Les calculs vésicaux chez la petite fille · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

-AJKTISrÉE: 1897-98 NO 108

LES

CALCULS VESICAUX

CHEZ LA PETITE FILLE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 27 Juillet 1898

Pierre-Jules-Maurice MÉTAYER

Né àMontgivray(Indre), le 9 août1873.

MM. PIÉCHAUD, professeur... Président.

• , ..a,,.) LANELONGUE, professeur...

talMIUltR ét laTint

J

_{viLLAH. agrégé 1 Juges.}

BINAUD,

Le Candidatrépondra aux questions qui lui serontfaites sur les

diverses

parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y.

CADORET

17 HUE MONTMÈJAN 17 1898

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.

PROFESSEURS :

Doyenhonoraire.

MM. MICE AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne.

Cliniqueexterne Patholog ieetthérapeu¬

tique générales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatorniepathologique

Anatomie

Anatornie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

N.

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Médecinelégale Physique Chimie

Histoirenaturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

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deNABIAS.

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section de médecine (Pathologie interneet Médecinelégale).

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section i e chirurgie et accouchements

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MM. VIL LAR¬

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Accouchements MM. RIVIERE.

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section des sciences anat0m1ques et physiologiques

I MM. PRINCETEAU. | Physiologie MM. PACHON.

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( CANNIEU. I Histoirenaturelle section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

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RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIERE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N.

LeSecrétairede laFaculté: LËMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 1879,la Facultéaarrêté que les opinions émisesdans les hèses qui lui sont présentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs, et qu'elle nenten' leur donner ni approbation ni improbation.

A Monsieur et Madame

A. DOUSSOT

.4 ^mon ami,

Monsieur le Docteur

Alexandre GOLLEMAIN

Ancieninternedeshôpitaux

(Médaille d'orl,

Ancienaide d'analomie,

Ancienprosecteurde

la Faculté de Médecine de Paris,

Chirurgien des

hôpitaux.

A mon Présidentde

Thèse

Monsieur le Docteur

T. PIÉCHAUD

Professeurdeclinique

chirurgicale infantile,

Officierdel'Instruction

publique,

Chirurgien desHôpitaux.

Arrivé au terme

de

notre

vie d'étudiant, nous considérons

commeun

devoir de remercier

nos

maîtres, qui, durant toutes

nos études, se

sont intéressés à

nous.

Nos

premiers remerciments iront à notre ami M. le D1' Guille-

main, chirurgien des hôpitaux de Paris, qui a le premier guidé

nos pas

dans la carrière médicale et nous a toujours prodigué

ses conseils.

Nous n'oublierons _pas

les docteurs Blum, Tillaux, Croisier,

chez

qui

nous avons

commencé notre stage hospitalier.

Quant

à nos

maîtres de Bordeaux, nous ne savons comment

les remercier et leur

témoigner notre reconnaissance pour la

bienveillance

qu'ils

nous

ont toujours montrée durant les deux

années

trop courtes passées

au

milieu d'eux. C'est avec un vif

plaisir

^{que nous nous}

rappellerons le stage que nous avons fait

dans les services de M. le D1'

Pitres, professeur de clinique des

maladiesnerveuses_;

M. le D'Badal, professeur de clinique ophtal¬

mologique; M. le Dr Piéchaud, professeur de clinique chirurgi¬

cale infantileet

qui

a

bien voulu nous faire l'honneur de présider

notre thèse.

M. le

professeur agrégé Braquehaye a droit à toute notre

reconnaissance. Nous avons eu

largement recours à sa science

pour

la composition de notre thèse.

LES

CALCULS VËSICAUX

CHEZ LA

PETITE FILLE

INTRODUCTION

M. le

professeur agrégé Bracjuehaye ayant pratiqué tout der¬

nièrement la taille

hypogastrique pour calcul de la vessie chez

une

petite fille,

nous a

proposé, comme sujet de thèse inaugurale,

l'étude des calculs de la

vessie chez les petites fdles.

Nous nous sommes

attaché

à

faire ressortir les points parti¬

culiers que

présente cette affection dont il n'existe point d'étude

d'ensemble. Les observations

publiées sont d'ailleurs peu nom¬

breuses. Dans les cas

rapportés

par

les auteurs, se trouvent

signalés certains caractères qui sont dus au sexe et à l'âge.

Limitantnotre travail à

l'étude des calculs chez les petites filles,

nous insisterons surtout sur ces

derniers. Nous avons ainsi

divisénotre travail.

I.

Historique.

IL

Etiologie et pathogénie.

III.

Symptômes.

IV.

Diagnostic.

V. Traitement.

Avantnos

conclusions,

nous

rapporterons les observations que

nous avons pu

recueillir.

HISTORIQUE

L'étude des calculs de la vessie chez la

petite fdle est

encore entourée de bien des obscurités et il n'existe sur cette

question

aucun travail

d'ensemble; les traités classiques sont à

peu

près

muets et les documents que nous avons pu

réunir bien

peu nom¬

breux.

Pour montrer la difficulté que

comporte

un

pareil sujet,

nous allons brièvementénumérer dans un court

exposé historique les

travaux où nous avons

puisé quelques indications. Jusqu'à la

thèse

d'Hybord qui

consacre

quelques

pages

à cette étude,

on ne trouve que

des faits isolés

; on

peut néanmoins relever dans les

travaux antérieurs consacrés aux calculs vésicaux chez la femme

quelques observations et des indications thérapeutiques.

Les calculs vésicaux ont été

signalés chez la femme

par

Celse, Aétius, Rhazès. Le premier, Albucasis, recommande l'explora¬

tion par

le rectum chez les filles. Franco, Laurent, Collot, Rous-

set,

Jacques Rellays ont apporté

avec

des observations nouvelles

divers modes de traitement.

Auxvme

siècle,

on

voit signaler

par

les différents auteurs tan¬

tôt la

dilatation,

tantôt

la taille vésico-vaginale. Frère Côme

invente ^un lithotome

qu'il abandonne bientôt

pour

recourir à la

taille

hypogastrique. Il pratique ensuite systématiquement cette opération chez la femme et aussi chez les petites filles. M. le professeur Gross, dans

un

tableau des opérations de cystotomie, sus-pubienne, cite treize

cas

de taille hypogastrique pratiqués

par

Frère Côme

pour

calculs vésicaux chez la petite fille. L'âge

de ^ses malades varie de deuxansàneufet dix ans. Surses treize

opérées,

^on

cômpte dix guérisons

pour

deux morts; dans

^un cas le résultat n'est pas

indiqué.

