L’ABORD DU CALICE SUPERIEUR DANS LA CHIRURGIE PERCUTANEE DU REIN : TECHNIQUE DE LA BASCULE DU REIN A L’AIGUILLE 18 GAUGE.

ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

RABAT

ANNEE : 2008 THESE N°

L’ABORD DU CALICE SUPERIEUR DANS LA CHIRURGIE PERCUTANEE DU REIN : TECHNIQUE DE LA BASCULE DU REIN A

L’AIGUILLE 18 GAUGE.

APPROCHE TO THE SUPERIOR CALIX IN RENAL PERCUTANEOUS SURGERY: 18 GAUGE NEEDLE RENAL DISPLACEMENT

TECHNIQUE. THESE

Présentée et soutenue publiquement le : PAR

Mr. BOUSBAA HICHAM

Né le 08 AOUT 1982 à MEKNES

De L'école Royale du Service de Santé Militaire Rabat

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES : Abord percutané du rein, ponction du calice supérieur, technique de bascule du rein, traitement percutané des lithiases

urinaires, complications intra-thoraciques, radiologie interventionnelle.

BOUSBAA HICHAM

L’ABORD DU CALICE SUPERIEUR DANS LA

CHIRURGIE PERCUTANEE DU REIN : TECHNIQUE

DE LA BASCULE DU REIN A L’AIGUILLE 18

GAUGE.

Thèse présentée

à la Faculté de médecine et de pharmacie de rabat pour l’obtention du doctorat en médecine

DEPARTEMENT D’UROLOGIE

HOPITAL MILITAIRE

MOULAY ISMAIL

MEKNES

UNIVERSITÉ MOHAMED V

FACULTÉ DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE

RABAT

-MAROC-



A notre maître et président du jury Monsieur le

professeur

BEDDOUCH AMOQURANE

PROFESSEUR D'UROLOGIE

CHEF DU SERVICE D'UROLOGIE DE HOPITAL MILITAIRE

MOULAY ISMAIL

-MEKNES-



Vous nous faites le grand honneur de présider le Jury de cette thèse

Nous avons toujours admiré en vous l’étendue des connaissances,

La rigueur dans le travail ainsi que la gentillesse Que vous ne cessiez de témoigner.

J’ai eu l’immense privilège d’apprécier votre rigueur scientifique et vos Qualités pédagogiques et humaines.

Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre fidèle reconnaissance et notre profond respect.

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A notre maître et directeur de thèse

Monsieur le professeur

LEZREK MOHAMMED

Professeur à la Faculté de Médecine et de pharmacie de rabat

Adjoint du Chef du Service d’urologie à l’hôpital

MILITAIRE MOULAY ISMAIL – MEKNES-



Vous avez veillé à ce que ce travail soit mené à bon escient en prodiguant conseils et encouragements

Nous admirons en vous vos grandes qualités humaines, votre compétence scientifique et votre dynamisme.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer le témoignage de notre profonde reconnaissance et nos sincères remerciements.



A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur agrégé

AMEUR AHMED

PROFESSEUR D'UROLOGIE

SERVICE D'UROLOGIE DE L'HOPITAL MILITAIRE

MOHAMED V RABAT 

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce modeste travail.

Nous tenons à vous exprimer notre haute considération pour vos qualités humaines et scientifiques.

Soyez assuré de notre gratitude et nos sentiments les plus respectueux.



A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur agrégé

NOUINI YASSINE

PROFESSEUR D'UROLOGIE

SERVICE D'UROLOGIE A

HOPITAL AVICENNE

RABAT

Nous sommes très sensibles à la gentillesse avec laquelle Vous avez accepté de juger notre travail.

Nous admirons en vous votre modestie, votre rigueur scientifique et vos hautes qualités humaines.

Soyez assuré de notre gratitude et nos sentiments les plus respectueux.



A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur agrégé

EL KHADER KHALID

PROFESSEUR D'UROLOGIE

SERVICE D'UROLOGIE B

HOPITAL AVICENNE

RABAT

Vous nous avez fait un grand honneur de juger ce travail.

Nous admirons en vous vos qualités humaines, votre compétence scientifique et votre dynamisme.

Soyez assuré de notre gratitude et nos sentiments les plus respectueux



A

Dr. AMMANI ABDELGHANI

UROLOGUE

SERVICE D'UROLOGIE DE L'HOPITAL MILITAIRE

MOHAMED V RABAT

Permettez moi de vous remercier de l’amabilité avec

laquelle vous avez accepté de m'aider dans la

réalisation de ce modeste travail

Votre disponibilité, vos qualités scientifiques et votre

rigueur professionnelle sont un exemple à suivre

Puisse ce travail vous satisfaire et témoigner de ma

profonde gratitude.



A

DR. BAZINE KHALIL

RESIDENT EN UROLOGIE

Que je remercie pour ses conseils précieux et son

approche pragmatique aussi bien pour

l’élaboration de la méthodologie que pour

l’interprétation des résultats

Sa disponibilité quotidienne et son esprit de

synthèse ont été décisifs sur l’approche théorique

du problème

Que ce modeste travail soit le témoignage de ma

sincère reconnaissance

A

M

on très cher père

ALLAL

P

our ton amour profond, ton soutien continu, tes sacrifices sans

limites et pour les nobles qualités qui m’ont permis de m’épanouir au

sein d’une chaleur familiale enviable.

N

ulle dédicace ne saurait exprimer ce que je voudrais t’offrir à

travers ce travail, en témoignage de mon grand amour et de mon

éternelle reconnaissance.

Q

ue Dieu tout puissant te prête santé, longue vie, bonheur et

quiétude.

A

M

a très chère mère

NAJAT SAAD

J

e ne trouverai jamais les mots pour t’exprimer ma grande

reconnaissance pour la joie, l’amour la tendresse et le bonheur que tu

n’as cessé de m’offrir depuis ma naissance.

L

es pulsions de ton cœur, tes larmes et les prières ferventes qui

m’ont accompagné durant toutes ces années de travail et d’effort ont

été pour moi les dopants quotidiens et la motivation affective

nécessaire.

Q

ue ce modeste travail soit le témoignage de mon amour éternel et

ma reconnaissance pour tous tes sacrifices.

A

L

a

mémoire

de

mon

Grand-père

BOUSBAA

LAHSSEN

J

’aurais tant souhaité qu’il soit présent ce jour.

Q

ue Dieu le bénisse et lui accorde sa miséricorde.

A

Ma sœur

WAFAE,

POUR TOUT SON SOUTIEN QU’ELLE NE CESSE DE

M’OFFRIR

A

Mes amis médecins de HMMI MEKNES

Lt-COL. MOUDDEN MOHAMED KARIM, CDT

AJANA ABDERAHMANE, CDT CHAAR

ABDELMOUNAIM, CDT NOUREDINE HASSANE

A

Mes amis de toujours

ALAE BOUTAYEB, ADIL ZAGMOUT, ANOUAR

KADAF, YOUSSEF MIKOU, SALAH EL

OUARIAGHLI, MAROUANE TOUZANI,

BOUTAHRI MOHAMED…

A

Résumé :

Nous présentons notre expérience de l'approche du calice

supérieur, en insistant sur les techniques de déplacement

rénal pour faciliter l'accès au calice supérieur tout en

réduisant la morbidité intra-thoracique s'y associant. Nous

décrivons la technique de déplacement rénale avec

l'aiguille 18 gauge, en passant en revu toutes les techniques

variées pour la ponction du calice supérieur.

