COMPLICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE PARTIELLE. ( A PROPOS DE 16 CAS)

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE

ANNEE : 2019

COMPLICATIONS DE LA

NÉPHRECTOMIE PARTIELLE.

( A PROPOS DE 61 CAS)

Présentée et soutenue publiquement le

M

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine

MOTS CLES :

Mr Y. NOUINI

Professeur en Urologie

Mr M. ALAMI

Professeur en Urologie

Mr A. AMEUR

Professeur en Urologie

Mr D. EL KABBAJ

Professeur en Néphrologie

UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE RABAT

THESE N°:

COMPLICATIONS DE LA

NÉPHRECTOMIE PARTIELLE.

( A PROPOS DE 61 CAS)

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : ……….

PAR

Mlle Ibtissam EL BQAQ

Née le 22 Aout 1992 à Rabat

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine

Néphrectomie partielle – complications - préservation néphronique.

PRESIDENT

en Urologie

RAPPORTEUR

en Urologie

Urologie

Néphrologie

JUGES

THESE N°: 340

COMPLICATIONS DE LA

NÉPHRECTOMIE PARTIELLE.

: ……….

PRESIDENT

RAPPORTEUR

JUGES

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﴿

٨٥

﴾

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

Mr. Mohamed KARRA UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT

1-

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd Chef Maternité des

Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la

FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS -Rabat

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur Hôp. Mil.d’Instruction

Med V Rabat

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hôp. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Decembre 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie biologique

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique

Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

*Enseignants Militaires

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie biologique

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique

Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique

Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie

Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne

Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

Pr.ZALAGH Mohammed ORL

PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

* Enseignants Militaires

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu'il faut ...

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

L’amour, le respect, la reconnaissance.

A mon pére

Mon père, cet homme aux grandes qualités humaines, intègre, sérieux, et très dévoué à son travail et à sa famille. Rares sont les gens comme toi papa, saches que tu es mon

idole, ma fierté et mon grand amour.

Tu m’as toujours épaulé, guidé, gâté, soutenu dans ma vie et dans chaque décision prise.

Ton grand cœur, ton affection sans limites, tes conseils, ta patience, ta compréhension et ton encouragement sont mes grands piliers dans cette vie.

Aucun mot ne saurait exprimer l’amour et le respect que je porte pour toi, je te dois ce que je suis aujourd’hui Papa, tu es le meilleur.

Merci pour tout Papa, je ne cesserai de te remercier. Pour l’enseignement et les valeurs que tu m’a transmis et inculqué, pour avoir toujours cru en moi et

m’avoir toujours soutenu, merci pour tous tes sacrifices, de trimer sans relâche, malgré les péripéties de la vie, au bien être de vos enfants, pour

l’encouragement sans limites que vous ne cessez de m’offrir, ton aide dans les moments difficiles, ton immense dévouement, tes précieux conseils, tes

prières et ta grande générosité.

En ce jour mémorable, reçoit ce travail en signe de ma vive reconnaissance, mon grand amour et ma profonde estime.

Qu’Allah le tout puissant te préserve, t’accorde santé, longue vie, bonheur et quiétude de l’esprit.

A ma mére

Ma maman, la prunelle de mes yeux. Tu es le synonyme du grand cœur, une source abondante d’amour et de bienveillance, mon rayon de soleil, mon bras droit, mon éternel amie et confidente. Tu es l’étoile de ma vie qui fait briller mes jours les plus

sombres et qui réchauffe mon cœur quand il fait froid.

Tu m’as toujours protégée, tu m’as toujours compris, tu m’as toujours cerné sous tes ailes pleines d’amour et de tendresse. Je ne parviendrai jamais à faire pour toi ce que tu fais pour moi, ta force me rend fière et ton amour me ravit et c’est un privilège de

t’avoir dans ma vie, tu es le bonheur de notre famille.

Tu es mon exemple à suivre, j’espère un jour pouvoir être la femme et la mèreépatante, éblouissante et formidable que tu es.

Que Dieu tout puissant, te garde, te procure santé, bonheur et longue vie pour que je puisse te rendre un minimum de ce que je te dois. Sans toi je suis rien, je te dois tout.

A ma très chère sœur,

Rien au monde ne peut remplacer et valoir l’amour d’une soeur. Tant de souvenirs, de complicité, d’aventures et de délires partagés.

Merci pour ton amour inconditionnel, ton soutien et ta générosité.

Merci d’avoir toujours été à mes côtés, à m’encourager et à m’envelopper avec tant de joie et de bonheur.

Je te dédie ce travail en témoignage de toute l’affection et l’amour que je te porte. J’espère que nous resterons unies dans la tendresse et fidèles à la bonne éducation que

nous avons reçue.

Puisse Dieu te protéger, combler ta vie de bonheur. Je serai toujours là pour t’épauler.

A Mon grand frére,

Tu es moins jeune que moi mais je t’ai toujours considéré comme mon grand frére. Symbole de l’honnêteté et de la gentillesse. Tu vis loin de nous mais tu es tout près dans mon cœur.Je te remercie, pour ton support et ton encouragement, et je te dédie ce

travail,pour tout l’amour que tu as su me porter

Puisse Dieu le tout puissant te combler de bonheur et de succès dans ta vie personnel et professionnel.

