Thèse Pour le

1

Année 2018/2019 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’État de Spécialité en Médecine Générale par

Marie BONNEAU

Née le 22 février 1988 à La Rochelle, Charente-Maritime (17)

&

Marie-Caroline DENEUVILLE

Née le 17/06/1989 à Nogent-sur-Marne, Val de Marne (94)

TITRE

Explorer les mécanismes intimes de l’inertie thérapeutique inappropriée dans la prise en charge de l’hypertendu en soins

premiers : une étude qualitative

Présentée et soutenue publiquement le 16 mai 2019 devant un jury composé de :

Président du Jury : Professeur Jean-Michel HALIMI, Néphrologie, Faculté de Médecine - Tours

Membres du Jury :

Professeur Emmanuel RUSCH, Épidémiologie, Économie de la santé et prévention, Faculté de Médecine – Tours

Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine -Tours Docteur Julie BIOGEAU, Gériatrie, PH, CHR – Orléans

Directeur de thèse : Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Médecine Générale, PU, Faculté

de Médecine -Tours

2

RÉSUMÉ

Explorer les mécanismes intimes de l’inertie thérapeutique inappropriée dans la prise en charge de l’hypertendu en soins premiers : une étude qualitative Introduction. L’inertie thérapeutique inappropriée explique en partie le mauvais contrôle de l’hypertension artérielle et entraîne une perte de chance pour le patient hypertendu. Ce phénomène a été identifié et décrit mais son explication reste hypothétique. Ce paradoxe du soignant qui « ne traite pas » laisse supposer des mécanismes inconscients à l’œuvre.

Objectif. L’objectif de cette étude était d’explorer les mécanismes intimes de l’inertie inappropriée chez les médecins généralistes dans la prise en charge du patient hypertendu.

Matériel et méthode. Il s’agissait d’une étude qualitative. Les données ont été recueillies par des entretiens individuels semi-structurés avec des médecins généralistes exerçant en région Centre-Val-de-Loire. L’analyse des données a été conduite selon les principes de la théorisation ancrée.

Résultats. Huit entretiens ont été réalisés. Les médecins attribuaient aux chiffres mesurés au cabinet une valeur subjective qui devenait la base de la décision. Ils étaient mal à l’aise d’imposer le diagnostic d’HTA à un patient insouciant. Ils attribuaient au passage de « sain » à « malade » des représentations négatives pour le patient. Ils surévaluaient les risques du traitement par rapport au bénéfice théorique à chaque modification du traitement.

Discussion. La mesure au cabinet aboutit à une impasse dans la décision thérapeutique.

L’inertie thérapeutique inappropriée ne repose pas sur les mêmes mécanismes lors du diagnostic et au cours du suivi. Lors du diagnostic, elle résulte d’un conflit inconscient entre la mission de dépistage et la vocation de soignant. Au cours du suivi la majoration du traitement est entravée par une balance bénéfice risque déséquilibrée par des biais de jugement et une implication émotionnelle du médecin.

Conclusion. La meilleure compréhension de ces mécanismes permet de proposer des stratégies de lutte adaptées contre l’inertie thérapeutique inappropriée.

Mots clés : Inertie thérapeutique, hypertension artérielle, Facteur de risque ; Risque

cardiovasculaire, Médecine générale, Dépistage, Théorie de la décision, Ajustement

émotionnel

3

ABSTRACT

Investigating the inner workings of inappropriate therapeutic inertia in the treatment of high blood pressure in primary care: a qualitative study Introduction. Inappropriate therapeutic inertia is in part responsible for poor management of hypertension and creates a loss of opportunity for patients with high blood pressure. This phenomenon has been identified and described but its causes are still hypothetical. This situation in which the healthcare provider opts “not to treat” is paradoxical and implies unconscious mental mechanisms. The aim of this study was to investigate the inner workings of inappropriate therapeutic inertia in the treatment of high blood pressure in primary care.

Methods. A qualitative study was performed. Data was collected from semi-structured individual interviews with general practitioners (GPs) working in the Centre Val de Loire Region in France. Analysis of this data was conducted with the grounded theory methodology.

Results. Eight interviews were conducted. The GPs gave to the numbers they measured at their practice a subjective meaning that became the basis for their decision. They were uneasy with imposing the diagnosis of hypertension to a carefree patient. They attributed negative representations to the patient’s transition from “healthy” to “sick”. They overestimated the treatment’s risks when compared to its theoretical benefits each time they modified it.

Discussion. Measuring blood pressure at the practice leads to the caregiver’s inability to decide. Inappropriate therapeutic inertia is not caused by the same mechanisms at the time of diagnosis or during the follow-up. At the moment of diagnosis, it results from an unconscious conflict between the doctor’s duty to detect disease and their vocation to care for their patients.

During the follow-up, the increase of the treatment is impeded by the way the benefit risk balance is influenced by judgement biases and the doctor’s emotional involvement.

Conclusion. Improved understanding of these inner workings allows the suggestion of several targeted strategies to fight against inappropriate therapeutic inertia.

Keywords: Therapeutic inertia, high blood pressure, hypertension, risk factor, cardiovascular

risk, primary care, medical screening, decision making, emotional influence

4

5

6

7

8

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me

seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

9

REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU,

Pour nous avoir permis de découvrir ce sujet passionnant et de participer à ce projet.

Nous te remercions pour ton aide et tes conseils avisés. Nous te remercions également de nous avoir permis de découvrir la recherche en médecine générale.

À Madame Agnès CLEMENT,

Pour son accueil chaleureux lors de nos interminables séances de travail chez elle, son soutien bienveillant et ses remarques toujours pertinentes.

À Monsieur le Professeur Jean-Michel HALIMI,

Pour nous faire l’honneur de juger ce travail et d’avoir accepté de présider ce jury.

À Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH, À Madame le Docteur Julie BIOGEAU,

Pour nous faire l’honneur de juger ce travail.

À tous les confrères et consœurs interrogés

Pour avoir accepté de nous accorder de leur temps et de participer à ce travail. La richesse de nos entretiens a permis la qualité de ce travail.

À Richard, Alain, Mireille, Brigitte et Robert

Pour leur relecture attentive de ce travail.

10

REMERCIEMENTS DE MARIE

À Marie-Caroline

Pour la motivation, la complémentarité de nos idées et parfois de notre procrastination, à ton indulgence envers celle-ci et le temps passé ensemble à argumenter sans s’énerver.

À mes parents, Mireille et Alain

Pour leur soutien et leur amour inconditionnels et ce depuis toujours À ma sœur Julie, à Raphaël et Lise

Pour son appui, nos moments de complicité et de bonheur partagés À Josiane, Dominique & Jean-Louis, Marie-Annick & Henri, Hélène & Beat

Pour leur présence et bienveillance depuis le début

À mes amis

Amandine & Jérôme, Hanna & Romain, Léna et Mathilde.