MATERIELS ET METHODES :

De janvier 2003 à mai 2006 nous avons réalisé 140 NLPC

(chez 138 patients) en position latérale modifiée. Dans 65

cas l'indication de l'approche par calice supérieur a été

posée (calcul caliciel supérieur, calcul coralliforme, calcul

de l'uretère proximal, calcul associé avec une obstruction

primaire de la jonction pyélo urétérale). Nous avons utilisé

3 techniques de ponctions : la technique de triangulation

pour les reins relativement bas situées, la technique de

déplacement pour les reins hautement situées, dont la

technique consiste à ponctionner un calice inférieur avec

aiguille 18 gauge, ensuite de pousser la partie proximale de

l'aiguille en direction céphalique ; le rein est alors poussée

caudalement par la manœuvre du levier. Quand le rein est

fixé, la technique de déplacement a été réalisée par le

néphroscope et la gaine d'Amplatz, à travers le calice

inférieure.

RESULTATS :

L'accès percutané du calice supérieur du rein à été

possible dans 62 cas : 28 avec la technique de triangulation,

26 par la technique de déplacement rénal par l'aiguille 18

gauge, et 8 après déplacement rénal par le néphroscope. 3

échecs ont été observés sur des reins immobiles

secondairement à une opération antérieure. La majorité

des ponctions ont été réalisées entre la 12

et la 11

côte,

et aucune en dessus de la 10

côte. Une perforation

intestinale a été observée chez un patient paraplégique;

qui a été traitée médicalement, mais cette complication est

non directement liée à la procédure. Aucune complication

intra-thoracique n'a été notée.

CONCLUSION :

L'accès percutané du calice supérieur peut être réalisé par

différentes techniques. La technique de déplacement

rénale permet un accès au calice supérieur en évitant les

complications intra- thoraciques, mais dont la limite se

trouve seulement pour les reins immobiles. Notre technique

de bascule du rein par l'aiguille 18 gauge est moins invasive

et permet un gain de temps considérable par rapport au

déplacement par le néphrocope.

Abstract:

We present our experience of percutaneous approaches to

the renal superior calyx, while insisting on renal

displacement techniques to facilitate the puncture of the

superior calyxes and to decrease intra-thoracic morbidity.

We describe a renal displacement technique using an 18

gauge needle, with a review of the various techniques for

the superior calyx puncture.

Material and methods:

From January 2003 to May 2006 we performed 140 NLPC

(in 138 patients) in the flank split leg modified position. In

65 cases the indication of a superior calyx approaches was

posed (superior calyx calculi, stag-horn calculi, proximal

ureteral

calculi,

calculi

associated

with

primary

ureteropelvic junction obstruction). We used 3 techniques

for the puncture: Triangulation technique is used for the

relatively low kidneys. For higher kidney, the needle renal

displacement technique is carried out: while puncturing the

lower calyx with an 18 gauge needle, we push the proximal

end of the needle in the cephalic direction; the kidney is

pushed caudally by the lever maneuver. And when the

kidney is fixed, displacement is performed by the

nephroscope and the Amplatz sheath through a lower pole

access.

Results:

The percutaneous access of the renal upper pole was

possible in 62 cases: 28 by triangulation technique, 26 after

needle renal displacement and 8 after kidney displacement

with the nephroscope. 3 failures immobile kidneys,

secondary to a previous operation were noted. Most of the

punctures were made between the 12th and 11th rib, and

none above the 10th rib. Bowel perforation was noted in 1

paraplegic patient managed medically but was not directly

related to the procedure. No intrathoracic complication was

noted.

Conclusion:

Renal upper pole percutaneous access can be performed

using several techniques. Renal displacement techniques

make the superior calyx accessible while avoiding

intra-thoracic complications, but are effective only when the

kidney is mobile. Needle renal displacement technique is

less invasive and time consuming than renal nephroscope

displacement.

gauge gauge néphroscope gaine d’Amplatz accès percutané triangulation néphroscope

accès percutané

Table des matières :

I. INTRODUCTION :

II. HISTORIQUE :

III. ANATOMIE CHIRURGICALE DU REIN :

A. DESCRIPTION :

B. RAPPORTS DES REINS :

C. VASCULARISATION ET INNERVATION :

D. ORIENTATION DES CAVITES RENALES :

E. VARIATIONS ANATOMIQUES :

F. ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU REIN :

1) MOYENS RADIOLOGIQUES:

2) MODALITES RADIOLOGUES POUR L'ACCES RENAL

PERCUTANES:

G. CONSIDERATIONS ANATOMIQUES RENALES AU

COURS DES PROCEDURES ENDOUROLOGIQUES :

a. RAPPORTS DU REIN AVEC LE DIAPHRAGME, LES COTES, ET LA PLEVRE:

b. RAPPORTS DU REIN AVEC LE FOIE ET LA RATE : c. RAPPORTS DU REIN AVEC LE COLON ASCENDANT ET

d. RAPPORTS ENTRE LES VAISSEAUX INTRA-RENAUX ET LE SYSTEME COLLECTEUR RENAL:

e. CONSIDERATIONS CONCERNANT LE SYSTEME CALICIEL RENAL:

H. RAPPEL SUR L'ABORD PERCUTANE DU REIN :

1) CHOIX DE LA TECHNIQUE DE REPERAGE : 2) TECHNIQUE DE PONCTION :

3) NOTRE TECHNIQUE DE REFERENCE : 4) VARIANTES :

5) AUTRES POSSIBILITES TECHNIQUES : 6) CAS PARTICULIERS :

7) LE SYSTEME ROBOTIQUE POUR L'ACCES PERCUTANE :

I. NOTIONS DE RADIOPROTECTION :

IV. ABORD CALICIEL SUPERIEUR :

A. INDICATIONS :

B. L’ABORD SUPRA-COSTAL DU CALICE SUPERIEUR :

C. APPROCHES ALTERNATIVES POUR L'ACCES CALCIEL

SUPERIEUR :

1) LA TECHNIQUE DE TRIANGULATION : 2) LA BASCULE PAR LA GAINE D’AMPLATZ : 3) LA BASCULE PAR L’AIGULLE 18 GAUGE : 4) L'APROCHE ANTEROGRADE GUIDEE PAR

L'URETEROSCOPE: 5) L'APROCHE RETROGRADE :

V. MATERIELS ET METHODES :

VI. RESULTATS :

a. Changement de la position des reins:

b. Choix de l'abord percutané:

c. Morbidité de l'abord supra costal:

d. Techniques alternatives :

VIII. CONCLUSION :

IX. BIBLIOGRAPHIE :

I. Introduction :

Des révolutions en cascade ont bouleversé le schéma thérapeutique classique de la lithiase urinaire, la destruction in situ et l'extraction des calculs par des instruments divers sont devenues possibles. [1]

Le traitement de la lithiase urinaire en général et rénale en particulier a grandement bénéficié des progrès de la technologie biomédicale. [2]

Jusqu'aux années quatre vingt le traitement de la lithiase urinaire était pratiquement réalisé de façon excessive par la chirurgie ouverte avec son cortège d'inconfort pour le chirurgien et le patient. [3,4]

