Péritonite blennorragique chez la petite fille · BabordNum

FACULTE DE

MEDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNÉE _1898-1899

,%'o 4,1

CHEZ LA PETITE FILLE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 21 Décembre 1898

PAR

Paul-Maurice-Jacques-Eugène ROUSSEAU

Né à Chartres (Eure-et-Loir), le lf> juin 1874.

Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateursde la Thèse:

MM.PIÉCHAUD

BOURSIER RONDOT

professeur.... l'r professeur....1

agrégé Juges LE DANTEC agrégé 1

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

189B

Facilité de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS,doyen —

M. PITRES, doyen honoraire.

1»KOF13S S12 unS

MM. M1GÉ \

à7 am /

> Professeurs honoraires.

DUPUY (

MOUSSOUS

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

BADAL.

P1ECIIAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DEN1GÈS.

MM.

Médecine légale

MORACIIE.

Physique

BERGON1É.

Chimie BLAREZ.

Clinique externe

|

LANELONGUE.

Histoire naturelle

^...

GUILLAUD.

Pathologie et théra-

Pharmacie FIGUIER.

peutique

générales. VERGELY. Matière médicale de NABIAS.

Thérapeutique

ARNOZAN. Médecine expérimen-

Médecine opératoire.

MASSE. taie FERRE.

Clinique

d'accouché- Clinique oplitalmolo-

ments

LEFOUR. gique

Anatomie pathologi-

Clinique des maladies

que

COYNE. chirurgicales des en-

Anatomie

BOUCHARD. fants

Anatomie générale et

Clinique gynécologique

histologie

VIAULT. Clinique médicale des

Physiologie

JOLYET. maladies des enfants

Hygiène

LAYET. Chimie biologique...

ACar II12Cm13* 13A

13X13 II CI Cl 13 :

section de médecine

(Pathologie interne et Médecine légale.)

MM. CASSAET.

'| MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. |

HOBBS.

SABRAZÈS. |

sectioni)e ch1rurgi!

[MM. B1NAUD.

Pathologie

externe) BRAQUEHAA E |

| CHAYANNAZ. \

section dessciencesanatomiques et

physiologiques

JMM.

PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

Anatomie j CANN1EU.

j

Histoire

naturelle BE1LLE.

sectiondessciencesphysiques

Physique

MM. S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COUlltt

l.*C15Il»UI3S113ATA 1 11 13Î4 :

Clinique des

maladies cutanées et syphilitiques MM. DUBREI 1LH.

Clinique des

maladies des voies urinaires. Dft"OC!ftK

Maladies dularynx, des

oreilles et du nez.

Maladies mentales Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'Hydrologie

et Minéralogie

etaccouchements

\MM.

Accouchements'/

CHAMBRELENT FIEUX.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE:

CARLES.

LeSecrétaire dela Faculté:

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879,

la Faculté

a

arrêté que les opinions émises dans les

Thèsesquilui sont

présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entendleur

donner ni approbation ni improbation.

Dansle

grand plaisir

que

nous éprouvons d'avoir fini nos examens,

nous n'oublierons

point

nos

dettes de reconnaissance. MM. le médecin-

major

Leydecker, le Dr Maunoury, les médecins de lie classe de la

MarinePiton etYergos

furent nos initiateurs, nos guides dans cette car¬

rière. Plus que des

maîtres, ils sont des amis, à qui nous sommes tout

dévoué.

Nous prions

MM. les professeurs Morache, Piéchaud, Moussous,

Lande,

Rivière, Le Dantec de croire à nos regrets de les quitter. Nous

garderons un

souvenir impérissable de leur enseignement, de leurs con¬

seils dévoués et

de la sympathie dont ils ont daigné nous honorer.

Nous remercions

M. le professeur Piéchaud du nouvel honneur qu il

nous fait, en

acceptant la présidence de notre thèse.

Enfin,nous

remercions ceux des professeurs de la Faculté de Bor¬

deaux,de la

Faculté de Paris ; ceux des officiers de l'Ecole et ceux de

noscamarades

qui ont bien voulu nous porter quelque intérêt.

M. R...

Burdeaux,21

décembre 1898.

AVANT-PROPOS

L'idéepremièredecetravail

_inaugural

appartient^ M. le

pro¬

fesseur

ogrégëBraquehaye,aujourd'hui

chirurgienencliefde

l'hôpital français

de Tunis. Nous luien manifestons ici toute notregratitude. Il nous communiqua plusieursobservations de « péritonite

blennorragique

chez la petite fille ^» et nous montra, avec la plusgrande bienveillance, qu'il serait inté¬

ressant de réunir les observations déjà parues, de les ana¬

lyser,

d'en faireressortirlespointscommuns, les différences,

et d'esquisser l'histoire de cette affection. Nous ne nous sommespoint dissimulé combien c'était là, pour un débu¬

tant, une œuvre ardue, mais un espoirnous a soutenu. En soumettant cette étude à

l'indulgence

de nos juges, nous aimons _{à penser}qu'à défaut d'autre mérite nous aurons eu

celui d'attirer l'attention sur une affection peu étudiée et peu connue ; les documents _{que nous avons} rassemblés facili¬

teront les recherches de nos successeurs.

DIVISION DU

SUJET

Pages.

Chapitrepremier.—

Historique 7

Chapitre II. —

Etiologie. Pathogénie 13

ChapitreIII. —

Anatomie pathologique 21

ChapitreIV. —

Symptomatologie

:

symptômes et complications. 27

ChapitreV. —

Pronostic 43

Chapitre VI. —

Diagnostic 47

Chapitre VII. ^—

Traitement 53

Observations

5 /

Conclusions

81

Index Bibliographique

83

CHAPITRE PREMIER

Historique.