Pour les joies du quotidien et les débriefs qui font du bien

Pierre & Sophie, Nicolas & Émilie

Florence, Sophie & Thomas, Julian, Laura, Clarisse et Alice Marine

Pour leur amitié constante de près ou de loin

À Valérie et mes maîtres tout au long de mon apprentissage Pour leur accueil, leur exemple et leur bienveillance À Jeanne, Caroline, Julie, Cécile, Corinne, Karine et Ludivine

Pour leur gentillesse et leur accompagnement dans mon début

d’exercice

11

REMERCIEMENTS DE MARIE-CAROLINE

À ma co-thèsarde Marie

Pour ton efficacité à travers ce défi et ta patience notamment vis-à-vis de ma

« dysorthographie ». Tu resteras à jamais la petite voix de mon correcteur orthographique intérieur.

À mes parents

Merci pour votre soutien depuis le début de cette aventure !

À mon frère

Passionné et passionnant quand tu t’y mets, j’espère que tu ne m’oublieras pas dans tes remerciements quand ce sera ton tour. Ne prends pas trop la grosse tête, tu restes le roi des casses pieds.

À ma grand-mère Paulette

Mamie tu me manques, j’aurais voulu que tu sois encore là pour voir ce moment…

À tous mes amis

Je ne me lancerai pas dans l’entreprise hasardeuse d’une liste de nom, vous savez qui vous êtes et je vous remercie tous pour votre présence à mes côtés que cela fasse un an comme quinze…

À ma famille de poilus

Sha, Tilio, Maolya et Lilou sans qui je n’aurais jamais réussi à arriver au bout de ces

études de médecine avec toute ma santé mentale. Vous ne pourrez pas lire ces lignes

mais vous aurez chacun.e.s votre gratouille en rentrant.

12 Vu le directeur de thèse

Professeur Jean-Pierre LEBEAU

Vu le doyen de la Faculté de Médecine de Tours,

à Tours le

13

SOMMAIRE

Lexique ... 14

Introduction ... 16

1. L’hypertension artérielle 16

2. L’inertie thérapeutique 16

Matériel et methodes... 18

1. Population 18

2. Recueil des données 18

3. Analyse des données 18

4. Aspects réglementaires et éthiques 18

Résultats ... 19

1. Tableau 1 : caractéristiques des participants 19

2. Incertitude diagnostique et influence du médecin 20

3. Mission, charge et recommandations 22

4. Diagnostic, communication et représentations 25

5. Rapport à l’objectif, peur du changement et contrôle qualité 27

5.1. A l’échelle de la consultation 27

5.2. A l’échelle d’une carrière 28

6. Le temps passe 30

Discussion ... 32

1. Un chiffre objectif, une valeur subjective 32

2. Figure 1 : un chiffre objectif, une valeur subjective 32

3. L’opposition entre la vocation et la mission 33

4. Figure 2 : le diagnostic, une opposition entre vocation et mission 33

5. Le déséquilibre de la balance bénéfice risque 35

6. Figure 3 : une évaluation biaisée de la balance bénéfice risque du traitement 35

7. Forces et limites 37

8. Perspectives 37

References... 39

Annexes... 42 1. Exploration des a priori des chercheuses

2. Guide d’entretien

3. Retranscription des entretiens

14

LEXIQUE

AMT : Automesure tensionnelle

COREQ : Consolidated criteria for reporting qualitative research FDRCV : Facteurs de risque cardiovasculaire

GP : General practitioner HTA : Hypertension artérielle

MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle MCU : Maître de conférences universitaire

MG : Médecin généraliste

MSP : Maison de santé pluridisciplinaire

MSU : Maître de stage universitaire

TA : Tension artérielle

15

Explorer les mécanismes intimes de l’inertie thérapeutique inappropriée dans la prise en charge de l’hypertendu en

soins premiers : une étude qualitative

16

INTRODUCTION

L’hypertension artérielle

En France en 2015, la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) était de 36,5%

chez les hommes et 25.1% chez les femmes soit 30,6% des adultes (1). L’HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire majeur et indépendant (2). Le bénéfice sur la morbimortalité des traitements médicamenteux recommandés est largement démontré(3–5).

La prise en charge de l’HTA en France repose principalement sur les acteurs de soins premiers : 92 % des actes concernant l’hypertension artérielle sont effectués par les médecins généralistes(6). Il s’agit du motif de consultation le plus fréquent en médecine générale (7).

Des recommandations thérapeutiques avec des objectifs précis fondés sur des hauts niveaux de preuves sont disponibles (8,9) mais un décalage persiste avec la prise en charge réelle. En 2015, seulement 55 % des adultes atteints d’HTA étaient diagnostiqués. Parmi les hypertendus connus, 70 % étaient traités et parmi eux, la moitié seulement étaient contrôlés (1).

Certaines des raisons de ce décalage entre objectifs et réalité peuvent être attribuées au patient comme le manque d’observance ou les difficultés à modifier son hygiène de vie.(10,11). D'autres sont liées au système de santé et aux inégalités d’accès aux soins (12). Enfin, le soignant peut être responsable, en n’initiant ou en ne modifiant pas le traitement médicamenteux des patients dont l’HTA n’est pas contrôlée. Sous certaines conditions, cette inaction relève de l’inertie thérapeutique.

L’inertie thérapeutique

L’inertie clinique a été définie pour la première fois en 2001, par Lawrence Phillipps

comme : « le défaut de la part des médecins d’intensification ou de mise en œuvre

d’un traitement lorsque celui-ci est indiqué … nous appelons inertie clinique un tel

comportement : reconnaissance du problème, pas de passage à l’acte»(13). En 2006,

Okonofua et al (14) ont utilisé le terme inertie thérapeutique (IT) avec la même

définition. Depuis les deux termes ont été employés indifféremment.

17

L’IT serait la principale responsable de l’échec de l’atteinte des objectifs de contrôle de l’hypertension : en France, 85% des consultations concernant l’HTA en soins primaires aboutiraient à de l'IT (15).

Des études ayant pour objectif d’améliorer le contrôle tensionnel ont été menées en intervenant auprès des professionnels de santé et des patients avant même que des recherches qualitatives explorant ce phénomène aient été réalisées (16–21). Une méta-analyse de 2018 prouve un meilleur contrôle de la tension artérielle post intervention (22) laissant entrevoir une progression potentielle. Une meilleure compréhension des mécanismes de l’inertie thérapeutique dans la décision médicale parait pertinente pour construire des solutions pratiques à ce phénomène.

Une revue de la littérature de 2014 a identifié deux entités distinctes au sein de l’IT:

inaction appropriée et inertie inappropriée (23). Lebeau, Biogeau et Carré ont défini en 2018 l’inertie inappropriée dans la prise en charge du patient hypertendu en soins primaires comme : le fait de ne pas initier ou intensifier un traitement anti-hypertenseur pour un patient qui n’est pas dans les objectifs thérapeutiques de pression artérielle définis par les recommandations alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : 1- une TA élevée a été confirmée par automesure ou holter tensionnel, 2- il n’y a pas de doute légitime sur la fiabilité des mesures, 3- il n’y a pas de problème d’observance en ce qui concerne le traitement médicamenteux, 4- il n’y a pas de risque iatrogène spécifique (qui modifie la balance bénéfice risque du traitement pour ce patient ) en particulier l’hypotension artérielle orthostatique chez les personnes âgées, 5- il n’y a pas d’autre priorité médicale plus importante ou plus urgente, 6- l’accès au traitement n’est pas difficile. L’inaction appropriée a été définie comme le miroir exact de l’inertie inappropriée quand au moins une des conditions ci-dessus n’est pas présente (24).

