Essai sur les formes et les causes de quelques arthrites métatarso-phalangiennes du gros orteil · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1900-1901 22

ESSAI SUR LES FORMES ET LES CAUSES

DE

étatn-PËaiii

DU GROS ORTEIL

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 19

Décembre 1900

F

rançois-Anatole DO INFINI" ET

Né à Vallauris (Alpes-Maritimes), le8 Novembre 1876

Élève du Service de Santé dela Marine

Examinateurs de la Thèse:

MM. VERGELY professeur.... Président PICOT professeur. .A

RONDOT agrégé

\

JuOes

HOBBS agrégé

)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

laites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^—

PAUL CASSIGNOL.

91 ^{— RUE} PORTE-DIJEAUX — 91

1900

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

■»IIOFES8EIJE8 MM. M1GE

DURIJY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Clinique interne

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

MM.

\ PICOT.

} PITRES.

_.. .

, \ DEMONS,

clinique externe

j

LANELONGOÈ Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire^. Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie V1AULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGII JEGÉS

SECTION I)E MÉDECINE(PatholoO MM. CASSAET.

AUCHu,.

SABRAZÈS

SECTIONDE CHinUKGIEET ACCOUCHEMENTS /MM. DENUCÉ.

\ VILLAR

Pathologieexterne] BRAQUEHAYE 1 ( CHAYANNAZ.

SECTIONDES SCIENCES ANATOMIQUESET PHYSIOl.OGIQUES

|MM. PR1NCETEAU

|

Physiologie

i N. Histoire naturelle..

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS FERRÉ.

BADAL.

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ^...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladiesdesenfants Chimie biologique...

EXEHCÏCI3 :

ie interneetMédecinelégale.) MM. LE DANTEC. '

HOBBS.

, (MM.

CHAMBREL1#!

Accouchements.^ _FIEUX P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGr.S.

Anatomie^. MM. PACHO N,

BEILUE.

Physique.

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES

T>tup

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BAH 1 HE.

& r ai« c ©m ï» rÉsi a a t a i ss ms :

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques MM Clinique des maladies des voiesurinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdu^nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie.

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAIRE.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RpiGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARRES.

LE DANTEC.

août1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises

dans les

nt.P.AS(InivAiiI. St.rA fnnsiiléréps p.nmmaDl'ODreS aleUl'SaUtCUIn, Pardélibération du 5

,

, / -

Thèsesqui luisont présentéesdoivent être considérées commepropres qu'elle n'entendleur donnerniapprobation niimprobation.

A LA

MÉMOIRE

DES

MIENS

A MON

PÈRE

ET A MA

MÈRE

Pour les remercier dm fond demon cœur

de toutcequ'ilsontfaitpourmoi.

Pour lesassurerdemaprofonde affection tiliale et de mon éternelle reconnais¬

sance.

A MON

ERÈRE

■

I

HSr.,.

1

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR VERGELY

PROFESSEUR DE PATHOLOGIE ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

AVANT-PROPOS

Le but de ce travail est des plus modestes. Frappé de la

fréquence

et de la localisation particulièrede l'arthrite gout¬

teuse franche à l'articulation du gros orteil, nous avons voulu rechercher s'il n'y avait point d'autres états pathologi¬

quescapables de produire des manifestations articulaires semblables, et quelles en seraient les différences (troubles nutritifs, maladies infectieuses,

tabès).

Aussi, après quelques considérations sur

Tanatomie

et la

physiologie

de cette articulation ^, nous avons exposé la symptomatologie de l'arthrite goutteuse qui doit nous ser¬

vir de point de comparaison. Les

manifestations goutteuses

du saturnisme et du diabète font l'objet des deux cha¬

pitres suivants. Le rhumatisme, les

pseudo-rhumatismes (blennorragie,

syphilis et

tuberculose), le tabès et l'albumi¬

nurie ont été successivement étudiés dans deschapitres dis¬

tincts.

Nous nous sommestoujours

borné à faire

une

étude exacte

des symptômes de ces différentes arthrites et

à tâcher d'en

tirerun moyen dediagnostic

étiologique. Tout

en

restant

au¬

tant _quepossible dans les limites

fixées

par

le titre même de

notre travail, notrebut a simplement

consisté à établir

un

diagnostic

différentiel avec l'arthrite goutteuse

basé particu¬

lièrement surla

symptomatologie.

Nous prions nosjuges d'excuser

les défaillances et les im¬

perfections qu'ils ne manqueront pas

de trouver dons notre

travail. Ils songerontque ce

sont là les premiers

pas que

nous faisons hors des bancs de l'Ecole et ne nous en vou-

— 8 ^—

dront pas si,par moments, ^se trahit par trop notre inexpé¬

rience des choses de la médecine.

En terminant cet avant-propos, nous voulons, au moment definir nosétudes médicales nous acquitter du plus

agréa¬

ble des devoirs en remerciant ceux qui ont guidé nos pre¬

miers pas et ceuxqui nous ont

enseigné depuis.

De notre année deToulon, nous gardons le plussympathi¬

que souvenir des leçons

de

MM. les Drs Esclangon, Bousquet,

Boutin et Girard.