A mon petit frére,

Il y a tant de choses à en sécher l’encre de ce monde, mais aucune dédicace ne saurait exprimer l’étendue de l’affection, de l'amour et de la gratitude que j’ai

pour toi.

L’exemple du sérieux, de la persévérance et de la gentillesse. Tu es un rayon de soleil et une joie de vivre qui illumine notre famille.

Je te dédie ce travail, en guise de témoignage de mon amour et de toute l’affection que je te porte.

Puisse le bon Dieu te procurer santé, bonheur et quiétude, et t’aider à réaliser tous tes rêves les plus ambitieux.

A Malika «Ma nounou d’amour »

Tu es ma nounou, une grande sœur pour moi, ma confidente et ma meilleur amie. Je te serais toujours reconnaissante pour tes sacrifices, ton aide et ta bienveillance. Je te

dédie ce travail en guise de mon profond respect et amour.

A ma grand mére« Mamie ».

J’ai tant appris de toi chére Mamie. Ton amour, dévouement et générosité n’ont pas de limites.

Que ce modeste travail soit l’expression des voeux que tu n’acessé de formuler dans tes prières.

Que Dieu te comble de bonheur et te procure longuevie.

A la mémoire de mes défunts grand- pères

Vous êtes et vous resterez toujours présents dans mon coeur.

Que la clémence de dieu règne sur vous et que sa miséricorde apaise vos âmes.

A mes tantes et oncles, cousins et cousines

Je vous remercie pour votre affection, votre soutien et vos encouragements. Je sais que je peux toujours compter sur vous dans cette vie.

Veuillez accepter ce modeste travail comme témoignage de mon amour et mon respect.

A Salma, Hajar, Jihane, Oumaima et Ilhame.

En souvenir de notre sincère et profonde amitié, des moments agréables que nousavons passés ensemble, de nos fous rires, nos galères et nos réussites. Je vous

dédie ce travail en vous souhaitant une vie comblée de bonheur et de succès.

A Fadwa

Dont l’amitié m’est très chère et très spéciale. Tu étais toujours un soutien et une source de joie et d’énergie positive pour moi.

A tous les merveilleux souvenirs partagés et à nos années d’amitié, je te dédis ce travail en témoignage de ma profonde affection.

A Toi

Je voudrais remercier une personne très spéciale, mon pilier et mon âme-sœur. Aucun mot ne peut décrire ce que tu représentes pour moi. Pendant toutes ces années, tu étais toujours là pour moi. Tu as toujours su comment m’encourager et me soutenir.

Tu m’as toujours poussé à me dépasser au quotidien et être une personne meilleure. Merci pour ta présence, merci pour ton amour, merci pour ton existence… J’implore le Bon Dieu qu’il te porte bonheur, te guide, te préserve, illumine

ton chemin et t’aide à exaucer tous tes rêves. Le meilleur reste à venir.

A notre Maître et Président de jury

Monsieur le Professeur Nouini Yassine

Professeur de chirurgie urologique.

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de

présider notre jury de thèse.

Nous vous exprimons notre grande admiration pour vos hautes qualités

morales, humaines et professionnelles.

Nous vous prions de trouver, dans ce modeste travail, l’expression de notre

sincère reconnaissance et notre respectueuse admiration.

A notre Maître et rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur Alami Mohamed

Professeur de chirurgie urologique.

Vous m’aviez fait l’honneur de me confier ce travail, qui n’aurait pu se faire

sans vos précieuses directives, vos judicieux conseils, votre écoute et votre

compétence.

Malgré vos obligations professionnelles, vous nous avez toujours accueillis avec

sympathie, sourire et cordialité.

Je tiens à vous exprimer ici toute ma gratitude pour votre disponibilité, votre

immense gentillesse et votre grand charisme.

Veuillez accepter, l’assurance de ma profonde estime et ma vive

reconnaissance.

A notre Maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur AmeurAhmed

Professeur de chirurgie urologique.

C'est un grand honneur et un privilège que vous nous accordez en acceptant de

participer au jury de notre thèse. Nous sommes très touchées de soumettre notre

travail à votre haute compétence. Veuillez accepter nos remerciements et notre

admiration pour vos qualités d’enseignant et votre savoir-faire

_.

A notre Maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur El Kabbaj Driss

Professeur de néphrologie

Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant

de participer au jury de notre thèse. Nous sommes très sensibles à votre

gentillesse

et votre accueil très aimable.Puisse ce travail être pour nous, l’occasion de vous

exprimer notre profond respect et notre gratitude la plus sincère.

LISTE DES ABREVIATIONS

VES : Voie excrétrice supérieure.

NPL : Néphrectomie partielle laparoscopique.

NPLRA : Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée. TDM : tomodensitométrie.

IRM : Imagerie par résonance magnétique.

ECOG :EasternCooperativeOncology Group : Echelle de permormance. EORTEC : Organisation europééene pour la recherche et le traitement. CCI : Charlsoncomorbidity index : Le Score de Charlson.

IMC : Indice de masse corporelle. CCR : Carcinome à cellules rénales. NE : Néphrectomie élargie.