Cette définition a permis de mieux caractériser l’inertie inappropriée. Néanmoins elle ne permet pas le développement d’outils d’intervention à même de lutter contre. Pour cela il est indispensable d’élucider les mécanismes intimes qui conduisent à ces comportements.

L’objectif de cette étude était d’explorer les mécanismes intimes de l’inertie

inappropriée chez les médecins généralistes dans la prise en charge du patient

hypertendu.

18

MATERIEL ET METHODES

Une étude qualitative avec une approche inspirée de la théorisation ancrée a été conduite.

Une première étape de réflexion a permis l’élaboration de la question de recherche et l’exploration des a priori des chercheurs (Annexe 1).

Ce rapport de recherche a été élaboré et rédigé selon les recommandations COREQ.

Population

Les participants étaient des médecins généralistes exerçant en région Centre – Val de Loire. L’échantillon initial a été constitué selon des critères de variation classique âge, sexe, mode d’exercice. Il a été complété par un échantillonnage théorique. Le recrutement s’est fait par connaissance personnelle puis en boule de neige.

Recueil des données

Les données ont été recueillies par entretiens individuels semi-structurés par MB ou MCD. Elles disposaient d’un aide-mémoire d’entretien comprenant la liste évolutive des sujets à aborder. Les entretiens ont été enregistrés puis intégralement retranscris et anonymisés. Ils ont été systématiquement soumis à la relecture et à la correction des participants. Le recueil a été poursuivi jusqu’à saturation théorique des données.

Analyse des données

L’analyse des données a été conduite selon les principes de la théorisation ancrée (25,26). Chacune des étapes de l’analyse (étiquetage initial, construction des catégories conceptualisantes et construction du modèle explicatif) a été conduite indépendamment par MB et MCD puis mise en commun et débattue avec l’arbitrage de JPL. Les étiquetages ouverts, axiaux et sélectifs ont été réalisés à l’aide du logiciel QSR NVivo 12 ^® .

Aspects réglementaires et éthiques

Tous les médecins participants à cette étude ont été informés oralement et par écrit du protocole de cette étude, de l’anonymisation des données et de leur droit de retrait à tout moment. Le consentement éclairé des participants a été recueilli par écrit. Les enregistrements audio des entretiens ont été détruits après transcription anonymisée.

Le protocole de cette étude a reçu l’accord de l’Espace de réflexion éthique en région

Centre (numéro de projet 2016 081) et de la Commission nationale informatique et

libertés (déclaration n°2011565).

19

RESULTATS

Caractéristiques de la population

Nous avons réalisé 8 entretiens individuels semi-structurés d’une durée moyenne de 62 minutes [41-88] entre janvier 2017 et février 2019. Les caractéristiques des médecins interrogés sont détaillées dans le tableau 1.

Participant Sexe Age (ans)

Date entretien et

chercheur

Durée entretien (minutes)

Conditions d’exercice

Équipement DUMG lieu mode

MG1 M 61 05/01/2017

par MCD 65 Semi-

rural

Installé,

groupe AMT MSU

N2

MG2 M 55 11/01/2017

par MB 58 Semi-

rural

Installé, groupe

AMT MAPA

MSU N1

MG3 M 63 13/01/2017

par MB 57 Semi-

rural

Installé,

groupe AMT MSU

N1

MG4 F 33 23/01/2018

par MCD 70 Semi-

rural

Installée,

MSP AMT MSU

N1

MG5 F 53 06/02/2018

par MB 41 Urbain Installée,

groupe AMT Non

MG6 M 33 23/05/2018

par MB 88 Urbain Installé,

groupe AMT Non

MG7 F 53 18/06/2018

par MCD 67 Rural Installée, MSP

AMT MAPA

MSU N2

MG8 F 37 04/02/2019

par MB 51 Urbain Installée,

groupe AMT MCU

Tableau 1 : Caractéristiques des participants

AMT : dispose d’appareils d’automesure tensionnelle à prêter aux patients, MAPA : pratique des

mesures ambulatoires de la pression artérielle, MB : Marie Bonneau, MCD : Marie-Caroline Deneuville,

MCU : Maître de Conférence universitaire, MSP : Maison de santé pluridisciplinaire, MSU : Maître de

stage universitaire, N1 : recevant étudiants en Niveau 1, N2 : recevant étudiants en Niveau 2 (Stage

Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée).

20

Incertitude diagnostique et influence du médecin

Les techniques de mesure de la pression artérielle disponibles n’étaient pas considérées comme équivalentes en termes de fiabilité. La mesure au cabinet était dépréciée : « Elle ne vaut rien. » (MG7). A tel point que les médecins ne croyaient pas ces chiffres : « Mes chiffres au cabinet moi, je sais que dans 50 % des cas, ils sont faux. » (MG2). Ils réalisaient néanmoins plusieurs mesures et observaient donc des résultats différents lors d’une seule rencontre : « Mais c’est à la fin que je leur dis :

"Écoutez j’ai eu tel chiffre, puis tel autre chiffre après 5 minutes de repos puis à l’autre bras tel autre chiffre" » (MG6). Ils contextualisaient alors les chiffres : « Qu’est ce qui se passe dans sa vie à ce moment-là, est ce qu’il y a des périodes de… je ne sais pas, par exemple un peu de stress, de surmenage, comment il mange, activité physique, pas activité physique. Le côté signes fonctionnels, on revient un peu sur la clinique aussi voir un peu si y a des céphalées, des vertiges, s’il a éventuellement des palpitations, douleur thoracique enfin des petites choses qui pourraient accompagner ça ou qui voilà m’alarmeraient un peu plus » (MG4).

Parfois les médecins attribuaient à certains patients des « profils » qui leur faisaient remettre en cause quasi systématiquement leurs chiffres : « Neurotonique donc quelqu’un qu’est qui a un tempérament nerveux, un petit peu anxieux, un petit peu fébrile, très actif… euh en gros c’est ça une personnalité très sthénique en fait » (MG3).

La régression à la moyenne régulièrement observée renforçait cette défiance vis-à-vis de la mesure au cabinet : « Je dis "Ouh là ! On ne va pas paniquer, on va voir" (rires) et puis je vois qu'au fur et à mesure des consultations ça baisse. » (MG1). La mesure ambulatoire achevait de discréditer d’autant plus la valeur des chiffres obtenus au cabinet : « C’est parce que dans les automesures très, très régulièrement que ce soit sur le holter ou sur les automesures, je me suis rendu compte que ma tension ici elle ne valait rien » (MG7).

Cette multiplicité des chiffres au cabinet et ce doute sur leur rapport avec la tension

« réelle » entraînaient une incertitude générale : « Et penser que je devrais réagir ou raisonner uniquement sur des chiffres que j’ai là, je me dis comment est-ce qu’on peut faire… » (MG2).