A Bordeaux,nous avons suivi avecle plusgrand intérêt le

service de MM. les Prof. Lanelongue, Picot et Piéchaud. C'est à euxque nous sommes redevable du peu que nous savons, et nous regrettons

infiniment le

temps trop court

qu'a duré

chez eux notre stage hospitalier. Leurs leçons

magistrales

forment le meilleur de notrebagage médical: puissions-nous

les mettre en œuvre, ce sera le meilleur témoignage de notre reconnaissance _que nous pourrons leur offrir.

M. le Prof. Vergely nous fait l'honneur d'accepter la

prési¬

dence de notre thèse. Durant tout le temps que nous avons travaillésous sa bienveillante direction, il ne nous a ménagé ni son temps, ni sesencouragements, ni ses bons

conseils.

Nous n'oublierons jamais le sympathique accueil que nous

avons reçu de lui. Qu'il nous permette de vouloir bien

lui

offriraujourd'hui nos sincères remerciements et l'hommage de nos respectueux sentiments.

Enfin, à tous ceux qui se sont intéressés à nous et nous ont aidé, à tous ceux qui nous aiment et que nous aimons,

et à nos camarades du Corps de santé de la Marine et

du

Corps de santé des Colonies, nous adressons bien

cordiale¬

ment nos remerciments et les assurons de notre entier dévouement.

I

Anatomie de l'articulation

métatarso-phalangienne

du gros

orteil.

La voûte plantaire repose normalement sur le talon, les saillies métatarsiennes et le bord externe du pied. Dans les

mouvements dupied, cesontcesmêmes saillies toutd'abord, puis l'articulation du gros orteil presque seule, qui soutien¬

nentle poids ducorps. Cette dernière constitue donc le point

d'appui

le plus important de la surface plantaire, vu son double rôle dans la statique et la dynamique du membre in¬

férieur. Aussise présente-t-elle à nous avec des

caractères

nettement spéciaux La tête du premier

métatarsien,

volu¬

mineuse etaplatietransversalement, estreçue dans

les

deux

cinquièmes

desa surfacearticulaire,étendue surtout du côté de la région plantaire, par la

cavité glénoïde de la phalange

del'orteil.En bas etarrière,l'articulation est

complétée

par

le flb.ro-cartilage

glénoïdien, dansl'épaisseur

duquel

se rencon¬

trent les deux os sésamoïdes si bien décrits par

Gillette.

Les surfaces articulaires sont maintenues par deux

ligaments,

l'interne plus fort que l'externe,

solidement implantés

aux tubercules latéraux,et par un

ligament transverse allant du

premier aucinquième métatarsien et se

fusionnant

avec

le

bord postérieur ducartilage

glénoïdien.

Sans entrer dans tous les détails de l'anatomie de cette condylarthrose, bien connus de tout le

monde,

nous

devons

insister surquelques points

particuliers bien

propres

à met¬

tre en relief son rôle important.

Toutautour de l'articulationsemontre unabondant

réseau

d'artérioles dû auxanastomoses des collatérales

dorsales et

Plantaires _{du gros orteil. Ace}niveau, en

effet, les artères in-

— 10 —

ter-osseuse dorsale et inter-osseuse plantaire du premier espace, branches de la pédieuse et de la plantaire externe, anastomosées par la perforante antérieure, ^se divisent et donnent naissance aux collatérales. La plantaire interne,

quoique

plus superficielle, apporte aussi son concours,soit qu'elle vienne simplement se terminer dans la collatérale plantaire interne, soit même qu'elle la forme à elle seule.

Aces artérioles font suite des capillaires. En vertu delà loi deproportionnalité entre l'activitéfonctionnelle des tissus et la richesse du réseau capillaire à eux attribué, ceux-ci ne sont pas extrêmement abondants, destinés qu'ils sont

â

un tissu de substance conjonctive, tissus tendineux, cellulaire etosseux. Seule, la synoviale présenteun assez riche réseau, à mailles serrées et irrégulières, d'artérioles très grêles qui,

dans les franges se terminent par des anses contournées.

De ce réseau partent des veinules volumineuses, très sou¬

vent anastomosées, flexueuses et variqueuses.

Les veines qui les continuent deviennent assez grosses et accompagnent alors les artères en nombre double nt lesen¬

laçant d'anastomoses transversales. Il _{y a une}

double plan¬

taire interne et une double plantaire externe; seules,

les

veines collatérales profondes du grosorteil sont unique,

et

grêles. Toutes ces veines profondes de la plante du

pied

com¬

muniquent avecleurs correspondantesdelà face

dorsale

par les veines perforantes antérieure et postérieure;

elles

com¬

muniquent aussi avec les veines .superficielles

du dos du

pied pard'assez nombreuses branches. Toutes sont à

parois

épaisses, valvulées, très anastomosées entre elles et

passent

à travers de nombreux orifices fibreux, dont quelques-uns

sont intra-musculaires.

De nombreux muscles, en effet, se rencontrent au

voisi¬

nage de cette articulation, et quelques-uns même

l'environ¬

nent de leur tendon : extenseur propre, chef

interne du pe-

dieux, long fléchisseur propre, court fléchisseur,

abducteur,

adducteur oblique et adducteur transverse du gros

orteil. A

son niveau, le tendon du long fléchisseur passe

dans une

— 11 ^—

coulisse

synoviale;

entre les tendons des deux muscles ex¬

tenseursce trouve assez souvent une bourse séreuse, et au niveau de la tête du premier métatarsien se rencontre tou¬

jours une bourse séreuse volumineuse.