NTE : Néphrectomie totale élargie. IRC : Insuffisance rénale chronique. DFG : Débit de filtration glomérulaire. NEL : Néphrectomie élargie laparoscopique. NPO : Néphrectomie partielle à ciel ouvert. FA : Faux anévrisme.

BPCO : bronchopneumopathies chroniques obstructives. FAR : Faux anévrisme rénal.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Caractéristiques opératoires.

Tableau2: Les indications de la néphrectomie partielle.

Tableau3: Récapitulatif des différentes variables de notre série. Tableau4 : L'évolution de la fonction rénale

Tableau 5 : Variations des taux de l’âge et du sexe selon la littérature. Tableau 6 : Variations des données opératoires selon la littérature. Tableau 7 : Variations des données carcinologiques selon la littérature.

Tableau 8: Variations du taux des marges chirurgicales positives et la récidive selon la littérature.

Tableau 9: Score morphométrique RENAL. Tableau 10: Score morphométrique PADUA.

Tableau 11 : Variations des complications chirurgicales selon la classification Clavien-Dindo Score.

Tableau 12 : Faux anévrisme rénal après chirurgie conservatrice du rein pour cancer dans la littérature.

LISTES DES FIGURES

Figure 2: Moyens de fixité du rein (vue de face).

Figure 3 : Rapports avec la paroi abdominale (vue de face).

Figure 4: Rapports avec les viscères rétro et intra-péritonéaux (vue de face). Figure 5: Vascularisation rénale (vue de face).

Figure 6: Variations de l'artère rénale.

Figure 7: Vascularisation lymphatique (vue de face). Figure 8: Vue peropératoire : Mobilisation du rein. Figure 9: Vue peropératoire : exérèse tumorale.

Figure 10 : Hémostase à l'aide d'un packing de la graisse péri-rénale. Figure 11: Vue peropératoire : Fermeture de la voie excrétrice. Figure 12: Positionnement des trocarts.

Figure 13: Création de l’espace du travail : Dissection digitale. Figure 14: Aspect du pédicule rénal.

Figure 15: Clampage du pédicule rénal à l’aide d’un tourniquet. Figure 16: Robot chirurgical Da-Vinci 3 bras.

Figure 17: Installation du patient. Figure 18: Positionnement des trocarts.

Figure 19: La pièce placée dans un sac pour extraction.

Figure 20: TDM d’un patient de notre étude qui objective un processus lésionnel polaire supérieur dont l’aspect est en faveur d’un carcinome à cellules claires. Figure 21: IRM rénale objectivant une tumeur rénale gauche polaire supérieure. Figure 22: Pièce opératoire qui était en faveur d’un oncocytome rénale.

Figure 23 : Techniques du clampage parenchymateux.

Figure 24: Evolution du débit de filtration glomérulaire aprés NP Figure 25: Evolution du débit de filtration glomérulaire après NE.

Figure 26 : Radiographie pulmonaire d’une patiente de notre série qui a présente un urinome gauche associé à une pleurésie pulmonaire gauche.

Figure 27: Image d'une sonde double J.

Figure 28: Echographie rénale d'une patiente de notre étude qui objective une collection péri-rénale gauche après une néphrectomie partielle.

Figure 29: Positionnement définitive d'une sonde trans-vésico pariétale.

Figure 30: Artériographie rénale droite objectivant un faux anévrisme avec saignement actif.

Figure 31: Cliché post-embolisation : Absence de saignement post-résiduel. Figure 32: Image d’une hernie post-éventration après une lombotomie.

LISTE DES DIAGRAMMES ET HISTOGRAMMES

Diagramme n°1: Répartition des patients selon le sexe. Diagramme n°2 : Localisation de la tumeur.

Diagramme n°3: Répartition des différentes tumeurs selon leur localisation. Diagramme n°4: Prévalence selon le type histologique.

Diagramme n°5 : Prévalence des marges chirurgicales. Histogramme n°1: La prévalence des signes cliniques.

Histogramme n°2: Répartition des tumeurs selon le RENAL SCORE. Histogramme n°3: Indications de la néphrectomie partielle.

Histogramme n°4 : Prévalence des tumeurs malignes et bénignes. Histogramme n°5: Prévalence des complications.