La «

péritonite blennorragique

des petites

filles»

est une péritonite consécutive à une vulvo-vaginite d'origine gono- coccique. Les auteurs l'ont peu

étudiée,

et, parsuite, elle est

encore mal connue. Elle semble, du reste, assez rare, bien qu'il soit certain qu'on l'ait, le plus souvent, confondue sous le terme imprécisde «péritonite idiopathique » avec d'autres affections, comme la péritonite pneumococcique, dont

l'étiologie échappait

à l'esprit. Cette rareté même nous

explique qu'on l'ait si longtemps méconnue,et nous compre¬

nons mieux notre ignorance à l'égard de cette maladie si

nousconsidérons _que l'étude approfondie de la péritonite

blennorragique

de la femme, pourtant

fréquente

chez celle-ci, ne date _que des remarquables recherches de Wertheim, en 1892, et du travail d'ensemble de Charrier, paru la môme année (Péritonite blennorragique chez la femme, Thèse de Paris1892). La raison principale en est que le gonocoque secultive difficilement.

Nous ne pouvons donc nous étonner de ce que les pre¬

mières observations de

péritonite

blennorragique chez les petites filles soient de date récente.

Ce n'est qu'après les observations de Suchard, en 1887 CAnnales de la Suisse

Romande),

du Dr Ollivier (1), médecin

de

l'Hôpital

des enfants malades, en 1888, en France; de

Haal en 1881 _; de Krauseen 1882 ; deSweipel : de Welander; (1) Ollivier,Médecinemoderne. 25 iuin 1891.

deDuscli

(i)

;

cle Pott de Halle (3) ; de Prochownick (3) en 1888;

de

Sphaëth (*)

en

1889; d'Epstein (3) ^en 1891, en Allemagne,

qu'une

fois admise l'idée de la nature infectieuse de la

vulvo-vaginite, « on

en vint à chercher si, au cours des

vulvo-vaginites

de l'enfance, il ne pouvait pas se montrer des

complications analogues à celles que l'on peut observer au

coursou

après toutes les maladies infectieuses et en parti¬

culier de la

blennorragie. Une fois l'esprit éveillé sur ce

sujet,

les observations ne tardèrent pas et l'on vit paraître

une série

d'observations de complications faites au cours

de

vulvo-vaginites de l'enfance. On publia des observations

de

complications oculaires et l'on entrevit dès lors la rela¬

tion fréquente

entre l'ophtalmie purulente et la vulvo-vagi¬

nite »

(Martin). Puis, parurent des observations de compli¬

cations

articulaires, avec Koplik (6), de New-York ; Ollivier,

Morax

(7), Lop (s), Beclère (9), Cahen-Brach.

Enfin,

quelques auteurs allemands, anglais et américains

signalèrent des complications péritonéales.

En 1887, Lowen

publie une observation de ^« péritonite

généralisée avec mort chez une enfant de cinq ans». Les

mucosités

vaginales contenaient des gonocoques. La

même année

lladfield, dans les Archiv. of Pédiatrie.,

relate un cas de

péritonite blennorragique

^l

suivie de mort

chez une enfant

de

cinq

ans.

En 1888,

Sangercite

un

cas probant chez une enfant de trois

ans et demi. La

mère avait été contaminée par le mari. Un

enfant vint

avant terme et contracta une ophtalmie puru¬

lente. Aussitôt

le second enfant tomba malade d'une vulvo-

(i)Dijsch,

Deutsche med. Wocli„, 1888.

(')Pottde

Halle, Congrès gynécologique de Halle, 1888.

(3) Prochownick,

Congrès gynécologique de Halle, 1888.

fi) Spaeth,

Deutsche med. Woch., 28 mai 1889.

(:i) Epstein,

Archio. fïo' Dermitologie und Syphilis, 1891.

(«) Koplik,

Neio-York médical journal, 21 juin 1890.

p)Morax,

Progrès médical, 1892.

(8)Lop,

Gazette des hôpitaux, 1892.

(9)Beclère,

Revue des maladies de l'Enfance, juin 1892.

— 9 —

vaginite et d'une

pelvi-péritonite

très nettequi guéritau bout de trois semaines.

En 1889, IIiiber, de New-York, rapporte un cas très intéres¬

santde péritoniteaiguë mortelle chez une petite tille de sept

ans, atteinte de vulvo-vaginite. On crut à une perforation de

l'appendice

et l'on pratiqua une laparotomie à la suite de

laquelle

l'enfant succomba.

Le DrCaillé, dans la discussion qui suivit le récit de l'ob¬

servation deIlûber, rapporta qu'ilavait observé ^un cas chez

uneenfant decinqmois atteinte d'une vulvo-vaginite et

d'oph¬

talmie purulente. La

péritonite

fut mortelle.

En 1890, LindsaySteven, médecin assistant à l'Hôpital

royal

de Glascow, décrit une « péritonite

généralisée

rapidement

mortelle chez uneenfant dequatre ans, qui présentait de la vulvo-vaginite. »

En 1894, dans une thèse^{sur «} la propagation desaffections

vulvo-vaginales

de l'enfance aux organes génitaux internes

et en particulier des péritonites consécutives aux vulvo- vaginites », ArthurMartin déclare_que «la pathogénie de ces péritonites est complexe, obscure, difficile à débrouiller.

Dans toute lalittératuremédicale française qui s'occupe

spé¬

cialementdes maladies des enfants, nousn'avons pu retrou¬

ver,

écrit-il,

un seul cas de péritonite consécutive à une vul¬

vo-vaginite infantile. Seuls, quelques auteurs anglais, amé¬

ricains et allemands ont soulevé un peu la question ».

Il

publie les observations de Steven, de Iluber, de Sanger etune observation de « péritonite aiguë sous-ombilicale, au cours d'une vulvo-vaginite chezuneenfantdeneufans. Guérison ^».

Arthur _{admet que «} les complications péritonéales au cours des vulvo-vaginitessont rares ; la chose est, dit-il, absolu"

ment certaine. Cependant elles doivent être moins rares que la littérature médicale, très pauvre sur ce sujet,

semble le

montrer. La raison tient certainement à ce que

jusqu'au

jouroù la notiond'infection n'était pas entrée dans l'esprit médical comme étant la cause de lavulvo-vaginite,on n'était

pasporté à rechercherles complicationsde «cette

maladie.

