FIGURE 39 : COMPLICATIONS INTRA THORACIQUES ASSOCIEES A

-Notre série :

Lezrek et

ass.

Il serait légitime d'imaginer qu'au-dessus de la onzième côte le pourcentage de complications intrathoraciques sur le coté gauche et plus important que celui de droit, parce que rein gauche est haut situé. Mais aussi parce que l'anatomie de la plèvre et du poumon est identique sur les deux faces, mais aucune étude n'a pu tiré conclusion sur ce point là. Toute fois pour Shaban et associées l'incidence des complications est identique sur les 2 côtés.

Le diagnostic des complications pulmonaires dépend des symptômes et des radiographies thoraciques post opératoires effectuées. La symptomatologie peut être faite d'une pauvre saturation en oxygène, d'une dyspnée, ou d'une tachypnée.

Une radiographie thoracique en post opératoire de routine est recommandée à la suite d'une approche par pôle supérieur. Ogan et associés ont étudié la sensibilité de la détection d'un hydrothorax après NLPC par trois méthode : une fluoroscopie thoracique peropérative, une radiographie thoracique en post opératoire immédiat, et une TDM en j1 du post opératoire. Leur sensibilité a été de 1%, 8%, et 38%, respectivement. Les faux-positifs pour la fluoroscopie thoracique per-opérative et une radiographie thoracique en post opératoire immédiat était de 0 et de 2,6% respectivement. Les faux-négatifs pour la

FIGURE 39 : COMPLICATIONS INTRA THORACIQUES ASSOCIEES A L'APPROCHE SUPRA COSTALE

fluoroscopie thoracique per-opérative et une radiographie thoracique en post opératoire immédiat a été de 59,6% et 48,4% respectivement. Les deux méthodes ont sans doute un taux de faux-négatifs qui reste élevé comparé à la TDM postopératoire, mais la plupart des hydrothorax négligés ont été cliniquement insignifiants.

Les anomalies rencontrées sur la radiographie thoracique en post opératoire dépendent du volume d'épanchement pleural. Un comblement des culs de sac en position débout est le signe le plus fréquent.

Le traitement de l'hydrothorax dépend de son importance et la sévérité de la symptomatologie du patient. Traitement conservateur est approprié pour ceux qui sont asymptomatique et ayant un épanchement minime. Les patients avec une symptomatologie marquée et un grand épanchement pleural ont besoin d'un drainage thoracique. Les petits drains thoraciques sont habituellement suffisants et sont plus confortables

Enfin, l'incidence des complications pulmonaires, après une approche supra costale en dessus de la 12^e côte nécessitant une intervention chirurgicale est de 0 à 23%.

Pour certains auteurs l'utilité d'employer la fluoroscopie per opératoire pour détecter un hydro pneumothorax reste significative car à côté du faite qu'elle permet de suivre l'accès supra costal. Elle permet l'aspiration du liquide pleural tandis que le patient est sous anesthésie. Pour eux si la fluoroscopie per opératoire est normale, la réalisation d’une radiographie thoracique dans la salle de rétablissement est

recommandée seulement si le patient est symptomatique, des effusions pleurales mineures peuvent bénéficier d’un traitement conservateur, mais les plus grandes effusions ou la présence d'un pneumothorax significatif exige un drainage thoracique.^[111]

En outre, on a rapporté que l'approche intercostale croise par habitude le diaphragme, et cause une douleur postopératoire accrue. Dans une étude randomisée prospective par Andreoni et associés, a objectivé que les patients présentant une approche infracostale ont eu un score moyen de douleur de seulement 1.5, tandis que ceux avec une approche supra costale ont eu un score moyen de douleur de 4.7, une différence triple malgré le fait que les deux groupes ont pris la même quantité d’analgésique. [109]

Cette douleur postopératoire après approche supra costale peut être réduite considérablement en minimisant la dilatation du trajet de ponction et l'utilisation d'une petite néphrostomie. Certains auteurs optent pour palier à ce problème pour la NLPC tubeless si les patients répondent ces critères.^[150]

d. Techniques alternatives :