— 17 —

Vers la même

époque,

en

1747, Louis, dans ses lettres à Lecat

(1749), parle de deux petites malades âgées de dix ans, opérées

par une

incision bilatérale avec un lithotome caché. Les deux

conservent

de l'incontinence d'urine, et l'une meurt trois mois

après de consomption.

Dans la

période moderne A. Dubois, A. Cooper, Deschamps,

Civiale, Amussat, Leroy d'Etiolles s'occupent également des

calculs chez

la femme, mais

ne

disent rien de particulier pour

la

petite tille. Plus tard, J. Rigal père, Clemot (de Rochefort),

Flaubert,

Vacco, Rigal fds perfectionnent la taille vésico-vagi-

nale. Yallet

(d'Orléans) publie en 1855 deux cas de taille vésico-

vaginale

avec

suture immédiate; mais dans les divers travaux

de ces auteursil

s'agit surtout d'opérations chez la femme ou la

tille adulte.

Un an

auparavant,

en

1854, dans The Lancet, Thompson fait

chez ^une enfant

de 10

ansune

séance de lithotritie après dila¬

tationavec une

éponge préparée. Un peu plus tard, en 1867,

Borelli

(Soc. de chir.) enlève un calcul par la dilatation progres¬

sive ^avec les

pinces et doigt chez une tille de 6 ans. Les années

suivantes, les observations se multiplient. Certains chirurgiens

comme Thomas

Smith font la taille vésico-vaginale ou la taille

uréthrale comme

Marsh et Paulet. D'autres comme (iéranalo

Oppizi (Gazetta medica italiana, Lombardia, 24 janvier 1874)

font la lithotritie. Le

plus grand nombre pratique la taille hypo-

gaslrique. Celle-ci, faite après Frère Corne par Vacca Berlin-

ghieri

en

1809, est de nouveau pratiquée très souvent dans la

période moderne. Adam Taylor, Dickson, Higgnison, Samp-

son,

Garngee opèrent des petites tilles de 4 à 6 ans. Balassa.

recourt à la

eystotomie sus-pubienne après deux tentatives de

lithotritie infructueuses.

Dorfwirth, Swain, \ illeneuve, Nicola-

doni font

après Barwell la suture delà vessie.

Comme travaux

d'ensemble

sur

la question, nous n'avons rien

trouvé dans la littérature

médicale. La Ihèse d'Hybord, déjà

citée, contient cependant quelques considérations.

fin

1877, la thèse de Rogie mentionne quelques observations

et donnecomme

opération de choix la taille uréthrale pratiquée

Métayer

2

— 18 —

par

Paulet (1). Mais le relevé du professeur Gross

contenant 29 cas de calculs chez les

petites fdles vient augmenter considé¬

rablement le nombre des observations. De

Bokay

a

fait

en

1897

une

statistique de 62

cas.

Enfin dans

ces dernières années ont paru en

France les observations de MM. Gross, Ilamaïde

et

Séjour-

net,

Loumeau

et

Rocaz, Braquehaye.

Depuis la thèse d'Hybord, qui

ne

relate

_que

huit observations

chez les

petites filles, mais qui, il

est

vrai

ne mentionnait _pas tousles cas

antérieurs,

^onvoit

qu'il

en

existe

uncertain nombre de nouveaux

auxquels ont été appliquées les diverses interven¬

tions.

(1)ln Analomietopographique.

ETIOLOGIE ET

PATHOGÉNIE

Comme 011 en

peut juger

par

le court exposé hislorique qui précède, les calculs de la vessie sont

rares

chez la petite fille.

C'est ainsi que sur

1621

cas

de calculs chez des enfants de moins

de 15 ans,

réunis

par

de Bokay,

^on

trouve 62 filles, soit 4 0/0 du

nombretotal. Werewkin donne unchiffre

analogue

:

11 filles

sur 271 cas. Si on s'en

rapporte à la statistique de de Bokay, on voit

que

les calculs vésicaux sont surtout fréquents de 2 à 8 ans :

6 mois 1

1 an 2

2 ans 1

3 ans 8

4 ans 8

5 ans 7

(> ans 8

7 ans 9

8 ans 5

9 ans 3

10 ans '. 2

11 ans o

12ans 1

13 ^ans 1

14 ans. . . !

Cette-rareté des concrétions vésicales

chez les filles est d'au¬

tant

plus frappante

que,

d'une façon générale, les calculs sont

fréquents dans l'enfance. C'est ainsi

que,

à envisager les faits

d une

façon absolue,

on

trouve à

peu

près autant de calculs chez

— 20 ^—

des enfants de moins de 14 ans que

chez le vieillard. En tenant compte de la progression de la mortalité de l'enfance

à

la vieillesse,

on trouve

évidemment

pour

la première

un

chiffre

notablement

inférieur, puisque, d'après les tables de mortalité

de

Deparcieux, remaniée

par

Mathieu,

sur

1286 individus

nés dans une même année, un

seul

atteint

l'âge de 94

ans.

Mais la statistique étant ainsi expurgée, les calculs de l'enfance n'en

sont pas

moins très fréquents. C'est ainsi

que sur

6,042

^cas

réunis

par

Gross, il

y

aurait 2,334 enfants de 1

^à

10

ans, que sur

1,103

cas

rapportés

par

Prout, 594 fois il s'agissait d'enfants de moins

de _{14 ans;} que sur

1,827 tailles faites dans les hôpitaux anglais (Thompson), dans la moitié des

cas

il s'agissait d'enfants de moins

de 12 ans.

Les raisons

anatomiques, souvent invoquées, permettent de comprendre cette rareté des calculs vésicaux

dans le sexe fémi¬

nin. Chez la

femme,

en

effet, le diamètre antéro-postérieur de la

vessie est

plus court, à

cause

de la présence de l'utérus qui

refoule en avant le réservoir urinaire et

n'y permet guère le séjour des concrétions qui s'y sont formées

ou

qui viennent du

rein. De

plus, chez la petite fille, l'urèthre

est

beaucoup plus

court et surtout il est

plus dilatable; c'est ainsi

que

de Bokay

aîné

rapporte l'observation d'une petite fille de 6

ans

qui expulsa

par

l'urèthre

un

calcul du volume

d'une noix.