Dans ce contexte d’incertitude les médecins commençaient par invalider le chiffre au

cabinet. « On met en doute finalement systématiquement notre valeur. » (MG4). Ils

manipulaient ensuite cette valeur de différentes façons, que ce soit en orientant

l’interrogatoire « Des fois c’est la solution de la facilité aussi. Ah j’ai un chiffre “Ah c’est

21

que vous devez être sans doute un peu contrariée“. On anticipe même la réponse du malade et là tout de suite le malade il va dire "Oui !" » (MG6), ou en mentant au patient

« Mais je suis sûr qu'il y a des fois, je suis passé à des dix-huit sans leur dire. » ; « Je triche quelques fois… » (MG1). La plupart d’entre eux utilisaient des normes personnalisées pour le diagnostic comme pour les objectifs thérapeutiques « Et c’est volontaire c’est à dire que j’ai décidé qu’à 145 au cabinet ce n’était pas des hypertensions. » (MG7). Cette zone de tolérance autour de la norme n’était parfois pas bien définie pour le médecin. : « Je n’ai pas de de chiffres en tête parce que c'est, c'est au feeling quoi ! » (MG1). Parfois ce flou permet une inaction opportune : « Et ça nous arrange parce que comme ça on ne change pas ! » (MG4).

Exception notable à cette dévaluation systématique du chiffre au cabinet, des chiffres normaux gardaient toute leur valeur prédictive pour les médecins interrogés : « Elle ne vaut pas grand-chose...du moins elle ne vaut que si elle est normale » (MG7).

Par opposition, la mesure ambulatoire était perçue comme fiable : « Le fait d’avoir holter ou automesure fait que c’est… c’est pour ça que c’est confortable pour moi parce que pour moi les chiffres sont fiables » (MG7). Tous la considéraient comme le moyen de sortir de l’incertitude générée par les chiffres au cabinet. « Donc je leur explique comment ça fonctionne et je leur fais faire une automesure pour avoir la validité réelle enfin la valeur réelle de leur tension » (MG4). Certains médecins utilisaient même la mesure au domicile pour éliminer leur influence sur les chiffres et inclure le patient.

« Le fait de leur donner une automesure fait que moi je n’ai de rôle que de…

prescripteur, et…qui me va bien ! Puisque je n’ai pas de "pouvoir" sur le patient. C’est- à-dire que… c’est lui qui me donne ses chiffres et que… et moi je discute avec lui de ce qui pourrait être bon pour lui en fonction de mes études. Mais ce n’est pas moi qui

"décide" puisque je n’ai pas de chiffre quoi, voilà. » (MG7).

La mise en place de l’automesure restait cependant contraignante à organiser :

« Quand c’est pas possible pour X raisons que ce soit la personne qui ne veuille pas parce que ça, ça arrive aussi ou bien qui ne souhaite pas acquérir un appareil ou qui ne souhaite pas qu’on lui prête un appareil ou qui ne sait pas s’en servir… Voilà, pour toutes ses raisons là, on a en effet que les chiffres au cabinet » (MG8).

Les médecins percevaient parfois une défiance des patients envers l’automesure « Il

y a des gens ils veulent absolument que je la reprenne ici, pour se rendre compte que

de toute façon ici elle est toujours plus élevée. Donc y en a qui amènent leur appareil

22

pour qu'on contrôle que mon appareil il donne bien la même chose que le leur. » (MG7).

Surtout, une mesure ambulatoire élevée obligeait le médecin à agir : « Quand même, quand ils reviennent avec une automesure élevée, là, on fait quelque chose » (MG 1).

Néanmoins, l’action en question était parfois relative : « S’il y a une automesure où les chiffres ne sont pas bons, je leur dis d’attendre un mois, de voir… d’augmenter leur activité physique, par exemple, et je les revois le mois d’après pour voir ce que c’est. » (MG7).

Le médecin transforme un chiffre objectif en une valeur subjective.

L’incertitude diagnostique ralentit la prise de décision.

La mesure ambulatoire oblige le médecin à l’action.

Mission, charge et recommandations

Les médecins savaient qu’ils étaient les principaux acteurs de la gestion de l’HTA

« C’est le médecin généraliste formé, conscient de ses missions de ses objectifs et formé. » (MG2). Ils s’investissaient dans leur mission en réalisant des mesures régulières « C’est nous qui prenons régulièrement les tensions du malade, c’est nous qui même prenons la tension quand le malade vient pour un autre motif donc on a toujours l’œil dessus » (MG6). Ils avaient conscience des complications et de l’enjeu de santé publique. Certains ont même été témoins de l’évolution de la morbimortalité sous l’effet des progrès des traitements au long de leur carrière : « Quand j’étais interne aux urgences […] Il ne se passait rarement deux jours, 48 heures, avant de voir arriver un accident vasculaire cérébral. Et ben j’ai l’impression, et peut-être la fierté, grâce à nos traitements qu’on met ça arrive plus rarement qu’avant. Et que l’espérance de vie des gens croît aussi parce qu’on prend en charge un certain nombre de facteurs de risque notamment ceux-là » (MG2).

Ils déclaraient connaître la pharmacopée antihypertensive et étaient convaincus de son efficacité « C’est bien parce qu’on a plein de possibilités thérapeutiques, c’est efficace. » (MG3).

En revanche les médecins subissaient une charge de travail qui influait leur processus

décisionnel : « Et la facilité peut être vite de (souffle)… "J’en ai marre, je suis fatigué,

j’ai passé une sale journée, j’ai dû annoncer un cancer à Mme X, j’ai dû téléphoner à

monsieur et madame Untel pour leur expliquer pourquoi il faut que je les revois plus

23

tôt et qu’il faut qu’ils fassent tel ou tel examen avant de les revoir…" puis tatati-tatata puis pareil, Apicrypt ^® et ses surprises et les rappels de malades et puis la cerise sur le gâteau en plus, consultation pour un malade et voilà de nouveau, un chiffre tensionnel un peu limite et ben ça m’emmerde des fois ! On a le droit également d’exprimer des émotions. On n’est pas des machines ! » (MG6). Ils rappelaient tous que la gestion de l’hypertension artérielle n’était pas seule mission du médecin généraliste : « Le côté pressurisation et densité de tout ce qu’on nous demande comme mission dans une consultation si t’essaies de le faire vraiment, et pas de faire que du chiffre, y a des moments t’es peut-être plus axé sur quelque chose, d’autres moments plus sur autre chose et puis bah au final tu ne peux pas être sur tout correctement et c’est un peu…bon tu peux laisser passer peut-être de côté une hypertension dans ces moments-là. » (MG4).

Le report leur apparaissait alors comme une solution « Quand on est un peu débordé par des motifs de consultation, on s'en sort comme ça on… on gère le plus pressé je dirais. Euh et puis l'autre bah la tension on n’est pas à quinze jours près, enfin j’espère. » (MG1). Cette tendance était accentuée en cas de retard. « Je leur dis "Bah reprenez rendez-vous parce que j'ai déjà du retard." Ça permet de s'échapper. » (MG1).

Ils en venaient parfois à abandonner devant la difficulté : « Est-ce qu'ils se soignent à la va-comme-je-te-pousse et donc pfft… Ceux-là on n’y arrivera jamais je pense. » (MG3).