Une méthode alternative au début de la pratique du néphrolithotomie percutanée pour essayer de palier aux complications de l'approche supra costale classique a été développée pour accéder à un calice supérieur c'est la méthode de triangulation. ^[91,93]

La méthode a été initialement développée, pour réaliser des biopsies et aspirations percutanées des masses surrénaliennes, rénales, et hépatiques situées postérieurement dans le rétro péritoine. La technique utilise le théorème de Pythagore pour les triangles rectangles, et le ratio tangent pour fournir un itinéraire extrapleural, extra péritonéal pour les lésions inaccessibles. La précision géométrique de cette planification réduit le temps de la procédure et évite les complications éventuelles intra thoraciques.

Dans cette approche l'aiguille est dirigée cranialement d'une position subcostale ; avec un angle de telle façon à éviter la violation de l'espace pleural. L'aiguille est toujours insérée au-dessous de la 12^ème côte approximativement au niveau du processus transversal de L1.

VanSonnenberg et associés ont rapporté le succès avec cette méthode sans complications dans la biopsie de 17 lésions abdominales supérieures, y compris 7 lésions surrénaliennes et une masse rénale. ^[76]

La méthode a été rapportée pour réduire le temps du procédé, pour augmenter son exactitude; et pour réduire les complications. Notre expérience et celle de d’autres auteurs notamment Gary S. Karlin et Atthur D. Smith avec l'angulation subcostale de l'aiguille a été basée sur des concepts semblables à ceux de la méthode de triangulation mais des évaluations impliquées des angles brutes et, en conséquence, des

rajustements plus fréquents de l'aiguille étaient nécessaires. La méthode a été employée pour approcher le calice supérieur dans 28 patients l'extraction réussie dans chacun des cas. ^[39]

Comme alternative, l'approche par le milieu des 11^ème et 12^ème espaces intercostaux évitant le paquet neuro-vasculaire a été préconisée pour fournir un accès droit et direct au calice supérieur. Cette

Figure 40 : méthode de triangulation : point Z est un point de la peau situé dans le même plan transversal que le centre de la lésion, coté A est la distance entre Z et le bord inférieur de la 12éme cote qui est inférieure à la plèvre, coté C est calculé selon la formule de Pythagore A2+B2=C2 qui représente le trajet de l'aiguille. Angle a est calculé par la tangente B/A. angle thêta qu'est l'angle de ponction est égal à l'angle 'a' selon le théorème des angles verticales.

approche a plusieurs avantages par rapport à l'angulation de l'aiguille : d'abord, la possibilité de ponction directe du pôle caliciel supérieur, mais aussi les calculs urétéraux supérieurs peuvent être accédé avec un angle optimal permettant de mené à terme l'extraction des calculs, tandis qu'avec la ponction par la méthode de triangulation le trajet est trop grand pour que les instruments rigides puissent atteindrent de telles calculs.

Karling GS et associées ont publié une série d’approximativement 1.500 cas; ou l'angle allant du pole caliciel inférieur au bassinet rénal et arrivant au calice supérieur n'est pas souvent négociable. ^[39]

En outre, dans les cas dans lesquels l’accès au calice supérieur est accompli une puissance excessive doit être appliquée au rein, et cela implique le risque de dommage au parenchyme. En essayant de négocier l'angle l'opérateur est fréquemment limité par la région postérieure empêchant d’appliquer une puissance de levier appropriée par le néphroscope. Souvent l’accès se fait avec succès au calice supérieur allant du pôle caliciel inférieur chez les patients avec un grand bassinet rénal et ayant un large infundibulum s’ouvrant dans le pole supérieur.

Nous ajoutons pour cela, le fait que les résultats de l'endoscopie flexible et des électro-hydrauliques ou des lithotripteurs laser ont été décevants, puisque les instruments flexibles sont petits, limitant ainsi le

champ visuel, et sont moins puissants, et moins efficaces pour supprimer de grands calculs.

Bien que peu fréquent, certains urologues peuvent choisir d'obtenir l'accès calices supérieures par une pure méthode de ponction percutanée rétrograde ou par la technique d'accès percutané antérograde guidé par l'urétéroscope.