»

- 10 ^-

Enfin, dans ces

deux dernières années, paraissent de nou¬

velles observations,

et il semble que les auteurs s'occupent

avec

plus d'attention de cette question trop délaissée jus¬

que-là.

En 1897, Marfan,

dans

une

étude sur la « vulvo-vaginite des

petites filles

»

parue dans la Revue des maladies de l'Enfance

(mars 1897), déclare avoir observé deux cas de péritonite

blennorragique

chez les petites filles. Il répartit en trois

groupes

les faits connus :

Dans un

premier

groupe,

les cas de péritonite aiguë mor¬

telle, telsque ceux

rapportés par Hûber, Loven et une nou¬

velle observation due

à Bajinsky.

Dans un second groupe,

il s'agit de péritonites aiguës qui

guérissent

:

tantôt

ces

péritonites sont généralisées, tantôt

ce sont des

pelvi-péritonites.

Pour

représenter les deux types de ce groupe de faits, il cite

deux observations

personnelles

:

1°

«

Péritonite aiguë sous-

ombilicale au cours

d'une vulvo-vaginite chez une fillette de

neufans. Guérison »; 2°

«Péritonite généralisée grave au

cours d'une

vulvo-vaginite. Guérison

».

C'est cette première

observation que nous

trouvons publiée dans la thèse de

Martin

[Loc. cit.).

Dans un troisième et

dernier groupe sont placés les cas de

salpingite chronique, de pelvi-péritonite adhésive subaiguë

ou chronique,

observés à l'autopsie de jeunes filles vierges.

Marfan termine cet

article

par

une conclusion pratique,

qui

découle des faits exposés : « En présence d'une fillette

atteinte de

péritonite aiguë, il faut toujours chercher la

vulvo-vaginite,

qui est,

avec

l'appendicite, l'infection pneu-

mococcique et

la fièvre typhoïde, une des grandes causes de

cette affection. »

Comby, dans

l'article

«

Péritonite » du Nouveau Traité des

maladiesde l'enfance,

de Grancher, cite quatre observations

de

péritonite aiguë blennorragique sans épanchement, avec

guérison, chez des fillettes de quatre, six, dix et onze ans.

«Plusieurs onteu des menaces

de péritonite ou môme des

— il — •

péritonites

confirmées,

maisjamais la péritonite n'a abouti à la suppuration». Cependant celle-ci arrive parfois et

«quand la suppuration a envahi le péritoine, on ne peut guère espérer la résolution complète: mais, le pus peut s'en¬

kyster, se résorber lentement ou bien s'ouvrirau dehors. »

En 1897, parait la première étude « sur un cas de péritonite

blennorragique

généralisée chez une enfant » (Méjia, Thèse de Paris). Méjia cite les observations deSteven, de Hùber et publie une observation très complète de péritonite blennorra¬

giquegénéralisée mortelle chez uneenfant de cinq ans. Le péritoine renfermait des gonocoques. Pourquoi Usons-nous dans cette thèse _{que «} bienrares sont les cas de péritonite véritable? » Nousn'avons, en effet, ajoute-t-il, au cours de

nos

recherches,

trouvé d'autres observations_queles suivan¬

tes... et il cite l'observation de Steven et celle de Ilùber? Et cependant, en 1897, bien d'autres observations avaient été publiées ^: Dans ces deux observations, continue-t-il, ^« il n'est nullement question d'examen

bactériologique

et seul, pour¬

tant, cet examen permetde faire d'une manière formelle le diagnostic de péritonite blennorragique ^». Assurément oui,

répondrons-nous,

l'examen

bactériologique

confirmele diag¬

nostic et le rend d'une précision scientifique,mais ce diag¬

nosticest difficile et, dans certains ^cas, il est d'une valeur toute relative. En effet, si le gonocoque trouvé dans l'exsu- dat péritonéal _prouve la nature

blennorragique

d'une

périto¬

nite, il ne faut _pas conclure de son absence que la périto¬

nite n'est pas gonococeique. Outre que le gonocoque est d'une culture difficile, il peut avoir disparu du liquide sus¬

pect, laissant la place à d'autres agents infectieux.

La

vulvo-vaginite,

qui précède toujours la péritonite

blen¬

norragique est un signe d'une grande valeur. Il est d'autant plus précieuxque nous connaissons,

d'après

les recherches

de Pott deHalle, de Prochownick, de Cseri, de Dupré, de

Cahen-Brach,

de Cassel. deLoborde, la fréquence des vulvo- vaginites gonococciques. 80 fois sur 109 les vulvo-vaginites

de l'enfancesont d'origine blennorragique.

Enfin,

la présence assez commune, dans les observations

quenous

avons.citées, de complications telles que l'urétrite,

l'arthrite,

l'ophtalmie rend ces observations encore plus dé¬

monstratives.

Pour terminer

cette vue d'ensemble et cet essai de « mise

au

point

»,

il nous reste à citer une observation très instruc¬

tive deM. le

professeur agrégé Braquehaye, sur « une péri¬

tonite

blennorragique chez une fillette de quatre ans et

demi ». La

situation de la malade était presque désespérée.

Une

laparotomie amena la guérison, qui survint après deux

poussées (J'arthrite. Cette observation a été publiée dans les

Annalesde

la Société de Chirurgie, de Paris (juillet 1898).

Nous devons

deux nouvelles observations inédites à l'obli¬

geance

de M. Braquehaye.

Nousen

ajoutons une toute récente, prise dans le service

du Dr Monod,

médecin de l'Hôpital des Enfants.

M. le

professeur Brouardel, doyen de la Faculté de méde¬

cinedeParis

et M. le Dr Vibert, médecin légiste, ont daigné

nousdonner

leur opinion sur ce sujet et nous tenons à leur

en assurer

toute notre gratitude.