Ajoutons enfin

que,

dans

un

travail récent Romniccano, fait jouer

un

rôle impor¬

tantau

phimosis congénital dans la production des calculs vési¬

cauxde l'enfance et l'on aura une idée des raisons

anatomiques invoquées

pour

expliquer cette différence vraiment

énorme

de

96 à 4

0/0 suivant qu'il s'agit de l'un

ou

de l'autre

sexe.

Nous devons maintenant

envisager quelles sont les

causes

de

la formation des calculs dans la

vessie,

et ces causes,

hâtons-

nous de le dire, sont les mêmes dans l'un et l'autre sexe.

D'après Ultzmann, Antal, de Bokay, les conditions climaté- riques

ne

jouent qu'un rôle des plus obscurs et des moins précis,

aussine nousy

arrêterons-nous

pas.

Mais il n'en

est_pas

de même

de certaines conditions de vie et notamment d'une alimentation défectueuse. L'influence du milieu social est en effet des

plus

marquées

:

à l'inverse de ce qui a lieu pour les vieillards, les

enfants pauvres

sont très sujets à la pierre, tandis que les riches

ne sont

qu'exceptionnellement atteints. Dans la presque totalité

des cas,

il s'agit

en

effet d'enfants pauvres. (Thompson, Fergus-

son,

Bokay aîné).

Très

fréquemment aussi, on retrouve dans la même famille,

soit chez les

ascendants, soit chez les collatéraux, d'autres mem¬

bres atteints de

la pierre. Clubbe a observé dans une même

famille le

grand-père, le grand-oncle, la grand'mère, six oncles,

quatre tantes,

un

cousin et les trois petits-tils, âgés de deux,

trois et huit ans,

atteints de calculs. La malade de Braquehayc

a eudeux frères

atteints

^en

bas-âge de calculs vésicaux. H existe

donc dans la

production des calculs une prédisposition familiale

des

plus certaines. On connaît depuis longtemps les liens étroits

qui unissent la goutte à la lithiase urinaire ; les enfants ne pré¬

senteraient-ilsdescalculs

vésicaux

queparce

qu'ils seraientissus

de

parents arthritiques?

«

Signaler le rôle de la constitution et

du

tempérament, c'est toucher au cœur même du problème étio-

logique de lTirolithiase. L'introduction dans notre organisme

d'une

plus

ou

moins grande quantité de matériaux susceptibles

de devenir

l'origine de sables, de gravelle ou de calculs n'est

pas

la

cause

principale de l'apparition de ^ces produits de déchets

dans les urines. Ce

qui la commande, c'est la façon dont ^nous

sommes

capables d'utiliser et de consommer les matériaux ingé¬

rés. Le

tempérament morbide, pour employer l'expression dans

le sensque

lui donne le professeur Ch. Bouchard, la diathèse,

voilà la cause malheureusement

inéluctable de l'affection calcu-

leuse chez une nombreuse

catégorie d'individus

»

(Pousson). La

misère

physiologique, due à la décrépitude des ascendants ou

auxconditionsmauvaisesde

nutrition dans lesquelles s'est trouvé

placé l'individu sont donc les causes primaires de la production

des calculs vésicaux et si l'on

rencontre souvent frappés de la

même affection

plusieurs membres d'une même famille, c'est

vraisemblablement parce que

pendant plusieurs générations ils

se sont trouvés

placés

sous

l'influence des mêmes conditions

nocives.

22 ^—

Après avoir ainsi brièvement rappelé les

causes de

produc¬

tion des

calculs,

nous devons voir maintenant _{comment elles}

agissent

_pour

les produire. La

formation d'un calcul dans la vessie

peut être

consécutive au

dépôt de

concrétionsautour d'un corps

étranger

ou

d'un

calcul

uratique

venu

du

rein et

ayant migré dans l'uretère,

à la

précipitation

et à

l'agglomération

des éléments de l'urine dans une vessie enflammée. _{Or la}

présence

de corps

étrangers, les inflammations

vésicales ne

jouent qu'un

rôle

étiologique

presque

nul dans

la

production des

calculs de l'enfance

(de Bokay). La

_presque

_totalité

des cas de calculs vési-

caux de l'enfance _{reconnaît donc une}

origine rénale.

Pour com¬

prendre la formation

des concrétions urinaires _{dans le}

rein,

il est nécessaire de

donner,

sur les

phénomènes physiologiques qui

se

passent dans

le rein du

nouveau-né, quelques _explica¬

tions que_Il nous

empruntons

à

l'article

de de

Bokay.

est certain que

la lithiase

urina ire chez les enfants se trouve

en relation intime avec les infarctus

uriques des

reins

découverts

par

Gless (1841)

et

décrits plus tard

par

Schlossberger (1848

et

1850),

par

Virchow (1856) et

par

d'autres

auteurs.

La formation

d'infarctus uriques

se trouve en relation intime

avec la

composition chimique particulière

de l'urine du nouveau- né. Pendant les

premiers jours, l'urine

du nouveau-né renferme notamment une

quantité

surprenante

d'acide urique. _{A partir}

de la deuxième semaine de la

vie, la quantité d'acide urique de

l'urine diminue

déjà notablement,

et, entre la troisième et la

quatrième semaine, elle

est

déjà, d'après Ullzmann, réduite

au

minimum. Pour

Virchow, l'infarctus urique serait

le résultat de

l'exagération physiologique des transformations

des matières

qui

se manifestent avec

l'établissement

de la

respiration, de la digestion, de

la

production

de

chaleur,

etc.

L'infarctus urique

resté

dans

le rein du nouveau-né est

déjà, pendant les premiers jours de

la

vie,

en

partie dissous,

en

partie balayé

par

l'urine

dont la

quantité

augmente tous les

jours.

C'est ainsi que

les choses

se passent

ordinairement.

_Mais

quand

la

quantité d'infarctus uriques

est considérable ou que

l'urine

ne

possède

pas un

pouvoir

suffisant de

dissolution,

ou encore

quand

— 23 ^—

quelques amas de cristaux s'enclavent dans les canaux urinaires,

ce

qui reste d'infarctus uriques peut devenir un centre de cris¬

tallisation et le

point de départ de la formation d'un calcul

rénal. Ce

qui

prouve que,

dans certaines conditions anormales,

lesinfarctus

uriques peuvent,

en

effet, ne disparaître qu'incom¬

plètement des reins, c'est qu'à l'autopsie des enfants de quatre

semaines, voire même de trois et six mois,

^on

retrouve quelque¬

fois des restes d'infarctus

dans les reins. Disons enfin

que

l'obs¬

truction des canaux

urinaires

provoque une

stase de l'urine et des

troubles de la circulation

pouvant

amener une

albuminurie pas¬

sagère, et

que,

pendant

sa

migration, l'infarctus peut encore

arracher

l'épithélium rénal.