Ce fut ensuite l'avènement de puissants générateurs d'ondes de choc, (électro-hydrauliques, électromagnétiques ou piézoélectriques), qui ont rendu possible la destruction des calculs par voie extracorporelle sans ouverture cutanée ni endoscopique, sans anesthésie ou avec une légère neuroleptanalgésie et qui est une méthode de choix pour les calculs< 2cm de diamètre. [5]

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) n'est pas un geste anodin. Elle nécessite un équipement adéquat, un entraînement précis et doit être exécutée par un chirurgien expérimenté. Le principe de cette technique consiste à créer une néphrostomie suffisamment large pour permettre la fragmentation et l'extraction des calculs par des instruments appropriés. Son efficacité et sa fiabilité en matière de lithiase du haut appareil urinaire en font à l'heure actuelle une méthode largement

employée, mais le recours à cette technique doit être un geste moins invasif que la chirurgie à ciel ouvert et doit permettre le traitement complet de la lithiase, que la néphrolithotomie y parvienne seule ou associée à la lithotritie extracorporelle. [6]

Le défit le plus dur à relever est d’essayer d’accéder aux calculs siégeant au niveau du calice supérieur en dessus de la 12e côte ; avec les méthodes «classiques» par approche intercostale et sous-costale, sans violation de l’espace pleural.

En plus, obtenir le meilleur accès à travers le calice approprié est primordial pour le succès de l’intervention. Le calice supérieur permet dans des situations variables un accès optimal au rein. [7]

Nous présentons notre nouvelle technique de bascule par l’aiguille 18 gauge pour faciliter cet abord, tout en réduisant la morbidité s’y associant.

II -HISTORIQUE :

La chirurgie percutanée pour calcul rénal est née en 1976 avec Fernström. [4] Elle est développée par Alken, Marberger et Wickham en 1981[8] puis introduite en France par Le Duc et Valencien en 1983. [6]

Au Maroc, la première NLPC a été réalisée en 1985. [9]

Cette néphrolithotomie percutanée a pour principe l’extraction des calculs rénaux à travers un tunnel de néphrostomie créé par voie transcutanée permettant ainsi le passage d’instruments endoscopiques susceptibles d’extraire, de broyer ou de pulvériser les calculs.

Elle comprend trois temps essentiels : la ponction des cavités rénales, la création du tunnel, la lithotritie proprement dite et le drainage. La collaboration entre un radiologue interventionniste entraîné aux techniques d’abord percutané et d’un urologue endoscopiste est la meilleure garantie de succès. Néanmoins, tout urologue doit être capable de maîtriser cette intervention. [10]

Quelques dates importantes dans l'histoire de la néphrolithotomie percutanée : [1,11]

 En 1954, Wickham a utilisé la ponction percutanée pour réaliser une pyélographie descendante.

 Goodwin a établit le principe en 1955.

 En 1976, Femstrom et johansson ont réalisé une néphrostomie percutanée avec dilatation progressive d'un tunnel de façon à pouvoir admettre une pince et saisir le calcul

rénal, cette manipulation fut réalisée sous contrôle radiologique exclusif.

 La technique a été introduite en France par Valencien et Le Duc en 1983.

 Cette technique a été améliorée au cours des années quatre vingt, en Allemagne, aux Etats Unis et en Grande Bretagne.  Alken de Mayence perfectionna le principe en apportant un

contrôle visuel à cette manipulation et en mettant au point un néphroscope rigide. Les progrès de la chirurgie furent dés lors rapides, notamment en ce qui concerne la technique et la tunnélisation ainsi que l'efficacité de l'instrumentation en particulier celle des lithotriteurs endocorporels.

 Le premier congrès de chirurgie rénale percutanée a été organisé par Wickham et Miller à Londres en 1983.

 En 1984, Une démonstration opératoire en directe a eu lieu à Paris.

 La première série pédiatrique de chirurgie percutanée a été rapportée par Woodside et al. en 1985 et en 1997, Ellal et Jackman ont décrit l’utilisation d’accès miniaturisé pour néphrolithotomie percutanée chez l’enfant avec une très faible morbidité et qui semble moins importante que celle de la technique standard.

 En 1998, Pearle et ses collègues ont présenté leur expérience de la néphrolithotomie percutanée sur des malades obèses (l'index corporel supérieur à 30), et le résultat était semblable à celui d'une population normale.

 En 1995, Potamianos, P. Davies, B.L. and Hibberd, R.D du collège impériale de London ; commencent à introduire la chirurgie robotique dans la chirurgie percutanée du rein.

 En 17 juillet 1998, le premier véritable procédé télé chirurgical urologique a été réalisé : un accès rénal percutané réussi dans un délai de 20 min sans complications, avec une liaison électronique entre Baltimore et Rome (Italie). [11b]

 Au niveau de notre service :

 En 1997 : première néphrolithotomie percutanée.

 En 2003 : développement de la position latérale modifiée.  En 2006 : développement de la technique de bascule par l'aiguille 18 gauge.

III. ANATOMIE CHIRURGICALE DU REIN:

A-DESCRIPTION : [12]

1) Configuration externe :

SITUATION. — Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale

postérieure, en arrière du péritoine, l'un à droite, l'autre à gauche de la colonne vertébrale.

FORME ET ORIENTATION. — Leur forme est comparable à celle d'un

haricot. Ces organes sont allongés de haut en bas, aplatis d'avant en arrière, et leur bord concave regarde en dedans.

En définitive, on distingue à chaque rein : deux faces convexes, l'une, antérieure, l'autre, postérieure; deux bords, l'un, externe, convexe l'autre, interne, échancré à sa partie moyenne, qui répond au hile de l'organe; enfin, deux extrémités ou pôles, l'une, supérieure, l'autre, inférieure.

Le grand axe de chaque rein n'est pas exactement vertical; il est un peu incliné de haut en bas et de dedans en dehors de telle manière que l'extrémité supérieure du bord interne du rein est à 3 ou 4 centimètres de la ligne médiane, tandis que son extrémité inférieure est à 5 ou 6 centimètres de cette ligne.

De plus, les reins ne sont pas dans un plan frontal, c'est à dire que leur aplatissement n'est pas directement antéropostérieur. En effet, leur face antérieure regarde en avant et en dehors et leur face postérieure regarde en arrière et en dedans.

DIMENSIONS ET POIDS. — Le rein mesure en moyenne 12 centimètres

de longueur, 6 centimètres de largeur et 3 centimètres d'épaisseur .Il pèse environ 140 grammes chez l'homme et 125 grammes chez la femme.

COULEUR ET CONSISTANCE. —Le rein est d'une couleur rouge brun; sa

consistance est ferme et son parenchyme est assez résistant.

FIGURE 1 :

A : section coronale montrant l'inclinaison vers

l'intérieur du pole supérieur des reins.

B: Coupe Sagittale montrant le placement

MOYENS DE FIXITE : ENVELOPPE FIBREUSE ET CAPSULE ADIPEUSE DU

REIN.

— On admet depuis longtemps que les vaisseaux rénaux et le péritoine pariétal contribuent pour une large part au maintien des reins dans leur situation et leur orientation normales. En réalité, le péritoine qui recouvre la face antérieure des reins ne joue qu'un faible rôle dans la fixation de ces organes, car, après ablation de leur revêtement péritonéal, les reins ne subissent aucun déplacement.