Ces diverses insertions musculaires constituent _pour l'ar¬

ticulation un système de renforcement très puissant, soit par le _passage des tendons autour d'elle, soit par les nom¬

breusesexpansions tendineuses qu'elles lui envoient.

A la face supérieure, nous voyons la capsule articulaire se doubler de la gaine fibreuse dans laquelle glisse le tendon de l'extenseur. Et du point de jonction dece tendon avec le chef interne du

pédieux

partent deux languettes fibreuses quivont s'attacher dechaquecôté del'articulation, en se con¬

fondantet s'entremêlant avec les attaches fibreuses de l'ar¬

cade plantaire interne.

A la face inférieure,la solide gaine fibreuse dans laquelle

passent les tendons du court et du long fléchisseur, dès leur sortie dumilieu des deuxsésamoïdes,formecomme unesangle qui soutient et fortifie la capsule articulaire. Deplus, le ten¬

don ducourt fléchisseur, en s'insérantsur la face inférieure de la phalange, vient par l'étalement de ses fibres ^se juxta¬

poser au ligament glénoïdien et renforcer ainsi l'insertion antérieure de ce ligament si important. De même, les nom¬

breux muscles, qui semblent s'insérer sur les sésamoïdes,

vont _en réalité par des expansions fibreuses chercher un autre point d'attache plus solide sur le ligament glénoïdien et la

phalange

de l'orteil.

L'articulation est doublée d'un enchevêtrement de fibres

tendineuses dans cette même partie

où

les mouvements répétés et

énergiques

des divers modes de locomotion se

feront le plus sentir et menaceront son intégrité fonction¬

nelle. En nous rappelant les deuxligaments

latéraux

résis¬

tants etsolidement insérés, nous comprendrons comment cette articulation,doublée de tissusfibreuxàplusieurs plans,

pourraplus facilement sauvegardersonbon fonctionnement,

si

important

et si nécessaire à l'activité de l'homme.

— 12 —

A ces moyens de renforcement vient s'ajouter un

système

de protection, non moins précieux à cette région plantaire

où le poids du corps tendà peser sur l'articulation et lacom¬

primer contre la résistance du sol. Nous trouvons, en effet, dépassant largement ses limites, un coussinet graisseux, analogue à celui qui double toute la face plantairedu pied et

des orteils, situé au-dessous d'un derme très épais et

relié

aux parties profondes par de nombreux tractus

fibreux.

Limité en avant parle pli digito-plantaire qui

correspond

au milieu de la phalange, il décrit un arcde cercle à

convexité

externe pourvenir aboutir derrière la tête

métatarsienne.Tout

ce trajet est indiqué à la plante du pied par une

dépression

des téguments qui lui donne des limites très nettes et

bien

spéciales. Cette loge, ainsi disposée au-dessous

de l'articula¬

tion, est comblée par une masse graisseuse

considérable

que les trabécules fibreux signalés plus haut

divisent

en alvéoles nombreux, enserrantchacun une partie

du tissu

adipeux. Ce cloisonnement semble avoir pour but

d'éviter,

sous l'influence des mouvements énergiques et

répétés cle

l'article, la formation d'une vaste bourse séreuse par

décol¬

lement. Celle-ci, en effet, ne tarderait pas à

s'enflammer

età menacer la vitalité et le fonctionnement de l'articula¬

tion. De plus,

ainsi

divisée en pelotons

comprimés dans des

loges fibreuses multiples, la graisse ne pourra pas

s'étaler

en masse sousle poids du corps et, par suite,

mettre directe¬

ment en contact le sol et l'articulation. Au contraire, cette disposition lui donne une certaine

élasticité qui contre¬

balanceefficacementce poids et lui permet

de remplir ses

fonctions de coussinet protecteur.

Ainsi constituée, l'articulation du gros

orteil est bien

propreà servir de point d'appui le plus

important à la voûte

plantaire. Le talon, reléguéau second plan

à

cause

de son

rôle presqueentièrement statique, se

présente comme un

peu

atrophié,

mince, allongé, et

légèrement effacé dans sa

partie interneparla ^voussurede la plante

du pied.

C'est ceque nous montre d'ailleurs

l'anatomie comparé®

- 13 ^—

de certaines races humaines. Le nègre ^a legros orteil court, dépassant rarement le niveau des orteils, en même temps quelégèrement écarté. En revanche, son talon est large et saillant. Son pied, long et plat, s'appuie principalement sur ce dernier du poids de tout lecorpset ne fait aucune distin¬

ction entre les divers orteils comme point d'appui antérieur.

II

Considérations

physiologiques

et

pathologiques

sur l'articulation _{du gros} orteil.

Après avoir t'aitcette rapide étude anatomique bien néces¬

saire pour ce qui suit, nous allons entrer plus à fond dans notresujet en abordant l'étude de la question suivante:

Pourquoi voit-on les premières apparitions de certaines manifestations

dyscrasiques

se faire de préférence à l'arti¬

culation du gros orteil?

Al'époque de la viede l'homme oùellesse montrentd'habi¬

tude, au moment de l'âge mûr en général,ily a dans lecorps humain de grosses articulations, celles du genouet du cou¬

de-pied, qui ont été d'une grande activitéet ont _pas mal

fati¬

gué. Pourquoidonc certaines modifications de la crase san¬

guine semblent-ellespréférer le locus minoris resistentiœ de l'articulation du gros orteil? La réponse nous semble se trouver dans l'étude de son état

physiologique

et

patholo¬

gique.

