Les complications cardiovasculaires III

Les complications cardiovasculaires III

Prévention primaire : facteurs modifiables et interventions médicamenteuses

• Tabagisme

• HTA

• Diabète sucré

• Hypercholestérolémie

• Aspirine

Prévention primaire

Tabagisme

La période d'avancement du risque (RAP) donne le délai moyen auquel la survenue d'un

événement (comme l'incidence de la maladie ou le décès) dû à un facteur de risque est avancée chez les personnes exposées par rapport aux personnes non exposées.

Diabète sucré

Ne pas se focaliser sur les troubles coronaires

Diabète sucré : prévention des complications

• pour les complications micro-vasculaires

(rétinopathie diabétique, néphropathie diabétique, neuropathie diabétique) : contrôle strict de la

glycémie (suivre l’hémoglobine glycosée : essayer de la maintenir à 7%) et de l’albuminurie

• pour les complications macro-vasculaires (infarctus myocardique, AVC, insuffisance cardiaque,

artériopathie MI) :

– arrêt du tabagisme

– contrôle de PA (< 130/80 mmHg)

– blocage du système rénine-angiotensine (IEC) – contrôle du LDL-cholestérol (<100 mg/dl)

Importance de l’hémoglobine

glyquée

Dans une étude de cohorte, les auteurs ont inclus 271.174 patients atteints de diabète de type 2 inscrits au registre national suédois du diabète et les ont comparés à 1.355.870 témoins sur la base de l'âge, du sexe et du comté. On a évalué les patients diabétiques en

fonction de leur âge et de la présence de cinq facteurs de risque (taux élevé d'hémoglobine glyquée, taux élevé de LDL- cholestérol, albuminurie, tabagisme et tension artérielle

élevée). La régression de Cox a été utilisée pour étudier le risque excessif de conséquences (décès, infarctus aigu du myocarde,

accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) associé au tabagisme et le nombre de variables hors des fourchettes cibles. Ont également été examinés la relation entre divers facteurs de risque et les résultats cardiovasculaires.

• Parmi les patients diabétiques dont les cinq variables se situaient dans les limites de la cible, le ratio de risque de décès, quelle que soit la cause, est de 1,06 (comparé au groupe contrôle) (intervalle de confiance à 95% [IC], 1,00 à 1,12), le ratio de risque d'infarctus aigu du

myocarde est de 0,84 (IC à 95%, 0,75 à 0,93) et le

rapport de risque d'accident vasculaire cérébral est de 0,95 (IC à 95%, 0,84 à 1,07).

• Chez les patients atteints de diabète de type 2, un taux d'hémoglobine glyquée en dehors de l’intervalle cible esr le principal facteur prédictif d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus aigu du myocarde; le tabagisme est le plus puissant prédicteur de la mort.

Conclusion

Les patients atteints de diabète de type 2 présentant cinq facteurs de risque dans les

fourchettes cibles semblent présenter peu ou pas

de risque supplémentaire de décès, d'infarctus du

myocarde ou d'accident vasculaire cérébral, par

rapport à la population générale.

Hypertension artérielle

HTA : seuils justifiant un traitement

mesure au manomètre au cabinet médical :

• 160/95 mm Hg : population générale

• 140/80 mm Hg : diabétiques, après AVC

la notion de " pré-hypertension artérielle " n'est

pas validée pour être une cible thérapeutique

Le problème du seuil

Tout au long du milieu de la vie et de la vieillesse, la pression artérielle habituelle est fortement et directement liée à la mortalité vasculaire (et

globale), sans aucune preuve d’un seuil jusqu’à au

moins 115/75 mm Hg.

Seuil pour instaurer le traitement

Soixante-quatorze essais uniques, représentant

306.273 participants uniques (39,9% de femmes et 60,1% d'hommes; âge moyen, 63,6 ans) et 1,2

million d'années-personnes, ont été inclus dans les méta-analyses. En prévention primaire,

l'association d'un traitement hypotenseur à des

événements cardiovasculaires majeurs dépendait

de la PA systolique de base (TAS).

MACE: major cardiovascular events

CONCLUSIONS ET PERTINENCE

• Cette analyse pré-spécifiée n'a trouvé aucune preuve à l'appui des recommandations avec des lignes

directrices qui encouragent l'initiation du traitement chez les patients souffrant

d'hypertension légère à faible risque.

• Il y avait des preuves d'un risque accru d'événements indésirables, ce qui suggère que les médecins devraient faire preuve de prudence lorsqu'ils suivent les lignes

directrices qui généralisent les résultats des essais menés sur des personnes à haut risque à celles à faible risque.