La néphrostomie rétrograde a été montrée comme étant une procédure sûre, qui peut être maîtrisée avec une courte courbe d'apprentissage et un minimum d'exposition aux rayonnements (Wong et al, 1995).

En effet, certaines conditions peuvent rendent l'accès standard percutanée difficile : une obésité morbide, un calcule coralliforme bien ramifiée, et un rein hyper mobile, malroté, ou ptosé. L'accès rétrograde se trouve alors comme alternatif thérapeutique (Gupta et Smith, 1996; Hosking, 1996; Kidd et Conlin, 2003).

Actuellement, l'accès percutané guidé par l'urétèroscope est plus couramment utilisé que les anciennes techniques d'accès rétrogrades guidées par la fluoroscopie.

En plus chez la plupart des patients, le système caliciel est soit non dilatable, ou il est dilaté de façon minimale. Bien qu'il y ait beaucoup de méthodes disponibles pour l'entrée percutanée, la plupart sont difficiles dans le système non dilatable. Le guide doit être avancé dans le bassinet et plus tard dans l'uretère pour une dilatation sécurisée et sure

de la région. Chaque étape du procédé peut comporter un temps considérable, un risque, et surtout un rayonnement pour le patient et l'opérateur significatif. Même avec des améliorations de la technique, la compétence et l'expérience considérable sont exigées pour gagner l'accès sûr au système caliciel non dilatable. Une approche moins fréquente au calice supérieur est la néphrostomie percutané rétrograde de Hunter Hawkins, qui a été décrite initialement pour faciliter cet accès. Puis elle a été développée ultérieurement par plusieurs équipes. (Grasso et al, 1995 ; Kidd and Conlin, 2003).

Le procédé classique implique de passer un ballon cathéter par cystoscopie dans le bassinet. Ceci permet l'occlusion du ballon, l’opacification de la jonction uréteropyélique, et empêchant de ce fait les fragments de calculs d'entrer dans l'uretère. Le système opacifié alors est ponctionné par voie percutanée. La méthode alternative implique de placer un cathéter par cystoscope dans le calice et d'avancer coaxialement une canule pointue à l'extérieur, permettant de ce fait la dilatation facile et sûre pour le placement de la gaine et l'extraction des calculs.

Dotter et Judkins ont décrit une technique semblable pour la cathéterisation de sortie du système vasculaire. Lawson et autres également développent une technique pour néphrostomie percutanée rétrograde.

Le concept de I.F. Hawkins, Jr. et associées pour la néphrostomie rétrograde, a été inspiré de la technique de biopsies

transveineuse du foie et la cholangiographie transveineuse. Ils ont utilisé le principe de l’aigullle-engainé dans plus de 80 cholangiographies transveineuses percutanées et des biopsies hépatiques sur une période de dix ans. Une aiguille engainée de 20 ch peut facilement négocier des courbes à travers un cathéter 9 ch, et peut être avancée facilement par un tissu très fibrotique hépatique. Après des épreuves initiales chez les chiens, ils ont appliqué la méthode pour des néphrostomies, utilisant le même équipement qui a été utilisé pour la cholangiographie transveineuse percutanée. Mais toutes fois des modifications ont été apportées pour adapter l'équipement pour l'usage optimal dans l'appareil urinaire.

Aucun de nos patients n’a été traité par cette méthode. Cependant, nous ne pouvons pas recommander cette technique pour accéder au calice supérieur en raison du risque plus grand pour la ponction des organes adjacents et de la plèvre. En outre, une expérience est nécessaire pour appliquer une rotation au cathéter externe pour guider l'aiguille en bas de sorte qu'elle sorte au-dessous de la 11^ème ou 12^ème côte. ^[80]

Karlin and Smith ont décrit en 1989 la technique de déplacement rénale par la gaine d'Amplatz dans l'objectif principal est d'essayer de fournir un accès logique et simple au calice sans morbidité associé, dont le patient est constamment exposé dans les autres techniques communément utilisées.