L’actualisation de leur connaissance des recommandations n’était pas une priorité pour les médecins. « Je les ai plutôt en tête, je ne les ai pas relues depuis très très longtemps mais voilà quand je les relis, je pense que je suis à peu près dans les clous. » (MG1). Leur nombre et leur caractère rapidement évolutif étaient perçus comme un frein supplémentaire. « Donc les recommandations, oui mais c’est celles aussi des angines, c’est celles aussi de l’hypercholestérolémie, c’est celles aussi de…

de la prise en charge de l’asthme… Il y en a beaucoup des recommandations. Alors

j’essaie de me tenir au courant oui. » (MG4). D’une manière générale les médecins

avaient des difficultés à trouver du temps pour se former « Oui y en a que je lis, alors

je ne suis pas à jour sur tout parce que ça m’arrive de prendre le temps mais pas tout

le temps parce que j’ai une vie à côté et des fois tu coupes avec la médecine ça fait

du bien. » (MG4).

24

Tous les médecins n’obéissaient pas strictement aux recommandations : Dans les recommandations pour une personne on va dire lambda, on sait que c’est du 135/85 mais c’est pareil : ça c’est des chiffres ! Donc je vais voir en fonction du patient, en fonction de ses antécédents, en fonction de lui comment il voit les choses… » (MG8).

Chaque médecin interrogeait la pertinence des recommandations vis-à-vis de la pratique « Parce que cette recommandation de tout de suite changer le traitement dès le premier chiffre ben euh moi point d’interrogation dessus. Point d’interrogation. Elle est discutable clairement ! Clairement parce que je suis sûr qu’on risque d’exploser si on veut vraiment se coller à la lettre à cette reco là, chose que personne… médecin ne fait, j’en suis certain ! Et si on veut se coller à la lettre on va exploser également les effets secondaires, les hypotensions, etc. » (MG6). Ce décalage volontaire était parfois justifié par la priorité donnée à la personne sur la population concernée par la recommandation :« Moi derrière j’ai en effet un patient avec un contexte particulier et que je dois adapter mes recommandations par rapport à ce contexte et à ce patient donné. Donc les recommandations ben je les applique si en effet elles me semblent justifiées scientifiquement mais en adaptant au patient et au contexte. » (MG8).

Le recours au cardiologue était une solution utilisée par les médecins généralistes quand ils se sentaient dépassés. « Ah bah oui, à partir du moment où il y a déjà une trithérapie déjà à pleine dose, après c’est le cardio qui… ce n’est pas moi qui rajoute encore un truc ! » (MG3).

Les médecins généralistes sont conscients de leur mission dans la prise en charge de l’hypertendu et pensent disposer des connaissances nécessaires pour la remplir.

Les médecins justifient leur manque de réactivité par leur charge de travail.

Ils n’appliquent que partiellement les recommandations, en fonction de la

validité ou du sens qu’elles ont dans la pratique.

25 Diagnostic, communication et représentations

Les médecins avaient conscience des changements que l’irruption de la maladie entraînait dans la vie du patient : « Ouh-là t’es en train de leur annoncer qu’ils vont avoir un traitement, déjà va falloir qu’ils le prennent plusieurs jours de suite et pas juste trois jours. "Ah bah peut être même plusieurs mois ? Ah bah peut être même plusieurs années ? À vie docteur ?". Enfin voilà tu vois c’est eux, il faut le temps qu’ils l’acceptent » (MG6). Ils ressentaient le fait de poser le diagnostic comme un rappel de sa condition de mortel au patient : « Et chez un patient qui est dans la quarantaine chez qui on vient de découvrir une hypertension, c’est compliqué. Parce que ça veut dire que ça y est, il est devenu âgé et ça veut dire que c’est bon, il a atteint l’âge où il doit commencer des traitements et des traitements à vie, à prendre à vie. Donc c’est un petit rappel à l’ordre pour le malade, un rappel de son état, de la vie » (MG6).

Ils avaient parfois des difficultés à faire admettre cette maladie à leur patient asymptomatique : « Et que moi qui ai mis des années pour lui dire "Mais madame vous avez 18, je vous ai fait un holter !", "Mais c’est les nerfs, c’est pas grave je me plains de rien, tout va bien". Le jour où elle a eu ça, paf, elle en est sortie aphasique, hémiplégique. Et là trop tard pour lui dire "Madame, vous auriez dû m’écouter". » (MG2).

Ces difficultés finissaient par les conduire à communiquer par la peur : « Je leur explique quand même que l’hypertension c’est pour moi une augmentation du risque cardio vasculaire qui est très importante et que s’ils veulent vivre vieux et pas faire d’hémiplégie…Alors je ne mets pas l’infarctus parce que ça ne leur fait pas peur. En revanche l’hémiplégie leur fait très peur et donc j’utilise quelque chose qu’il ne faudrait pas faire mais… j’utilise la peur de l’hémiplégie » (MG7).

Les médecins étaient souvent mal à l’aise à l’idée d’entrer en conflit avec leur patient :

« C’est difficile de dire à un malade qui a un type d’alimentation "Ben faut plus manger

ça". Là carrément on lui change un tout petit peu son mode de vie donc on peut rentrer

en confrontation avec lui » (MG6). Certains craignaient le changement en préjugeant

de la réaction du patient, réalisant ainsi un mésusage de leur empathie : « Mon frein

c’est que le malade soit brusqué par des changements de médicaments et que je

perde une certaine confiance installée et qu’eux ils soient plus réticents à prendre

d’autres choses. […] Je me mets un tout petit peu à sa place. » (MG6). Ils avaient

tendance à projeter leurs représentations sur les patients : « Alors pour eux je pense

que l’hypertension c’est associé quand même dans leur tête à un danger » (MG3).

26

Cette tendance était accentuée chez les médecins qui ne cherchaient pas les représentations de leur patient : « Alors le patient qu’est-ce qu’il pense ? Je ne sais pas ! (rires) Je lui ai pas demandé ! » (MG3) et chez ceux qui ne cherchaient pas à éduquer le patient : « L'information du patient tue le patient, je dirais. » (MG1), « Mais là pour la tension, c'est vrai qu’on n’en parle pas parce que c'est intuitif. » (MG1).

Finalement cette absence d’approche centrée patient majorait les difficultés rencontrées par le médecin : « Ça m’a étonné ce matin d’ailleurs tiens, parce qu’il y en a un qui m’a dit que… mais lui il a une monothérapie ou une bithérapie, qu’il lui restait pas mal de comprimés d’Olmetec ^® là… Je me suis dit "Tiens pourquoi il lui reste des comprimés d’Olmetec ^® ?". Je me suis dit "Tiens, est-ce qu’il le prend bien ?". J’ai pas eu le temps de piocher avec lui, je veux pas, je veux pas les mettre trop en faute mais de temps en temps on se dit "Tiens, c’est bizarre, il lui reste des médicaments" donc on sait pas trop quoi en faire. Alors est-ce qu’ils renouvellent quand même et qu’ils disent au pharmacien "J’en ai encore.", ça je ne sais pas, ça peut arriver. » (MG3).

Néanmoins l’effort nécessaire pour mettre en place une telle approche décourageait parfois les médecins : « Le patient il ne veut pas, il est récalcitrant. Donc ça veut dire qu’en tant que médecin va falloir prendre le temps, lui expliquer, de persuader, de faire de la pédagogie, de la communication c’est sûr que c’est plus simple de faire comme si de rien n’était...Ça… t’as fait ta consultation en 5 minutes et c’est... tu prends le suivant. » (MG4).