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1

HISTORIQUE ... 4

A-Généralités : ... 7

B-Moyens de fixité [20] : ... 8

C-Rapports du rein [20] : ... 10

E-Vascularisation du rein : ... 12

1-Vascularisation artérielle [23] : ... 13

2) Vascularisation veineuse [24] : ... 15

3) Les lymphatiques [25] : ... 16

4)Innervation [22] : ... 17

F-Voies d’abord du rein : ... 18

DESCRIPTION TECHNIQUE DE LA NEPHRECTOMIE PARTIELLE 19

I-La néphrectomie partielle conservatrice à ciel ouvert [28,29] : ... 20

1-Installation : ... 21

2-Voie d’abord : ... 22

3-Exposition du pédicule, mobilisation du rein et clampage vasculaire : .... 22

4-Exérèse tumorale : ... 24

5-Fermeture : ... 29

II-Néphrectomie partielle par voie laparoscopique [32] : ... 30

1-Instrumentation ... 31

2-Préparation préopératoire ... 32

3-Technique extra-péritonéale ... 32

4-Technique trans-péritonéale : ... 36

II-Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée (NPLRA) ... 36

1-Instrumentation : ... 37

2-Installation du patient : ... 38

1-Complications per-opératoires :... 43

2-Surveillance et soins post-opératoires : ... 43

3-Complications post-opératoires : ... 44

IV-Complications de la néphrectomie laparoscopique ... 48

1-Complications médicales : ... 48

2-Complications liées à l’introduction du trocart : ... 49

3-Complications per-opératoires[61, 62]: ... 51

4-Complications postopératoires : ... 52

MATERIEL ET METHODES ... 54

I- OBJECTIFS : ... 55

II. MATERIELS ET METHODES : ... 55

RESULTATS : ... 58

I. Données épidémiologiques : ... 59

1-Recrutement des malades : ... 59

2- Age et sexe : ... 59

3-Antécédents : ... 60

4-Localisation de la tumeur : ... 60

II. Etude clinique : ... 61

III- Etude para-clinique : ... 62

VI.Données opératoires : ... 65

V. Les indications de la néphrectomie partielle : ... 66

VI.Résultats carcinologiques : ... 67

1- Type histologique : ... 67

2- Grade nucléaire de Fuhrman : ... 68

V. Résultats fonctionnels : ... 69

IV.Les complications : ... 70

DISCUSSION : ... 73

I. Analyse épidémiologique : ... 74

1-L’âge : ... 74

2-Le sexe : ... 74

3-Les antécédents : ... 75

4-Localisation de la tumeur : ... 75

5-Taille de la tumeur : ... 76

II. Analyse clinique et radiologique : ... 76

1-Circonstances de découverte : ... 76

2-Analyse clinique : ... 76

3-Charlson score : ... 76

4-Analyse Radiologique : ... 77

III) Analyse des données opératoires [80] : ... 80

IV. Analyse des données carcinologiques : ... 81

1-Multifocalité et récidive : ... 83

2-Les marges chirurgicales : ... 85

3-Morbidité et survie :... 87

V. Analyse des données fonctionnelles : ... 90

1-Le Trifecta et le Pentafecta : ... 90

2-Les scores morphométriques [127]: ... 91

3-Complications chirurgicales selon le Clavien-Dindo Score [75]: ... 97

VI. Analyse des complications : ... 97

1-L’hémorragie : ... 98

2-L’insuffisance rénale : ... 106

3-Fistule urinaire : ... 113

CONCLUSION ... 128

RESUMES ... 130

BIBLIOGRAPHIE ... 134

Tout comme le cœur, dont la symbolique en fait le centre des sentiments, les reins ont une signification qui va bien au-delà de leurs attributions physiologiques.

Les reins sontle reflet de la nature profonde de l’homme. Sa dualité fait aussi de cet organe le siège d’un bon équilibre entre les émotions et l’intellect.

Le cancer du rein est considéré comme le 3éme cancer urologique après le cancer de la prostate et des tumeurs de la vessie. Sa fréquence est au 7ème rang chez l'homme et au 9ème rang chez la femme soit 2% de l'ensemble des cancers. La prévalence est maximale entre la sixième et la septième décennie.

L'incidence de cette pathologie a considérablement progressé ces 30 dernières années . La découverte fortuite des lésions asymptomatiques est en augmentation principalement du fait du développement de l'imagerie.

Le traitement de ces tumeurs reste basé essentiellement sur la chirurgie qui a vu une évolution des techniques conservatrices dans un but de préservation du capital néphronique. Ce dernier est primordial car la fonction rénale s’altère physiologiquement avec l’âge et l’espérance de vie de la population qui s’accroît constamment.

La néphrectomie totale a longtemps été le traitement de toutes les lésions rénales. La néphrectomie partielle (NP) était une intervention de nécessité réservée uniquement aux patients pour lesquels la néphrectomie radicale aurait eu pour conséquence une insuffisance rénale chronique terminale : rein unique fonctionnel, tumeurs rénales bilatérales ou unilatérale avec un rein controlatéral compromis. La réalisation d'un traitement conservateur est aujourd'hui devenue la référence, avec des résultats oncologiques comparables à ceux de la chirurgie élargie, tout en ayant l’avantage de préserver une partie de la fonction rénale. Le respect de celle-ci exerce un impact

On peut ainsi légitimement craindre qu’un élargissement des indications de la NP résulte en une morbidité accrue faisant éventuellement perdre les avantages de la chirurgie conservatrice.

Notre travail est une étude rétrospective de 61 cas de néphrectomie partielle pour tumeurs du rein , dans le service d’Urologie de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V de Rabat (HMIMV) , dont le but à travers une revue de la littérature, est d’identifier les complications de la néphrectomie partielle , de déterminer leurs facteurs prédictifs pour limiter la morbidité de cette technique conservatrice.

Les débuts de la néphrectomie partielle remontent à la fin du XIX éme siècle, avec le premier cas référencé par WELLES en 1884 [1]suivi de peu par la première néphrectomie partielle décrite en 1887 par CZERNY [2].