La direction à peu près transversale des vaisseaux rénaux montre également que les tractions exercées sur eux par les reins sous l'influence de la pesanteur sont de peu d'importance, sans quoi ces vaisseaux auraient une direction oblique en bas et en dehors afin de pouvoir s'opposer efficacement au déplacement des reins.

LE PRINCIPAL MOYEN DE SUSTENTATION DES REINS EST REALISE PAR UNE ENVELOPPE FIBREUSE ET UNE CAPSULE ADIPEUSE PERI RENALE.

a) ENVELOPPEFIBREUSEDUREIN :

L'enveloppe fibreuse péri rénale, appelée encore fascia rénal ou péri

rénal, est une dépendance du fascia propria, c'est-à-dire de la couche de

tissu conjonctif qui double le péritoine.

Le long et un peu en arrière du bord externe du rein, le fascia propria, en général celluleux et lâche, se différencie, en effet, en une lame

fibreuse assez dense et résistante qui se divise en deux feuillets ou fascias, l'un, antérieur, l'autre, postérieur (fig. 3).

Il était classique de dire, avec Gerota, que le feuillet postérieur ou rétro rénal s’étendait sur la face postérieure du rein, en avant du carré des lombes et du psoas, et se confondait en dedans de ce dernier muscle avec le tissu conjonctif qui entoure les gros vaisseaux pré vertébraux, tandis que le feuillet antérieur ou pré rénal passait sur la face antérieure du rein, du pédicule rénal et des gros vaisseaux pré vertébraux, et se continuait sur la ligne médiane avec celui du côté opposé.

D'après cette manière de voir, les deux loges rénales comprises de chaque côté entre les feuillets pré rénal et rétro rénal communiquaient l'une avec l'autre en avant des gros vaisseaux pré vertébraux.

Or la clinique a montré qu'une pareille conception ne pouvait être, car jamais l'on n'a vu un abcès péri néphrétique se propager d'un côté à l'autre. Les feuillets pré rénal et rétro rénal du fascia péri rénal se présentent, en effet, de la manière suivante (fig. 2 et 3) : Ils s'étendent l'un en avant, l'autre en arrière du rein, et se réunissent l'un à l'autre : en haut, au-dessus de la capsule surrénale et, en bas, au-dessous du pôle inférieur du rein (fig. 2); en dedans, enfin, ils s'unissent d'une part entre eux ou aux éléments du pédicule rénal (fig.3 et 5),et aussi, par de nombreux tractus, au tissu conjonctif qui enveloppe les troncs vasculaires, les nerfs, les ganglions nerveux et les ganglions lymphatiques pré vertébraux (Vecchi,Laboureau).

Ainsi les feuillets pré rénal et rétro rénal du fascia péri rénal forment une enveloppe complète autour du rein et de la capsule surrénale et délimitent une loge rénale entièrement close de toutes parts.

L'enveloppe fibreuse péri rénale envoie entre le rein et la glande surrénale une expansion fibreuse, la lame inter surréno-rénale (Delamare), qui sépare la capsule adipeuse du rein de celle de la surrénale (fig. 2).

Le feuillet antérieur de l'enveloppe fibreuse périrénale est séparé par une mince couche de tissu cellulaire lâche, soit du péritoine, soit du fascia d'accolement formé par l'union du péritoine pariétal prérénal au péritoine viscéral des organes placés devant lui.

Le feuillet postérieur est solidement attaché au diaphragme depuis l'extrémité supérieure de la tunique fibreuse périrénale jusqu'au bord inférieur du diaphragme.

Plus bas, le feuillet rétrorénal est séparé de l'aponévrose du carré des lombes par une couche adipeuse « pararénale » (Gerota), dont l'épaisseur variable s'accroît de dedans en dehors (fig. 3, 4 et 8).

L'en L’enveloppe fibreuse du rein et de la glande surrénale est encore solidement fixée tout le long du bord interne de la glande surrénale par les nombreux vaisseaux et nerfs de cette glande, qui entrent en étroite connexion avec l’enveloppe fibreuse qu’ils traversent.

Fig.2 : fascia péri rénal en coupe para

sagittale.

Fig. 3 : — Fascia péri rénal en coupe

horizontale sur un jeune enfant (d'après

Laboureau ; schématique).

b) CAPSULE ADIPEUSE DU RIEN :

— Le fascia péri rénal n'est pas en contact immédiat avec le rein et la capsule surrénale. Il en est séparé chez l'adulte par une lame cellulo-graisseuse, molle, fluide, connue sous le nom de capsule adipeuse du rein.

La capsule adipeuse s'insinue entre le rein et la capsule surrénale.

L'épaisseur de la couche graisseuse périrénale présente de très nombreuses et grandes variations individuelles qui dépendent de l'âge et de l'embonpoint du sujet.

Pendant les premières années de la vie, la capsule adipeuse du rein est représentée par une mince lame de tissu cellulaire lâche contenant quelques rares lobules adipeux.

La graisse se développe surtout à partir de la huitième année (Sappey). Chez l'adulte, la capsule adipeuse présente son maximum d'épaisseur le long des bords du rein, surtout le long du bord externe. Elle est plus épaisse à l'extrémité inférieure qu'à l'extrémité supérieure, plus épaisse également sur la face postérieure du rein que sur sa face antérieure, où elle est souvent en couche très mince. Les lobules adipeux sont séparés les uns des autres par des travées conjonctives qui s'étendent de la surface du rein au fascia périrénal. Ces travées sont fines et peu résistantes, mais elles sont en si grand nombre qu'elles forment dans leur ensemble un lien solide entre le rein et sa tunique fibreuse.

Le moyen de fixité est réalisé par les enveloppes du

rein comprend : d'une part, le fascia périrénal, qui est

solidement uni au diaphragme en haut et en arrière,

et qui est également relié par de nombreux tractus

conjonctifs ainsi que par les rameaux vasculaires et

nerveux de la glande surrénale, aux vaisseaux et aux

ganglions

prévertébraux ;

d’autres

part,

les

innombrables travées cellulo-fibreuses de la capsule

qui relient le rein au fascia périrénal.

Fig. 4 : Coupe verticale et antéro-postérieure du rein droit, destinée à monter la disposition

42

Fig. 5 : coupe transversale passant par le

rein droit montrant l’organisation de la

Fig. 6 : Coupe verticale et antéropostérieure du rein gauche et de la région sous phrénique

gauche destinée à monter la disposition de l’enveloppe fibreuse du rein. [6]

2) -Conformation interne : a) Sinus du rein :

Le sinus du rein est une cavité, une poche, dont l'ouverture est au hile et dont les parois sont constituées par le parenchyme rénal.

Le sinus rénal, dont la profondeur moyenne mesure 3 centimètres, contient, dans du tissu cellulo-graisseux, les ramifications des vaisseaux rénaux, les nerfs et les premiers segments de l'appareil excréteur du rein, appelés calices et bassinet.

Pour examiner la configuration du sinus du rein, il faut d'abord pratiquer une coupe vertico-transversale menée du bord externe au hile du rein, à égale distance des deux faces.

Si l'on enlève ensuite tout le contenu du sinus, vaisseaux et canaux excréteurs qu'il faut sectionner au ras de la surface de la poche, on voit que la paroi sinusienne est très irrégulière. Elle présente des saillies coniques, les papilles, séparées les unes des autres par des surfaces irrégulières, convexes, en forme de bourrelet (fig. 7).

