Essai sur la lithiase intestinale · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 189S-S7 N» 31

ESSAI

u

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 9 Décembre 1896

PAR

Jean FONTET

Né à Gornac (Gironde), le 5 juillet 18G".

Examinateurs de laThèse

MM. DE NABIAS, FERRÉ, MESNARD, CASSAËT,

professeur.... Président.

professeur.... i

agrégé ) Juges.

agrégé 1

Le Candidat répondra aux questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 RUE MONTMÉJAN 17

1896

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES

Doyen.

MM. MICE. .

AZAM

PROFESSEURS :

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne.

Clinique externe

Pathologieinterne.^{. ..} Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales

Thérapeutique

Médecineopératoire.. .

Clinique d'accouchements

Anatorniepathologique

Anatomie

Anatornie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

nu pu Y.

VERG EL Y.

ARNOZAN.

MASSE.

MoUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecine expérimentale.^{. .} Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales

desenfants

Clinique gynécologique^{.. .}

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine lëyale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

Pathologieexterne

section de chirurgie et accouchements MM. YILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements ^MM.RIVIERE.

CHAMBRELRNT.

Anatomie.

section des sciences anatomlques et physiologiques

j MM.₍ CANNIEU.PRINCETEAU. I| Hhysiologie.Histoirenaturelle MM. PACHON.BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. I Pharmacie ChimieetToxicologie.. DEN1GÈS. |

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniqueinterne desenfants _MM.

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques Clinique desmaladiesdes voies urinaires Maladies dularynx,desoreilles etdunez

Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

LeSecrétairede la Faculté: LEMAIRE.

M. BARTHE.

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCE.

RIVIERE.

DENIGÈS.

Pardélibérationdu 5 août 1819,la Facultéaarrêté_queles opinions émisesdans les Thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A mon Président de thèse,

Monsieur le Docteur ^de NABIAS

Docteur ès-sciences.

Professeurdematièresmédicalesàla Faculté de médecine de Bordeaux, Officier de l'Instruction publique.

ESSAI

SUR

LA LITHIASE INTESTINALE

INTRODUCTION

Les calculs intestinaux sont connus depuis fort longtemps;

cependantnous ne trouvons

dans la littérature médicale

aucun

travail d'ensemble à ce sujet : les traités de pathologie sont

muets sur ce point et,dans les

traités d'anatomie pathologique,

les entérolithes sont à peine signalés. Tout ce que nous savons

aujourd'hui sur eux

consiste

en

des faits isolés, perdus

pour

ainsi dire au milieu des innombrables publications des feuilles périodiques.

Les calculs du rein, de la vessie,du foie, des amygdales, des

poumons même ont

été l'objet de minutieuses recherches et

ont été décrits dans des ouvrages spéciaux. Ceux de l'intestin

sontmal connus; onles confond souventavec ceux qui

viennent

du foie ou même avec des coprolithes.

Sans doute, la plus grande fréquence

de

cette

affection chez

les animaux, particulièrement

chez les solipèdes,

a

fait faire à

la médecine vétérinaire plus de progrès en cette

matière. Colin,

Furstemberg, Saint-Cyr, Goubaux, etc., ont

longuement insisté

sur les œgagropiles et les bézoards; ils se sont appliqués à étu¬

dier non seulement leur structure, mais le siège et le mode de leur formation.

Nous _croyons avoir cependant des faits assez nombreux dans la pathologie humaine _pour donnerune description satisfaisante

decet état morbide et pour nous risquersur le terrain de l'étio-

logie et de la pathogénie; nous pensons, en un mot, _que la

lithiase intestinale _mérite droit de cité dans le cadre nosogra-

phique.

Loin de nous la prétention de faire une étude complète de

cette question encore pour ainsi dire ^à l'état embryonnaire.

Nous voudrions simplement _appeler l'attention ^des praticiens

sur une affection peu connue parce qu'elle a été peu cherchée.

Nous_{y avons} été conduit et encouragé par les conseils de notre bienveillant ami, M. leD' Mongour, médecin des hôpitaux. Qu'il reçoive ^nos plus sincères remerciements. Nous n'oublierons

jamais sa gracieuse amabilité.

Nous sommesheureuxqu'unusagetraditionnel ^nouspermette

de remercier publiquement tous nos maîtres de l'hôpital ou de

la Faculté qui ont su nous inspirer l'amour de la médecine et ont contribué à notre instruction médicale.

Nous devons un témoignage tout particulier de gratitude à M. le professeur _agrégé Cassaët, à M. le professeur Piéchaud,

à M. le professeur Vergely, à M. le Dr Dubourg, à M. le Dr Rondot et à M. le Dr Martin du Magny.

