Tout comme la classification de Bosniak, les scores morphométriques donnent une note en fonction de la taille et lasituation de la tumeur à partir d’un examen tomodensitométrique ou par résonance magnétique.
Ces scores ont été proposés par Kutikov (RENAL nephrometry score) et Ficcara (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification [PADUA]) en 2009 et par Simmons (C Index) en 2010 afin d’homogénéiser les séries et de donner aux radiologues des outils leur permettant de classifier les masses
tissulaires et d’apporter des éléments permettant aux urologues de proposer des choix thérapeutiques adaptés à partir de données morphologiques objectives [127-129]. Les premières séries publiées utilisant ces critères de classement montrent une bonne reproductivité inter-observateur [130] et apportent des éléments d’évaluation pronostique sur la morbidité per- et péri-opératoire [131] qui peut prédire de façon significative (p < 0,001) le risque de complication alors que la taille de la lésion ou sa localisation antérieure ou postérieure prise isolément (analyse univariée) ne permet pas de conclure [127].
Par ailleurs, le score morphométrique est un élément intéressant pour prédire le temps de clampage peropératoire : plus le score est élevé (PADUA et RENAL), plus le temps d’ischémie est long ce qui rend compte indirectement des difficultés opératoires (p<0,001) [132].
Classifications anatomiques
Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification
Ce score varie de 6 à 14 ( Voir Tableau ci-dessous) et prend en compte cinq caractéristiques anatomiques lésionnelles en plus du diamètre maximal. Un score de 8 et 9 permet d’identifier des groupes de patients avec un risque de complication 14 fois plus élevé que les scores 6 et 7. Concernant la reproductibilité de la détermination du score PADUA, la corrélation inter-observateur est de l’ordre de 73 % [131].
RENAL (Radius : diamètre maximal de la lésion, E : tumeur exophytique ou endophytique, N : Nearness ou extension tumorale en profondeur) Ce score varie
de 4 à 12 auquel on attribue deux suffixes « a » ou « p » pour antérieur et postérieur et la lettre « h » si la lésion est au contact de la veine ou de l’artère principale. Dans ce score, le diamètre transverse maximum « R » (Radius) est un marqueur prédictif
Tableau 9: Score morphométrique RENAL.
Dans des études multi-variées, un score RENAL supérieur ou égal à 9 est un facteur prédictif indépendant et fiable du risque de complication. Un score de 10 à 12 augmente de 5,4 fois les risques de complications majeures [133].
Pour L.Gury-Coupier et al, les critères les plus prédictibles du risque de complications per ou postopératoires ont été la profondeur tumorale, la complexité tumorale (R.E.N.A.L. score > 9) et le nombre de segments atteints qui ont influencé significativement le risque d’une durée d’intervention, d’ischémie prolongée et d’une perte sanguine importante. D’après ses résultats, le seul véritable critère de chaque classification qui influence la survenue de complications est la localisation intrinsèque de la tumeur au parenchyme rénal [134].
Kim et al. soulignentdans leur revue de littérature l’accroissement de la morbidité des chirurgies conservatrices réalisées pour tumeurs dehaut niveau de complexité anatomique conduisant parfoismême à discuter le bien-fondé d’une chirurgie conservatrice[75].
Long et al. rapportaient 16 complications sur 46 patients dont 12,2 % de fistules urinaires, mais 59 % des lésions rénales, dans leur étude, avaient un haut niveau de complexité selon RENAL[75].
La durée de clampage et les pertes sanguines per-opératoires n’étaient pas corrélées à lacomplexité dans notre étude.
Kruck et al. ne rapportent pas non plus de différencesignificative en terme de durée de clampage, tandis que pour d’autre auteurs, celle-ciaugmente significativement avec le niveau de complexité [135-137].
Hayn at al. rapportent unedurée d’ischémie chaude deux fois plus importante pour les tumeurs de forte complexité que pourles faibles [136]. De même, les données de la littérature divergent quant à la corrélation duscore avec les pertes sanguines per-opératoires.
Dans notre étude, malgré desdifférences notables entre les groupes, ni la durée d’ischémie chaude, ni les pertes sanguinesn’étaient significativement corrélées à la complexité de la tumeur.
Concernant l’évaluation du risque de complications postopératoires par le RENAL score, lesétudes réalisées sur ce sujet sont discordantes.
Rosevear et al. ont étudié la survenue decomplications dans une population de patients opérés de NP et NT avec un risque supérieur decomplications en cas de score élevé quelque soit la chirurgie réalisée [138].
Pour les NP le scoreétait significativement plus important chez les patients ayant eu une complication, bien quecette différence soit minime avec un score de 6,9 contre 6,0 (p = 0,02), cette différencen’apparait pas lors du regroupement des patients en groupe de complexité car les tumeurs de 6à 8 points appartiennent au groupe de complexité intermédiaire [138].
En revanche, dans unesérie de patients opérés par chirurgie mini-invasive (cœlioscopie et chirurgie robot-assistée),rapportée par Liu et al. il existait une corrélation entre les 3
les scores supérieurs à 9 [140, 141]. Dansnotre étude la survenue de complications majeures était significativement associée à lacomplexité.
La prédiction de l’altération de la fonction rénale par le R.E.N.A.L. score est retrouvée parcertains auteurs. Simmons et al. rapportent une diminution de 5% du volume fonctionnel durein opéré par point supplémentaire au R.E.N.A.L. score, et une perte de 30% au-delà de 10points [142].
Zhang et al. rapportent une diminution la fonction rénale de 14%, 17% et 24%(p= 0,026) respectivement pour les groupes de faible, intermédiaire et forte complexité D’après une étude américaine publiée en 2016 concernant l’influence significative de la profondeur tumorale intra rénale sur la durée d’ischémie et les pertes sanguines, il serait intéressant de simplifier au maximum la classification et de raisonner sur la vascularisation artérielle du rein pour prédire au mieux les complications [135].
C Index [127]
Index qui calcule le rapport de la distance du centre de la tumeur au centre du rein (c) sur la taille de la tumeur (r) : C index = c/r . Ce score varie de 0 avec une limite supérieure dépendant de la taille et de la distance de la tumeur par rapport au centre du rein . Un C index de 2,5 augmente par exemple de 30 % le risque de complication majeure. Cette méthode apparaît plus complexe à mettre en œuvre et nécessite une courbe d’apprentissage plus longue.
L’utilisation des scores morphométriques pour l’évaluation des tumeurs du rein représente une approche plus rigoureuse dans leur prise en charge, même si ces méthodes restent imparfaites en n’intégrant pas, par exemple, la vitesse de croissance et le score anatomopathologique de Fuhrman qui sont pour l’instant les facteurs pronostiques les plus utilisés.
Ces classifications sont assez proches et le score PADUA apparaît le plus facile à mettre en œuvre. La communication dans les comptes rendus de scanner et d’IRM d’un score morphométrique PADUA et RENAL devrait permettre de rendre plus homogène l’évaluation pronostique des tumeurs du rein par les radiologues [127].
La question de la reproductibilité de ce score entre radiologues et urologues est primordiale.Si les radiologues sont effectivement très investis dans les analyses scannographiques préopératoires, les urologues restent les acteurs centraux de la prise en charge et doivent pouvoiradapter leurs indications en fonction du scores de complexité le plus fiable possible.