Lacause la

plus importante de la formation des calculs vésicaux

réside donc dans la ^non

expulsion

par

la vessie du calcul rénal.

Nousavons

indiqué plus haut quelles sont les raisons anatomiques

qui favorisent l'expulsion du calcul par l'urèthre chez la petite

fille.

Lorsque,

au

contraire, la concrétion rénale n'a pu pénétrer

dans le conduit excréteur de

l'urine, elle devient le point de départ, le

noyau

d'un calcul vésical qui va sans cesse augmen¬

tant de volume par

suite du dépôt à sa périphérie de nouvelles

couches de sédiments urinaires.

Les substances qui

se

déposent

ainsine sont pas

toujours les mêmes; elles varient suivant la

réaction de l'urine

qui les

a

charriés. C'est ainsi que les subs¬

tances

lithogènes de l'urine acide sont l'acide urique, l'urate de

soude, l'oxalate de chaux, la cystine. Les substances lithogènes

de l'urine alcaline sont l'urate

d'ammoniaque, le phosphate annnoniaco-magnésien et le phosphate de chaux amorphe; celles

de l'urine neutre sont le carbonate

de chaux et les phosphates

de chaux cristallisés

(de Bokay). En outre de ces substances on

a trouvé des calculs de

cystine et de xanthine; les calculs d'in¬

digo n'ont

pas encore

été observés chez les enfants.

Le mode de formationdes

calculs est

encore

entouré d'obscu¬

rité, malgré les nombreux travaux dont il a fait l'objet. Pour

Chopart, les calculs

se

forment par la juxtaposition de cristaux;

pour

lleller,

par

l'agglomération des substances de l'urine nor¬

male ou

pathologique. Ultzmann pense qu'il se produit une

cristallisation

en masse au moment où les substances

lithogènes

se

précipitent de l'urine.

Pour d'autres

auteurs, les

substances

organiques de l'urine interviendraient

directement dans la for¬

mation des calculs vésicaux

(Meckel, Cantani, Ebstcin).

Fourcroy et Vauquelin

ont montré la

présence de substances organiques dans chaque calcul.

«

Une

théorie récente

explique

à merveille la raison _pour

laquelle les matières

en

dissolution

dans l'urine se

précipitent et s'agglomèrent

en masse;

de plus,

elle a le mérite de s'accorder avec les faits de

l'observation

cli¬

nique journalière

et d'éclairer leur

interprétation d'une

vive lumière. C'est la théorie des colloïdes édifiée en

Angleterre

par W. Ord. Elle repose sur

les

curieux résultats obtenus antérieu¬

rement par un autre savant

anglais, G. Rainey. Cet expérimen¬

tateur, ayant fait précipiter

au

sein d'une

solution gommeuse différents sels remarqua que

les cristallisations

avaient une tout autre structure que

les cristallisations

ordinaires. 11 en conclut que

la viscosité

de la _gomme,

intimement mélangée à la

subs¬

tance

saline, détruit

la

polarité du cristal

et laisse les molécules obéir à la loi de mutuelle attraction... Dans

l'urine, différentes

substances

jouent vis-à-vis

des matières salines

qui

y sont en

dissolution le rôle de la gomme

vis-à-vis

des sels mis ^en

expé¬

riences in vitro. Ces

substances, d'après W. Ord,

ne sont autres que

les colloïdes qui

se

trouvent

dans l'urine

normale,

comme le mucus

(?), la matière

colorante

extractive,

ou dans l'urine

pathologique,

comme

l'albumine, le

_sucre,

le

_sang,

le

_pus -».

(Pousson).

Les substances

organiques de l'urine paraissent donc jouer

un

grand rôle dans

la formation des calculs. Elles entrent en

tous cas pour une certaine

part dans leur

constitution. Ebstein et Nicolaïer ont constaté

qu'elles

ne formaient _{pas une masse}

amorphe, mais qu'elles étaient disposées d'une

certaine

façon

dans le calcul de manière à en former

véritablement

_{le sque¬}

lette. Ce

squelette

^se _compose

de substances protéiniques, qui, d'après Ebstein,

se forment à la suite d'un processus catarrhal des voies

urinaires,

à

1a,

suite de lésions

mécaniques de l'épilhé-

lium rénal par

le calcul d'après de Bokay.

SYMPTOMATOLOGIE

La

présence d'une pierre dans la vessie se traduit chez la

petite tille

^par un

ensemble de signes rationnels, qui, sans avoir

l'importance qu'ils acquièrent chez l'adulte, n'en ont pas moins

par

leur association,

une

grande signification. Les troubles fonc¬

tionnelssontd'ailleursles mêmes:

troubles variés de la miction, phénomènes douloureux très intenses présentant des caractères

spéciaux qui leur donnent

^une

grande valeur symptomatique ;

altérations

plus

ou

moins profondes de l'urine. La constatation

du choc ou du frottementdu

cathéter métallique contre le corps étranger, constitue toujours le signe capital ; mais l'observation

des

symptômes précédents suffit dans la majorité des cas à moti¬

vercette

exploration de contrôle qui vient imposer le diagnostic.

Ason

début, les signes sont insidieux ^et passent naturellement

inaperçus,

car

la fréquence des mictions, qui n'inquiète guère

les

adultes,

ne

donne

pas

davantage l'éveil aux parents. Au

contraire, l'enfant qui souffre

au

moment de la miction manifeste

sa douleur par

des cris et des contractions. Les sensations dou¬

loureuses,

surtout

celles qui suivent la miction, sont dues ^au

spasme

de la vessie. L'irritabilité des fibres musculaires est sans

cesse tenu en éveil par

l'extrême sensibilité de la muqueuse,

celle du col en

particulier.

Les douleurs sont d'autant

plus intenses que la vessie plus

contractile vient

s'appliquer plus directement sur la pierre et

que

celle-ci

est

plus volumineuse et plus irrégulière. Voillemier

et Le Dentu font ressortir

l'importance de ces causes pour

1

expliquer l'intensité des crises chez les enfants; « tandis que

chez les

sujets dont la vessie est frappée d'atonie ^ou de paraly¬

sie,

la

pierre

ne se

révèle souvent par aucun indice ».

La

petite malade

commence

à ressentir de vives douleurs

— 2G -

dans le

bas-ventre.