En effet, si on passe en revue la littérature concernant les complications communes de toutes les approches percutanées du rein on trouvera que la considération la plus importante que tout urologiste doit se mettre en tête pour réaliser avec succès des NLPC tout en diminuant le taux des complications majeurs est d'abord le choix correct des patients, mais bien sur il doit établir une technique bien standardisée et un suivi postopératoire; qui est obligatoire pour le dépistage précoce des complications. ^[112]

Les complications significatives dans le NLPC peuvent être divisées en complications liées à l'accès et ceux liées à l'extraction des calculs.

Les sources des complications per opératoires sont généralement attribuables à :

 Un choix du patient incorrect.

 Le manque d'équipement nécessaire.  Erreurs techniques.

Le choix correct du patient est important pour toutes les procédures endourologiques percutanées, mais en particulier en choisissant les patients pour la NLPC. Même chose pour la technique de déplacement rénale le choix du patient reste de rigueur, en effet la technique de déplacement est à éviter chez les patients déjà opéré ou ceux qui ont un rein lié au rétro péritoine pour éliminer le risque de dommage pour le parenchyme rénal.

Mais étonnamment, les études réalisées suggèrent que la NLPC sur rein préalablement traité n'est pas associé à une morbidité plus élevée; mais le procédé peut durée plus longtemps et mène habituellement à un pourcentage plus élevé de procédures auxiliaires ^{[11 2, 112 ].}

La présence d'une maladie concomitante telle que le diabète, pathologie pulmonaire, cardio-vasculaire qui augmente le risque de résultats sub-optimaux pour la NPLC; une situation semblable se produit en présence d'un dysfonctionnement rénal telle une insuffisance rénale débutante ou des calculs infectées. Un autre paramètre à considérer est la taille du calcul; en effet la grande taille du calcul augmente le taux de complications. Concernant ces deux points bien sur le déplacement rénal est dans le même rang que les autres techniques .

Si le patient est excessivement ob èse, ou a une déformation rachidienne, ou un système caliciel embranché, un rein en fer à cheval ou un rein malrotaté, la difficulté procédurale est augmentée. Il pourrait y a voir une polémique au sujet de l'obésité ; cependant, au moins l'obésité morbide dans l'expérience de la plupart des auteurs augmente le risque de complications. Elle est techniquement plus exigeante (longueur de la gaine de nephroscope) et les patients souffrent habituellement des maladies associées (diabète). le déplacement rénale marque un point concernant ce point la, car

elle permet de réduire la longueur de la gaine de travaille et permet un confort supplémentation au chirurgien. .

Une source commune pour le saignement pendant la NLPC est la région de néphrostomie elle-même. Ces saignement peuvent être empêchés si le rein est strictement ponctionné au niveau d'un calice, et en essayant d'avoir une angulation minimale entre l'axe du système de dilatation et le né phroscope employé. Pour éviter une angulation étendue, un néphroscope flexible devrait être employé pour les calculs situés dans d'autres calices que celui ponctionnée. Si le saignement est significatif et altère la vue endoscopique, le procédé devrait être terminé ; une néphrostomie devrait être placée et doit être clampé pendant 40-60 min pour fournir un système de tampon pour le système collecteur qui favorisera l'hémostase. La reprise peut être réalisée après 24 ou 48 h si hématurie macroscopique s'est éclairci, pour fournir des conditions préalables optimales pour la reintervention. S'il y a saignement persistant, l'angiographie rénale devrait être exécutée avec la possibilité d'un embolisation supra sélective. Le déplacement rénal a su réduire le risque de saignement car il permet de réduire l'angulation, dans notre s érie le taux de saignement a été de 6.2 % qui reste qui reste comparable à celui de la littérature qu varie entre 0.5 à 10 % pour les autres techniques.

Les lacérations peuvent se produire pendant la dilatation de la région. La surveillance fluoroscopiqu e du procédé de

dilatation peut réduire au minimum le risque de lacération. Si les lacérations se produisent, en per opératoire le saignement peut être induit et peu être susceptible d'entraver un procédé supplémentaire. Si le saignement est significatif en termes de visibilité diminuée ou que le saignement menace un effondrement important du taux d'hémoglobine, une néphrostomie devrait être placé et la reintervention est prévu 48 h plus tard.