M. le professeur de Nabias nous fait le très grand honneur d'accepterla présidencede cette thèse.Qu'ilveuille bien agréer l'hommage très respectueux de nos sincères remerciements.

HISTORIQUE

Si nous voulions étendre noire étude à toutes les concrétions calculeuses de l'intestin, _corps étrangersou autres, évidemment

nous aurions à remonter bien haut dans l'histoire de la méde¬

cine, mais si nous nous bornons à signaler les calculs d'origine purement intestinale, nous trouvons d'abord le professeur Ehremberg qui a observé des petits cristaux microscopiques

de phosphate calcaire dans le méconium de nouveau-nés; d'où

il conclut qu'on peut aussi les rencontrer chez les adultes. On

trouve encore toujours des cristaux de cliolestérine dans le méconium; on sait, en effet, qu'ils sontun moyen de diagnose

dans les expertises médico-légales.

Le professeurSchœnlein de Zurich (Archives de Millier, 1836)

annonça que, dans une épidémie de typhus abdominal qui régna à Zurich ^en 1835, il avait trouvé dans les fèces d'un

malade ^un grand nombre de cristaux microscopiques, com¬

posés surtout de phosphate et de sulfate

de chaux,

et

d'un sel

de soude. Un peu plus tard même, il affirma, à cause de leur

extrême fréquence chez les malades atteints de typhus, qu'il

y voyait un élément de diagnostic de cette

maladie;

les

cris¬

taux ne se rencontreraientjamais pour lui ni dans l'état de santé, ni dans d'autres maladies.

Millier, qui dirigea son attention sur ce point, en trouva dans

des autopsies diverses, chez des

individus dont l'intestin était

sain.

En 1838, O'Brian Bellinghan, chirurgien à l'hôpital Saint- Vincent, découvrit un nombre considérable de cristaux dans

les fèces contenues dans l'intestin d'un individu mort d'une

pleuro-pneumonie compliquée de gastrite.

«

Dans les matières

— 10 —

qui remplissaient le côlon, dit-il, je trouvai des cristaux en

quantité énorme, parfaitement réguliers (bien qu'ils n'eussent

pas un tiers de ligne de longueur). Ils étaientblancs, quelques-

unsjaunâtres à leur surface, teints _par les matières du côlon :

leur forme était un prisme mince à quatre pans, terminéspar |

des pyramides à quatre côtés, à bords et angles parfaits ». Il

fait remarquer qu'à ce niveau la _muqueuse de l'intestin n'était pas ulcérée. L'analyse chimique montra qu'ils étaient composés

de phosphate ammoniaco-magnésien.

Dans le The Dublinjournal de la même année, le docteur Harrison donne la description de quelques petits cristaux pris¬

matiques trouvés par lui dans le péritoine enflamméd'individus apportés à la salle de dissection. Ils étaient formés de phos¬

phate ammoniaco-magnésien. Nous trouvons ces cristaux de l'intestin également signalés dans l'ouvrage de Bizzozéro, inti¬

tulé

Microscopie

clinique. On pourrait rapprocher de ces faits

ceux signalés par Wirchow : il a décrit ^{sous le nom} de grains calcaires, une altération consistant en une infiltration calcaire de la muqueuse stomacale et des glandes qui sont contenues

dans l'épaisseur de l'estomac. _P

Les Archives générales de médecine renferment des observa¬

tions éparses de concrétions intestinales_; mais les auteurs _ont confondu dans leurs descriptions tous les calculs de l'intestin

quelsque soient leur provenance et leur mode de formation; ^ce

sont pour la plupart des calculs biliaires, des noyauxdefruits,

des œgagropiles provenant de _caryopses d'avoine, des matières

ligneuses, des coprolithes ou matières fécales durcies, ^des cal¬

culs venus du vagin ou de la vessie et divers autres dont la nature n'est pas indiquée.

En 1854, Cloquet établit ^une distinction entre les calculs du

« canal alimentaire ^». Il les divise en deux classes ^: la première comprend lesentérolithes chez l'homme (bézoards des animaux),

« résultat les uns et les autres d'un dépôt de matière calcaire fournie parles parois de l'intestin ^»; laseconde classe embrasse tous les agrégats de matières étrangères (poils des animaux ^ou

des végétaux,sables, matièrespurulentes diverses, médicaments,

calculs biliaires). Un des premiers, il avance que l'état patholo¬

gique des membranes muqueuses peut déterminer le dépôt de

môme nature que ceux qui ^se produisent normalementchez^cer¬

tains animaux(œufs, mollusques, crustacés);mais cesconcrétions

demandent toujours, selon lui, pour se former, ^{un noyau} primi¬

tif constitué par des corps étrangers, tels que épingle, pessaire, sonde, boule de cire, etc. L'année suivante, dans un Mémoire déposé au bureau de l'Académie, il reprend ces mêmes idées.