Des articulations

métatarso-phalangiennes,

celle du gros orteil est à la fois la plus volumineuse et la plus

importante.

C'est en elle que se passe, en effet, la plus grande partie

des

mouvements de locomotion, tandis _{que repose sur} le gros orteil lapartie du corpsqui yprend un solide appui pour se détacher du sol et se porter en avant. Aussi voyons-nous, autresigne de son importance, ^un réseau considérable d'ar- térioles venues des artères du dos et de la plante du

pied,

de deux sourcesbien distinctes, l'environner étroitement de toutes parts : tout comme nous rencontrons des réseaux artériels périarticulaires entourant les articulations de la hanche, du genou et du cou-de-pied.

— 15 ^—

Cependant, considérons à quelle distance du _cœur, le centre propulseur du sang, setrouvecettearticulation située à l'extrémité même du membre inférieur. Celui-ci siège, ^en effet, non pas au centre mêmedu corps, mais à l'union des deux tiers inférieurs et du tiers supérieur. Aussi, dans cette partie du corps, y a-t-il à présumer que la cir¬

culation sanguine subit un certain

affaiblissement

dont la conséquence, à la longue, sera de mettre les tissus ^en état

d'hyponutrition

; d'ailleurs le _sang, parti du cœur,

ne se rend à notre articulation _que par un trajet fort

long-

et fort compliqué. Considérons-le seulement à lajambe

etau pied. Nous _voyons le tronc tibio-péronier se diviseret donner deux artères, l'une pour la partie antérieureet l'au¬

tre_pourla partie postérieure delajambe,qui, aprèsdenom¬

breuses branches laissées çà etlà, viendront par leurs divi¬

sions ultérieures s'anastomoser au-tour du grosorteil. L'on¬

dée sanguine, venuede loin, aidée d'ailleurs _parl'action de lapesanteur, arrive donc dans des canaux d'autant plus étroits qu'ilssont plus nombreuxetreliés les uns auxautres par de nombreuses anastomoses. Elle s'étale donc de plus

en plus, et forme comme une véritable nappe sanguine.

Aussi,

à ce moment, la circulation locale de l'articulation est-elle 011 ne peutplus apte à se ressentir de toutes les in¬

fluences

_{qui pourrontfairevarier et sapression etsa vitesse.}

Lefroid, par exemple, si

fréquent

en cette région, en ame¬

nant la constriction de ces artérioles produira une augmen¬

tation de pression etune diminution de la vitesse peu favo¬

rables_{à sa nutrition. La} constriction des capillaires,sous

nettemême influence et sous tant d'autres, sera tout aussi

défavorable,

^{vu leur rôle de cœur}

périphérique,

en

produi¬

santdesischémieslocalesplus ou moins

prolongées.

Ces mêmes conditions défectueuses de circulation se ren¬

contrent _par le fait de la constriction due à la chaussure, soitqu'elle porte sur le bas de lajambe et, par conséquent,

SUrles deux artèresprincipales,

soit qu'elle porte plus parti¬

culièrement

sur le gros orteil si souventcompriméet

déjeté

— 16 -

en dehors, et, par

conséquent,

sur

le réseau circulatoire péri-articulaire.

A ces sortes d'obstacles au courant sanguin

vient s'en

ajouter un

troisième dont l'action s'exerce

pour

ainsi dire

constamment. MalgréPéloignement

du

cœur,

l'ondée arté¬

rielle n'en est pas moins

soumise à l'action favorable de la

pesanteur,

les phénomènes de constriction physiologique et

matérielle ne sont pas

constants

:

la circulation de retour,

au contraire, esttoujours

là, pesant

par

l'intermédiaire de

ses veinules sur l'ondée artérielle et la nappe

capillaire.

Ayant

à lutter contre la pesanteur, cette circulation se fait

avec assezde difficulté dans lemembre inférieuret ^son

effet

doit surtout se faire sentir à l'extrémité même

de

ce mem¬

bre, à l'articulation du gros

orteil

par

conséquent. L'action

exercée à ceniveau, l'entrave

apportée

au

courant veineux

de retour, peutêtre

représentée,

en

effet,

parune

colonne de

liquide ayant pour

hauteur la distance qui sépare l'articula¬

tiondu cœur :et le poids de cette

colonne serait celui d'une

colonneayant cette

hauteur et ayant

pour

base la surface

qui nous occupe.

Quelle

que

soit la vitesse de la circulation,

la distance restetoujours la

même, les effets de la pesanteur

sont donc toujours aussi

efficaces. Si même l'impulsion

venue d'en bas était par trop

énergique, rien ne serait

changé à l'action de la

pesanteur, seule, la veine tendrait à

se dilater.

C'est donc là une force bien constante

dont l'effet est de

retarder la circulation du sang veineux.

Et remarquons qu'elle

est

d'autant plus efficace

que

les causes de constric¬

tion et d'obstacle, à l'arrivée del'ondée

artérielle, sont plus

prononcées :

à

ce

moment,

en

effet, la vis à tergo, si impor¬

tante toujours dans la

circulation veineuse, perd pas mal

desa puissancepar

la diminution de pression et de vitesse.