Dans ce contexte le cardiologue pouvait apparaître comme une solution de facilité :

« J'avais un cardiologue juste à côté […] il avait rendez-vous en quinze jours, j'avais sa lettre, le bilan et puis ce qu'il proposait en traitement et je me reposais là-dessus ! » (MG1).

Les médecins sont mal à l’aise d’imposer un diagnostic de maladie hypertensive à une personne qui ne se plaint de rien.

Le défaut d’approche centrée patient et notamment d’exploration des

représentations du patient, rend la prise en charge difficile.

27

Rapport à l’objectif, peur du changement et contrôle qualité

Une fois le traitement instauré, les médecins généralistes étaient réticents à modifier le traitement : « Il y a une certaine forme de confort dans la continuité et puis de ne pas vouloir aller au-delà, de ne pas vouloir aller au-devant de possibles ennuis. » (MG2). Cette réticence était d’autant plus importante que les chiffres tensionnels étaient proches de la norme : « Le malade a été tout le temps équilibré et de nouveau il ne l’est plus, mais quand il ne l’est plus on n’a pas des chiffres de 18-19, c’est souvent des tensions limites : 14.5, 14, 15. Et c’est là la difficulté et la réticence. C’est que ce n’est pas des chiffres trop élevés et bien peut-être que ça peut attendre d’être vraiment sûr que c’est une hypertension » (MG6). Ils pouvaient alors se contenter d’un résultat partiel : « Euh les normes on essaye de les atteindre. » (MG1)

A l’échelle de la consultation

Face à un patient les médecins avaient conscience de certains freins au changement.

Ils se sentaient responsables des conséquences potentiellement négatives :

« Pourquoi est-ce qu’on a une inertie ? (silence) Y’a... On a l’impression qu’il y a un équilibre alors on se dit peut-être en tant que médecin que si on le perturbe ça ne va pas aller ? » (MG4).

Tous craignaient la iatrogénie : « C’est un frein parce qu’on sait que des changements peuvent être mal tolérés, peuvent être source de iatrogénie donc on a des fois tendance à faire le gros dos à dire bon, pour l’instant il ne s’est rien passé donc on ne change rien, on ne fait rien et puis et puis on verra bien. Et on espère qu’il ne se passera rien. » (MG2). Cette peur était exacerbée avec les personnes âgées : « Chez les personnes âgées il faut faire doublement gaffe parce que leur baisser trop la tension c’est source de malaises, de syncopes, de… voilà de chutes. Ou alors des fois ils ne tolèrent pas trop bien la baisse de la tension et ils font de l’hypotension orthostatique, c’est un effet secondaire on connaît ça. » (MG6).

Ils craignaient de perdre l’adhésion du patient : « Tu as un nouveau déséquilibre, pourtant tu as tout pour prouver que c’est nécessaire mais tu dois être dans un échange avec le patient, et puis on doit se dire que ce n’est pas si simple, qu’il va dire non... » (MG4).

Ils ne craignaient en revanche pas les complications à moyen terme de l’HTA : « Je

me dis "L’hypertension, ses complications, ça met des années." […] des 14,5 sur 3

28

mois je ne pense pas que ça va le mettre en insuffisance rénale terminale en 3 mois clairement ! » (MG6).

A contrario, la crainte des complications aiguës était exacerbée par des chiffres élevés, la présence de symptômes et l’association à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, ce qui motivait l’action : « Si c’est évidemment 17, 18, 19, 20 bon là c’est clair, c’est clairement une hypertension, on va plus loin. » (MG3) ; « Quand ils viennent parce qu'ils ont mal à la tête machin… je leur dis "Ouh là y a ça" On prend l'automesure, on les revoit trois ou quatre jours après et voilà. » (MG1) ; « Il y a des patients pour lesquels si on pense que vraiment il y a une plus-value pour lui, à le traiter parce qu’il a des antécédents familiaux importants, parce qu’il a un mode de vie qui est à risque cardiovasculaire ben forcément, on va avoir un petit peu plus envie. » (MG8).

La peur anticipée d’un éventuel regret à venir était aussi moteur pour les médecins :

« Quand j’essaie de convaincre quelqu’un qui n’est pas conscient du niveau de risque et… du risque j’ai tendance à donner cet exemple mais à y penser aussi, quand je ne le donne pas par oral, j’ai tendance à penser à cette dame, à dire "Mince, tu as vu celle-là, ben essaie d’éviter ce truc là à ce monsieur". » (MG2).

A l’échelle d’une carrière

Les mécanismes en jeu étaient ici plus inconscients. Les médecins ne pouvaient pas observer le bénéfice de leurs actions : « On ne verra jamais les efficacités à l’échelle humaine individuelle. On en verra l’efficacité sur des grandes études statistiques mais à l’échelle humaine de la personne, on ne saura pas s’il aurait dû mourir hier et qu’il est toujours vivant aujourd’hui, ben on ne le saura pas ça. » (MG2).

La qualité de leur travail n’était pas bien évaluée que ce soit par eux-mêmes ou par les patients. Ils n’étaient jamais tenus pour responsables en cas de complications :

« Quand il se passe quelque chose, ben on a tendance à dire "Mince, pas de chance !"

Mais comme on n’a pas non plus de véritable, euh… on n’a pas une preuve de notre

responsabilité entre guillemets. […] comme on n’a pas de guidelines tout à fait bien

nettes… "Oh il avait 14 et demi, ah il avait 75 ans". Personne ne va venir nous casser

les pieds donc on a tendance à être moins performant, moins punchy. » (MG2). La

reconnaissance du patient n’était pas un gage de qualité : « Un jour j’ai voulu montrer

à mon stagiaire, je lui ai dit "Tu vas voir comme on est capable de faire sans qu’on

s’en rende compte une très mauvaise consultation" et j’ai fait tout ce qu’il ne fallait pas

faire. J’ai pris la tension par-dessus le pull, j’ai annoncé un chiffre faux au patient, j’ai

29

fait tout ce que je pouvais pour être mauvais et il m’a serré la main en me disant "Merci beaucoup, docteur". C’était pour lui montrer qu’on pouvait faire, à mon stagiaire, qu’on peut faire de la très mauvaise médecine et que, si on s’y prend bien, qu’on est bien commercial, on y verra que du feu. » (MG2).

A plusieurs reprises au cours des entretiens une différence a été observée entre ce que les médecins pensaient faire et ce qu’ils faisaient réellement : « Je regarde où ils en sont de leur contrôle cardiologique. [clique, regarde son ordinateur] alors par exemple Monsieur H. est ce qu’il a vu le cardiologue ? Alors je le mets en principe en réserve en haut… mais lui comme quoi j’ai juste fait le changement, je n’ai pas approfondi finalement son truc. Euh…. Donc voilà par exemple lui, ben bilan cardio apparemment il n’en a pas eu » (MG3).

L’absence de regard extérieur n’encourageait pas la performance : « Tu fais un choix et puis tu dois rendre de comptes à personne donc tu fais ton choix comme ça. » (MG4). Certains médecins arrivaient à percevoir ce manque de démarche qualité :

« Ouais mais déjà faut reregarder, donc faut déjà être formé à reregarder tes consultations d’avant et à t’analyser et à t’autocritiquer un petit peu. Je pense que bah dans la formation des médecins les plus jeunes peut-être qu’on le fait... […] On le fait un peu plus, avant ils l’avaient peut-être moins ça... pis c’était voilà le médecin il a le savoir puis les autres, les patients, ils acceptent et c’est tout donc après de se critiquer bah voilà ce n’est pas... je pense que tout le monde, ‘fin tous les médecins, ne le font pas. Ce n’est pas si simple que ça, faut apprendre à le faire et à l’accepter, accepter qu’on puisse se tromper, accepter qu’on n’ait pas agi comme il faut » (MG4)

Les médecins ont peur du changement : ils surévaluent les risques du traitement par rapport au bénéfice théorique.