Objectif du traitement

Réduire la pression artérielle :

en dessous de 140/90 mmHg

Bénéfice escompté du traitement antihypertenseur

• Diminution de 2 AVC pour 100 patients traités pendant 4 à 5 ans

• Diminution de 2 à 5 IDM pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans

• Diminution de 2 à 3 décès pour 100 patients

traités pendant 4 à 5 ans

Traitement non médicamenteux

• activité physique de loisir régulière

• réduire l'apport sodé

• réduction de la consommation d'alcool (< 3 verres standard chez l'homme et < 2 verres standard chez la femme)

• perte de poids en cas d'obésité (>30 kg/m²)

• arrêt du tabagisme

Traitement médicamenteux chez l'adulte sans pathologie associée

• en 1ère ligne : diurétique thiazidique.

chlortalidone : 12,5 à 25 mg/j ou hydrochlorothiazide (associé à triamtérène) : 1 co/j

NB : à introduire à dose réduite chez le sujet âgé en raison du risque d'hypotension orthostatique

• Première alternative : inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC): captopril, énalapril, lisinopril, ramipril

• Sinon:

– un b-bloquant : aténolol, métoprolol

– un inhibiteur calcique : amlodipine, diltiazem, vérapamil – un sartan : losartan, valsartan

En cas d'échec

• rechercher des causes : – effet « blouse blanche » – période d'anxiété ou stress – mauvaise compliance

– posologie insuffisante – obésité ou prise de poids

– consommation excessive de sel, alcool, tabac, réglisse

– drogues (amphétamine, cocaïne) – médicaments (corticoïdes, AINS,

bupropion, sibutramine,

vasoconstricteurs nasaux, tryptans, lévothyroxine,

sympathomimétiques, etc.) – ou une HTA secondaire

• ensuite :

* en deuxième ligne : autre monothérapie

* en troisième ligne : bithérapie

– en évitant certaines associations:

• IEC ou sartan + diurétique hyperkaliémiant

• b-bloquant + inhibiteur calcique bradycardisant – en tenant compte de certaines

interactions médicamenteuses :

• risque d'insuffisance rénale si association IEC ou sartan + diurétique

• risque d'arythmie si diurétique hypokaliémiant + inhibiteur calcique bradycardisant ou b- bloquant

Traitement médicamenteux chez l'adulte avec pathologie associée

• diabète de type 2

en 1ère ligne : IEC, sartan; diurétiques thiazidiques, en 2ème ligne : b-bloquant

• AVC

en 1ère ligne : diurétiques ou association périndopril + indapamide

• infarctus myocardique

en 1ère ligne : b-bloquant (aténolol, métoprodol, propranolol)

• insuffisance cardiaque en 1ère ligne : IEC

inhibiteurs calciques à éviter (aggravent l'insuffisance cardiaque)

• insuffisance rénale

IEC avec contrôle de la fonction rénale et de la kaliémie (captopril, énalapril)

Troubles lipidiques

Hypercholestérolémie familiale : maladie génétique caractérisée par une

élévation des concentrations LDL-cholestérol > au 95^ème percentile, avec une cholestérolémie > 500 mg/dl.

Hypercholéstérolémies

Hypercholestérolémie commune

• Régime

• Statines

Statines

Médicaments principaux

• pravastatine : 20 à 40 mg/j (1^er choix en raison du moindre risque d’interactions médicamenteuses)

• simvastatine : 20 mg/j (à privilégier chez le diabétique)

• atrovastatine : ne réduit pas significativement la mortalité chez les coronariens

• fluvastatine, lovastatine, rosuvastatine: pas de réduction démontrée de la mortalité en prévention secondaire

Chez les adultes présentant un risque accru de

MCV mais sans événement antérieur, le traitement par les statines est associé à un risque réduit de

mortalité toutes causes confondues et

cardiovasculaire, ainsi qu’à des avantages absolus

plus importants chez les patients présentant un

risque initial plus élevé.

6 études de prévention primaire et 5 de prévention secondaire avec un suivi entre 2,0 et 6,1 ans ont

été identifiées. La mort a été différée entre -5 et 19 jours dans les essais de prévention primaire et

entre -10 et 27 jours dans les essais de prévention secondaire. Le délai médian de décès pour les

essais de prévention primaire et secondaire était

respectivement de 3,2 et 4,1 jours.

Il existe des divergences considérables dans les directives de dépistage

cardiovasculaire, sans consensus sur les stratégies de dépistage optimales ou le seuil de traitement.

Efficacité des statines

• prévention primaire : diminution (selon le risque de base) de 0,2 – 1 % à 1 – 5 % du risque de mortalité cardiovasculaire à 5 ans , avec un effet petit sur la mortalité totale

• prévention secondaire chez le coronarien avec une LDL-

cholestérolémie initiale > 100 mg/dl : 2 morts évitées pour 100 patients traités à 5 ans pour une mortalité de 9 % dans le bras placebo

• prévention secondaire chez le patient avec un AVC : diminue le risque d’accident coronarien sans effet démontré sur le risque de récidive

d’AVC ou sur la mortalité

chez le diabétique de type 2

• prévention primaire, avec LDL-cholestérolémie > 115 mg/dl ou avec HTA : évite 1 événement cardiovasculaire pour 100 patients traités

• secondaire chez le diabétique de type 2 avec LDL-cholestérolémie > 90 mg/dl : évite 1 événement coronarien pour 50 patients traités

Effets indésirables

• élévation des transaminases (3%)