D'ailleurs, le changement de

direction de la circulation

veineusequi, au

pied,

se

fait des veines profondes aux vei¬

nes

superficielles, et, à la jambe, des veines superficielles

aux veines

profondes,

comme

l'ont démontré Houzé et

Le Dentu, ne peut que contribuer au ralentissement de celle-ci.

Lui viennent encore en aide les contractions musculaires,

assez rares il est vrai, qui,

énergiques

et

intermittentes,

s'exerceraient en même tempssur toute ^{l'étendue de} l'arbre veineux (Le

Dentu).

Enfin, la reproduction ou la continuité de ces conditions défavorables à l'écoulement _{du sang} noir produit l'insuffi¬

sancedes valvules. Cette

insuffisance,

manifeste déjà chez le nouveau-né (20 0/0, Poirier et

Lestrade),

s'accentuede plus

en plus avec

l'âge

: à 25 ans 17

0/0,

48 ans 25

0/0,

54 ans 400/0, 70 ans 810/0

(Klotz).

Aussi, dès l'âge mûr, lesang peut-il refluer plus

librement,

et l'effet du reflux au niveau des embouchures des grosses veines s'ajouterà celui de la pesanteur.

En définitive, de ce retard dans la circulation de retour, jointaux obstacles à l'arrivée du sangartériel et aux obsta¬

cles capillaires, il résultenécessairementun trouble dans la nutrition de l'articulation _{du gros} orteil située pour ainsi direau centremême, au point de rencontrede tous ces fac¬

teurs

d'hyponutrition.

Que ^ces troubles soient

légers,

nous n'en disconviendrons _{pas :} la nature a des ressources pour lutter contreces petits accidents. Mais il n'en est pas moins

vrai qu'à la longue, et surtout chez des individusprédisposés

héréditairement

ou accidentellement, cette articulation pourra se ressentir de ces troubles de nutrition et devenir unpointfaible, un lieu favorable à l'éclosion de certaines manifestations des troubles nutritifsgénéraux.

Il faut faire en effet une part assez large,

étant admise la défectuosité

de nutrition de l'articulation du gros orteil, aux

haumatismes

_fréquents dont elle est le

siège

et aux afiec- tions qui se présentent assez souvent dans son voisinage, et tenir compte aussi du rôle important

qu'elle joue dans les phénomènes

de la marche.

Cette articulation est très

exposée,

vu sapropre

situation à

lu partie antérieure et interne du pied, le volume

du

gros

D.

— 18 —

orteil et sa position en avantde la lignedes autres. Aussi, les contusions de toutes sortes ^— les tractions exercées sur le gros orteil par la chute d'un poids lourd ou par suite de son engagement sous un obstacle,— les heurts de l'extrémité du pied violemment chassé contre une partie résistante, ^— les chutes sur le bout du pied, les ^mouvements forcés d'exten¬

sion et de flexion, etc., — les diverses variétés de chocs portant sur le premier métatarsien, l'orteil se trouvant im¬

mobilisé : en un mot, tousles traumatismes portant sur

les

deuxos constituantl'articulationretentiront sur celle-ci plus

ou moins fortementselon leur gravitépropre. Et

l'on

pourra y trouver soit^un simple endolorissement,soit du froissement,

du tiraillement, et mêmeune entorse et uneluxation.

De plus, nous rencontrons un certain nombre d'affections du gros orteil et de l'extrémité antérieure du premier

méta¬

tarsien dontl'effet estde nuire secondairement au bon fonc¬

tionnement, et quelquefois même de modifier lastructure

de

l'articulation. Ce n'est généralement pour elle qu'une

impo¬

tence momentanée, due à une immobilisation pour

ainsi dire instinctive,

sous l'influence de la lésion du voisinage ;

mais

il n'en résulte pas moins parfois des troubles

nutritifs et

fonctionnels.

Parmi ces affections, les excoriations, les

ampoules,

pour- peu qu'elles se prolongent, en amenant dela

lymphangite et

une certainegêne des mouvements, — le

panaris, à cause de

sa localisation à la face inférieure du gros

orteil

et

de

sa

dou¬

leur excessive, ^-— les fractures et lesostéites, ^—les

exostoses

sous-unguéales, ^— les synovites consécutivesà

la marche, la

blennorragie, les rhumatismes ou la

syphilis,

—

les inflam¬

mations des bourses séreuses normales ou

accidentelles,

etc., amènent généralement une

hyperextension du gros

orteil ayant pour but de le soustraire autant que

possible

aux pressions déterminées par la

marche.

Les

déviations

latérales _{du gros} orteil sous l'influence de chaussures

trop

étroites et tropcourtes, depuis la

simple déviation de la pha¬

lange jusqu'à la luxation

métatarso-phalangienne,

—

modification

imprimée

à la marche pour éviter la douleur- dans

l'ongle

incarné, en faisant portersur la partie interne de l'articulation une partiedu poids du _corps, — les formes

assez rares de gros orteil en marteau ; etparmi celles-ci l'in¬

flexion dite de Fochier, due à la

paralysie

du

long

péronier latéral et caractérisée _par la flexion de la première phalange

etl'extension de la seconde, etc., ont pour effet de déformer l'articulation en produisant une luxation plus oumoins _pro¬

noncée de la

phalange,

difformité qui ne sera pas sans nuire

beaucoup

à sa résistanceet à sa force.

