. De plus, il permettait aux cliniciens de mettre en perspective les besoins des patients qui reçoivent actuellement des services avec ceux des nouveaux patients, ce qui peut mener à des prises de décisions plus informées en termes de priorisation [26]. Il convient de préciser que le temps d’attente moyen pour ce programme de réadaptation était de 18 jours avant l’implantation du modèle STAT; d’autres recherches sont donc nécessaires afin d’évaluer l’efficacité du modèle dans un contexte où l’attente est plus longue. Les auteurs précisaient d’ailleurs que ce modèle est probablement idéal pour les services de santé où la demande et les ressources sont proportionnelles [125].