IIuss et Mosander, dans le Muséum ancitomicum Holmensie (1855), rapportent une curieuse observation d'un calcul intesti¬

nal qui mesurait 17 cent, sur 6 centimètres. C'est ^un des plus

volumineux qui aient été signalés; il remplissait le ^caecum et l'appendice vermiforme. Entraient dans sa composition des

caryopses d'avoine et des éléments minéraux et organiques.

En 1873, Laboulbène crée l'expression de sable intestinal

pour désigner une matière sableuse trouvée par lui dans l'in¬

testin de six malades dont il relate les observations. Pour lui,

cette matière sableuse proviendrait du dehors et s'observerait

dans les garde-robes des malades atteints d'affections aiguës : elle ^« parait se former à la suite d'une alimentation trop exclu¬

sivementvégétaleetpar l'ingestion inaperçueoupeut-être volon¬

taire de particules siliceuses ». Ces substances ingérées forment

des noyaux et autour d'eux comme centre, se déposent des

couches azotées ou du phosphate ammoniaco-magnésien.

L'année suivante, nouvelle observation de sable intestinal de

M. V. Bioggi (de Porto-Rico).

Puis, suit celle deM. Marquez (d'Hyères). Il s'agit d'une femme

de 48 ^ans qui, avecdes glaires plus ou moins épaisses et par¬

fois sanguinolentes, rendait du sable dans ses selles.

L'auteur fait remarquer que l'alimentation de cette malade

était purement animale et que l'on ne peut soutenir pour ce cas, avec Laboulbène, l'origine végétale du sable intestinal. De

là à émettre, avec M. Dieulafoy, l'idée d'un catarrhe lithogène,

il n'yavait plus qu'un pas.

Cet auteur, eneffet, dans sa célèbre communication sur l'ap¬

pendicite, oùil fait table rasede la typhliteet de la pérityphlite,

i

]2

propose la dénomination de lithiase appendiculaire _{pour la} genèse des calculs de l'appendice, par analogie avec la lithiase urinaire ou biliaire. « Il est, dit-il, lin fait acquis, c'est que l'ap¬

pendicite dite calculeuse ^est associée à un processus de lithiase i

appendiculaire, comparable dans sa genèse auxautres lithiases.

Il avait été précédé dans cette voie _par Rochaz (de Lausanne)

dont nous rapporterons quelques observations. Ce dernier avait

déjà battu en brèche la théorie de Talamon d'après laquelle les

calculs arrivent tout formés dans l'appendice; il avait essayé de

démontrer _que les calculs intestinaux ne peuvent passer à tra¬

vers l'orifice appendiculo-caecal _{et que} les calculs se forment dans l'appendice lui-même; il n'avait _pas parlé de la patho¬

génie.

Cette même année, M. Mongour (de

Bordeaux)

présente une

remarquable observation de lithiase intestinale survenue chez

une jeune femme. Et aussitôt, l'attention étant éveillée de ce

côté,apparaissent deux publications de M. A. Mathieu (de Paris)

sur ce sujet etune de M. Oddo (de Marseille) que nous publie¬

rons dans le cours de ce travail.

Avant d'entrer dans le cœur de notre sujet, nous tenons à

préciser ^surquelles espèces de calculs intestinaux nousdésirons faire porternotre étude_; notre intention n'est point de décrire

toutes les concrétions de l'intestin; tout le monde sait combien grand en est le nombre et notre travail ne présenterait pas les

caractères d'actualité qu'il _{comporte. Nous} avons parlé, dans le

cours de

l'historique,

de la classificationproposée par Cloquet;

nous croyons qu'on pourrait établir la suivante :

Les concrétions intestinales pourraient être divisées en trois

grandes classes : la première embrasserait tous les agrégats

de matières étrangères venant du dehors, tels _que poils des

animaux ou desvégétaux _ayant résisté au travail de la digestion

et s'aggiutinant pour former des œgagropiles; corps étrangers,

dents, _noyaux de fruits, terre ou sable ingérés par les aliénés, -c,

biscuits, matières stercorales durcies c'est-à-dire coprolithes

oucopromes, comme veutles désignerM. Démons, boules grais¬

seuses, caséeuses chez les sujets qui suivent le régime lacté.