M. le

professeur Brouardel a observé un cas d'embolie

mortelle

ayant

son

point de déport dans une phlébite des

veines du

petit bassin consécutive à une blennorragie chez

unejeune

fille violée : « J'ai souvent interprété, nous écrit-il,

des

pelvi-péritonites comme devant être de nature blennor¬

ragique;

mais je n'ai jamais pu le démontrer. »

M. le D1' Vibert

n'a point observé personnellement de péri¬

tonite

blennorragique

;

mais, il est à sa connaissance «que

deux casde

mort

par

cette cause ont été vus à la Morgue de

Paris. »

CHAPITRE II

Etiologie. Pathogénie.

La

péritonite blennorragique

a

été constatée chez des

petites filles,

depuis l'âge de cinq mois (Caillé).

Le gonocoque de

Neisser

en

est l'agent pathogène. Au go¬

nocoque

s'associent souvent des microbes pyogènes. Long¬

temps on a cru que

le

gonocoque ne

pouvait vivre que sur

l'épithélium

cylindrique. Les recherches de Touton, Dinkler,

Jadassohn, Wertheim, Menge,

etc., ont prouvé que le gono¬

coque

pénétrait aussi dans les épithéliums pavimenteux et,

par conséquent,

dans le péritoine, qui est un épithélium

pavimenteux

simple,

un

endothélium.

Les infections mixtes sont fréquentes ;

mais le gonocoq'ue

à lui seul peut

faire

suppurer

le péritoine. Ceppi, en 1887,

trouve des gonocoques,

à l'état de pureté, dans un exsudât

péritonéal.

Il est regrettable que,

dans la plupart des observations

que nous avons pu

recueillir, l'examen bactériologique ait été

négligé. Dans

quelques-unes, plus complètes, le gonocoque a

été trouvé soitseul (Obs. de

Comby), soit associé au strepto¬

coque

(Obs.

de

Bajinski). Nous

ne

citons point le bacterium

coliqui a étéobservé par

Méjia dans du pus pris à l'autopsie,

car l'on sait que ce

bacille

se

multiplie rapidement et en¬

vahit tout l'organisme

après la mort.

Dans les cas où le gonocoque a

été recherché en vain, il

nes'ensuit pas

nécessairement qu'il n'existait point. Dans

uneobservation de

péritonite généralisée, M. le professeur

agrégé Braquehaye nous rapporte qu'il fit, après laparoto¬

mie, des

recherches bactériologiques : « l'écoulement vagi¬

nal fourmillait de gonocoques ».

La péritonite était, sans

aucun doute, la

conséquence directe de la vulvo-vaginite et,

cependant, il fut impossible de trouver des gonocoques dans

le

liquide péritonéal. Quelques débris de fibrine gardés pour

l'examen, de

môme

que

la sérosité roussâtre retirée du petit

bassin, sont

restés stériles.

Le gonocoque

est difficile à cultiver et beaucoup d'auteurs

sesont refusés à

admettre l'existence d'une maladie qu'ils

ne

pouvaient

prouver

par des faits bactériologiques. C'est

ainsi que

bon nombre de péritonites blennorragiques ont

dû êtrerangéessous

la rubrique de péritonites idiopathiques.

« Il estintéressantde noter,

écrit Epstein, que certains au¬

teurs attribuent aux

filles

une

prédisposition particulière à

la

péritonite idiopathique.

»

En 1842, Duparquea

décrit ^sous le nom de « péritonite

aiguë »

des jeunes filles, une forme de péritonite, qu'il a

principalement observée chez des filles allant à l'école. Mais,

mômedans lesétats

inflammatoires circonscrits et moins

bruyants

de l'abdomen, dans les états, qui, par exemple,

donnent

l'impression d'une pérityphlite, il sera aussi indi¬

qué

de

se

demander s'il n'y a pas relation avec une vulvo-

vaginite

ancienne encore en train d'évoluer. Chez plusieurs

filles de huità dixans, que

j'avais soignées quelques années

auparavant

^pour

une vulvo-vaginite, j'ai observé l'apparition

à la suite d'une fatigue

physique (marche prolongée, danse,

patinage), de douleurs diffuses très vives au-dessus du pu¬

bis etdans la région

hypogastrique. Ces douleurs s'accom¬

pagnaient quelquefois d'un court mouvement fébrile, de fré¬

quents

besoins d'uriner et persistaient un temps assez

long. »

Dans les observations

où le contrôle bactériologique man¬

que, nousremarquons

toujours la présence d'une vulvo-va¬

ginite,

accompagnée parfois de complications, telles que

l'urétrite

(Obs. de Bajinsky) ; l'ophtalmie purulente (Obs. de

- 15 —

Caillé); la

polyarthrite (Obs.

de

Loven);

et l'on sait,

d'après

les recherchesde Pott de Halle; de Prochownich, de Spaëth,

de Laborde, de Dupré

(*■),

de

Cahen-Brach,

de Cassel, de Cseri, deWeil, qui, en 1889, a communiqué à la Société de biolo¬

gie le résultatde recherches

bactériologiques

par lesquelles

il démontrait

expérimentalement

la spécificité

gonococcique

de la vulvo-vaginite infantile ; l'on sait que, dans la très grande majorité des cas, les vulvo-vaginites ont une origine

blennorragique.

Il apparaît donc clairementque la vulvo-va¬

ginite est la première

étape

de l'infection gonococcique, qui

se transmettra au péritoine.

Comment sepropage cette infection?

D'après

Martin, dans certains _cas, la voie

lymphatique

conduiraitau petit bassin une infection siégeant ^au vagin

ou à l'utérus. « Chez l'enfant, quand l'écoulement est seule¬

ment limité à la vulve etau vagin, quand, en ^unmot, il va

vulvo-vaginite,

les ganglions inguinaux sont souvent très volumineux et parfois douloureux ; alors qu'un examen du système

lymphatique

del'enfant et, en particulier, du creux

axillaire, permet de rejeter ^une

adénopathie

généralisée d'uneautre nature ». De ce fait de l'inflammation _{des gan¬}

glions inguinaux dans la vulvo-vaginite, on serait tenté

« paranalogie de supposer que l'infection de la muqueuse du col et de l'utérus peut, par voie

lymphatique,

allerse propager aux ganglions pelviens et amener ainsi les acci¬

dentspéritonéaux. »

Cette supposition, qui est de Martin, ne nous parait guère admissible _pour cette raison que les

lymphatiques

de la vulve n'ont _pas de relations avecles régions profondes. C'est du reste

l'opinion

de Marfan, qui s'est occupé de la ques¬

tion dans un article sur la vulvo-vaginite

blennorragique

des petites filles.