Enfin,

indépendamment

de ces causes, qui ne sontaprès

toutqu'assez exceptionnelles, il nous reste à nous occuper du rôle de l'articulation _{du gros} orteil dans les divers phéno¬

mènes de la locomotion (marche, course, saut). La marche est un mouvement composé de pas. Ceux-ci comprennent des

temps

successifs égaux entre_eux, pendant chacun des¬

quels unejambe est en contact avec le sol et sert de point

d'appui

et demoteur au tronc, pendant que l'autre oscille et seporte en avant à la rencontre du sol pour y devenir à son tour point

d'appui

et moteur. Chacun de ces deux mouve¬

ments se

décompose

^en plusieurs autres qui, en dernière

analyse,

se résument en ceci. Lemembre inférieur étanten

extension plus ou moins complète dans ses diverses articu¬

lations,

au moment de se porter ^en avant, doit prendre un

point

d'appui

solide sur le sol pour permettre ^aux divers muscles de se contracter et de le soulever. Ce point

d'appui,

il le prend surtout par l'intermédiaire du gros orteil, en même

temps

qu'il basculeautour de l'articulation métatarso-

Phalangienne.

Acemoment-làdonc _{repose sur}elleunebonne Partie du poids _{du corps.}

Quand la marche se faiten montant ^ou en descendant, le Poids du corps reposant sur l'articulation est encore aug¬

menté _par le fait qu'à un moment donné elle supporte à elle seule toutle poids, alors que dans la marche ordinaire il est réparti toujours entre les deux membres.

La _{course se}

compose d'un certain nombre depas rapides

- 20 —

pendant

lesquels tantôt le

corps repose sur

le sol et tantôt

le corps tout

entier

est en

l'air. Le saut

se

caractérise

par un détachement brusquedu ^corps qui,

ainsi lancé,

va

retomber

plus loin. Dans ces

deux

mouvements,

c'est

une

double fati¬

gue, un

double travail qui incombe à l'articulation du

gros

orteil au momentoù le _corpsprend sur le

sol

une

forte im¬

pulsionetau moment

où il retombe

en se

fléchissant et amor¬

tissant sur elleen partie son proprepoids.

Et quel

surcroît de fatigue n'occasionnent

pas

à cette arti¬

culation certains exercices violents, certaines

distractions

même ! La danse, par

exemple,

avec ses pas

si variés, ses

mouvements de flexion et d'extension des articulations

du

pied, et surtout

le point d'appui important qu'elle prend sur

le gros orteil pour lui

faire

supporter

le poids du

corps

ou

s'en servir de centre de rotation. C'est bien là un

excès d'ac¬

tivité qui à la longue

retentirait

sur sa

structure même. Que

constatons-nous en effet chez les danseuses de

profession !

Le fait de la pression constante

supportée

par

l'extrémité

interne du pied ne

tarde

pas

à

^{amener un}

épaississement et

un étalement du gros orteil, la

formation d'une bourse

séreuse volumineuse au-dessous de lui et d'une

seconde au-

devant de la tête du métatarsien qui, lui

aussi, sert de point

d'appui et presse

fortement

sur

le sol.

un

épaississement

consécutif de la portion

fibro-glénoïdienne de

ce

dernier et

unétat

d'hyperextension du

gros

orteil, sinon même de sub¬

luxation en hautdesaphalange.

Quoi qu'il en

soit, les divers mouvements de locomotion, si

fréquemment

répétés dans la journée, amènent à la longue

desmodificationsnutritives del'articulation,une

sorte d'attri-

tion mécanique des

surfaces

en

contact et, comme l'ont

montré les analyses

de Frerichs,

une

altération chimique de

la synoviale, ^en

même temps qu'une excitation exagérée des

régions dela

moelle

en

rapport

avec

elle. Ajoutons à cet état

intime l'affaiblissement dù aux traumatismes

si fréquents,

quoique

plus

ou

moins

graves ;

remarquons la tendance

qu'elle

présente à

se

trouver

en

hyponutrition. Par suite,

nous ne nous étonnerons pas de l'influence rapidement néfastequ'auront sur elles les

dyscrasies;

et nous aurons, ce nous semble, la raison du locus minorisresistentiœqu'est l'articulation _{du gros}orteil vis-à-vis d'elles, vis-à-vis en par¬

ticulier des dyscrasies caractérisées par le ralentissement plus ou moins général de la nutrition de l'organisme.

III

Arthrite du gros

orteil d'origine

goutteuse.

Parmi les manifestations

dyscrasiques

de l'articulation métatarso-phalangienne, la plus fréquente estsans contredit l'arthrite goutteuse franche. Cette localisationdeprédilection

de la goutte ^{est un} fait d'observation bien connu de tout temps, signalé dans la littérature médicale des Anciens et confirmé par les recherches modernes. Scudamore, sur un total de 516 _{cas, a vu}cette articulationenvahie seule 314 fois.

Lesstatistiques de Braun et de Garrod sont encore plus con- firmatives : sur 40 _cas, 36 localisations à l'articulation du grosorteil, d'aprèsBraun; et Garrodpose en principe

d'après

ses recherches que sur 100goutteux 5 seulementenmoyenne échappent à cette localisation. En revanche, lescasde goutte

où les orteils ont été entièrement respectés sont

excessive¬

mentrares. L'on ne peut guère citer qu'un cas de

Garrod et

deux faits publiés parCharcot, l'un personnel et l'autre

dû à

Desgranges, cas où l'autopsie etl'examen anatomique

révé¬

lèrent des incrustations d'urate de soude dans toutes les jointures, sauf précisémentaux orteils.