Cette intervention est cependant restée anecdotique, probablement en raison des dangersqu’elle présentait ( imagerie limitée et un diagnostic tardif ) , jusqu’au milieu du XX éme siècle ou VERMOOTEN en 1950, décrit la première néphrectomie partielle « moderne », proche de la classique qu’on connait actuellement [3].

Comme toute technique chirurgicale conservatrice, elle a connu un engouement lors de cette réapparition, puis le nombre de cas a fluctué. Une atténuation due aux difficultés techniques, les complications rencontrées et aussi avec l’évolution de certaines pathologies (disparition progressive de la tuberculose rénale …)

Actuellement, de nombreuses études ont montré que cette intervention a une place importante en chirurgie urologique. En effet, l’évolution constante des examens d’imagerie médicale et les prescriptions exponentielles de ces bilans permettent de découvrir, souvent de façon fortuite, un nombre croissant de tumeurs rénales asymptomatiques et souvent de petites tailles [4]. Ainsi on note actuellement que 40 % des cas de cancer du rein sont de découverte fortuite contre 10% il y a 30 ans [5]. De nombreuses équipes ont montré que les résultats en terme de survie sans récidive étaient identiques entre les néphrectomies élargies et les néphrectomies partielles en ce qui concerne les tumeurs de petite taille, PT1 [6]c’est-à-dire inférieure à 7 cm mais plus particulièrement pour les tumeurs de moins de 4 cm [7-11]voire moins de 2,5 cm de diamètre pour les plus prudents [12].

Ce type d’étude a considérablement élargi les indications des néphrectomies partielles, en la faisant passer comme intervention de référence pour les tumeurs accessibles de moins de 4 cm de diamètre avec rein controlatéral normal alors que pour certains, la néphrectomie élargie, compte tenu des résultats comparés et de la multifocalité fréquente, reste la référence en matière de cancer du rein avec rein controlatéral normal, et quelque soit la taille de la tumeur [5].

Depuis 1993, date où GILL a décrit pour la première fois une observation clinique de néphrectomie partielle réalisée par cœlioscopie par voie rétro-péritonéale (lomboscopie)[13], cette intervention revient au-devant des discussions urologiques, mais sa difficulté technique empêche sa banalisation[14, 15].

On peut dire qu’à partir de 1998, la laparoscopie a vécu une étonnante renaissance, et ce grâce à la persévérance des équipes urologiques.

Récemment, La chirurgie assistée par robot est pratiquée de plus en plus en urologie. Outre sa place dans la prostatectomie pour cancer, elle concerne également la néphrectomie partielle (NP), dans le traitement de tumeurs rénales.La chirurgie en urologie a évolué de la chirurgie à ciel ouvert vers la chirurgie mini-invasive par laparoscopie. Les robots chirurgicaux ont été développés dans cette perspective afin d’assister le chirurgien[16].

Ces 10 dernières années, et en ce qui concerne les indications, le recours à la néphrectomie élargie n’a cessé de diminuer au profit de la néphrectomie partielle. La limite de taille de 4 cm est repoussée dans des mains expertes à 7 cm… et plus ! [17]. La somme des progrès de la chirurgie a transformé un concept déraisonnable en un « gold standard ».

A-GENERALITES :

Les reins sont deux organs dont la forme ressemble à un haricot pesant chacun de 100 à 200g environ. Ils mesurent à peu prés 12 cm de long, 6 cm de large et 3cm d’épaisseur. Ils sont situés en position rétro péritonéale dans la région abdominale postérieure et logés au sein du tissu conjonctif extra péritonéal de chaque côté de la colonne vertébrale [18].

En position érigée, la limite supérieure des reins se projette au niveau de la vertèbre D12, et leur limite inférieure se projette en regard de L3, le rein droit étant légèrement plus bas que le rein gauche en raison de ses rapports avec le foie. Bien que les reins soient de taille et de forme similaires, le rein gauche est légèrement plus long et fin que le rein droit ; il est également plus prés de la ligne médiane [18].

Les fonctions des reins sont multiples et complexes. Leur rôle vital est intimement lié à leur fonction dans l’homéostasie du milieu intérieur, permettant de protéger les cellules vis-à-vis des conséquences des variations environnementales de l’organisme. Les reins éliminent les produits métaboliques terminaux (urée, protons, acide urique, créatinine, bilirubine, etc.), un grand nombre de substances exogènes comme certains médicaments et additifs alimentaires et une quantité ajustée d’eau et d’électrolytes. Les fonctions glomérulaires et tubulaires jouent un rôle central dans cet ajustement au jour le jour de la composition de l’urine finale [19].

Chaque rein se compose de plusieurs parties [20].

La capsule l’enveloppe externe qui protège le rein.

le parenchyme rénal : cette partie renferme environ un million de petitesstructures : les néphrons, ce sont précisément eux qui filtrent le sang et produisent l’urine.

Les calices et le bassinet, les cavités ou est collectée l’urine. Une fois fabriquée par les néphrons, l’urine est d’abord recueillie dans les calices puis elle s’écoule dans le bassinet puis dans l’uretère.

Figure 10: Anatomie du rein [21].