Ils modèrent leurs objectifs du fait de ces craintes.

L’absence de démarche d’évaluation ne permet pas de connaître la qualité de

leur travail.

30 Le temps passe…

Presque tous les médecins prenaient leur temps avec la prise en charge des patients hypertendus : « Ce qui est bien dans l’hypertension quand même c’est que c’est au long cours on peut se rattraper. Si on loupe une fois, on peut on peut se donner un ou deux renouvellements pour voir ce qu’il se passe. » (MG3). Le sentiment de ne pas avoir à faire à une situation grave les autorisait à ce rythme serein : « Oh ça ce n’est pas une maladie grave ça. Non ça va bien ça. On les renouvelle à trois ou à six mois et puis ils vont bien, et puis voilà. » (MG1). La certitude du suivi dans le temps inhérent à la médecine générale achevait de les rassurer : « Parce que quand on connaît notre patientèle on sait que... Il reviendra on fera le point. » (MG5). Ils se permettaient d’accumuler les consultations pour se sentir sûrs de leur diagnostic avant d’agir : « Je ne peux pas vous donner des chiffres, peut-être qui sont recommandés mais si la personne à plusieurs reprises elle est autour, au-dessus de 150/90, je vais me poser des questions. » (MG5) ; « Il y a toujours une zone grise, bien sûr. On prend une première fois, le patient il est à 144, on prend une deuxième fois il est à 139. Bon ben c’est embêtant. Donc là je note, je note jusqu’au moment où je trouve que régulièrement, allez, sur plusieurs consultations on est toujours limite. » (MG6). Ils répartissaient leurs interventions entre plusieurs consultations : « Tu sais que t’as un peu de temps en médecine générale. Tu n’es pas… Tu as les moments d’urgence mais là sur une découverte d’hypertension tu as du temps et sur un suivi d’hypertension c’est pareil. Tu n’as pas forcement tout à… ‘fin tout à faire dans une consultation. Le tout c’est de te donner les moyens quand même de faire régulièrement un peu quelque chose. » (MG4). Cette tendance au report était majorée par tous les mécanismes vus précédemment : « On est lent en fait en fait, on est lent on... on se trouve toujours des excuses pour ne pas le faire tout de suite. Bah parce qu’en plus on n’est pas sûr... Mais ce n’est pas urgent, non, mais c’est à dire que ce n’est pas urgent. » (MG4)

Néanmoins, tous les médecins ne se reconnaissaient pas dans la définition de l’inertie

thérapeutique : « Non parce que je ne me reconnais pas tellement là-dedans

finalement. J’ai l’impression que quand il y a des chiffres élevés et que ces conditions-

là sont réunies j’ai l’impression que je modifie le traitement, je le renforce, je change

de molécule ou je demande un avis. » (MG3) ; « Ben moi je ne me vois pas dedans. »

(MG5).

31

Ils étaient en revanche unanimes pour attribuer une part de responsabilité au patient dans l’inertie : « Donc la part patient… Nous, on a notre part à nous, on peut se laisser un peu endormir par la routine mais je me demande si l’inertie thérapeutique vient pas plutôt du patient finalement, beaucoup. Enfin comme ça me vient à l’idée. Par son attitude, par sa réticence aux médicaments, au traitement, au changement de comportement… » (MG3).

L’absence d’intervention directe n’était pas forcément vécue comme une absence d’action thérapeutique : « Noter et surveiller, c’est traiter aussi. Même si on n’est pas dans le médicament qui va agir et faire baisser les chiffres tensionnels, mais ce n’est pas quelque chose qui est laissé de côté. » (MG6). Le terme valise de « suivi » était largement utilisé pour couvrir une surveillance passive : « Euh et puis, on suit. (silence) Et, en suivi, et bah en suivi (silence) j'ai pas de problème particulier parce qu’après ça fait partie des… du suivi. » (MG1).

Certains médecins avaient quand même conscience des dérives possibles causées par le confort de la routine : « Ce sont des patients que l’on voit souvent et qu’à force de voir souvent on finit par ne plus les voir justement. A force de les voir souvent, ça roule, on a tendance à ne plus voir la personne, on a tendance à voir une ordonnance qui quand on la lit n’a pas de grosses interactions trop casse-pied, n’a pas d’effets secondaire très embêtant et on ne voit pas que derrière il y a un être vivant qui risque de faire un pépin. Et comme on le voit régulièrement, comme je vous dis, c’est cette espèce… on lui gomme les angles, globalement il est devenu, c’est quelqu’un de tout rond, qui va bien. Bon ben il va bien, ça roule, d’ailleurs, un truc rond, ça roule. Ce n’est pas une bonne fracture, il a très mal, c’est ouvert, il a la jambe en Z, là on se dit, il faut faire quelque chose. Là oui ! » (MG2).

L’inertie est faite de petits reports.

L’inaction dans le suivi n’est pas reconnue.

Les médecins ne se reconnaissent pas dans l’inertie thérapeutique inappropriée.

Les patients sont volontiers tenus pour responsables de l’inaction.

32

DISCUSSION

Un chiffre objectif, une valeur subjective

La pression artérielle est définie par des chiffres, une donnée purement quantitative.

Les médecins attribuent à ce chiffre objectif une valeur subjective (le plus souvent différente) qui sera utilisée pour la suite du processus décisionnel. L’absence de fiabilité des chiffres mesurés au cabinet facilite et légitime cette attitude.

Cette valeur subjective est construite à partir d’arguments circonstanciels, de préjugés sur le patient et de représentations du médecin. Elle n’est pas précisément exprimable en chiffres.

Par ailleurs, les chiffres qui font l’objet de recommandations – seuil diagnostique et objectifs thérapeutiques – sont également adaptés par le médecin aux situations et aux patients. Les critères et les modalités de cette adaptation ne sont pas explicites.

Cette adaptation est possible car les médecins ne considèrent pas devoir appliquer strictement les recommandations de bonne pratique. Ils en font une critique argumentée et recevable en se positionnant comme le soignant d’une personne et non d’une cohorte.

Finalement, cette valeur subjective et imprécise découlant de la mesure au cabinet et ce flou dans les seuils décisionnels vont participer dès le début du processus décisionnel à l’inaction à venir.

Figure 1 : Un chiffre objectif, une valeur subjective.

HTA = hypertension artérielle.

33

Avant d’agir et pour se rassurer quant au bien-fondé de leur choix les médecins ont besoin d’accumuler des données ou d’accéder à une valeur objective opposable. Ils reconnaissent cette qualité à l’automesure tensionnelle (AMT) et à la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).

