Le traitement de la péritonite tuberculeuse par la laparotomie (statistique opératoire de l'Hôpital Saint-André de Bordeaux) · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

AISTISIÉE 1 902- 1 903 154

LE TRAITEMENT

DE

PAR LA LAPAROTOMIE

(Statistique opératoire de l'hôpital Saint-André de Bordeaux)

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 29 Juillet 1903

PAR

Jean-Baptiste BONET

Né à Bayonne (Basses-Pyrénées), le 18 juin 1872.

M.M. BOURSIER, professeur.... Président.

LANELONGUE, professeur.... i

DENUGÉ, agrégé > Juges.

BÉGOUIN, agrégé \

Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. OADORET

11, Itl'K Puquëi.in-Moi.irhk, I~

1903

FACULTÉ

MÉDECIMi

M. de NABIAS ,. Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ !

DUPUY Professeurs honoraires.

MOUSSOUS )

Clinique interne.

MM.

PICOT.

PITRES.

. . DEMONS.

Cliniqueexterne j LANELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

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Anatorniepathologique CO YNE.

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histologie VIAULT.

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SECTION LE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

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SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

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SECTION DES SCIENCES PHYSIQtJIiS

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COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreillesetdune/

Maladies mentales Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

Le Secrétairede la L'acuité:

mm. dubreuilh.

pousson.

mou re.

régis.

denuce.

rondot.

anderodias pachon.

princeteau.

lagrange.

c arles.

lemaire.

Pardélibérationdu 5 août1819, laD'acuitéaarrêtéqueles opinionsémises dans lesThèsesqui

sont présentées doivent être considérées comme propres àleursauteurs,et qu'elle n'entendleur

donner ni approbation ni improbation.

A MON PERE

Faibletémoignagedereconnaissance

etd'amour.

A MES BEAUX-PARENTS

MEl S ET AMICIS

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeurde Clinique gynécologiqueà InFaculté de Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant dela Société de Chirurgie, Officier de l'Instructionpublique.

Au moment de terminer nos études médicales, ce n'est pas

sans unecertaineémotion _{que nous}jetons un

regard

arrière.

Nous tenons à témoigner notre reconnaissance à tous ceux qui,

durant tout le cours de ^nos études, nous ont honoré de leur sympathie et aidé de leurs conseils.

Que M. le professeur agrégéCabannes reçoive

l'expression de

notre vive sympathie pourles sages conseils

qu'il

prodi¬

gués et pour l'amitié qu'il nous a toujours témoignée.

MM. les professeurs Pitres, Démons, Arnozan ont

bien voulu

nous accueillir dans leur service; nous sommes heureux de pouvoir leur offrir ^untémoignage public de notre gratitude.

Notrestagedans leservice de M. le professeur

Piéchaud

a laissé un précieux souvenir. Nous n'oublierons

jamais

passage à l'Hôpital des Enfants, oùnous avons pu, grâce à un enseignement élevé et paternel, acquérir de

solides connais¬

sances.

M. le professeur Boursier nous a toujours accueilli dans son service avec la plus grandebienveillance;dèsnotreentrée

dans

lesHôpitaux, et à la finde nos études médicales, nous avons pu apprécier^sa science et sa bonté.Nous le remercionsd'avoir bien

voulu approuver notre sujet de thèse et en accepter la

prési¬

dence.

Remercions, en outre, MM. le professeur Villar et les doc¬

teurs Monod et Dubourg, chirurgiens des Hôpitaux; M.

le doc¬

teur Verdelet, chef de clinique chirurgicale et MM.

Roche

observations.

En terminant, nous sommes heureux de pouvoir exprimer

toute notre gratitude à MM. les Médecins et Chirurgiens de

1 Hôpital civil deBayonne, oùnous avons eul'honneur de passer deux _{années comme interne.}

LE TRAITEMENT

DE

U PÉRITONITE TIIBERCÉLEUSI

PAR LA LAPAROTOMIE

(Statistique opératoire de l'hôpital Saint-André de Bordeaux)

CHAPITRE PREMIER

INTRODUCTION

Lalaparotomie dans la péritonite tuberculeuse,

d'abord

tiquée à la suite d'erreurs de diagnostic, est devenue,

depuis

affection.

Aujourd'hui, l'on peut dire qu'elle constitue le

traitement de

choix de la plupart des cas.

Sur le conseil de M. le professeur Roursier,nous avons

entre¬

prisdeconsacrer notre travailinaugural àl'étude

de la statisti¬

que opératoire de la tuberculose péritonéale à

l'Hôpital Saint-

André.

— 14 —

Dans un premier chapitre, nous avons tracé l'historiquerapide

de la question.

Puis nous avons réuni le plus grand nombre de faits qu'il

nous a été possible, soit que la laparotomie ait été faite comme

traitement de la péritonite tuberculeuse, soit qu'elle ait été le résultat d'une erreur de diagnostic.