B-MOYENS DE FIXITE [20] :

Les reins sont entourés par une enveloppe cellulo-fibreuse, mélangée de tissu adipeux, qui est destinée à les maintenir dans la situation qu’ils occupent et à laquelle, depuis Haller, on a donné le nom de capsule adipeuse.

glandes ne peuvent ils s’effectuer que par cette partie inferieure. Si le péritoine pariétal postérieur et le pédicule vasculaire participent à la fixation du rein, le principal moyen de suspension est réalisé par le fascia péri rénal qui est solidement uni au diaphragme et aux éléments vasculo-nerveux pré-vertébraux ; et par la capsule adipeuse péri-rénale qui relie le rein au fascia péri rénal par des travées conjonctives.

C-RAPPORTS DU REIN [20] :

Les reins sont situés dans la fosse lombaire, constituée par le diaphragme, la colonne vertébrale et les éléments musculaires postérieurs et latéraux de la paroi abdominale. Dans la fosse lombaire, au sein d’une atmosphère cellulo-graisseuse décrite en 1895 par GEROTA, les reins sont situés dans la loge rénale fermée en haut et en dehors, ouverte en dedans vers les gros vaisseaux et en bas vers les fosses iliaques. Cette loge est délimitée par le fascia péri-rénal; lui-même constitué par deux feuillets (antérieur et postérieur). Ces derniers fixés en haut sur le diaphragme, se rejoignent en dehors et se confondent en dedans avec l’adventice des éléments vasculaires du pédicule c’est par l’intermédiaire des parois de cette loge que se font les rapports du rein.

a) _{Rapport interne droit :}

La veine cave inférieure, le bassinet, l’uretère droit, l’artère droite, la veine rénale droite et les ganglions lymphatiques latéro-caves.

b) Rapport interne gauche :

Le bassinet, l’uretère, l’artère et la veine rénale gauche, l’aorte et les ganglions lymphatiques latéro-aortiques.

c) Rapport supérieur droit :

La glande surrénale, le foie, le diaphragme, la plèvre et le poumon.

d) _{Rapport supérieur gauche :}

La glande surrénale, la rate, le diaphragme, la plèvre et le poumon.

e) _{Rapport antérieur droit :}

D’avant en arrière et de bas en haut : l’angle colique, le duodénum, la tête du pancréas et le foie.

Figure 13: Rapports avec les viscères rétro et intra-péritonéaux (vue de face) [22].

E-VASCULARISATION DU REIN :

La vascularisation rénale est assurée par les éléments du pédicule rénal, qui est composé dans 75 % des cas d’une artèreet d’une veine [21]. La vascularisation du rein est de type terminal. Au sein du pédicule, l’artère rénale est l’élément le plus postérieur et la veine rénale est antérieure. Les ramifications du pédicule rénal sont très variables et le mode de division le plus fréquent des vaisseaux rénaux est décrit.

Figure 14: Vascularisation rénale (vue de face) [22].

1-Vascularisation artérielle [23] :

Les deux artères rénales ont pour origine les faces latérales de l’aorte abdominale. Elles naissent au même niveau, au tiers inférieur de L1, à environ 2 cm en dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Elles se portent transversalement, obliques en bas et en arrière, vers chaque hile rénal. Leur diamètre est de 6 à 8 mm, et leur longueur de 3 à 4 cm à gauche et de 5 à 6 cm à droite. Physiologiquement, leur débit est de 1,2 l/min, ce qui correspond à environ 20 % du débitcardiaque.

À droite, l’artère rénale passe en arrière de la veine cave inférieure, puis en arrière de la veine rénaledroite. Chaque artère rénale se divise au hile en deux branches terminales principales qui cheminent de part et d’autre dela voie excrétrice supérieur(VES) : un rameau antérieur dit pré-pyélique et un rameau postérieur dit rétro-pyélique. Chaque rameau se divise ensuite enbranches intra-rénales dites segmentaires supérieures et inférieures. Le calibre des ramifications artérielles antérieures est plus important que celui des ramifications postérieures.

La grande variabilité des ramifications de l’artère rénale a rendu impossible la description d’une segmentation systématisée. Dans le cas de la division de l’artère rénale en rameau pré-et rétro-pyélique, le territoire du rameau antérieur est le plus étendu [23]. Les ramifications du rameau antérieur irriguent la moitié ventrale des reins et une portion adjacente de la moitiédorsale. Il existe ainsi un plan avasculaire sur la partie postérieure de la convexité rénale.

Chaque artère rénale donne plusieurs branches collatérales : • une artère surrénale inférieure pour la glande surrénale ; • un rameau urétéral pour l’uretère lombaire ;

• des rameaux nodaux pour les nœuds lymphatiques ; • des rameaux capsulo-adipeux pour la graisse péri-rénale.

Figure 15: Variations de l'artère rénale [22].

2) Vascularisation veineuse [24] :

Assurée par les veines rénales qui drainent le sang veineux du rein, de la loge adipeuse péri-rénale, de la partiesupérieure de l’uretère et de la surrénale gauche.

Chaque veine rénale naît de l’union des veines segmentaires au niveau du hile rénal. Uneveine segmentaire collecte les veines inter lobulaires qui drainent les veines arquées situées à labase des pyramides rénales. Les veines inter lobaires reçoivent les veines droites et inter-lobulaires.

A droite, La veine rénale a un trajet très court de 3 cm, horizontal, se terminant à angle droit sur lebord droit de la veine cave inférieure.