Les lésions du système vasculaire peuvent également mener aux complications à type saignement en retard surgissant à partir du pseudoanévrysme ou des fistules artérioveineuses et peuvent habituellement avoir besoin d'intervention thérapeutique (embolisation) ^{[ 113 ].} .Ces complications sont rares mais peuvent se produire jusqu'à 3 semaines après NLPC. La taille du calcul a été identifiée par Srivastava et autres comme facteur de risque pour ces complications. Les urologistes doivent les maintenir dans l'esprit parce qu'ils sont présents dans environ 1% des patients

[ 11 3]

.dans notre série aucun des patients opéré avec déplacement rénale n'a développé de fistule artério-veineuse ni de pseudoanévrysme.

Plus de 30 documents édités rendent compte des dommages du côlon pendant la NLPC. La plus grande, récemment éditée est une série de 5039 procédures ^[114] qui a permis d'identifier plusieurs facteurs de risque le premier est côté gauche du procédé, un rein en fer à cheval, et âge avancé

du patient. Le risque de perforation peut augmenter jusqu'à 1%. D'autres facteurs de risque sont individualisés dont un gros colon et une minceur extrême du patient, en plus l'urologiste doit rechercher si la patient à été déjà eu une intervention digestive qui pourrait augmenté le risque potentiel de blessure du duodénum ou du colon. Si une perforation extraperitoneale se produit, l'appareil gastro-intestinal doit être séparé de l'appareil urinaire. Par conséquent, un cathéter doit être placé dans le colon et un traitement conservateur avec antibiothérapies peut être suivi. Le traitement conservateur des dommages du côlon est réussi dans la plupart des cas ^{[1 14 -11 6]}.En cas de perforation intrapéritonéale, la chirurgie ouverte doit être exécutée immédiatement. Le risque de perforation du colon peut être réduit au minimum en employant une aide échographique et le choix correct du patient.

Dans notre série un seul cas de perforation colique a été observé chez un patient paraplégique mais non directement lié à la procédure, mais à la préparation préopératoire du malade qui a bénéficié d'un traitement conservateur à base de régime sans résidu et traitement antibiotique avec bonne évolution.

Des dommages de la rate sont très peu probables si la ponction est au-dessous de la 12ème cote ; cependant, la présence de la splénomégalie augmente ce risque. Des dommages à la rate peuvent être évités par ponction en

dessous avec si possible sous commande d'ultrason. Les dommages de la rate sont dans la plupart des cas associés au saignement pertinent; et dans ce cas l'exploration et la splénectomie d'urgence doivent être exécutés. Dans notre série de déplacement rénal aucun cas de lésion splénique n'a été observé.

La septicémie peut se voire en raison d'une infection suite à l'accès rénal; ou parfois si les calculs sont infectés. Après l'NLPC, la fièvre est sensiblement plus fréquente chez les patients avec les calculs urinaires infectés que dans ceux avec les calculs stériles ^[117]. L'insuffisance rénale augmente ce risque. L'antibio prophylaxie et la vidange des reins pyonéphrotiques avant NLPC est d'exécution obligatoire ^[118]. Des antibiotiques peuvent être appliqués par des protocoles d'une dose unique ou de courte durée en prophylaxie sans des différences significatives en cas examen cytobactériologique stérile en préparatoire ^[119].

La durée de l'intervention et la quantité du liquide d'irrigation sont des facteurs de risque significatifs pour la fièvre postopératoire.

Il est également important de travailler à basse pression dans le système de collecteur ^[117] et de réduire la durée opératoire (minute <90).

Les taux de Sepsis rapporté dans la littérature varient de 0.97% à 4.7% ^[120] .Dans notre série, aucun patient n'est mort de l'urosepsis. En cas de sepsis le patient doit être mis aux soins intensifs, avec surveillance obligatoire de la diurèse, avec traitement antibiotique, un drainage rénal optimal, et la