Cette arthrite goutteuse, connue depuis si longtemps, a

suscité depuis les premiers praticiens grecs

jusqu'à

nos jours de nombreuses recherches dans le but d'expliquer sa pathogénie. Sans remonter jusqu'aux

premières théories,

nous nous contenterons d'énumérer, parmi celles

qui ont

eu

cours de nosjours, les plus

célèbres,

que voici :

lo Théorie des troubles nerveux (Cullen et

Braun).

--

Elle

fut reprise en 1880 par sir Dyce Duckworth, qui

l'expliquait

par l'existence d'une névrose primitive, dont

la lésion porte

sur les centres médullaires trophiques des

articulations,

— 23 ^—

influençant

les facultés d'assimilation et de sécrétionet per¬

vertissant lesrapports de l'acide urique et des sels de soude dans le sang. Plus tard, en 1892, il sacrifia aux idées cou¬

rantes et combina la théorie neurotique et la théorie humo¬

rale.

2° Théoriede Vuricémie. ^— Cette théorie, qui eut une si grande vogue, est due à Garrod, qui regardait commecarac¬

tères

pathognomoniques

de la goutte l'excès d'acide urique dans _{le sang} etl'insuffisance de l'excrétion rénale.

3o Théorie

gastro-hépatique de

Murchison.

4° Théoriedu ralentissement de la nutrition. ^— Analogue

en certains points à la théorie par défaut d'oxydation de Bence Jones, la théorie de Bouchard donne le plus grand rôle à la présence d'un excès d'acides organiques dus au retard de la nutrition et rangela goutte parmi lesdyscrasies acides, dans la famille des maladies arthritiques.

5° De nosjours, les idées nouvelles tendent à faire de la goutte non pas seulement une diathèse urique, mais une altération agissant sur la vitalité des cellules, qui laissent alors apparaître l'urate de soude.

Lécorché,

_{qui défend} enFrance la théorie de Garrod, expli¬

queen outre les modifications

imprimées

à

l'organisme

par le rôle des ferments.

En Allemagne, de même, les recherches deKlemperer, van

Noorden,

Kolisch et Ebsteinsur lagoutte s'orientent

du côté

de l'étude de certains ferments.

Au dernierCongrès de la Bristishmédical

Association, tenu

enaoût dernier àIpswich, M. William

Kingrose Gore indique

comme pathogénie l'existence d'une toxine due

à des

germes

introduits

_{par la} nourriture et agissant sur

le système

ner¬

veux; l'acide urique dans le sang n'est

qu'un symptôme et

nonpas la cause de la goutte, et il est

dû à l'action de 1°.

toxine sur le foie. M. Garrett Anderson rejette

cette théorie toxique

et admet celle d'un trouble dans les échanges nutri¬

tifs,

d'une insuffisante élimination des

produits et d'une

combustion imparfaite.

Ainsi, le grand nombre de ces théories montre combien nous sommes loin de connaître le processus intime de la goutte. Aussi est-elle bien vraie la parole de cet auteurqui écrivait, à la fin de son étude pathogénique: « Au fond, nous ne sommes guère plus avancés qu'au temps si lointain où

Arétée deCappadoce déclaraitqueles dieux seuls connaissent la véritable nature de la-goutte. »

Symptomatologie.— L'arthrite du gros orteil symptoma- tique de la goutte ^se présente fort heureusementavec des caractères tout à faitparticuliers et qui ne laissent aucune

place au doute.

Dans la

p'ius

grande généralité des cas, son apparition est précédée d'un certain nombre de symptômes dits

prémoni¬

toires et qui sont dus à l'évolution même de la goutte dans l'organisme. Ce sont desmanifestations du côté de la ^peau

et

des muqueuses, des

névroses,

des fluxions, des

.troubles

génitaux, des dyspepsies, quelquefois même des

coliques

néphrétiques, de la lithiasebiliaire, etc.

Puis l'accès se produit, généralementau milieu

de la nuit,

et l'articulation métatarso-phalangienne atteinte

présente les

éléments suivants, dont la description a été si

magistrale¬

ment faite par Sydenham et Trousseau.

L'accès de goutte réveille le malade par une

douleur terri¬

ble, qui augmente d'intensité et ne tarde pas à

devenir into¬

lérable : sensation de torsion ou de dislocation, de clou ou de coin enfoncé dans l'articulation, d'étau ou de

brodequin

écrasant lepied. Cettedouleuroccupelesextrémités osseuses,

surtout les parties latérales; elle est spontanée

et s'accom¬

pagne de sensations subjectives de chaud ou

de froid, sensa¬

tionsd'onglée, de plomb fondu ou d'huile

bouillante. Enfin,

toutepression, tout mouvement, tout

ébranlement de l'arti¬

culation l'exagère au plus haut degré.