• myopathies (dose-dépendants) : douleurs musculaires, élévation CPK, rhabdomyolyse (rare)

• tendinopathies

• en cas de prise d’inhibiteur de l’isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450 (macrolides, antirétroviraux… ou jus de pamplemousse) : préférer la pravastatine

• pneumopathies interstitielles (rare)

• risque de diabète sucré à doses élevées

• risque d’AVC hémorragique (risque associé à la baisse de la cholestérolémie)

Hypercholestérolémies familiales pures

• Hyperlipoprotéinémie de type IIa

– Homozygote : 1/1.000.000

troubles cardiovasculaires avant 20 ans tableau clinique dès l’enfance

– Hétérozygote : 1 individu sur 500

risque coronarien à partir de 30 ans chez l’homme autosomique dominant.

xanthomes tendineux ; élévation cholestérolémie (275 à 500 mg/dl à l’âge adulte) avec LDL cholestérol

> 190mg/dl ; arc cornéen

risque de complications cardiovasculaires : évalué à 50% chez l’homme à 50 ans et 30% chez la femme à 60 ans

traitement : statine dès l’âge adulte jeune avec diminution du LDL cholestérol comme objectif.

– Polygénique

cholestérolémie entre 250 et 350 mg/dl

responsable de 3 à 5% des hypercholestérolémies risque coronaire accru (x 3 à 4)

traitement : cf hypercholestérolémie non familiale + inhibiteurs PCSK9 (alirocumab et évolocumab) ?

• Déficit familial en apolipoprotéine B-100 : 1/700 à 1/100 troubles cardiovasculaires après 40 ans

autosomique dominant

présentation clinique : cf type IIb

Gènes en cause

• Mutations autosomales dominantes :

– Récepteur aux LDL (LDL-R),

– Ligand du récepteur aux LDL, l’apolipoprotéine B (apoB)

– PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9)

• Mutations autosomales récessives

– Gène ARH (autosomal recessive hypercholesterolemia)

Traitement

• Radical : transplantation hépatique

• Échanges plasmatiques et aphérèses lipoprotéines LDL (2 à 4 x /mois)

• Statines à dose importante (peu efficace)

• Ézétimib (inhibiteur de l’absorption digestive du cholestérol et des phytostérols apparentés)

• Lomitamide (inhibiteur de la synthèse des constituants des LDL)

• Anticorps anti-PCSK9 : évolocumab, alirocumab (?)

Hypercholestérolémies familiales associées à une hypertriglycéridémie

• Hyperlipoprotéinémie de type IIb (familiale combinée)

- associant TG 250 à 750 mg/dl à cholestérolémie de 250 à 500 mg/dl et élévation LDL cholestérolémie

- aucune expression clinique

- traitement : cf hypercholestérolémie non familiale

• Dysblipoprotéinémie familiale (type III) : 1/10.000 - LDL cholestérol normal mais troubles cardiovasculaires

- hypercholestérolémie 250 à 500 mg/dl, LDL cholestérol normal, VLDL très élevé et TG : 250 à 500 mg/dl

- associé à diabète et hypothyroïdie

- xanthomes, affections cardiovasculaires

- traitement : diététique + celui du diabète et de l’hypothyroïdie + statines ou fibrate

Hypertriglycéridémie : définition

• légère à moyenne : 250 à 1000 mg/dl

• sévère si > 1000 à 1500 mg/dl Risque

- atteinte prématurée des artères coronaires

- pancréatites si TG > 1000 à 1500 mg/dl

Étiologie

1) Héréditaire

• hyperlipidémie familiale combinée

• diabète sucré de type 2 sous contrôle

• hypoalipoprotéinémie familiale

• hypertriglycéridémie

familiale monogénique (pas associée à risque coronaire)

2) Secondaire

• diabète sucré non contrôlé

• alcool

• médicaments : œstrogènes, androgènes, corticoïdes, cyclosporine, tacrolimus, thiazides, b-bloquants, valproate, inhibiteurs de protéase

• hypothyroïdie

• insuffisance rénale terminale

• SIDA

• syndrome néphrotique

Traitement

• régime : perte de poids, exercices, réduction consommation d’alcool

• médicaments si sévère :

– acide nicotinique (1500 à 2000 mg 1x /j) + statine si hypercholestérolémie associée

– fibrates (exemple fénofibrate : 200 à 267mg/j en 1 à 3 x).

Aspirine

• Mortalité : pas d'effet

• Accident vasculaire cérébral : un accident évité pour 2.500 femmes âgées de 60 ans traitées pendant un an; pas d'effet bénéfique observé chez l'homme

• Infarctus myocardique : un infarctus évité pour 700 hommes âgés de 60 ans traités pendant un an; pas d'effet bénéfique chez la femme

• Risque d'hémorragie grave : un cas pour 2.200 personnes traitées pendant un an

• En cas de facteurs de risque (diabète, hypertension artérielle,

tabagisme): pas d'effet sur la mortalité globale, ni sur la mortalité cardio-vasculaire

Au moins 70 ans

> 70 ans