%

— 13 —

La seconde classe comprendrait tous les calculs formés dans l'organisme, mais en dehors de l'estomac ou de l'intestin (cal¬

culs biliaires les plus fréquents, calculs pancréatiques, calculs

4 amygdaliens ou bronchiques déglutis, calculs vésicaux ou vagi¬

naux dans le cas de fistules vésicoou vagino-rectales).

Dans la troisième classe rentreraient tous les calculs formés dans l'intestin lui-même, cntérolithes chez l'homme, bézoards

chez les ruminants indigènes, résultant les uns et les autres d'un dépôt de matière calcaire fournie par l'intestin.

Ici nous établirons une subdivision^:d'un côté ceux constitués par un dépôt de matières sécrétées par 1a. ^muqueuse intestinale

autour d'un _{noyau comme} centre d'origine et ceux qui sont produits de toutespièces par une sorte de catarrhe lithogène de

l'intestin.

Nous allons, ^en effet, essayer de démontrer que la muqueuse de _{cet organe} peut, sous des influences pathologiques diverses,

donner naissance à des concrétions semblables,au point de vue de leur genèse, à celles qui se forment dans le foie, les reins,

les glandes salivaires, le pancréas, les bronches, etc.

P Nous ne nous occuperons donc que des concrétions réelle¬

ment formées dans l'intestin, sans noyau du moins apparent ou

peut-être ayantpour noyau des débris de la muqueuse intesti¬

nale, ou plutôt des restes organiques provenant probablement

des lésions de cette muqueuse, en un mot de celles appartenant

à la deuxième catégorie de notre troisième classe,

i Nous diviserons notre sujet de la façon suivante : Unpremier chapitre sera consacré à l'étiologie.

Dans ^unsecond chapitre nous ferons la description de la ma¬

ladie avec ses principaux symptômes : signes physiques, signes généraux et signes fonctionnels.

Dans le chapitre trois, nous donnerons l'analyse aussi dé¬

taillée que possible des calculs; cette tâche nous sera facile

. puisque, dans les observations rapportées, elle a été faite avec

V . ...

le plus grand soin; un point bien intéressant à connaître, selon

nous, restera à élucider; c'est l'état de la muqueuse intestinale;

il serait, en effet, très important de noter concurremment avec

v

- 14 ^—

la présence de ces graviers du canal alimentaire, l'état de la muqueuse à leur niveau; nous ne pouvons l'établird'une façon catégorique puisque aucune autopsie n'a été faite, du moins à notre connaissance, dansce processus morbide; nous essayerons

d'y suppléer en rappelant les lésions observées dans les affec¬

tions concomitantes. Nous terminerons _{par une} étude _compa¬

rative des divers _{calculs de} l'organisme.

La pathogénie fera l'objet du chapitre IV.

Dans le chapitre V, le diagnostic sera discuté.

Nous envisagerons ^au chapitre VI les complications, ^ladurée,

la terminaison de cette lithiase; le pronostic yseraétablid'après

les observations recueillies.

Dans le chapitre VII, nous ferons découler le traitement de lapathogénie et nous tirerons des conclusions générales.

CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE

Les causes écologiques de la lithiase intestinale paraissent

tenir au sexe, à l'âge, à la constitution du sujet, à certains trou¬

bles des fonctions digestives, en particulieràl'alimentation et à la constipation, ^{au genre} de vie, aux maladies antérieures.

Ce processus morbidepourrait se produire à tout âge, même pendant la vie intra-utérine, puisque le professeur Ehremberg

a rencontré des cristaux dans le méconium des nouveau-nés. Il

se rencontre plus souvent chez l'adulte qu'à toute autrepériode

de la vie_; la plupart des cas ont étéobservés entre 25et 50 ans ;

en dehors decettepériode, il diminuenotablement defréquence;

nous n'avons pas de cas publiés au-dessous de 25 ans, si ce n'est ceux qu'on a signalés chez le fœtus ^{et ceux} d'appendicite calculeuse, plus fréquente peut-être chez les enfants. Cette

maladie devient rare au-dessus de 50 ans.

Le sexe féminin _y paraît particulièrement prédisposé; les sujets qui ont fait l'objet des dernières publications ^sur le sable intestinal,sontpresque tous des femmes dansles observations de

Laboulbène_{; nousne}relevons cetteaffection_quechez deux hom¬

mes. Il faut ^sans doute rechercher la cause de cette plus grande fréquence dans l'entérité muco-membraneuse qui s'observe de préférence chez la femme, peut-être aussi dans le tempérament

nerveux. Cette constitution, en effet, ne parait pas tout à fait étrangère àla lithiase intestinale : nous voyons plusieurs hysté¬

riques, des névropathes, des gens présentant des tares ner¬

veuses héréditaires, atteints de cette affection.