Déplus, procédons,

nousaussi, paranalogie. Dans la blen¬

norragie urétrale de l'homme avec complication

d'épididy-

(') Thoinot,Attentats aux mœurset perversions génitales.

mite, ne voyons-nous pas

les ganglions inguinaux aussi

souvent très volumineux

et, parfois, douloureux ? Et, pour¬

tant, nous savons que ce

n'est point par les lymphatiques

que se propage

l'infection, mais, par la continuité des mu¬

queuses.

Nous necroyons

donc point à

ce

mode d'infection par les

lymphatiques, et,

avec

Marfan, avec Comby, nous dirons que

« les inflammations

gonococciques des

organes

génitaux

(vulvite, vulvo-vaginite) peuvent gagner par l'utérus et la

trompe la

séreuse péritonéale

».

La marche ascendante de

l'affection est très

probable.

La

disposition anatomique des organes génitaux de l'en¬

fantrend l'infection

ascendante,

par

voie de continuité, par¬

faitement

possible. L'utérus, chez la petite fille, malgré les

différencesde

proportions qui le distinguent de ce qu'il sera plus tard, peut permettre aux organismes de remonter jus¬

qu'à l'orifice des trompes. Au moment de la puberté, le col

ne

grossit guère, c'est surtout le corps qui se développe.

L'orifice du col est petit,

circulaire, à bords

assez

nets et la

cavité utérine, bien que

petite, n'en existe

pas

moins. Les

trompes, assez peu

développées, sont parfaitement perméa¬

bles. Le

premier stade de l'infection est la vulvite; le second,

lavaginite.

L'hymen n'est, le plus souvent, qu'une faible bar¬

rière

qui,

une

fois franchie par le pus, le retient et favorise

l'infection.

Presque

toujours, le vagin est intéressé. Il suffît d'intro¬

duire dans le canal

kvaginal la sonde du laveur,

pour

voir

sortir autour de la

sonde, chassé

par

le courant à travers

l'orifice de l'hymen,

du

pus en assez

grande quantité.

La métrite suit la

vaginite. Bien

que

plusieurs auteurs prétendent

que

si la muqueuse vulvaire et la muqueuse

vaginale

sont

un

milieu favorable à la végétation du gono¬

coque

chez l'enfant, parce qu'ils sont pourvus d'un épithé-

lium fin et délicat à cetâge

(Méjia), la

muqueuse

utérine,

au contraire, se laisse

difficilement envahir; il n'en est pas

moins prouvé que

la métrite blennorragique des petites

fillesexiste et n'est

point très

rare.

— il ^-

Des observationsont établi _que l'on s'était trouvé

parfois

en présence ^de métrites, chez des petites tilles dont les dou¬

leurs

abdominales,

mal

interprétées,

avaient déterminé des erreurs de diagnostic regrettables.

La métrite des vierges est maintenant bien connue. On trouve dans la thèse de V. de Peufeilhoux plusieurs ^obser¬

vations de métrites gonococciques chez des vierges. Et il ne faut pointentendre _par là ce

qu'on

a pu appeler la métrite des

demi-vierges,

succédant à des rapports

incomplets

avec un homme atteint de

blennorragie

urétrale, mais bien une métrite consécutive à une vulvo-vaginite

blennorragique

de l'enfance

d'origine

non vénérienne.

Currier suppose, non sans raison, qu'ungrand nombrede

casd'arrêt de

développement

et de déformation de l'utérus qui

s'accompagnent

de troubles

dysménorréiques

et de stérilité peuvent relever d'une

vulvo-vaginite

datant de la première enfance.

De

l'utérus,

l'affection suit sa marche envahissante vers le

péritoine,

en passant par les trompes eten atteignant les ovaires.

Isolées,

la

salpingite

et l'ovarite sont rares; le plussouvent, elles sont

compliquées

de péritonite. Cependant, M. Cheadle,

a rapporté un casde pyosalpinx (a case of double pyosal- pinx in a child one yearand nine months old (Lancet 1891).

M. Marx affirme qu'en pratiquantle toucher rectal des fil¬

lettes atteintes de

vulvo-vaginite,

^on constate souvent de

l'empâtement

dans les culs-de-sacs latéraux, et il croit avoir été en présence de sapingites avec ovarites consécutives. Ce qui rend cette opinion plausible, ^c'est que, dans les autop¬

siesde

fillettes,

on trouve parfois du pus

enkysté

dans les

trompes.

Lesquelques autopsies qui ontpu être faites démontrent avec évidence la présence de salpingites, quelquefois, plus rarement d'ovarites.

(V.

Obs. Loven, Hûber, Méjia, Bajinski,

etc.)

Des

trompes,

l'infection passe au péritoine, comme de l'u-

Ro. 2

térus elle

était passée aux trompes. L'ostium abdominale est

aussi

perméable que l'ostium uterinum. Or, la muqueuse

tubaire se

continue à travers l'ostium uterinum d'une part,

aveccellede

l'utérus de l'autre; au niveau de l'ostium abdo¬

minale,elle

traverse cet orifice et s'étale alors sur la face

internedes franges

du pavillon. C'est le long des bords de

ces franges ou,

plus exactement, à 0inm12 ou 0mm15 au delà

deces bords

(Tourneux et Hermann), sur la face externe du

pavillon par conséquent, que se fait la transition entre l'é¬

pi thélium cilié de la muqueuse tubaire et l'endothélium de

la séreuse

péritonéale. Cette transition est assez brusque.

Le

péritoine atteint, l'inflammation peut effleurer la

séreuse : il y a

plutôt péritonisme que péritonite ; ou abou¬

tir à la

suppuration, qui, tantôt se généralise à la totalité du

péritoine, tantôt se localise en un point de la séreuse.