Les papilles mesurent de 4 à 10 millimètres de hauteur.

Leur volume et leur forme sont variables. Il existe de petites papilles assez régulièrement coniques, appelées papilles simples. Il en est aussi de volumineuses dont la surface est parcourue de la base au sommet par deux ou trois sillons de profondeur variable. Ces sillons indiquent que ces grosses papilles résultent de la réunion de deux ou trois papilles simples. On les appelle papilles composées.

Le nombre des papilles varie de quatre à vingt. Cela tient surtout à ce que la proportion entre le nombre de papilles simples et celui des papilles composées diffère d'un sujet à l'autre. On en compte en moyenne de huit à dix.

Le sommet des papilles est arrondi et perforé de petits pertuis, visibles à la loupe, dont l'ensemble constitue l'area cribrosa. Ce sont les orifices par lesquels les canaux collecteurs des tubes urinifères déversent leur contenu. L'area cribrosa des papilles simples présente de dix à vingt orifices; sur les papilles composées, ce nombre est deux ou trois fois plus grand.

b) Structure du rein : (Configuration d'une coupe du parenchyme rénal)

Le rein est formé d'un parenchyme qu'entoure une capsule fibreuse.

Capsule. — II ne faut pas confondre la capsule propre du rein avec

son enveloppe fibreuse ou fascia périrénal, dont elle est séparée par la capsule adipeuse.

La capsule du rein est une membrane directement appliquée sur le parenchyme rénal. Elle est unie au rein par des tractus conjonctifs qui pénètrent dans l'organe. Ces tractus sont très ténus; aussi est-il facile de séparer la capsule du parenchyme rénal. Au niveau du hile, la capsule se réfléchit dans le sinus, tapisse ses parois et se continue avec la tunique conjonctive des calices et des vaisseaux, au moment où ceux-ci s'enfoncent dans le parenchyme rénal.

SUBSTANCE MEDULLAIRE — Elle est représentée sur la coupe par des

zones triangulaires de couleur rouge foncée, striées parallèlement au grand axe du triangle. Ces zones triangulaires représentent la section de masses coniques appelées pyramides de Malpighi.

Les pyramides de Malpighi sont, dans chaque rein, au nombre de huit à dix environ. Leur sommet proémine dans le sinus et constitue les papilles. Les pyramides, comme les papilles, sont, les unes, simples, les autres, composées, c'est-à-dire formées par la réunion de deux ou trois pyramides simples.

SUBSTANCE CORTICALE. — La substance corticale, de couleur jaune

rougeâtre, friable et moins consistante que la substance médullaire, entoure les pyramides de Malpighi, sauf les papilles. Elle forme, d'une part, une épaisse couche périphérique qui sépare la base des pyramides de Malpighi de la surface du rein ; d'autre part, elle pénètre entre les pyramides de Malpighi; ces prolongements qui séparent les unes des autres les pyramides de Malpighi sont appelés colonnes de

Berlin.

La couche périphérique de la substance corticale se compose de deux parties, les pyramides de Ferrein et le labyrinthe.

Les pyramides de Ferrein, d'aspect strié comme les pyramides de Malpighi, semblent prolonger celles-ci vers la surface du rein ; elles s'étendent, en effet, en se rétrécissant, de la base des pyramides de Malpighi jusqu'au voisinage de la périphérie du rein qu'elles n'atteignent pas. On compte environ 500 pyramides de Ferrein par pyramide de Malpighi.

Le labyrinthe, d'aspect granuleux, sépare les pyramides de Ferrein les unes des autres et de la surface du rein. C'est encore le labyrinthe qui constitue les colonnes de Bertin.

L'aspect granuleux du labyrinthe est dû à la présence d'innombrables granulations rougeâtres, appelées corpuscules de Malpighi.

Le parenchyme rénal est essentiellement constitué par les tubes urinifères dont l'étude est du domaine de l'histologie.

Lobes du rein. — Les reins de l'homme se composent de plusieurs lobes

soudés entre eux. Chaque lobe comprend : 1° une pyramide de

Malpighi; 2° la zone de substance corticale qui entoure la pyramide et la prolonge jusqu'à la surface du rein.

Dans chaque lobe on peut distinguer autant de lobules qu'il existe de pyramides de Ferrein.

La lobation est très apparente chez le fœtus, où elle se traduit par la présence, à la surface du rein, de sillons qui répondent aux limitent des lobes rénaux.

Chez certains mammifères, les lobes du rein restent toujours distincts les uns des autres. (J. Hureau).

Fig. 7 : Coupe frontale du rein

montrant la configuration du

parenchyme rénal et du sinus du rein.

B- Rapports des reins :

Les connexions que nous allons envisager s'établissent entre les reins et les organes voisins par l'intermédiaire de la capsule adipeuse et du fascia péri rénal.

1) ° Face postérieure, (fig. 4 à 8). — Les reins ont, en arrière, à peu près les mêmes rapports à droite et à gauche. Ils s'appliquent en haut sur le diaphragme, en bas sur la paroi lombaire. On peut donc distinguer deux segments à leur face postérieure, un segment diaphragmatique et un segment lombaire.

Fig. 8 : — Rapports

postérieurs des reins.

a) Le segment diaphragmatique répond : sur un premier plan, à la mince lame charnue qui se détache de l'arcade du psoas, du ligament cintré du diaphragme et de l'arcade fibreuse tendue entre le sommet de la douzième côte et celui de la onzième; il répond également ces trois arcades fibreuses; plus loin, au sinus pleural costo-diaphragmatique qui descend jusqu'au niveau du bord supérieur de la première vertèbre lombaire; plus loin encore, aux douzième et onzième côtes et au onzième espace intercostal.

Le bord inférieur du poumon reste au-dessus de l'extrémité supérieure du rein. Quand la douzième côte est longue, le cul-de-sac pleural croise cet os à 8 centimètres de la ligne médiane. Quand la douzième côte a une longueur inférieure à 6 centimètres, la plèvre la déborde en bas dans toute son étendue.

Parfois les faisceaux du diaphragme qui proviennent du ligament cintré font défaut.

Le fascia péri rénal entre alors directement en contact, à travers cet

hiatus costo-diaphragmatique, avec le tissu sous-pleural.

b) Le segment lombaire: est en rapport avec les parties molles de la

fosse lombaire comprise entre la colonne vertébrale, la douzième côte et la crête iliaque.

Sur un premier plan, on trouve : le psoas, le fascia iliaca qui le recouvre, le carré des lombes et son aponévrose. Mais ce dernier muscle et son revêtement aponévrotique sont séparés du fascia rétrorénal par la couche graisseuse pararénale dans laquelle cheminent le douzième nerf intercostal, le grand abdomino-génital et le petit

abdomino-génital ; ces nerfs sont appliqués sur la face postérieure de l'enveloppe fibreuse du rein. Le tissu graisseux pararénal est un tissu assez dense, ce qui permet de le distinguer, sur le vivant, de la graisse fluide qui forme la capsule adipeuse.

Le rein déborde en dehors le carré des lombes et entre en rapport, toujours par l'intermédiaire de la couche graisseuse pararénale, avec l'aponévrose d'insertion du transverse que renforce, près de la douzième côte, le ligament lombo-costal. Cette aponévrose tendineuse constitue dans cette région le fond du triangle de Grynfeltt.