_{Dans les}

crises, l'enfant

observée _par

Ha-

maïde et

Séjournet _poussait

«

jusqu'à faire

saillir le méat uri- naire et toute la vulve

qu'elle _prenait

_à

pleines

^mains comme pour en arracher le mal ». Elle se

tordait, s'agitait

et criait au

point de

se faire entendre de tout le

village. De

même la ma¬

lade de

Loumeau

^«

pleure, crie, fait des grimaces,

se tord sur

les genoux

de

sa mère et

porte

ses mains

crispées

à

la vulve,

au bas ventre et aux reins ^». Le

siège de la

douleur est bien

fixe, mais,

comme 011 le

voit,

elle

peut s'irradier.

Elle est sur¬

tout intense au niveau des organes

génitaux.

Les

douleurs

surviennent _par

crises plus

ou

moins régulières,

laissant

parfois quelque répit à l'enfant, d'autres

fois elles s'in¬

terrompent _pendant

uncertain

temps

et

reparaissent après quel¬

ques

mois (observation Braquehaye). Dans

certains cas elles accompagnent_{A côté des}

chaque miction

et retentissent sur l'état

général.

cas où les

symptômes généraux

s'offrent au clini¬

cien et attirent son attention sur la

gravité des accidents, il

en est

d'autres

où tous ces

symptômes font défaut,

où les douleurs manquent, et

quelques troubles légers de

la miction trahissent seule la

présence du

calcul vésical. En ces

circontances, le dia¬

gnostic

se trouve le

plus

souvent en défaut et c'est seulement par

hasard

^ou

rétrospectivement _qu'on

_{a pu}

_rapporter

_à

_leur

véritable causelestroubles urinaires _constatés.Nous retiendrons surtout la

localisation

de la douleuraux organes

génitaux

exter¬

nes au moment des crises.

En dehorsdes accès

douloureux,

certaines malades ressentent aussi des

démangeaisons _{qui, de}

_{même que}

les irradiations

dou¬

loureuses à

l'extrémité

de la verge

chez

^le

petit

garçon,

peuvent

devenir le

point de départ d'habitudes

de masturbation.

Ces attouchements

répétés

amènent de la rougeur et

de

la tuméfaction _du clitoris et des

grandes lèvres.

Ce

symptôme im¬

portant

mérite d'attirer

sérieusement l'attention

car onleretrouve dans la

presque

totalité

des _cas, et

lorsque le clinicien

ne

peut

led'un calculrattachervésical.à une cause

manifeste, il

doit _penser à

l'existence

Les efforts que

font les petites malades

au moment des crises

peuvent déterminer clans certaines circonstances un degré plus

ou moins

prononcé de prolapsus de la

^muqueuse

uréthrale. Dans plusieurs observations,

on

trouve signalé un peu de prolapsus du

rectum. 11 convient

d'ajouter

que

les symptômes ci-dessus décrits peuvent disparaître pendant quelques mois pour reparaître

ensuite. Les douleurs, comme

chez l'adulte, font brusquement

leur

apparition

ou

deviennent plus vives après la marche ou la

fatigue d'un

voyage.

Les douleurs coïncident avec la fin ou avec l'arrêt

de la mic¬

tion

qui présente des troubles variables. La fréquence des besoins

augmente et la malade doit

se

lever la nuit. Cette pollakiurie est

attribuée par

certains auteurs

au

déplacement de la pierre qui

viendrait obturer le

col;

pour

d'autres, elle serait causée par la

contraction

brusque du sphincter. Les fréquents besoins ne triom¬

phent

pas

toujours de la résistance rencontrée par l'urine, et

l'enfant, malgré

ses

épreinfes pénibles,

ne

peut vider sa vessie.

Dans l'observation de

Braquehaye, la malade

se

levait la nuit

quatre

ou

cinq fois

pour

uriner, tantôt quelques gouttes, tantôt

normalement.

A côté de

l'augmentation de fréquence des mictions trouvent

place d'autres symptômes qui

ne

sont

pas

aussi constants. L'arrêt

brusque du jet présente

une

grande valeur symptomatique ; et

avec cette

interruption survient la crise douloureuse qui se mon¬

tre d'habitude

après chaque miction.

11 est rare

qu'une pierre puisse pénétrer dans le col et y res¬

ter

lixôe, aussi la rétention est-elle exceptionnelle. L incontinence

dueà ce que

le calcul dilate l'orifice de l'urèthre sans le fermer

complètement est moins

rare; on

la rencontre assez souvent chez

1enfant. Enfin on

peut voir, comme dans le cas de Mikhaïlofï,

l'incontinence alterner avec la

rétention.

L

hématurie, qui est chez l'adulte

un

des signeslesplus impor¬

tants,

ne

présente

qu une

valeur symptomatique à peu près nulle

chez la

petite fille. On

ne

la trouve pas signalée dans les obser¬

vations que nous avons

recueillies. La vessie des enfants ne sai¬

gne pas.

Le

plus

souvent

les urines rendues sont limpides, transparen-

- 28 —

tes

lorsqu'il n'existe

_pas

de cystite

concomitante. Parfois la ves¬

sie

s'enflamme, les

urines se troublent et l'on y

peut

constater la

présence de globules

de _pus,

de cellules épithéliales

et de divers microbes _{de la}

suppuration.

En

présence des symptômes

_{que nous} venons de

mentionner,

le

chirurgien peut seulement

_soupçonner

la présence d'une pierre dans la vessie;

un certain _{nombre de manœuvres}

pour¬

rontlui

permettre

d'en

acquérir la

certitude. Le toucher

vaginal, qui fournit

^souvent chez la femme de

précieux renseignements,

ne

peut être ici

d'aucune

utilité,

car la

présence de l'hymen empêche le clinicien

de le

pratiquer. Le

toucher rectal seul ou

unià la

palpation hypogastrique

pourra être

essayé

et

donner quelques indications.

Mais le

cathétérisme

donnera seul des notions

précises

sur la

présence, le volume, la

consistance du calcul vésical. On

devra,

_{pour cette}

exploration,

^se servir de sondes

métalliques

ou

de l'explorateur

de

Guyon. La petite

malade sera couchée sur le

dos, le

bassinrelevé _{par un}coussin.

En raison de

l'indocilité

du

sujet, il

sera le

plus

souvent néces¬

saire de

pratiquer l'examen après anesthésie.