La

péritonite peut affecter ainsi diverses formes, que nous

désignerons sous

les noms de :

1° Péritonite

généralisée aiguë bénigne ;

2° Péritonite

généralisée aiguë grave ;

3° Péritonite

localisée.

Ilest une

dernière forme dont l'évolution est lente et insi¬

dieuse. C'est la

péritonite chronique.

Tellesnous

semblent être l'étiologie et la pathogénie de la

péritonite blennorragique. ' L'infection débute par une vulvo-

vaginitè,

qui,

mal soignée le plus souvent, ou traitée trop

tard,

s'étend

par

voie ascendante à l'utérus, aux trompes, au

péritoine.

Cette

propagation de l'infection aux organes génitaux in¬

terneset au

péritoine est rare si on la ^compare à l'abon¬

dancedes

vulvo-vaginites de l'enfance.

On en trouve

la raison dans l'état complet de repos des or¬

ganes

génitaux de la petite fille. Ils ne sont soumis à aucune

sorte de fatigue.

Absence de rapports sexuels ; point de pro¬

cessus

congestif comparable à celui quia pour résultat le

fluxmenstruel.

Or, l'on sait que la menstruation a une in¬

fluence

considérable

sur

le développement de la métrite.

— 19 —

Pas

davantage

de parturition, qui, chez la

femme,

est la plus grande cause d'extension de la

blennorragie,

en lais¬

sant dans la cavité utérine une vastesurface

d'absorption.

On ne peut

s'empêcher

decomparer à ^ce sujetl'état desor¬

ganes génitauxinternes chez le petit _garçon. Le testicule, chez lui,

n'ayant

à remplir aucune

fonction,

est assez rare¬

ment le siège de tuberculose ou d'inflammation _ourlienne.

L'état _{de repos} des organes de la petite fille qui est un

'

puissant _moyen de défense contre l'envahissement _{du gono¬}

coque noussemble donc expliquer la rareté relative de la complication péritonéalede lavulvo-vaginite.

CHAPITRE III

Anatomie

pathologique.

Leslésions

anatomo-pathologiques

de la

péritonite

blen- norragique, dans sa forme aiguë ou dans sa forme chroni¬

que, n'ont encoreété l'objet d'aucune étude d'ensemble. Li¬

vré à nous-mème, nousessaierons, après avoir réuni les ré¬

sultats des autopsies et les découvertes faites au cours des

laparotomies,

peu nombreuses les ^unes et les autres, d'en

dégager

quelques conclusions.

1° Forme aiguë

Lesobservations de Loven,d'Huber, de Bajinski, de M Bra-

quehaye

vontnous documenter.

Tout d'abord celle de Loven : « Les parois du petit bassin

sont couvertes d'un exsudât purulent

épais.

La muqueuse vaginale et-celle de l'utérus sont tuméfiées, érodées, conges¬

tionnées. Les deux trompes renferment du pus jaune,

épais.

Les ovaires sont tuméfiés_; le gauche est le siège d'un abcès.

Les mucosités vaginales contiennent des gonocoques ; dans

le puspéritonéal on trouvedes

streptocoques.

»

Puis,l'observationde Hiiber: «Bull ouvrit l'abdomen par une incision _latéraleau-dessus du côlon.Un

liquideséro-purulent

fut trouvé ^en grande quantité dans la cavité abdominale, les intestins étaient distendus par les gaz, congestionnés, et

çà

etlà tapissés de

lymphe. L'appendice

fut recherchéet décou-

22

vert

après-quelque difficulté. Il présentait un aspect parfai¬

tement normal et aucune

concrétion fécale, aucun corps

étranger ne

pouvaient être découverts à travers la paroi. La

trompe

droite de Fallope cependant, avec ses extrémités

frangées,

était enflammée et épaissie. »

Bajinski, à l'autopsie d'une fillette morte de péritonite

généralisée, trouva

«

une collection purulente dans l'espace

deDouglas, une

salpingite purulente et, dans les ovaires,

deux petits

abcès; dans le pus de ces abcès,' on trouva des

gonocoques

et des staphylocoques. »

Méjia

constate à l'autopsie, dans un cas de péritonite

généralisée, les lésions suivantes : « A l'ouverture de l'abdo¬

men s'écouleun flot de pus,

dont

une

partie est recueillie à

l'aide d'une pipette.

Ce

pus

est très liquide, séreux, conte¬

nantdes flocons fibrineux.

La quantité nous a paru être de

150 à 200 grammes.

Les

anses

intestinales sont distendues

par

des

gaz, rouges,

recouvertes de fausses membranes fibri-

neuses, qui les

agglutinent entre elles, mais faiblement.

L'intestin,

extrait de la cavité abdominale, ne présente

aucune altération autre que

cette inflammation.péritonéale.

Nousremarquons, en

particulier, que l'appendice est abso¬

lumentnormal. Le

petit bassin présente peut-être des fausses

membranes, des

dépôts fibrineux plus épais, des adhérences

un peu

plus solides. Les trompes et les ovaires sont des

deux côtés englobés

dans des dépôts fibrineux. Les trompes

ont un calibreà peu

près normal. Pourtant, en les compri¬

mant de dedans en

dehors,

on

fait sourdre, par l'orifice de la

trompe, une

goutte de pus crémeux jaunâtre. L'utérus, sur

unecoupe

transversale et verticale, nous montre, seulement

au-dessous du

muscle sain, une épaisse couche de pus dans

laquelle baigne la muqueuse congestionnée, violemment

enflammée. Lesautres

viscères: foie, rate, reins, ^cœur, cer¬

veau, poumons,

etc., ne nous ont présenté aucune altération

qui mérite d'être notée. Nous avons constaté seulement l'in¬

flammation

péritonéale à la surface du foie et de la rate et

un certain degré

de congestion et d'œdème des lobes infé-

rieurs des deux poumons. Notons enfin queles ganglions môsentériques, un peu rouges, nous ont paru

plus

volumi¬

neux qu'à l'état normal. »

Enfin M. le le DrBraquehaye, dansunelaparotomie, remar¬

que que«les anses intestinales, rougeset extrêmement dis¬

tendues, font hernie...: ^{il existe} à leur surface des

dépôts

fîbrineux, surtout abondants vers le petit bassin... ; il

n'y

a rien dans l'appendice. Par contre, la rougeur est marquée dans le petit bassin, surtout à gauche. Il y a là une ou deux cuillerées de sérosité roussàtreressemblant à du bouillon: unepartie est recueillie dans des pipettes..., on garde aussi, pour l'examen, quelques débris defibrine. Ceux-ci, de même que leliquide roussàtre, sont restés stériles. »

D'après

ces observations, essayons

d'esquisser

la

marche

de l'inflammation.

