c) Rapports du rein avec le colon ascendant et descendant :
Le côlon ascendant s'étend à partir de la valve iléo cœcale à la l'angle colique droite (flexion hépatique), où il passe en côlon transverse. L'angle colique hépatique (angle hépatique) se trouve en avant à la partie inférieure du rein droit. Le côlon descendant s'étend inférieurement de la flexion colique gauche (la flexion de rate) jusqu'au niveau de la crête iliaque. L'angle colique gauche se trouve en antérolatérale du rein gauche.
Il est important de comprendre la position rétro péritonéale du colon ascendant et descendant. Dans le cadre d'exams tomodensitométriques abdominales de routine, dans certains cas il a été observé que le côlon rétro péritonéal était couché dans une position postéro latérale ou rétro rénal. Dans ces cas, il existe un risque accru de lésions coliques au cours d'une approche percutanée intra rénal. Un côlon rétro rénal est plus susceptible d'être situé à proximité du pôle inférieur des reins
[13]
(Fig.4). Dans une autre étude contrôlée, la tomodensitométrie a démontré que lorsque le patient a été en position latérale, un colon rétro rénal était présent dans
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des cas. Néanmoins, lorsque le patient est de décubitus ventral (position la plus utilisée pour l'accès rénal percutané), un colon rétro rénal était présent dans1
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des cas [127]. Une attention particulière au cours de la fluoroscopie doit être accordée aux patients dans une position de décubitus ventrale pour détecter la présence d'un côlon rétro rénal avant toute approcherénale percutanée. Un examen fluoroscopique est particulièrement important au niveau des pôles inférieurs des reins. [127,128]
Habituellement, un côlon rétro rénal ne couvre que la portion la plus latérale du pôle supérieur du rein, ce qui expliquant la rareté avec laquelle il est atteint au cours de la NLPC. [131]
d) Rapport entre les vaisseaux intra-rénaux et le système collecteur rénal :
Le développement de nouvelles techniques percutanées et la création de divers instruments de travail ont permis le remplacement de plusieurs chirurgies ouvertes par la thérapie percutanée (abcès rénaux, diverticule caliciel, sténose infundibulaire, obstruction jonction urétèro-pyélique, certains cas de tumeurs urothéliales des voies supérieures).
[129134]
Les procédures percutanées sont invasives, et des complications peuvent en survenir. Une complication importante à considérer toujours est le dommage vasculaire, qui peut se produire lors de la réalisation de l'accès intra rénal par l'urologue. Ce problème peut avoir de lourdes conséquences : l'hémorragie per-opératoire, l'hypotension, la perte du fonctionnement du parenchyme rénal et l'insuffisance rénale, les fistules artério-veineuses, et les pseudo-anévrysmes.
La connaissance de l'anatomie des vaisseaux intra rénaux et de leurs relations avec le système collecteur rénal améliore la sécurité des
accès percutanés intra rénaux en gardant intact le plus grand nombre de vaisseaux rénaux possibles au cours de la ponction.
Francisco J. B. Sampaio a analysé 62 pyélogrammes rétrogrades et ces correspondants en moulages tridimensionnels du système collecteur du rein, avec des artères et des veines intra rénales fraîches obtenues à partir de cadavres.
Les reins ont été ponctionnés sous fluoroscopie d'orientation, et des moulages ont été obtenus avec les aiguilles en place, ensuite une analyse comparative a été faite selon laquelle les reins ont été ponctionnés à travers une tige calicielle ou par l'intermédiaire d'une papille.
L'Accès intra rénal à travers une tige calicielle: Au niveau du pôle supérieur :
La ponction est plus dangereuse à travers d'une tige calicielle du pôle caliciel supérieur, parce que cette région est presque entièrement entourée par des vaisseaux de grande taille : des artères et des veines calicielles qui s'étendent parallèlement au pole caliciel supérieur. Une lésion d'un vaisseau inter lobulaire (caliciel) a été rapportée dans 67% des reins ponctionnées par une tige calicielle du pôle supérieure. Le vaisseau blessé était une artère dans 26% de ces cas.
L'accident vasculaire le plus sérieux dans ce type de ponction est la lésion de l'artère segmentaire postérieure (artère rétro calicielle). Cette artère franchie la face postérieure de la partie supérieure de la tige
calicielle dans 57% des cas. Parce que l'artère segmentaire postérieure peut vascularisée jusqu'à 50% du parenchyme rénal, la lésion peut se traduire par d'importantes pertes de fonctionnement du tissu rénal et d'une hémorragie importante.
Au niveau du pôle moyen :
L'accès percutané intra rénal à travers une tige calicielle du pôle moyen produit des lésions artérielles dans 23% des reins étudiés. La branche moyenne de l'artère segmentaire postérieure a été blessée le plus souvent que n'importe quel autre vaisseau.
Au niveau du pôle inférieur :
Pour la plupart des endo-urologues et des radiologistes interventionnistes, la face postérieure du pole inférieure est présumée une région pauvre en artères.
Elle est considérée comme une région de sécurité par la quelle on peut avoir accès au système collecteur et on peut placer une néphrostomie en toute sécurité. Cependant, dans environ 38% des reins examinés, une artère calicielle a été trouvée dans cette région. En conséquent, des complications peuvent être encourues par une approche par cette région supposée avasculaire (vessel free). Une lésion artérielle c'est produit dans 13% des reins ponctionnées par l'intermédiaire du pôle caliciel inférieur à travers une tige calicielle.
Dans de nombreux reins étudiés, de grandes anastomoses veineuses similaires à des colliers autour de la tige calicielle ont été décrites. Par conséquent, la ponction par l'intermédiaire d'une tige calicielle du pôle caliciel inférieur présente également des risques de lésions à cette arcade veineuse. Les lésions veineuses guérissent généralement spontanément, mais une grande hémorragie peut en résulter au cours de la procédure.
Il apparaît clairement que néphrostomie percutanée par une tige calicielle n'est pas route sûre, parce que ce type d'accès représente un risque important de saignements des vaisseaux inter lobaires.
La ponction calicielle crée également le risque de passer de part et à travers (c à d les deux murs pariétaux) avec perforation du système collecteur. De plus, les principales branches segmentaires de l'artère rénale et les principaux affluents de la veine rénale sont positionnés sur la face antérieure du bassinet rénale, une hémorragie marquée peut se produire en raison de cette perforation de part et à travers (through-and-through perforation). Un tamponnement efficace des vaisseaux antérieurs qui ont été blessés est également difficile parce qu'ils se trouvent profondément dans le tractus de néphrostomie.
Bien que l'accès caliciel est possible dans certaines circonstances n'empêche pas qu'il doit être considéré dans des situations spécifiques (cas anatomiquement difficile), l'urologue doit alors évaluer le risque d'une lésion artérielle, principalement dans le pôle supérieur et dans le pole moyen.
Accès intra rénal à travers une papille :
Lorsque la ponction est réalisée à travers une papille, les lésions veineuses se sont produites moins de 8% des reins. Ces lésions ont lieu indifféremment dans le haut, moyen, bas pole caliciel. Il n'a pas été constaté de lésions artérielles comme conséquence de la ponction.