L'influence du système nerveux peuts'expliquer par les trou¬

bles circulatoires qui surviennent du côté de l'intestin à la suite

deperturbations apportées à l'innervation de cet ^organe. Une

— 16 —

émotion, un léger surmenage intellectuel _peuvent amener du désordre dans ses fonctions. On connaît, en elfet, les phénomè¬

nes diarrhéiques survenus parfois chez les candidats au mo¬

ment des examens; on cite encore les cas de constipation _opi¬

niâtre desjeunes gens cjui préparent un concours.

Cette fatigue_{du système} nerveux existe sous une autre forme chez les névropathes qui présentent de l'épuisement nerveux, comme en témoigne l'élimination de certains excréta, notam¬

ment des phosphates.

Ce serait ici le moment de rappeler les diverses diathèses rhu¬

matismales, goutteuses, arthritiques; mais nous en parlerons à l'article pathogénie.

La constipation favorise également la production des calculs

probablement par la rétention des matières fécales qui finissent

par irriter, grâce à leur contact, les parois de l'intestin.

Une alimentation grossière, composée surtout de végétaux, aurait, pour Laboulbène, ^uneinfluenceincontestable : « Le sable

intestinal, dit-il, parait se former à la suite d'une alimentation

trop exclusivement végétale, par l'ingestion de particules sili¬

ceuses ^».

Les professions ne sont _pas signalées dans la plupart des observations; nous ne pouvons, par conséquent, les faire inter¬

venir comme facteurs étiologiques qu'avec certaines réserves :

cependant nous sommes porté à croire _que les professions sé¬

dentaires, n'exigeant aucun exercice physique et favorisant _par conséquent la constipation, doivent entrer en ligne _{de compte} parmi les données étiologiques de la lithiase intestinale.

Les maladies antérieures fournissant peut-être des causes moins variées que les précédentes, sont à coup sûr plus impor¬

tantes et mieux analysées.

Si l'on a rencontré des cristaux dans des intestins présentant

une muqueuse saine, ce sont des trouvailles d'autopsie (Muller,

Arch. gén. de méd., 1839) et peut-être l'intestin _{n'a pas} été

examinéassez attentivement. Nous trouvons habituellementdans les antécédents des malades quelque affection aiguë ou chro¬

nique portant surtout son atteinte sur le tube digestif.Ainsinous

- 17 -

pouvons signalerparmi les

maladies infectieuses le typhus et la

fièvre typhoïde; nous avons suffisamment

insisté

à

l'historique

sur les nombreux ^cas duprofesseur Schoenlein (de Zurich), et

sur l'importance qu'il y attachait; la

malade

de

M. Mongour

avait subi une atteinte de dothiénentérie. Mais au-dessus de

toutes ces causes prédisposantes, prédomine un

élément bien

plusimportant, selonnous;la

lithiase intestinale

ne

semble

pas

seulement un accident isolé, simple effet d'une hygiène défec¬

tueuse comme le veut Laboulbène; elle est unie à un étatmor¬

bide qu'elle accompagne constamment :

la gastrite et surtout

l'entéro-colite sont ses compagnes habituelles, comme nos recherches nous ont permis de le constater.

Nous

voyons en effet la plupart des malades de Laboulbène

atteints de

ces

deux

affections; la malade de M. Marquez a été atteinte de«

diarrhée

dysentérique à laquelle asuccédé^un

catarrhe chronique du

gros

intestin avec fluxions périodiques,irrégulières et

parfois hémor-

rhagiques » et d'un état

dyspeptique tel qu'elle pouvait à peine

supporter le laitage, le

bouillon

et un peu

de viande blanche.

Celle de M.Mongouravait éprouvémanifestement

des

symptômes

d'entérite muco-membraneuse. Les deux sujets de M. Mathieu

souffraient depuis longtemps du ventre et

rendaient des selles

glaireuses avec des fausses membranes.

Celui de M. Oddo avait

toujours éprouvé des accidents

douloureux du côté de l'intestin;

il se rappelle toujours

avoir

eu

des coliques

se

terminant

par

d'abondantes évacuations. Une question pourrait peut-être se poser ici : Quelle est celle

des deux affections qui précède

l'autre? La lithiase intestinale est-elle primitive ou secondaire?