L'aponévrose tendineuse postérieure du transverse se prolonge sur la face postérieure du carré des lombes jusqu'aux apophyses costiformes des vertèbres lombaires. Entre le carré des lombes et l'aponévrose du transverse courent les deux premières artères lombaires et les veines correspondantes.

En arrière s'étendent les muscles spinaux et le grand dorsal.

Le bord externe des muscles spinaux forme la limite interne du triangle de Grynfeltt. En dehors des muscles spinaux, la partie externe du segment lombaire des reins se projette sur l'aire de ce triangle et n'est séparée des plans superficiels, en dehors du carré des lombes, que par l'aponévrose du transverse et par le grand dorsal (fig. 8et 9).

Fig. 9 : — Coupe horizontale de la région

lombaire et du rein gauches, destinée à

montrer les rapports de la face postérieure et

du bord interne du rein au niveau du pédicule

rénal (schématique).

Fig.10. : Rapports antérieurs du rein

droit. Préparation faite sur un sujet

dont les organes avaient été fixés in

2) ° Face antérieure. — Les rapports de la face antérieure des reins sont différents à droite et à gauche.

REIN DROIT. — Le rein droit est en rapport en avant avec l'angle

colique droit, la deuxième portion du duodénum et le foie (fig. 10 et 11).

L'angle colique droit répond à l'extrémité inférieure du rein droit.

Tantôt le côlon se coude immédiatement au-dessous du rein en décrivant une anse qui s'adapte à la courbure du pôle inférieur rénal; tantôt l'angle colique recouvre la partie inférieure de la face antérieure du rein droit. A ce niveau, le côlon n'a pas de méso et la paroi colique est séparée du fascia prérénal par un fascia d'accolement résultant de la soudure du péritoine pariétal au péritoine colique (fig. 4).

La deuxième portion du duodénum croise la face antérieure du pédicule rénal et entre en contact avec le rein le long de son bord interne. Bien entendu, le fascia de Treitz sépare le duodénum des organes qu'il recouvre.

Le foie, enfin, s'applique sur toute la surface antérieure du rein qui n'est pas recouverte par le côlon et le duodénum. Il entre ainsi en rapport avec la plus grande partie de la face antérieure du rein droit qui marque sur la face inférieure du foie l'empreinte rénale.

Cependant il n'y a pas contact direct entre le foie et le rein. Entre ces deux organes s'enfonce un cul-de-sac péritonéal qui se réfléchit au voisinage de l’extrémité supérieure du rein.

Le fond de ce cul-de-sac est fréquemment divisé en deux parties par un repli du péritoine, appelé ligament hépatorénal. Ce ligament se présente comme un repli du feuillet inférieur du ligament coronaire.

— Quand la réflexion du péritoine se fait au-dessous du pôle

supérieur du rein, le foie, entre alors, en haut, en connexion directe avec la partie du fascia prérénal qui déborde la ligne de la réflexion du

péritoine.

REIN GAUCHE. — La face antérieure du rein gauche peut être divisée

au point de vue de ses rapports en trois segments : supérieur ou sus-

colique, moyen ou colique et inférieur ou sous-colique.

 Segment supérieur. — La rate s'appuie par sa face rénale sur la

partie supéro-externe de la face antérieure et du bord externe du rein gauche.

L'extrémité gauche du corps du pancréas et la queue de cet organe, accompagnées des vaisseaux spléniques, passent en avant du hile et de la face antérieure du rein gauche. C'est en un point variable de la face antérieure du rein, en général vers sa partie moyenne, que le péritoine postérieur de la queue pancréatique se réfléchit sur le péritoine rénal.

A gauche de ce repli péritonéal pancréatico-rénal, les deux organes sont en contact par leurs surfaces péritonéales, tandis qu'à droite ils sont sépares l'un de l'autre par un fascia produit par l'accolement du revêtement péritonéal postérieur du pancréas au péritoine pariétal prérénal.

La queue du pancréas atteint souvent la base de la rate et l'extrémité inférieure de son hile (fig. 11).

Quand la queue du pancréas n'atteint pas la rate, la face antérieure du rein est en rapport, en avant, avec l'épiploon pancréatico-splénique et son contenu, les vaisseaux spléniques.

L'estomac est en relation avec une zone triangulaire de la face

antérieure du rein, limitée en bas par le pancréas, en haut et à gauche par la rate, à droite par la capsule surrénale (fig. 11). Dans l'aire de ce

triangle gastrique, l'estomac n'est séparé du rein que par l'arrière-cavité

des épiploons (fig. 6).

 Segment moyen. — L'extrémité gauche du côlon transverse,

attaché au pancréas et au diaphragme par son mésocôlon et le ligament phrénico-colique, passe au-devant du rein gauche le long et au-dessous du pancréas, pour se continuer, sous la base de la rate, avec le côlon descendant. Ordinairement, le côlon transverse croise la partie moyenne de la face antérieure du rein gauche; l'angle splénique et le côlon descendant s'accolent au-dessous de la rate à la partie externe de la face antérieure du rein.

 Segment inférieur. — Le côlon et le mésocôlon transverses

laissent au-dessous d'eux une partie antérieure du rein contre laquelle peuvent venir s'appuyer des anses grêles.

3) ° Bord externe. — Le bord externe du rein droit est longé par la partie droite du bord antérieur du foie (fig. 10).

Le bord externe du rein gauche répond au bord inféro-interne de la rate dans sa moitié supérieure et au côlon descendant dans sa moitié inférieure (fig. 11).

4) ° Bord interne. — II faut considérer à ce bord trois segments : un segment moyen ou hile, déprimé, concave; un segment supérieur sus

hilaire; un segment inférieur sous hilaire, ces deux derniers sont

convexes.

Le hile est une ouverture allongée verticalement et mesurant de 3 à 4 centimètres de longueur et de 1centimètre à 1 centimètre et demi de largeur. Ses bords antérieur, supérieur et inférieur, sont saillants, convexes; cependant, le bord postérieur est rectiligne ou même con- cave. Les bords du hile sont fréquemment séparés les uns des autres par des incisures plus ou moins profondes qui se prolongent parfois, mais en s'atténuant, sur les faces de l'organe.

Le hile donne accès dans une cavité appelée sinus du rein, et livre passage aux vaisseaux, aux nerfs et au canal excréteur de l'organe, qui forment ensemble le pédicule rénal.

Le segment sus-hilaire du rein est en connexion avec la capsule surrénale correspondante (fig. 11).

Le segment sous-hilaire est longé par l'uretère.

Les reins sont assez rapprochés des gros vaisseaux prévertébraux : la veine cave inférieure à droite et l'aorte à gauche.

Le rein droit est presque en contact, en haut, avec la veine cave.

Il faut également connaître la présence de l'arc vasculaire de Treitz qui monte entre le rein gauche et l'aorte, à une distance variable de la partie sous-hilaire du bord interne.

Enfin, le bord interne du rein se projette au-dessous de la douzième côte sur les apophyses costiformes des deux premières lombaires.

L'apophyse de la première répond au hile. Cette apophyse et parfois aussi celle de la deuxième vertèbre dépassent le bord interne du rein et leur extrémité se place en arrière de cet organe.