Le cathéter une

fois

introduit, le

bec de

l'instrument

sera promené avec soin et

méthodiquement

sur tous les

points de la paroi vésicale

;

il

sera

parfois avantageux d'essayer de

percuter

le

calcul en

imprimant

au manche du cathéterun mouvement

rapide de

rotation. Lors¬

que

le bec de l'instrument

_{vientàfrôler une}

concrétion

urinaire,

il donne à la main

qui le guide

une sensation très nette, carac¬

téristique de frottement, et,

en même

temps, il produit

un

bruit

de choc

perceptible parfois

pour

les

assistants. Ce bruit

peut,

dans une certaine mesure,

permettre déjuger de la

consistance de la

pierre. Le

calcul d'acide

urique et d'urates

donnerait un son

clair; les

calculs

phosphatiques

un son

plus

grave

(Thomp¬

son). Ces différences,

ces nuances

plutôt,

^sont bien difficiles à

saisir;

et du

reste,

elles peuvent seulemeut donner

quelques indications

sur la

composition de

l'écorce du

calcul,

écorce

qui peut être

très mince et entourer un noyau

d'une composition chimique très différente.

Le

plus souvent, il n'y

a

chez

l'enfant

qu'un seul calcul; lors-

— 29 —

qu'il

y en a

plusieurs, le bec de l'explorateur les entrechoquant

les uns

après les autres donnera

un

bruit de grelot, de cliquetis

tout

spécial.

L'explorateur métallique donnera également sur le volume

du calcul des indications utiles. ^« Le calcul reconnu vous per¬

cutez sa surface d'avant en arrière

jusqu'à

ce que vous ayez

dépassé

ses

limites postérieures,

vous ramenez

alors l'instrument

vers

lui,

et au moment même

où

vous percevez

le premier

con¬

tact, vous

placez l'index de la main gauche

sur

la tige

au

ras du

méat. Vous continuez alors la

percussion et votre doigt s'éloigne

du méat au fur et à mesure que

la tige est dégagée de l'urèthre.

Vous continuez ainsi

jusqu'à

ce que vous ayez

cessé de sentir le

calcul. L'intervalle

qui sépare votre doigt reste fixe sur la tige,

du

point où elle sort maintenant du méat,

vous

indique la lon¬

gueur

du diamètre

_{que vous avez}

exploré

»

(Guvon).

Ce

procédé

ne

peut, évidemment, donner que des résultats approximatifs, et si l'on veut pratiquer

une

mensuration plus

précise,

on pourra se

servir d'un petit lithotriteur qui permettra

de saisir le

calcul, de

mesurer son

volume et aussi d'apprécier

sa

consistance,

par

la résistance qu'il opposera à la pression.

Toutes ces constatations fourniront autant

d'indications utiles

pour

le choix de l'intervention.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Comme chez l'adulte, la

marche de l'alfection est essentiel¬

lement

irrégulière. La pierre peut demeurer longtemps dans

la vessie sans manifester sa présence,

les crises douloureuses

se

% 1 ^.

montrer tout à coup,

puis disparaître pendant des mois pour

faire de nouveau leur

apparition. On comprend de même com¬

bienestvariable la durée de la lithiase

vésicale et aussi combien

il est difficile d'en

préciser les limites.

Très

fréquemment le calcul est expulsé spontanément par l'urèthre;

^{nous avons}

_rappelé plus haut les raisons anatomiques

qui expliquent la fréquence de cette terminaison heureuse :

absence de bas fond vésical chez la

petite fille, faible longueur

- ;îo -

et dilatabilité _{facile de} l'urèthre. Cette

expulsion _spontanée

est notée non seulement _pour

des calculs

de faible

volume,

concrétions

uratiques qui viennent directement

du

rein,

mais aussi pour

des pierres volumineuses _ayant séjourné

un

temps plus

ou

moins long dans la

vessie où elles ont pu

s'accroître

et s'entourer de couches nouvelles de concrétions urinaires. De

Bokay cite

un cas oii une

petite fille de

six ans

expulsa

par l'urèthre ^un calcul du volume d'une noix. Parfois

cependant

l'urèthre se laisse

insuffisamment dilater,

^ou

bien

la

concrétion, grâce

à ses

rugosités,

s'attache à ses

parois

et

l'on

voit survenir de la rétention ou de

l'incontinence

d'urine. Enfin la

paroi vési-

cale ou uréthrale

peut être perforée

et

le

calcul être éliminé_par le

vagin (de Bokay).

La

présence d'une pierre dans

le réservoir urinaire et les traumatismes

qu'elle

y

peut produire

mettent cet organe

dans

un état de moindre résistance et facilitent son infection.

Spon¬

tanément ou sous

l'influence

d'un cathétérisme

malpropre, les

mictions

augmentent de fréquence, les

urines se

troublent,

deviennent

purulentes,

la fièvre s'allume et

l'inflammation peut

se propager

à l'uretère,

au bassin et au rein. 11 est inutile d'in¬

sister sur la

gravité de

ces redoutables

complications.

A côté de ces

complications locales, il

en est d'autres d'ordre

général.

Au

début, lorsque les

troubles urinaires font leur

apparition, la

santé des

petits malades

est d'ordinaire _peu

atteinte; mais,

au bout d'un

temps plus

ou moins

long, elles

ne dorment

plus,

mangent

mal, dépérissent, et, dans

les cas où les

symptômes locaux

font défautou sontdu moins peu

accusés,

ce sont ces altérations

progressives de

la santé

générale qui déterminent

les

parents

à venir consulter le

chirurgien.

Le

pronostic,

^on

le voit,

est variable et

peut facilement

être déduit des

quelques considérations qui précèdent. L'intégrité

de l'état

général

et des voies urinaires

comporte

avec elle un élément favorable. 11 est au contraire

singulièrement

assombri par

l'existence

d'une

cystite

ou de

complications

rénales con¬

comitantes. D'une

façon générale

et toutes choses

égales, il

est moins grave que

chez l'adulte,

mais

toujours sérieux,

car

il

31

serait illusoire de

compter

sur

la résorption du calcul

^ou son

expulsion spontanée et le chirugien doit toujours intervenir. Le nombre, le volume, la composition des calculs entrent aussi

pour une

certaine part dans l'appréciation de la gravité de

l'affection,

car ces

caractères doivent déterminer le chirurgien

à intervenir de telle ^ou telle

façon.

DIAGNOSTIC

Le

diagnostic, confirmé

par

l'exploration parle cathéter

comme chez

l'adulte,

est

difficile

àfaire

d'après l'ensemble des troubles

fonctionnels. Ceux-ci sont difficiles à

analyser chez l'enfant.