Il y a d'abord vulvo-vaginite. Lamuqueuseestrouge, vascu-

larisée,

rugueuse, tuméfiée. ^« La vascularisation exagérée et

l'hypertrophie

des papilles sont les lésions ordinaires, le vagin ne renfermant _pas de glande et le tissu papillaire étant parsuite le seul exposé ». La muqueuse vulvaire etla muqueuse vaginale sontchez l'enfant un milieu favorable à lavégétation du gonocoque, parce qu'elles sont pourvues d'un épithélium fin et délicat à cet âge. La situation, en général superficielle du gonocoque, explique sa propagation facile _parla muqueuse.

L'inflammation _gagne ensuite l'utérus, dont la muqueuse

«congestionnée, érodée ^» se recouvre d'une

épaisse

couche

de pus.

Puis les trompes à leur tour se prennent. Parfois leur calibre reste normal, le plus souvent à l'inflammation se

joint un épaississementnotable des parois, et si on les com¬

prime, on fait sourdre ^un pus crémeuxjaunâtre.

Une collection purulente peut s'enkyster dans la trompe.

Que ce pyosalpinx vienne à s'ouvrir spontanément dans le

ventreet la péritonite éclate d'emblée.

Les ovairessont souvent tuméfiés, à leur intérieur se for¬

ment des abcès.

— 24 —

Lesgonocoques

arrivent dans le péritoine en suivant la

trompe

jusqu'au pavillon et en s'écoulant dans le péritoine

avec le pus.

Lorsque

le péritoine est enflammé, si l'on fait une laparo¬

tomie, on

constate le plus souvent la présence d'une collec¬

tion

purulente; parfois, c'est «un liquide séreux contenant

des flocons flbrineux»;

parfois, c'est une « sérosité roussûtre

ressemblantà du

bouillon

».

La quantité en est variable :

de 10 à 150 grammes.

Cette présence

de liquide est un fait très important.

Chez la femme, au

contraire,

«

ce qui frappe, à l'ouverture

du ventre,écrit

Charrier, c'est l'absence de liquide. Ce n'est

pas une

péritonite à épanchement floconneux, fétide,

comme dans la

pu.erpéralité, c'est une péritonite sèche.

Quand on

examine,

en

effet, le paquet intestinal, il ne paraît

pas

malade et il n'existe pas des adhérences molles, blan¬

châtres, qui

collent les anses entre elles et les immobilisent

comme dans les autres

péritonites infectieuses. Non, il faut

soulevertout le

paquet intestinal et mettre à jour l'excava¬

tion pelvienne.

On est frappé alors par l'aspect de nom¬

breuses adhérences,

plus

ou

moins anciennes. »

Chez la petite

fille, les parois du petit bassin sont cou¬

vertesd'un exsudât

purulent, épais

;

il est tapissé de fausses

membranes, de

dépôts flbrineux adhérents. Les intestins

sont distenduspar

les

gaz,

congestionnés, et, çà et là, tapis¬

sésde

lymphe, de fausses membranes qui les agglutinent.

L'appendice

a

toujours été trouvé normal ; c'est là une cons¬

tatation

importante, puisqu'elle fait écarter de suite, après

laparotomie, le diagnostic d'appendicite. Les symptômes de

l'appendicite, affection fréquente chez les enfants, peuvent se

confondreavec ceux

de la péritonite: l'appendicite causant

môme souvent une

péritonite.

Toutesces lésions que nous

venons de décrire sont celles

de la

péritonite généralisée grave.

Il peut

arriver

que

le péritoine soit à peine effleuré par l'in¬

fection. L'agent

infectieux impressionne la séreuse, soit par

— 25 ^—

lui-même,

soit par ses toxines, mais sans déterminer d'ex- sudat appréciable à nos moyens

physiques

d'exploration : c'est la péritonite

blennorragique

généralisée bénigne.

Il peut aussi seproduire que le péritoine ^ne soit atteint qu'en partie; l'inflammation selocalise,

s'enkyste

pour ainsi

dire: c'estla péritonite localisée.

2° Forme chronique

Parfois, la péritonitepasse

inaperçue

de la malade et de

son entourage ; ellene serévèle _que

longtemps après,

par

hasard,

au coursd'uneautopsie. Desadhérences

péritonéales

avec ou sans

salpingite

sont les seules lésions qu'on ait observées danscette forme de péritonite

chronique.

Nous sommes presque aussi ignorants des lésions consé¬

cutives à la péritonite

blennorragique,

d'une

façon

géné¬

rale. Nous pouvons penser que, comme chez la femme, la rétraction et

l'atrophie,

la transformation fibreuse des

trompes,

l'oblitérationde leur conduit, « peut-être même des paramétrites atrophiantes», telles que Rennd en signale, doivent seproduire quelquefois, amenantavec elles la stéri¬

lité. Aucune autopsie n'a pu démontrer la présence de ces lésions etfaire la lumière^sur cettequestion.

Demême, en ce quiconcerne le processus de l'inflamma¬

tion. Il semble, sans qu'on en soit certain, que ce soit un processus de propagation, l'inflammation

spécifique

gagnant deproche en proche ; il se peut quedans ce parcours, assez

long,

l'agent pathogène de la blennorragie disparaisse des sécrétions qu'il a déterminées, ou se modifie: il sepeut aussi que las microbes du vagin, commedans une expé¬

rience de

Charrier,

deviennent des microbes pathogènes. Le gonocoque s'unirait à eux ou leur céderait _pour ainsi dire la place, et l'on

s'expliquerait

ainsi qu'on ait trouvé dans le liquidepéritonéal le gnocoque, parfois seul, parfois associé

au

streptocoque.