Accompagnant constamment cettedouleur, et

quelquefois

même, mais bien rarement, la devançant,

l'on trouve du

gonflement articulaire. Il succède à une

congestion veineuse

de la jambe qui, peu de temps avant

l'accès, atteint son

maximum et se localise au niveau _{du gros} orteil : la peau devientviolacée, degros vaisseaux variqueux la sillonnent etl'œdème se produit. C'est là, contrairement à ce que pré¬

tend Gairdner, une fluxion active, un œdème aigu localisé

sous l'influencedu travail irritatif dont l'articulation vaêtre lesiège. Ace momept, la fluxion séreuse se manifeste dans l'intérieurdel'articulation_{ainsi que}dans les bourses séreuses et lesgaines voisines,amenantla distension del'articulation, le tiraillement des ligaments et des parties environnantes et la douleur au moindre mouvement. L'orteil parait alors

énormeet déformé, surtout sur les côtés, où il n'est_pas rare devoir la tuméfaction partir d'une saillie piriforme. Delà l'œdème _gagne le tissu cellulaire voisin et envahit le dos du pied jusqu'au voisinage de l'articulation tibio-tarsienne, pro¬

duisant ^un empâtementuniforme rougeâtre.

En même temps se montre au niveau de l'articleune colo¬

ration spéciale de la peau, rougeur variant de la couleur lie

de vin à la teinte éclatante de la

pivoine.

La peau

devient

luisante etvernissée, rappelant l'aspect de la

pelure d'oignon (Trousseau).

De même que la tuméfaction,cette rougeur

part

d'un point maximum situé sur le côté de l'orteil et va en se diffusant graduellement et en diminuantd'intensité.

Elle ne va cependant pas sans une certaine

élévation de température

qui, au niveau del'articulation, comme

l'a

mon¬

tré Lécorché, peut même dépasser 1

degré.

Les

températures

comparées des deux orteils cheztrois malades lui ont donné les résultats suivants :

Orteil sain 29°5 30° 30°

Orteil malade 31°5 31°5 32°

En même tempsque ces

phénomènes locaux

se

montrent

des troubles

généraux,

que

Bouchard

^a

si bien décrits

sous le nom de

fièvre

goutteuse. Etat

vultueux de la face

;

céphalée frontale,

_{gravative ; agitation,}

modifications du caractère:

Symptômes

gastriques ; pouls

entre 80 et 100

;

température

généralementau-dessus de 39°^avecexacerbationsvespérales; urines très _rouges, laissant déposer

des sédiments d'urate

— 26 ^-

ou d'acide urique, et présentant quelquefois de l'albumine pendant les accès intenses.

Cet état ne tarde pas, dans les vingt-quatre ou trente-six heures,à atteindre ^{son maximum} ; l'arthrite reste ainsifixée à cette articulation pendant six à sept jours;

après

quoi

tous lesphénomènes s'apaisent en même temps. Fréquem¬

ment, à la suite de ces accès aigus, semontrentauvoisinage de lajointure des collections liquides qui ne tardent ^pas

à

s'épaissir et à se dessécher, laissant une masse crayeuse d'urate de soude, le tophus, ce signepathognomonique de

la

diathèse goutteuse.

Telle est la

description

de l'arthrite goutteuse aiguë. Ajou¬

tons pour terminer notre étude quelques mots d'étiologie.

C'est ordinairement chez l'hommerobuste, sanguin et cor¬

pulent que se montre la goutte franche, entre trente etcin¬

quante ans. Les statistiques de Scudamore donnent une moyenne de 204 goutteuxpour cette période de la vie, alors

que de cinquante à soixante ans l'on n'en rencontre que38.

Les excès alimentaires_{; une} nourriture trop abondante

et

trop exclusivement azotée; l'usage de certaines boissons, vins fins et généreux, bière, porter en Hollande et en Angle¬

terre _; le défaut d'exercices, les travaux intellectuels et les émotions morales sontlescausesles plus connues et les

plus

habituelles de l'accès de goutte.

IV

Arthrite

d'origine

saturnine.

La diathèse goutteuse se manifeste quelquefois par son arthrite habituelle _{du gros} orteil sousl'influence très nette¬

ment observée de l'intoxication saturnine. L'on s'accorde généralement aujourd'hui, sauf Garrodet Charcot qui hési¬

tent àse prononcer, pour regarder

le'plomb

^commela cause efficiente de la goutte dans ces cas, comme jouant le rôle prépondérantdans cette manifestation. Bien rares sont les observations où les saturnins chroniques présentaient des antécédents goutteux ou bien _y étaient destinés par leur régime alimentaire ou leur genre de boissons (Christinson,

Bernet).

Les nombreux travaux faits depuis Musgrave, Falconer et surtoutGarrod, en AngleterreparTodd, Burrow et Begbie,et

en France par Charcot, Lancereaux, Potain, Bucquoy et

Gallard,

dont l'excellente monographie contient 55 observa¬

tions

françaises,

n'ont pu, tout en fixant le rôle causal du

plomb,

donner ^une explication suffisante de ce mécanisme.

D'après

Garrod, l'intoxication plombiqueamenaitune accu¬

mulation d'acide urique dans le sang, une néphrite intersti¬

tielle et, par suite, une imperméabilitéplus ou moins rapide du rein.

Boucliardat, Murchison, Haig admettent une lésion plus

ou moins prononcée du foie amenant la production en excès d'urée, d'acide urique et d'acide oxalique qui ne tardent pas àaltérer le rein et produire des troubles dans l'élimination.

L'on _{sait que} le foie est des plus disposés à ressentir l'action nocive du plomb.

Pour Pouey, l'altération du foie, toujours atteint chez les