N'est-ce pas elle qui,

déterminant des phénomènes d'irritation,

amène l'inflammation de la muqueuse

intestinale? Cette évolu¬

tion peut se présenter

peut-être quelquefois, mais le plus

sou¬

vent nous voyons l'entérite

précéder de longtemps les concré¬

tions de l'intestin. C'est donc l'entérite muco-membraneuse qui apparaît la première,

c'est elle

que nous

plaçons

au

premier

rang des agents

étiologiques de la lithiase intestinale. Nous

verrons dans un article suivant quelle part elle

prend

et com¬

ment elle intervient dans la genèse de cette affection.

Fontiît 2

CHAPITRE II

S Y M P T0M A T0L0 GI E

La svmptomatologie des calculs intestinaux se résume à peu

près complètement dans l'existence d'un seul signe physique : constatation _{de visu de} calculs émis en même temps que les matières fécales. Quelques malades (il doit même en exister

beaucoup

qui n'ont _pas de raison _pour regarder attentivement leurs selles) n'ont été avertis de la présence d'entérolithes _que

par le bruit fait _{par eux en} tombant dans Je vase. Cloquet a

signalé plusieurs fois cette particularité.

C'est qu'en etfet il n'existe _pas (du moins les observations

que nous avons pu étudier nous permettent de

l'affirmer)

de signes fonctionnels_{propres à}la lithiase intestinale. Par analogie

aveclacolique hépatique et la colique néphrétique, on pourrait décrire une colique intestinale calculeuse, ^mais cette colique

calculeuse n'est en somme que l'expression symptomatique de l'entérite muco-membraneuse_; cela est si vrai, _que chez quel¬

ques malades atteints delithiase intestinale sans entérite, on ne trouve pas le syndrome colique. Toutefois il faut enexcepter les

cas où un calcul se trouve inclus dans l'appendice vermiforme;

on peut voir éclater alors tous les accidents propres à l'appen¬

dicite et relevant de la contracture de l'intestin; mais rien ne nous permettra d'affirmer _{que nous sommes en}

présence d'un calcul intestinal _{tel que}

nous l'avons défini.

Comme le _reconnaît Cloquet, pour que les entérolithes _pro¬

duisent des troubles fonctionnels, ils faut qu'ils aientun certain volume _ou qu'ils soient placés au niveau d'une partie rétrécie de l'intestin, et encore la valeur de ces signes fonctionnels est-

elle toute relative. Cloquet, en effet, parle de douleur

fixe,

pro¬

fonde, d'un poids comprimant les viscères,

d'une corde étrei-

gnant l'abdomen.

Dans d'autres observations, certains détails plus précis au¬

raient pufaire penser àl'existence de

calculs intestinaux

:

ainsi

la malade de M. Mongour accusait la sensation « d'une

multi¬

tude da graviers qui se promenaient dans son ventre »

tantôt

remontant le long du gros intestin, tantôt

redescendant suivant

un trajet inverse. La malade observée par

M. Oddo, accusait

une sensation d'évacuation de terre; mais les cas dans lesquels

on a pu observer ces symptômes en quelque sorte

révélateurs

sont extrêmement rares, puisque nous n'en pouvons

signaler

que deux. Ajoutons qu'étant donné le caractère

des malades

présentant de la lithiase intestinale, ^on est

sujet

à

entendre la

description des phénomènes les plus étranges et sur

lesquels il

estimpossible d'établir undiagnostic.

Cloquet signale encore des hoquets,

des vomissements

mu-

queux et bilieux, quelquefois mélés de sang;

il

y a

dans

ces symptômes une preuve d'irritation

péritonéale,

peut-être

même

l'indice d'une obstruction intestinale au début, mais rien qui permette d'affirmer l'existence

d'un calcul. Quant

aux

selles

diarrhéiques, séreuses, sanguinolentes, alternantavec une cons¬

tipation opiniâtre etmentionnéespar le même auteur,

elles sont

symptomatiques d'une lésion de la muqueuse

intestinale dont la

cause estbien rarementun calcul.

Les symptômesgénéraux ne sont pas plus

précis

:

si

on se

trouve enprésence d'un malade atteint de typhus ou

de

toute

autremaladie infectieuse, rien ne permetdepenseràl'existence possible d'un calcul;

si,

comme

c'est le

cas

le plus général, le

malade estporteurd'uneentérite

muco-membraneuse, les

symp¬

tômes généraux sont ceux de la neurasthénie, compagne

habi¬

tuelle de cette affection.