L'influence du repos

et des

voyages sur

la fréquence des

mictions ne saurait être

appréciée

avec

la même rigueur. De plus, le phénomène hématurie fait défaut. En revanche, les phé¬

nomènes douloureux bien observés sont d'un

grand

secours.

L'attitude toute

particulière de la petite fille

au

moment des mictions, alors qu'elle

presse sur son

périnée, les attouchements répétés de la vulve méritent également d'attirer l'attention. La pollakiurie est,

avec

la douleur, le signe le plus important. La pyurie, la rétention

et

l'incontinence

d'urine sont des

signes infidèles, qui n'ajoutent point de renseignements utiles.

Disons encore que

la vessie ayant des parois molles et dépres- sibles, la recherche de

la

pierre dans cette vessie

sans

prostate présente des difficultés signalées

par

tous les

auteurs

(Guyon).

Le calcul enchatonné dans la muqueuse, comme

dans le

cas

de Loumeau,

ou

fixé dans

un

diverticule

de

l'ouraque pourrait dans

certains cas

échapper à l'exploration. Enfin

^un

calcul pourrait,

en raison de son

petit volume, dans

une vessie sans cul-de-sac, fuir devant le bec de

l'explorateur, et

ne

révéler

sa

présence

par

aucun choc

appréciable.

Un certain nombre d'affections

présentent des troubles fonc¬

tionnels communs avecles calculs

vésicaux,

mais

peuvent

cepen¬

dant s'en

distinguer

par

certains caractères.

Dans la

cystalgie, la douleur est indépendante des mictions.

L'apparition des crises douloureuses

n'est _pas

aussi nettement

influencée _par

les

mouvements ou la

fatigue.

Les

coliques intestinales

ne

surviennent

pas au

moment de la miction, s'accompagnent de troubles gastro-intestinaux.

L'incontinence essentielle d'urine se montre surtout la

nuit,

ne

s'accompagne

pas

de douleurs.

Les tumeurs de la vessie ne

présentent

pas non

plus,

au

moins

audébut, de

phénomènes douloureux. Les hématuries sont abon¬

dantes, capricieuses, jamais influencées

par

le

repos.

Chez l'en¬

fant, le

sarcome de

la vessie

se

présente

avec une

certaine fré¬

quence

mais n'entraîne point le cortège symptomatique des

calculs.

Nous savons que

le plus souvent les calculs vésicaux sont d'origine rénale chez l'enfant. Le diagnostic devra donc être fait

avecles calculs rénaux

qui peuvent s'accompagner de fréquence

des mictions et de douleurs. Mais la vessie est insensible à l'ex¬

ploration métallique qui

ne

rencontre point de calcul.

Lorsqu'il existe de la cystite concomitante

on

éliminera la pyélo-néphrite dans laquelle les urines sont uniformément trou¬

bles,

^même

après le

repos.

Chez les enfants,

on

observe aussi

la tuberculose

vésicale,

et

c'est là

une

affection difficile

^à

dia¬

gnostiquer. Elle

se

traduit

par

des douleurs, de la fréquence des mictions,

mais ne

présente

pas

l'interruption du jet. Les acci¬

dents de scrofulose

concomitants, la recherche négative du

calcul_;

l'examen bactériologique du

^pus

et les inoculations

pour¬

ront venir en aide aux méthodes

d'exploration clinique.

Si l'on soupçonne

la présence d'un

^corps

étranger, l'endosco¬

pie peut rendre de grands services.

Onaconstaté ainsi la

présence d'épingles à cheveux incrustées

et

phosphatées (Traité de chirurgie). Chez la petite fille, l'intro¬

duction _{de corps}

étrangers est

une cause assez rare

de calculs

vésicaux,

mais à un

Age

un peu

plus avancé

011

les rencontre fréquemment

et cette recherche

doit

être

faite. Elle rend compte

de leur nature,

de

leur

position, et donne d'utiles indications thérapeutiques.

L'application de la radiographie

au

diagnostic chirurgical

trouve

également ici

son

indication. Avec le cathétérisme, l'exa¬

men aux rayons

X renseignera

sur

le nombre et la position des

Métayer 3

calculs, si ceux-ci

ont un certain volume. De

plus, ainsi qu'il

résulte des

expériences de MM. Sabrazès, Rivière

et

Gaimard, il renseignera peut-être

sur

leur

nature. Deux observations dans The Lancet avaientantérieurement

permis de confirmer

un

diag¬

nostic de lithiase rénale. Les

expériences faites

sur le

cadavre,

par

les expérimentations précédentes,

montrent

qu'en donnant

à la vessie une distension moyenne

et

en

plaçant le malade

dans

une

position horizontale,

pour que

les calculs

ne viennent

point

s'accoler contre la face

postérieure du pubis,

on

obtenait

une

image très

nette

du

_corps

étranger. Dans les

conclusions de sa

thèse, M.

Gaimard dit : « Les calculs

d'oxalate, de

carbonate et de

phosphate de chaux

sont

plus

opaques aux rayons

X. Après

euxviennent les calculs d'acide

urique et les

urates.

Ces

données confirment les faits

déjà avancés

_par

Buguet et Gascart (Presse médicale, 19

mai

1897). La radiographie constitue

_par

conséquent

un moyen

de contrôle important appelé à rendre de grands

^ser¬

vices.

Tout

dernièrement,

en

janvier 1898, M. E. Brun

faisait radio¬

graphier

par

M. Gaston Poupinel,

un

petit malade de cinq

ans etdemi.

Après quinze minutes de

pose «

le résultat

fut absolu¬

ment

remarquable

et

le calcul parut

au

centre du bassin

sous la forme d'un œuf

symétriquement placé. Soumis

à

l'analyse

par M.

Lainé, interne

en

pharmacie du service,

ce

calcul

fut trouvé

composé d'acide urique et de phosphates ammoniaco-magné-

siens

extérieurs, disposés

en

couches régulières

;

le

_noyau

était

formé d'acide

urique

pur.

L'épreuve si démonstrative obtenue

dans ce cas

parait due, si

l'on s'en

rapporte

aux

expériences de MM. Buguet et Gascard et

de MM.

Sabrazès, Rivière

et

Gaimard

^au défaut de

transparence

du

phosphate ammoniaco-magnésien.

M. Brun insiste aussi sur ce fait: a

Qu'il s'agissait d'un enfant

à

paroi abdominale mince

et à vessie

plutôt abdominale

_que

pelvienne

», ce

qui est la règle à

cet

âge, d'où des

conditions favorables à l'examen

radiographique.