Fig. 11 :— Rapports antérieurs des reins

(schéma, d'après Addison, modifié).

Extrémités. — L'extrémité supérieure des reins est en connexion

avec l'extrémité supérieure de la capsule surrénale et aussi, à gauche, avec le sommet de la rate.

Le pôle supérieur du rein droit est habituellement placé en regard du disque qui sépare la onzième vertèbre dorsale de la douzième. Le pôle supérieur du rein gauche est situé à la hauteur de la partie moyenne de la onzième vertèbre dorsale.

L'extrémité inférieure du rein répond, en général, à la partie moyenne de la troisième vertèbre lombaire à droite, et au disque qui sépare cette vertèbre de la deuxième à gauche. Elle est à 4 centimètres au-dessus de la crête iliaque à droite, et à 5 centimètres à gauche.

Le rein droit est donc sensiblement à un niveau plus bas que le rein gauche. Ceci est probablement dû à la pression que le foie exerce sur lui.

Enfin le rein est incliné d'une extrémité à l'autre, de telle façon qu'il est à 4 centimètres environ de la ligne médiane en haut, et à 6 centimètres en bas.

EN RESUME :

 Les rapports postéro latéraux du parenchyme se font

avec la graisse péri- et pararénale postérieure, les

muscles pariétaux de l’abdomen,

les éléments du gril

costal, le diaphragme et les culs-de-sac pleuraux.

 Il n’y a en général pas d’interposition d’organes entre

le rein et la paroi postérieure. Toutefois, dans

certaines situations, le côlon ascendant ou

descendant peut déborder sur la convexité, et plus

rarement une languette hépatique ou splénique peut

venir s’interposer jusqu’au niveau de la partie

moyenne du rein, mais rarement au niveau du pôle

inférieur. Le procubitus peut favoriser ces

empiètements et il faut garder à l’esprit que la

position des reins est très variable en hauteur et

parfois en rotation antéropostérieure.

 La ligne de réflexion pleurale est un repère

anatomique fixe, le rein étant mobile par rapport à

elle. Cette ligne de réflexion croise la 12

côte au

niveau des masses lombaires (erector spinae), à

environ 4 cm de l’extrémité interne de la côte de

telle sorte que la moitié externe de cette côte est

inféro latérale à cette limite. Par rapport à cette

limite, le rein droit, plus bas situé que le gauche,

garde ses deux tiers inférieurs situés en dessous de la

C.VASCULARISATION ET INNERVATION :

1) ARTERES RENALES (fig. 12). — Le mode de division des artères rénales est très variable. Nous indiquerons seulement celui qui se présente dans la majorité des cas.

Chaque artère rénale se divise au voisinage du hile en deux branches terminales principales, l'une, antérieure, l'autre, postérieure.

La branche antérieure, ou prépyélique, reste en avant du bassinet. La branche, postérieure, ou rétropyélique, contourne le bord supérieur du bassinet, puis, descend en arrière de lui jusque vers la partie moyenne du hile, mais en rasant le bord de celui-ci, de telle manière qu'elle laisse libre et facilement abordable toute la partie extra hilaire de la face postérieure du bassinet.

Les deux branches antérieure et postérieure se subdivisent plusieurs fois et forment dans le sinus rénal deux arborisations, l'une, antérieure, ou prépyélique, située en avant des conduits excréteurs (bassinet et calices), l'autre, postérieure, ou rétropyélique, placée en arrière de ces conduits (Augier).

Les branches de l'arborisation antérieure sont les plus nombreuses. Elles sont mêlées aux branches veineuses de telle sorte qu'il est impossible de reconnaître dans cette cavité un plan veineux et un plan artériel distincts. Dans l'ensemble, cependant, les artères paraissent être en grand nombre antérieures aux veines.

Les dernières ramifications de l'artère pénètrent dans le parenchyme rénal autour de chaque papille et cheminent à la surface des pyramides jusqu'à leur base. Ces ramifications, appelées artères péripyramidales,

ou artères lobaires, sont terminales, c'est-à-dire qu'elles ne s'anastomosent pas entre elles (Gérard).

— Les artères lobaires qui viennent des lobes du système prépyélique irriguent les lobes antérieurs ou ventraux et la moitié antérieure des lobes polaires et des lobes dorsaux.

— Celles qui naissent du système rétropyélique vont à la moitié postérieure des lobes polaires et des lobes dorsaux (Augier).

— La séparation entre ces deux territoires est indiquée, sur la surface extérieure du rein, par une ligne menée parallèlement au bord externe du rein, à un centimètre en arrière de ce bord (Brodel).

Chaque artère lobaire se divise au niveau de la base de la pyramide en de nombreuses artérioles interlobulaires. Celles-ci restent indépendantes les unes des autres. Il ne se forme en effet jamais de voûte artérielle complète sus-pyramidale (Gérard).

Chaque artère interlobulaire gagne par un trajet incurvé en demi arcade un espace interlobulaire compris entre plusieurs pyramides de Ferrein et donne les artères glomérulaires qui constituent, en se capillarisant, les glomérules de Malpighi.

Les pyramides de Malpighi sont parcourues de la base au sommet par les artères droites. Celles-ci naissent surtout du rameau efférent des glomérules et aussi des artères interlobulaires, près de la base des pyramides (Klein, Ludwig, Alcala Santaella).

Artères rénales polaires. — La multiplicité des artères rénales est fréquente. — II n'est pas rare non plus de voir une artère aborder le rein

par l'une de ses extrémités. Ces artères polaires viennent d'ordinaire soit de l'artère rénale, soit de l'aorte. (Ternon).

2) ARTERES DES CAPSULES PERIRENALES (fig. 12). — La capsule adipeuse du rein reçoit de l'artère rénale, des artères surrénales, de la

spermatique ou ovarienne, des artères coliques supérieures, des lombaires, et parfois même de l'aorte (Schmerber, Laboureau), de fins rameaux qui s'anastomosent entre eux. L'une de ces anastomoses s'étend, le long du bord externe du rein, depuis les artères surrénales jusqu'à une branche de la spermatique, et forme l'arcade

artérielle exo-rénale.

3) VEINES DU REIN (fig. 12 et 14). — Les veines interlobulaires satellites

des artères homonymes naissent à la surface du rein de la réunion de petites veinules convergentes, formant les étoiles de Verheyen.

Elles se dirigent vers la base de la pyramide de Malpighi, où elles se jettent dans un réseau veineux appelé voûte veineuse sus-pyramidale. De ce réseau, qui reçoit encore les veines droites

de la pyramide de Malpighi, partent des veines péripyramidales ou

lobaires qui gagnent le sinus du rein en cheminant à la surface des

pyramides.

Alcala Santaella distingue dans le sinus : 1° un plan veineux antérieur prépyélique; 2° un plan veineux postérieur, rétro-pyélique ;

3° des veines intermédiaires qui unissent ces deux plans et passent dans les intervalles qui séparent les calices. Les veines se réunissent

dans le sinus en formant des branches de plus en plus volumineuses qui, finalement, constituent, en dehors du rein, la veine rénale.