C'est encore, on le voit, un des points obscurs d'une ques¬

tiondélaissée _par tous les auteurs.

CHAPITRE IV

Symptômes.

*

La péritonite

blennorragique

des petites filles s'offre à

nous sous des aspects divers. Pouren faciliter l'étude, nous

distinguerons

trois formes principales.

I. Une formede péritonite généralisée aiguë, tantôt grave, tantôt

bénigne.

II. Une forme de péritonite localisée.

III. Une forme de péritonite

chronique

subaiguë.

Nous essaierons, tout d'abord, d'esquisser la symptoma- tologie de la péritonite

blennorragique

généralisée.

I. Péritonite

blennorragique

généralisée aiguë.

Nous savonsque les accidents péritonéaux éclatent dans le cours de la

vulvo-vaginite;

mais nous ignorons l'époque

exacte de leur apparition. Assez souvent, en effet, l'écoule¬

ment vaginal passe méconnu des parents, ou, quand ceux-ci s'en aperçoivent, ils n'yattachent ^aucune importance. « Il suffît d'avoir observé ce qui se passe aux consultations des

hôpitaux d'enfants,

écritMarfan (loc. cit.), pour n'en être pas surpris. On voit des parents demander uneconsultation sur- unpoint

quelconque

de la santéde leursfillettes, chez lesquel¬

les le médecin découvre accidentellementla présence d'un écoulementvaginal, parfois très abondant et datant.souvent de plusieurs _semaines. »

Nous ne nous étonnons _{donc pas} de ne point voir relaté

— 28 -

dans les

observations le début précis des accidents périto-

néaux. Ce

début, du reste, est assez obscur et la péritonite

commence un

certain temps avant les douleurs. Quoi qu'il en

soit, la

douleur est le premier signe qui éveille l'attention et

c'est par

elle

que

nous commencerons l'étude des symptômes

locaux de la

péritonite blennorragique généralisée des

petites filles,

1°' FORME

G RAME.

Symptômes locaux

douleur.

L'enfant se

plaint de

«

souffrir du ventre ^»; mais ce n'est

point cette douleur brutale, profonde, angoissante, surve¬

nant après une

période plus ou moins longue des troubles

utérins,

qui, chez la femme, annonce la péritonite blennor¬

ragique.

Chez la petite fille, au contraire, la douleur est

d'abord peu

intense. Elle continue à marcher, mais, prise de

tristesse et

d'inquiétude, elle abandonne ses jeux. Bientôt,

très

rapidement, les douleurs abdominales augmentent et se

localisent: la

petite malade réclame le lit. A ce moment, si

on l'examine, on

la trouve pâle, agitée; le pouls est rapide;

on note une

tendance à l'hyperthermie, mais ce qui frappe

surtout

l'attention, c'est l'état de l'abdomen. Par une palpa-

tion, môme

très délicate, on fait naître dans les fosses

iliaques

de vives douleurs, qui, parfois, s'étendent aux deux

fosses iliaques

et à la région sous-ombilicale, parfois nais¬

sent de la losse

iliaque gauche ou s'irradient de la fosse

iliaque

droite à la région sous-hépatique. D'autres fois, les

douleurssont

péri-ombilicales; le plus souvent, elles s'éten¬

dent è toute

la région abdominale. Dans deux cas, nous

trouvons notées

des douleurs de l'épaule gauche.

tympanisme.

La

palpation permet de sentir un abdomen très ballonné,

saillant;

quelquefois, les anses intestinales font saillie a

travers la paroi. La percussion révèle un tympanisme sou¬

vent énorme. Exceptionnellement, comme clans l'observa¬

tion de Méjia, elle permet de sentir une certaine fluctuation dans les régions inférieures, vers

l'hypogastre

et les fosses iliaques.

Les douleurs vont en augmentant et persistent jusqu'à la

fin. Il en est de môme du tympanisme et de la distension de l'abdomen.

L'évolution de ces deux symptômes, douleur et tympa¬

nisme, est bien décrite dans quelques observations, cle Steven, Hûber, Marfan, Méjia, Braqueliaye.

Tout d'abord celle de Steven

(1).

« Le 12 mai 1890au matin,

1 enfant prit son déjeunercomme d'habitude; elle avait été à la selle avant le repas, et semblait aussi bienqu'à l'ordinaire.

A dix heures du matin, ^elle vintse plaindre à sa

mère

de

mal au ventre, et sa mère,- pensant

qu'elle

avait

besoin

d'allerau cabinet, l'y conduisit; mais elle n'eut pas de

selle

et urina seulement un peu. Durant la matinée,

l'enfant fit

unemarche d'un demi-mille, pouraller

chez

sa

grand'mère;

mais là, les souffrances abdominales devinrent si aiguës, qu'on lui administra deuxgouttes de laudanum—

L'après-

midi, le mal empira et l'on fit rechercher le ^Dr

Hoadrick

entre cinq et six heures du soir. Il trouva l'enfant pâle et un peu abattue; il yavait unesensibilité

extrême dans le côté

droitde l'abdomen. La température

était de 104°

F.,

le pouls

était assez

fréquent....

Le lendemain, 13

mai,

au

matin,

l'enfant n'était pas mieux.... Dans la soirée, elle

était très inquiète

et par instant faisait des efforts pour

vomir.

Le pouls était à 120°... L'abdomen était uniformément distendu, et lapercussion montrait du

tympanisme extrême. La

pres¬

sion du ventre au-dessous de l'ombilic etsur le côté droit de l'abdomen produisait une

souffrance" considérable....

Le joursuivant, le 14,je reçus une

note du Dr Headrick m'infor-

mant que l'enfantavait succombé. «

(')Ces observationssontpubliées en détailà la fin denotre thèse.