TRAITEMENT

Jl nous reste maintenant à énumérer les

différents modes de

traitements que

l'on peut appliquer

aux

calculs vésicaux de la petite fille. Nous mentionnerons seulement pour mémoire les

différentes méthodes

lithontritiques qui n'ont jamais donné de

résultats

probants. Lorsque le calcul n'est pas expulsé sponta¬

nément, une

intervention chirurgicale peut seule

en

débarrasser

la

petite malade. Les diverses interventions qui s'offrent au chi¬

rurgien

pour

le traitement des calculs de la femme sont :

La

dilatation,

La

lithotritie,

Les

différentes tailles.

Après avoir passé

en revue

leurs indications chez l'adulte,

nous

indiquerons dans quelle

mesure

elles nous semblent pou¬

voir être

appliquées à la petite fdle.

DILATATION

D'après Ozenne qui

a

étudié le traitement des calculs de la

vessie chezla femme dans^un article du

Bulletin Médical (1895), auquel

nous

ferons de fréquents emprunts, la dilatation n'a été

réellement

pratiquée qu'à partir de 1817 par Astley Gooper.

Deux

procédés peuvent être mis

en

œuvre pour obtenir la

dilatationde l'urèthre : dilatation lente par

1 introduction dans

l'urèthre _{de corps}

augmentant lentement de volume. (Je dernier

mode

opératoire

^{ne nous}

semble guère devoir être recommandé,

la

présence prolongée dans l'urèthre d'un corps étranger, pré¬

sentant

on

le conçoit, de multiples inconvénients. Dans un cas

— 36 —

de

Thompson, cependant, la dilation préalable à Taide

d'une

éponge préparée à été le premier temps d'une lit.hotritie.

La dilatation

rapide est donc préférable,

«

le procédé le plus simple consiste

à

introduire

dans l'urèthre des

pinces à

panse¬

ments ou un dilatateur utérin à deux ou trois

branches, puis le petit doigt, l'index, le

médius. On arrive ainsià une dilationsuf¬

fisante dans

quelques

cas,

la circonférence

d'un

doigt indicateur

variant de six à

sept centimètres

en moyenne, et avec certains

instruments spéciaux,

on

peut agir

avec

plus de sécurité, d'au¬

tant

plus

que

les expériences de Paul Hybord, de Spregelberg,

de Simon

(de Heidelberg) et de Simonin

de

Nancy ont

montré

quel degré de dilatation pouvait subir

l'urèthre de la femme

sans se déchirer. Le

premier de

ces

expérimentateurs

a noté 10 à 14 millimètres de

diamètre, chiffre

évidemment inférieur à la réalité. Les trois autres

pensent qu'on peut

sans

danger, pendant l'anesthésie, aller jusqu'à 75

et 90 millimètres de circonférence. Ce dernier chiffre nous

paraît exagéré

et nous croyons

qu'on

ne

doit

_pas

dépasser 7

à

8

centimètres de circon¬

férence,

ce

qui donne

en

diamètre

environ 25 millimètres. Cette dilatation

permet d'extraire

des

pierres d'un

volume

déjà

assez sérieux et de

pratiquer la fragmentation

si des dimensions

plus

considérables

empêchent la

sortie du _corps

étranger

^».

« Il

importe de savoir

_que

le

méat résisteet

qu'il

est

indispen¬

sable de _{commencer à} le débrider en deux on trois

points

par de

petites sections

d'un tiers de centimètre. Pour la

dilatation,

on

peut

se

servir du

dilatateur de

Dolbeau,

comme l'a fait M.

Reliquet, de celui de M. Guyon

ou encore des mandrins en

caoutchouc durcis de Simon de

Heidelberg. Ces derniers,

au nombre de

six,

sont

gradués depuis neuf

millimètres

jusqu'à

deux centimètres ^: ils sontcreux et munis d'un obturateur. Leur seul

avantage est d'obliger l'opérateur

à ne pas

opérer trop brutalement.

Il faut en effet consacrer

quelques minutes

à cette dilatation sous

peine d'occasionner

des

déchirures

^»

(Voillemier

et Le

Dentu).

Chez

l'enfant, les

conditions sont moins favorables à la dilata¬

tion que

chez l'adulte.

Le canal est

plus étroit, les

branches

— 37 —

ischio-pubiennes présentent un moindre écartement, circons¬

tances défavorables à

la dilatabilité de l'urèthre. Cependant

M. Borelli a

pratiqué chez

^une

petite fille de 6 ans une dilata¬

tion avec les

pinces et les doigts. Une hémorragie assez consi¬

dérable s'est

produite

au

moment de l'extraction et la malade a guéri

sans

autre complication. Chez une petite fille de 6 ans,

MM. Hamaïde et

Séjournet ont réussi à extraire par les voies

naturelles,

à

l'aide d'une pince,

un

calcul qui fut retiré tout

d'une

pièce, lentement, avec précaution et après dilatation pro¬

gressive du canal; mais le calcul s'était en partie écrasé sous

la

pince et

une

nouvelle séance opératoire fut nécessaire pour

débarrasser la vessie des

derniers graviers qu'elle contenait

encore. La

guérison fut complète.

Mikhaïlowafacilementextrait un

calcul pliosphatique de cinq

centimètres de

long et six millimètres de circonférence et pesant

douze_grammes

qui s'était enclavé dans l'urèthre. L'incontinence

persista pendant sept jours, puis la miction finit par devenir tout

à fait normale.

La dilatation

peut donc dans quelques cas donner d'excellents

résultats. Elle

peut présenter

comme

complication la rupture de

la muqueuse

qui

^{cause une}

hémorragie et l'incontinence d'urine

qui peut résulter d'une lésion du sphincter. Le jeune âge du

sujet, le volume relativement considérable de la pierre consti¬

tuent des contre-indications. La

dilatabilité de l'urèthre et le fai¬

ble volume du calcul sont des

conditions favorables.

LITHOTRITIE

La lithotritie a été dans

plusieurs observations favorisée par

la dilatation

préalable de l'urèthre. Cette opération est chez la

femme d'une exécution très délicate. «

Je

ne

crains

pas

de dire, enseigne Guyon, après expérience faite, que la lithotritie est

plus difficile chez la femme

que

chez l'homme. Ce que je dis de

la

lithotritie, je le dis aussi de la recherche de la pierre. Elle

est

plus difficile quand il n'y

a pas

de prostate ^que lorsqu'il y

en a une ». Cette recherche est

plus difficile encore dans une