Il semble donc que tout le processus mené à partir de la mesure au cabinet n’aie d’autre finalité que le traitement d’une donnée inutilisable et même gênante mais dont le recueil reste – pour des raisons qui n’ont pas été explorées ici - incontournable…

L’opposition entre la vocation et la mission

Le caractère asymptomatique de l’hypertension artérielle fait que la maladie n’est révélée que par le dépistage. La responsabilité de ce dépistage échoit la plupart du temps au médecin. Or, les médecins projettent sur le patient leurs représentations négatives du statut de malade. En recherchant et révélant la maladie, ils sont l’instrument de ce changement de statut. Beaucoup d’entre eux se sentent en plus responsables des conséquences de ce changement. Cette « responsabilité » génère un blocage lors du diagnostic chez un patient insouciant. Ceci explique sans doute la plus grande facilité pour le médecin à poser le diagnostic dans les situations où il n’est pas impliqué dans la mesure initiale (médecin du travail, pharmacie, automesure spontanée…).

Figure 2 : Le diagnostic, une opposition entre vocation et mission

AMT = automesure tensionnelle, Holter TA = holter tensionnel, Vs. = versus

34

Nous partons du postulat que le médecin est un soignant par vocation. Il est censé, par désir et par devoir, soulager son patient, lui éviter toute forme de souffrance.

Or, dans le cadre du dépistage de l’hypertension artérielle la mission des médecins est de révéler, voire d’imposer la maladie à un patient qui ne se plaint de rien.

Cette mission entre manifestement en conflit avec la vocation de soignant.

Les médecins vont donc devoir s’imposer cette mission. Avant de passer le cap de l’annonce, ils vont devoir forger leur conviction que la maladie est réelle et suffisamment inquiétante pour justifier un traitement. Ils vont répéter les mesures pour s’assurer du bien-fondé du diagnostic, ce qui occasionne paradoxalement une perte de temps et de chance pour le patient. Les médecins finissent néanmoins par dépasser ce blocage :la mission l’emporte.

Cependant, certains médecins après avoir constaté l’hypertension vont choisir de se décharger de leur mission en adressant au spécialiste – cardiologue le plus souvent - qui va imposer le diagnostic à leur place

Là encore, une autre façon pour eux d’aborder le diagnostic et de se rassurer est la réalisation de mesures ambulatoires. Elles vont faciliter le processus en exposant les chiffres au patient, l’annonce leur est confiée.

Les médecins éprouvent régulièrement des difficultés à faire admettre et comprendre cette maladie aux patients. Ils doivent démontrer l’existence de ce problème non observé par le patient avant de pouvoir y apporter une solution, ce qui nécessite de bonnes compétences en communication. Les médecins choisissent souvent de communiquer sur la peur des complications pour faire admettre la maladie et motiver l‘observance.

Le fait d’adopter la position de « responsable de la maladie » ainsi que cette manipulation du patient par la peur sont symptomatiques d’une attitude centrée médecin qui révèle des relents de paternalisme médical.

Les médecins se sentent eux même bloqués dans cette position. Pour éviter cet écueil il paraîtrait intéressant d’adopter une approche plus rationnelle qu’émotionnelle. Il faudrait expliciter au patient que l’intérêt du traitement est d’éviter un événement négatif et donc que sa réussite implique qu’il ne se passe rien. On communique ainsi sur le bénéfice du traitement et non pas sur la gravité de la maladie.

Après ce processus décisionnel long, complexe et parfois même douloureux, les

médecins généralistes affirment en revanche n’avoir aucune difficulté technique à

instaurer un traitement : ils savent traiter.

35 Le déséquilibre de la balance bénéfice risque

Après l’instauration du traitement, l’évaluation de son objectif est également biaisée.

Les chiffres obtenus au cabinet lors du suivi sont eux aussi source d’incertitude et de manipulation. Par ailleurs, tous les médecins ne cherchent pas forcément à atteindre l’objectif thérapeutique décrit dans les recommandations mais plutôt à ramener la pression artérielle à une norme perçue comme universelle : en l’occurrence 140/90 mmHg.

Figure 3 : Une évaluation biaisée de la balance bénéfice risque du traitement.

FDRCV = facteurs de risque cardiovasculaires

A chaque fois qu’un changement de traitement est envisagé, les médecins vont réévaluer la balance bénéfice risque. Le problème de cette évaluation est que les risques du traitement peuvent se manifester rapidement tandis que les bénéfices ne seront jamais vus.

Les médecins se sentent responsables des conséquences négatives des modifications qu’ils ont réalisées. Ils craignent de brusquer le patient avec un nouveau changement d’une part. D’autre part, Ils ont parfois l’impression que la survenue d’effets secondaires va leur être reprochée. Ils ont peur que ces éléments altèrent la confiance du patient. Cette implication personnelle fait qu’ils tolèrent mal la possibilité d’une iatrogénie, même transitoire.

Les potentielles complications de la maladie hypertensive sont considérées comme

lointaines mais leur existence motive tout de même la majoration du traitement. De

36

même, les médecins reconnaissent que traiter l’hypertension artérielle est leur mission Les médecins ne se basent pas sur les recommandations de bonne pratique pour décider. Elles participent néanmoins à appuyer l’injonction de la mission. Certaines catégories de patients vont venir exacerber les craintes des médecins notamment les personnes âgées dans le cas de la iatrogénie ou les patients à haut risque cardiovasculaire pour les complications. En somme, le choix de majorer le traitement résulte de la mise en balance de plusieurs peurs du médecin.

D’une manière inconsciente, les médecins ne sont pas incités à bien traiter l’hypertension artérielle. Ils ne subissent pas de conséquences en cas de mauvaise prise en charge : les complications ne leur sont jamais reprochées et personne n’évalue leur travail. D’autre part, ils reçoivent peu de gratification après un travail bien fait car les bénéfices du traitement ne seront jamais observés par le patient ou le médecin.

De plus, les médecins n’ont pas pour habitude d’évaluer leurs actions : ce défaut d’autocritique compromet toute amélioration de la qualité de leur travail. Il est largement démontré que les médecins pensent faire plus que ce qu’ils font réellement et ils ignorent l’étendue de leur passivité (27–29)

Les résultats suggèrent que les médecins surestiment les potentielles conséquences négatives du traitement (iatrogénie et perte de confiance du patient) par rapport aux bénéfices attendus. Ce déséquilibre influence leur décision thérapeutique.

Les processus cognitifs intervenant dans le jugement et la prise de décision en situation d’incertitude ont été largement étudiés et décrits ces cinquante dernières années (30–36).

Trois mécanismes semblent notamment à l’œuvre dans le suivi du patient hypertendu.

L’heuristique de disponibilité permet d’expliquer le poids plus important qui est donné à la iatrogénie et à la perte d’adhésion du patient (30). On suspecte également l’influence des émotions du médecin dans la décision médicale : l’inconfort de la responsabilité, la peur de se tromper ou des reproches...(37–39). Enfin, le biais

« d’aversion à la perte plus importante que l’attrait du gain » explique le moindre intérêt pour les bénéfices (30).

Ces mécanismes pourraient intervenir dans la représentation qu’ont les médecins

généralistes de la maladie hypertensive. En effet il est étonnant qu’ils considèrent

l’HTA comme une maladie peu inquiétante. Cette appréciation semble permettre tout

ce phénomène d’inertie thérapeutique inappropriée. Le décalage entre la