4) VEINES DES CAPSULES PERIRENALES (fig. 12). — La capsule adipeuse

contient un réseau périrénal dans lequel on distingue une arcade

exorénale disposée de la même manière que l'arcade artérielle. Ce

réseau se déverse dans les veines voisines, c'est-à-dire dans les veines rénales, surrénales, coliques, urétériques, diaphragmatiques inférieures et aussi dans les étoiles de Verheyren. Il s'anastomose, par les veines lombaires, avec le réseau veineux sous-cutané (Tumer et Lejars).

5) LYMPHATIQUES (fig. 12 et 13). — II faut distinguer les lymphatiques

des capsules périrénales et les lymphatiques des reins.

Les lymphatiques des capsules périrénales vont aux ganglions juxta aortiques voisins de l'origine de l'artère rénale et de la terminai- son de la veine rénale du même côté. Sur le trajet de ces lymphatiques, il existe quelques nodules ganglionnaires qui seraient le centre de localisation des foyers suppures périnéphrétiques (Krymow).

Les lymphatiques des capsules périrénales peuvent être anastomosés avec les lymphatiques du côlon.

Les collecteurs lymphatiques des reins se distinguent, dans le pédicule rénal, en antérieurs, moyen et postérieurs, selon qu'ils sont placés en avant ou en arrière des vaisseaux rénaux, ou bien entre l'artère et la veine. Ils se rendent aux ganglions du pédicule rénal et aux ganglions latéro-aortiques compris entre l'origine des artères rénales et celle de la mésentérique inférieure (J. Nicolesco).

6) NERFS. — Les nerfs viennent du plexus rénal. Le plexus rénal

accompagne l'artère. Les rameaux provenant des ganglions du plexus solaire cheminent sur les bords supérieur et inférieur, et sur les faces antérieure et postérieure de l'artère; — les filets du petit splanchnique longent le bord supérieur et la face postérieure de cette artère ;

— enfin les rameaux venant du grand splanchnique se trouvent seulement sur le bord supérieur (Lino Rodrigues). Cependant, d'après L. Dambrin, il n'existe aucun filet destiné au rein, en avant de la partie interne de l'artère rénale. Il peut présenter de petits ganglions; l'un d'eux, à peu près constant, situé en arrière de l'artère, est appelé

Fig. 12/a — Schéma destiné à montrer la

disposition des vaisseaux sanguins et

lymphatiques des capsules périrénales.

Figure 12/b : démonstration de

la segmentation des branches

segmentaires de l'artère rénal

FIGURE 12/d : ANATOMIE

ARTERIEL INTRA RENAL.

FIGURE 12/c : segmentation schématique typique de la circulation artérielle du rein droit. [13]

Fig. 12/e : Schéma simplifié de la vascularisation

rénale.

Figure 13 : Schéma du drainage lymphatique du rein gauche. [13]

Figure 14 : Schéma montrant le

drainage veineux du rein gauche et

les circulations veineuses collatérales

D. Orientation des cavités rénales (Fîg. 15) :

Dans chaque lobe, les tubes collecteurs des pyramides se drainent dans un calice via la papille correspondante. Leur terminaison se situe au niveau de la membrane cribriforme qui est entourée par un fornix annulaire. Un petit calice draine une seule papille, un grand calice draine deux ou plusieurs petits calices.

Chaque calice se compose d'un entonnoir, d'une tige plus étroite et d'un infundibulum.

Le bassinet est la portion dilatée de l'uretère. Habituellement, le bassinet se divise d'abord en deux ou trois grands calices.

Ceux-ci se divisent ensuite en 7 ou 8 petits calices, typiquement, ceux-ci sont arrangés en deux rangées longitudinales.

Il est important de connaître, avant toute ponction cutanée, les angles que forment les calices par rapport au plan frontal du corps. Au niveau des pôles, l'orientation des calices est variable.

Cependant, au niveau de la portion moyenne du rein, les calices sont alignés en deux rangées, postérieure et antérieure à un angle d'environ 70°.

 Rein droit :

-Par rapport au plan frontal du corps :

L'angle des calices antérieurs est de 16° vers l'avant est de 60° vers l'arrière pour les calices postérieurs.

L'angle est de 46° vers l'avant pour les calices antérieurs et de 30° vers l'arrière pour les calices postérieurs.

 Rein gauche :

-Par rapport au plan frontal du corps :

L'angle des calices antérieurs est de 3° en avant et de 60° en arrière pour les postérieurs.

-par rapport au plan frontal du rein :

Les calices antérieurs font un angle de 33° en avant et les calices

postérieurs un angle de 30° vers l'arrière.

Figure 15/a : anatomie de base du système caliciel. [15]

Figure 15/b : orientation calicielle des

reins, Les régions polaires ont des petits

calices qui sont orientés vers leur pôles,

et les calices moyens ont des orientations

E- Variations Anatomiques :

Anomalies du nombre, des positions et des formes des reins. 1-Rein unique :

a- Rein unique anatomique, il s'agit :

-De l'agénésie rénale (absence de tout tissu rénale et de l'uretère dans 80% des cas).

-De l'aplasie rénale totale (absence totale de toute structure rénale normale)

-Des reins uniques après néphrectomie.

b- Rein unique fonctionnel :

II existe deux reins mais un seul assure la filtration glomérulaire, l'épuration sanguine.

2-Rein surnuméraire :

Petit rein situé dans l'aire rénale. 3-Rein ectopique :

Intra thoracique, pelvien, sacro-iliaque et lombaire. 4-Mal rotation rénale :

-Rotation insuffisante (hile antérieur). -Rotation excessive (hile postérieur). -Rotation inversée (hile externe).

-Anomalie partielle (pôle inférieur). 5-Rein en fer à cheval :

C'est l'anomalie congénitale rénale la plus commune, avec une incidence de 1/400 à 1/600. L'anomalie est un mélange entre une mal rotation et une ectopie, l'artère mésentérique inférieure bridant l'ascension de la masse des deux reins fusionnés.

Les uretères peuvent naître de la portion haute du bassinet et doivent prendre une direction antérieure pour croiser l'isthme avant de pouvoir descendre vers la vessie.

6-Rein transplanté :

Le rein du donneur est greffé en pré péritonéale, iliaque, les anastomoses vasculaires se font sur les vaisseaux iliaques, l'uretère est réimplanté dans la vessie.

7-Rein poly kystique :

II s'agit d'une maladie autosomique dominante dont l'évolution se fait vers l'insuffisance rénale aux alentours de la 5° ou 6° décade de la vie. Il existe une association troublante avec la lithiase urique (12% des cas). Les reins peuvent atteindre une grande taille par l'intermédiaire de volumineux kystes. Ces reins sont fragilisés et les cavités rénales sont désorganisées par la présence des kystes.

F.

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU REIN :

La chirurgie percutanée nécessite une adaptation des connaissances anatomiques. La position du rein et Ie déploiement des différents calices doivent être analysés en fonction de l'imagerie radiologique.

1) Les moyens radiologiques :

La radiologie joue un rôle primordial dans l'étude anatomique et fonctionnelle du rein, parmi laquelle on décrit :

a) L'échographie :

C'est un examen de première intention : anodin, pas cher et la détection du calcul ne dépend pas de sa nature chimique.

Figure 16 : échographie rénale normale

A : coupe longitudinale B : coupe transversale.

Figure 17 :

A : l'axe longitudinal du rein forme un

axe de 30° avec la ligne médiale.

B : l'axe transversal du rein forme un

angle de 45° avec les 2 lignes verticale