En résumé, il faut reconnaître, comme nous l'avons

dit

au début de cettesymptomatologie forcément courte, que pour

affir¬

mer l'existence d'un calcul, il faut l'avoir vu. Si les médecins

avaient l'attention plus fixée sur cette

affection, bien des

cas

n'échapperaient pas à leur observation, et nous sommes con¬

vaincu qu'il suffirait de faire tamiser les selles des malades atteints d'entérite muco-membraneuse ou de colique de cause

inconnue, poury découvrir fréquemment soit du sable, soit des calculs intestinaux.

CHAPITRE III

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous éliminerons tout d'abord les lésions de l'intestin qui peuvent coexister avecla

lithiase.

Ces lésions sont le plus souvent celles

de l'entérite

muco-

membraneuse et que l'on trouve

décrites dans les communica¬

tions de Siredey etde Guyot à la

Société médicale des hôpitaux

1868,etdans lestravauxconsacrés par

G. Sée et Potain à l'étude

de cette question (1).

Du reste, malgré ces travaux, l'opinion

n'est

pas

définitive¬

ment fixée sur la nature de la maladie, précisément parce que l'on ^a rarement l'occasion de faire l'autopsie des malades qui

en sont atteints, ce qui tend àprouver que

les lésions sont très

superficielles. Nous

n'indiquerons

pas

davantage les lésions de

l'appendice

iléo-csecal

; ce

serait sortir de notre sujet.

Nous n'étudierons donc que le calcul seul. A l'état

de

santé

et à l'étatpathologique, on

observe dans les selles

^non

plus des

calculs mais des cristaux décrits par Bizzozero (2). « On trouve

» d'habitude dans les selles en grande abondance, des cris-

» tauxde phosphate

ammoniaco-magnésien;

ces

éléments sont

» dedimension très variable, et les plus grands sont souvent

» brisés, surtout si l'on a pressé sur

le couvre-objet

^pour

» étendre la substance à examiner.

« Nothnagel a trouvé

parfois dans les selles, tant à l'état de

» santé qu'àl'état

pathologique, des cristaux de phosphate cal-

» caire neutre, de forme pyramidale,

mais

assez

mal limités

(1)G.Sée,Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-mem¬

braneuses,1861;Potain,SemaineMédicale,1887,p.341.

(2)BizzozeroetFirket,Microscopieclinique.

_ 22 ^—

» réunis par leur sommet en masse plus ou moins volumineu-

» ses. L'oxalate de chaux n'a été trouvé qu'une seule fois _par

» cet auteur.

» Les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien _quipeu-

» vent, nous l'avons dit, s'observer dans les selles à l'état de

» santé, y sont cependant plus fréquents dans certaines mala-

» dies, par exemple, dans la fièvre typhoïde.

» J'ai été le premier à signaler la présence, dans les matières

» fécales, de ces cristaux octaédriques connus dans la science

» sous le ^nom de Cristaux de Charcot. Je les avais trouvés chez

» un sujet atteint d'anémie

anchylostomasique

et, depuis lors,

» ils ont été vus aussi par Perroncito et Baumler. Plus tard ils

» ont été vus aussi, mais assez rarement, par Nothnagel dans

» les affections variées, telles que le typhus, la phtisie pulmo-

» naire, l'entérite et la dysenterie. Jusqu'ici, d'ailleurs, on

» ignore dans quelles conditions ils se forment, et, par suite, il

» est impossible de leur assigner une signification quelconque

» au point de vue du diagnostic. Dans les ^cas _quej'ai observés,

» ces cristaux étaient très abondants et s'accompagnaient de la

» présence de phosphate ammoniaco-magnésien; de _{même que}

» ce dernier produit, ils ^se dissolvaient dans les acides acétique

» et nitrique, mais ils s'en distinguaient parleur solubilité dans

» l'ammoniaque et la potasse ^».

Après avoir indiqué l'existence de ces cristaux à l'état normal et àl'état pathologique, il nous reste à étudier le calcul et le sable intestinal.

Aspect. ^— Il est des plus variables tant au poiut de vue de la forme que du volume.

Le plus souvent toutefois on est en présence de concrétions arrondies, à surface tantôt lisse, tantôt granuleuse ou hérissée de piquants^{; on} peut même rencontrer des formes cristallisées (O'Brian

Bellinghan).

Quant auvolume de concrétions pouvant être appelées cal¬

culs, il varie depuis la grosseur d'unetêted'épingle aux dimen¬

sions d'une grosse amande (Obs. de M. Mongour). A _propre¬

ment parler, ilne s'agitpas toujours de calcul, puisque l'on ne

— 23 —

trouve décrit dans le plus grand nombre

des observations

que

du sable.

Dans l'immeose majorité des cas, les malades

rendent

à

la

fois des calculs et du sable. Ces concrétions peuvent exister en nombre plus oumoins

considérable.