A gauche, La veine rénale a un trajet long de 7 cm, oblique en haut et en dedans décrivant une vastecourbe à concavité postérieure, croisant la face antérieure de l’aorte juste au dessous de l’artère mésentérique supérieure qui forme avec l’aorte une pince vasculaire. Elle se termine selon unangle aigu ouvert en bas dans le bord gauche de la veine cave inférieure.

Les veines rénales reçoivent un certain nombre, de collatérales : -veines de la loge cellulo-adipeuse rénale

-veines pyélo-urétérales

-veines surrénaliennes à gauche -capsulaire principale

-veine gonadique gauche (à droite se jetant directement dans la veine cave inférieure).

3) Les lymphatiques [25] :

Ils suivent dans le parenchyme le trajet des vaisseaux sanguins puis ils se regroupent entrois plans : antérieur, inférieur et postérieur par rapport au pédicule rénal. Les ganglions moyens se situent entre les veines et les artères. Ils se drainent dans les nœuds latéro-aortiques, inter aortico-caves et latéro-caves.

Figure 16: Vascularisation lymphatique (vue de face) [22].

4)Innervation [22] :

L’innervation rénale dépend du système nerveux autonome et du plexus rénal. Les afférences sympathiques du plexus rénal proviennent des ganglions du tronc sympathique de T10 à L1, via le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique imus, le premier nerf splanchnique lombaire et le plexus cœliaque. Les afférences parasympathiques proviennent des nerfs vagues.

Tous ces nerfs forment un plexus rénal péri-artériel qui peut présenter de petits ganglions rénaux, l’un d’eux étant à peu près constant, le ganglion aortico-rénal.

Le réseau nerveux autonome pénètre dans le parenchyme rénal en longeant les axes vasculaires et la VES, et se distribue également dans la capsule rénale. Dans le

parenchyme, il est essentiellement périvasculaire, et forme de riches plexus autour de l’artère inter-lobulaire et des artères afférentes, dont il va contrôler la vasoconstriction.

F-VOIES D’ABORD DU REIN :

La situation rétropéritonéale du rein dans l’abdomen autorise son abord par deuxgrandes voies :

Une voie postérieure ou latérale extra péritonéale qui utilise l’espace para rénale. Celui-ci est abordé par une courte incision cutanée sous costale postérieure exposant ainsi le premier plan aponévrotique fait de l’aponévrose superficielle qui recouvre le muscle grand dorsal en dedans et le muscle grand oblique latéralement. Ces deux muscles limitent le triangle de Petit.

Le muscle petit dentelé postéro-inférieur et le muscle petit oblique forme le deuxième plan. Le troisième plan n'est formé que par la mince lame musculaire du muscle carré des lombes prolongée en dehors par le muscle transverse de l’abdomen.

Une fois ces plans traversés au bord externe de la masse sacro-lombaire et du muscle carré des lombes, on découvre la graisse para rénale de Gérota souvent très épaisse chez les sujets adipeux puis du fascia de Zuckerkandl qui ferme la loge en arrière. Le principal avantage de l’approche abdominale est l’exposition excellente du pédicule rénal ; son inconvénient reste le retard de reprise du transit avec parfois possibilité d’adhérences intra péritonéales [26].

DESCRIPTION TECHNIQUE DE LA

NÉPHRECTOMIE PARTIELLE

Quel que soit la voie d’abord, la chirurgie conservatrice garde les mêmes principes [27]:

- Exposition de l’ensemble du rein avec examen macroscopique minutieux de celui-ci. - Respect de la graisse en regard de la tumeur

- Clampage pédiculaire avec ischémie chaude ou froide. Ce clampage peut concerner l’artère rénale seule ou même la veine rénale.

- Exérèse complète de la tumeur sans effraction capsulaire avec une marge de sécurité de parenchyme sain.

- Hémostase rigoureuse avec des points en X par du PDS 5/0.

- Urostase par surjet PDS 4/0, parfois vérifiée par l’injection de bleu de méthylène par une sonde urétérale montée au préalable ou par injection intraveineuse d’Indigo carmin.

- Fermeture du parenchyme restant par des points en X sur bourdonnets de Surgicel ou de graisse péri rénale parfois associés à l’application de colle biologique type Floseal*. - En cas de résection parenchymateuse étendue, du fait de la diminution de taille du rein opéré, celui-ci doit être soigneusement positionné dans sa loge en évitant toute angulation des vaisseaux.

On peut être amené, pour le maintenir en place et éviter toute rotation sur l’axe pédiculaire, à le fixer à la paroi de la loge par un ou deux points de fil à résorption lente .

I-LA NEPHRECTOMIE PARTIELLE CONSERVATRICE A CIEL

OUVERT [28,29] :

La voie ouverte est la voie de référence. Elle est réalisée sous anesthésie générale. Le rein peut être abordé par deux voies: antérieure (sous costale) ou postérieure

1-Installation :

En fonction de la tumeur (superficielle ou profondément implantée) et du risque d’ouverture de la voie excrétrice, le premier temps opératoire consiste en la mise en place d’une sonde urétérale par voie endoscopique rétrograde et sous contrôle scopique.

Cette sonde est solidarisée à une sonde de Foley afin d’éviter tout déplacement intempestif lors de l’installation du patient en position de lombotomie.

La lombotomie est certainement la meilleure voie d’abord pour cette chirurgie ; elle est strictement extra-péritonéale, permet un abord direct de la convexité du rein, un contrôle rapide du pédicule et autorise une excellente exposition du rein avec un accès à toutes ses faces.

Le patient est installé en position décubitus latéral strict, les 2 bras à 90° reposant sur des appuie-bras en veillant à éviter toute lésion d’extension des plexus brachiaux. La jambe inférieure est fléchie, alors que la supérieur reste en extension. Toutes les zones d’appui des membres doivent être protégées par des coussinets de gélose.

L’ombilic du patient doit se trouver exactement à l’aplomb du point de cassure de la table. Le plateau articulé de la table est « cassé » en jouant alternativement sur les mouvements de Trendelenburg et de flexion sur son axe afin d’ouvrir l’angle costo-iliaque. La qualité de l’installation est primordiale pour le confort de l’opérateur et pour permettre une exposition optimale de la tumeur.

Deux appuis postérieurs, fessiers et scapulaires, assurent le maintien du patient.

La sonde urétérale doit rester accessible pour permettre, en cours de l’intervention, de tester l’étanchéité de la voie excrétrice par injection, sous faible pression, du sérum physiologique ou du bleu de méthylène.

Le matériel nécessaire à un refroidissement de surface du rein doit être disponible rapidement si l’opérateur le juge nécessaire : poches du sérum physiologique stériles et congelées, maillet et baquet stériles et la table d’instrumentation standard.

2-Voie d’abord :

L’opérateur se place à la face dorsale du patient.

L’incision cutanée, au bistouri froid lame 24, le plus souvent en regard de la 11iéme cote, en suit la convexité et s’horizontalise en avant. Après l’hémostase du tissu sous-cutané, les muscles grand dorsal en arrière, obliques externe et interne en avant, sont sectionnés au bistouri électrique sur le relief de la 11éme cote. Celle-ci va être progressivement libérée de ses attaches intercostales en veillant à bien refouler, au niveau de son bord inférieur, le pédicule intercostal, évitant ainsi de le léser.

La libération de la côte est affinée à l’aide d’une rugine de sa face interne est libéré de ses adhérences en prenant garde à ne pas léser le cul de sac pleural. La côte est ensuite sectionnée à l’aide du costotome et libérée complètement d’arrière en avant des insertions diaphragmatiques, obliques et transverses.

La libération de la plèvre en suivant exactement le plan du nerf intercostal représente le meilleur moyen d’éviter une lésion de celle-ci.

Certaines équipes abordent la loge rénale sans résection costale, uniquement par ouverture de l’espace intercostal, la côte étant refoulée par l’écarteur de Palmer.

L’incision au bistouri électrique des muscles oblique et transverse est poursuivie en avant, dans le sens des fibres musculaires, en évitant toute effraction péritonéale.

3-Exposition du pédicule, mobilisation du rein et clampage

vasculaire :

La loge rénale est ouverte et le rein est libéré dans le plan de la néphrectomie élargie jusqu’à permettre sa mobilisation complète.

L’exposition peut dès lors être maintenue par un écarteur de Palmer.

Figure 17: Vue peropératoire : Mobilisation du rein [28].

Actuellement, la découverte per-opératoired’une tumeur satellite est assez rare du fait des performances de l’imagerie préopératoire. Néanmoins, en cas de multi-focalité découverte en cours de l’intervention, il convient de réévaluer la faisabilité d’une chirurgie conservatrice.

On peut parfois avoir recours à l’échographie pendant le geste pour visualiser une tumeur profondément implantée et non repérable cliniquement à la surface du rein. Nous recommandons le clampage pédiculaire en bloc à l’aide d’un clamp atraumatique en évitant toute dissection voulant individualiser l’artère et la veine. Ce clampage en bloc, intéressant aussi la veine, réduit à son minimum le saignement de la tranche parenchymateuse.

D’autres équipes pratiquent un clampage artériel électif à l’aide d’un clamp de type « Bulldog » ou encore un clamp parenchymateux sélectif en cas de tumeur de la convexité du rein [30]. Celui-ci permet une bonne vision de la tranche de section parenchymateuse sans dissection préalable du pédicule et sans limite de la durée du

clampage. Pour certaines tumeurs très exophytiques, il est parfois possible de réaliser la tumorectomie sans clampage.

4-Exérèse tumorale :

En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, il convient d’envisager 4 situations : la tumorectomie, la néphrectomie polaire, l’hémi-néphrectomie et la néphrectomie partielle pour tumeur hilaire.

Dans tous les cas, les principes de l’exérèse tumorale restent les mêmes et nous allons les exposer avant d’envisager les spécifités de chaque situation [31].

Figure 18: Vue peropératoire : exérèse tumorale [28].

• Tumorectomie

Elle s’adresse aux tumeurs de petite taille et de localisations superficielles. Elle consiste en l’exérèse d’une pièce limitée à la zone tumorale circonscrite d’un liseré de sécurité de 2 à 3 mm de parenchyme sain. En cela, elle diffère de l’énucléation qui