Leur coloration est également variable, elle va

du jaune clair

au gris noirâtre; elle est le

plus souvent grisâtre, d'un gris

terne ; d'autres ont uneteinte brunâtre

qui

se

confond

avec

celle

des matières fécales.

Consistance. ^— Elles sont friables, cassantes; l'analyse chi¬

mique nous donnera la

raison de cette faible consistance.

Enfin, et faitimportant, leur structure est

absolument homo¬

gène, on netrouve pas de noyau

central. Nous ajouterons

que

ces calculs sont généralement amorphes; nous

n'avons guère

trouvé que deux descriptions

de forme cristalline (O'Brian Bel-

linghan et Bizzozero).

Lesanalyses chimiques sont

nombreuses,

nous

donnons dans

notre travail lesplus récentes et les

plus complètes. En tenant

compte de celles qui ont été

publiées antérieurement,

on

peut

dire que la composition de ces

calculs

ne

varie guère.

1° Aupoint de vue de l'analyse

qualitative,

ony

trouve

:

i Phosphate

^Phosphate

de

ammoniaco-magnésien.

chaux.

Orthophosphate de magnésie.

Phosphatetricalcique.

Traces dechlorures.

Matièresminérales diverses,fer, etc.

2°Matièresorganiques L'analysequalitativen'a jamais étéfaite.

Absencetotale d'ammoniaque, desacides

uriques

et

oxaliques

en général, des

pigments biliaires, des sels biliaires et de cho-

lestérine.

2° Aupoint de vue

quantitatif, tout

en

tenant compte

que cer¬

taines analyses ont été faites

après lavage, d'autres

sans

lavage,

il faut reconnaître qu'il existe des

variations importantes dans la

composition de ces

calculs

sous

le rapport de la teneur

en ma¬

tières organiques et en

éléments minéraux.

Le tableau suivanten est la preuve.

MATHIEU ODDO

DÉSIGNATION

MARQUEZ LAIÎOULBÈNE

MONGOUR MATIÈRES

analyse analyse

IJ Matièresorganiques

Phosphatedechaux Phosphate^ammon,magn

Phosphate de magnésie, II. Matières minérales,

Carbonatede chaux

Magnésie

Matièresminer,diverses.

— 25 —

En résumé donc, il existe plusieurs types de calculs intesti¬

naux.

1° Les _uns, qu'on peut dire à type organique, sont presque exclusivement constitués d'éléments organisés dont l'analyse chimique n'apas révélé la nature

(obs.

de

Laboulbène, Odclo).

2° Des calculs à type minéral. Ce sont à beaucoup près

les

plus fréquents,comme

l'indique le tableau

que nous avons sous

les _yeux. Ce type de calcul est même le seul

qui ait

été rencon¬

tré dans l'appendice (thèse de Rochaz, 1895).

Dans ce second type, on peut distinguer deuxvariétés d'après

la prédominance des composés :

1° Calculs phosphatiques (obs. de Mathieu).

2° Calculs carbonatés (obs. de Mongour).

Il est probable qu'il existe des

calculs

d'oxalate,

puisque

nous

avons trouvé dans quelques observations des calculs extrême¬

ment durs, bruns et qui par conséquentfontpenser aux calculs

d'oxalate que l'on rencontre dans la vessie; mais ces

calculs

n'ont pas été analysés. Entout cas, ils

doivent

être rares,

puis¬

que Nothnagel, comme nous

l'avons indiqué, n'a trouvé qu'une

seule fois l'oxalate de chaux à l'état de cristaux dans les selles.

Nous ^en dirons autant des cristaux de cholestérine qui exis¬

tent aussi très rarement dans les matières fécales d'après Noth¬

nagel; « toutefois, Iloppe Seyler

(1) croit pouvoir affirmer la

présence de

cholestérine dans les fèces, même chez l'adulte

;

il

se fonde sur le résultatd'ungrand nombre d'examens pratiqués

par lui àl'aide des

méthodes chimiques. Quant à la recherche

microscopique de cette substance,

Nothnagel (2)

a

insisté

sur

la facilité ^aveclaquelle ^on pourrait prendre pour

des cristaux

déformés de cholestérine desimpleslambeaux de cuticule végé¬

tale contenus dans l'intestin » Bizzozero (Microscopie clinique).

Legouest a signalé une

seule fois des calculs d'urate chez

un goutteux.

Tout ce que nous avons

dit des calculs intestinaux s'applique,

(1)Pijysiolozische chemic, p.336.

(2) ZurKlinik derDarmkeiten,Zeisch. f. klin. mecl.,p. 240.