Nous ne nous sommes naturellement pas occupé du traite¬

ment médical de cette maladie, ni des diverses sortes de ponc¬

tions quiontété imaginées ^:ponction simple^ou suivie de lavages

avecde l'eau bouillie ou des solutions antiseptiques, injections

de substances médicamenteuses, d'airstérilisé, etc... cœliotomie

vaginale, chez la femme (procédé de Lôhlein, de Giessen) etc...

Nous avons en outre laissé de côté tous les cas de péritonite

tuberculeusepartielle, péri-hépatite, péri-splénite, péri-typhlite, pelvi-péritonite, péritonite herniaire, etc., car nous estimons que ces affections _prennent un caractère tout particulier du fait

de leur localisation.

En un mot, nous ne nous sommes occupéque de l'intervention chirurgicale dans les péritonites tuberculeuses généralisées, quelsque soient leur forme, leur stade et leur évolution.

Nous avonsfait suivre cesobservations des réflexions quenous

a suggérées leur étude.

Dans un autre chapitre, nous avons résumé les résultats obtenus par de nombreux chirurgiens, qui les ontpubliées dans

la littérature médicale. Nous les avons comparés à ^ceux de

notre statistique et nous avons tiré de ces divers éléments les conclusions pratiques qui s'en dégagent.

CHAPITRE II

HISTORIQUE

Bichat, Bayle, Laënnec, Scoutteten

avaient établi l'existence

de la péritonite chronique ;

Andral avait signalé, quelques

années plus tard, les relations qui existent entre

la péritonite

chronique et la tuberculose; mais c'est à

Louis

revient

l'honneur d'avoirdémontré,en 1825, la nature tuberculeuse

de

cetteaffection.

Bientôt Chomel et Grisolle nous en donnaient d'admirables descriptions cliniques, qui sont demeurées

classiques. Les tra¬

vaux ultérieurs de Lancereaux, G. de Mussy, Tapret,

Féréol,

précisaient quel¬

quespoints de détail, mais sans contredire

l'opinion des vieux

maîtres. Enfin, dans ces dernières années, les

bactériologistes

montraient la présence du bacille de Koch

dans les productions

dela péritonite chronique et confirmaient

ainsi la nature tuber¬

culeuse de la maladie, _que les cliniciens

avaient affirmée

sappuyant sur l'observation seule.

Les anciens cliniciens considéraient la tuberculose du péri¬

toine _{comme une} maladie grave, se terminant souvent par

la

mort. Pour réagir contre les idées de O'Callagham,

qui voulait

qu'on opérât toutes les péritonites

tuberculeuses, Boulland,

Peter, Le Gendre, du Cazal, Millard, Rendu, etc.,

apportaient,

en1893, à la Société médicale des Hôpitaux, de

nombreux faits

de guérison médicale, avec contrôle bactériologique, et

\aro-

la mortalité

letraitement médical seul s'élevait de 40 à 55 _p. 100.

— 16 —

Toutefois, à l'heure actuelle, l'immense majorité des méde¬

cins sont d'accord _pour reconnaître la supériorité dutraitement chirurgical, qui, ainsi que nous le verrons, a beaucoup abaissé

la mortalité de la péritonite tuberculeuse.

On peut dire que le point de départ du traitement chirurgical

de l'affection qui nous occupe est 1' « erreur historique » de Spencer Wells. Voici l'observation résumée de ce célèbre cas:

En 1863, le chirurgien anglais porta le diagnostic ^de kyste de l'ovaire chez unejeune fille de 24 ans. Il pratiqua la laparoto¬

mie_; à l'ouverture du péritoine, il s'écoula ^une grande quantité

de liquide et la séreuse était tapissée de granulations tubercu¬

leuses. Spencer Wells referma le ventre et la malade guérit.

Depuis lors elle s'est mariée, mais elle n'a _pas eu d'enfants. En 1889, lorsque l'auteur écrivit ^son livre sur les Tumeurs des ovai¬

res et de l'utérus, elle vivait encore et était en bonne santé.

Pendantune vingtaine d'années, leschirurgiens qui ouvrirent

lepéritoineaffectéde tuberculose le firent par suite d'uneerreur de diagnostic; c'est ainsi _que Schiicking a eu, chez un de ^ses malades, une survie de quinze ans' et Stelhvag, une surviede

treize ans.

En 1884, Kônig, le premier, proposait la laparotomie comme traitement de la péritonite tuberculeuse, et dans son mémoireil rapportait trois observations dans lesquelles l'intervention chi¬

rurgicale, faite de _propos délibéré, avait été suivie de succès opératoire.

Depuis lors, les opérations ^se sont multipliées. Au Congrès de

Berlin de 1890, Konig pouvait réunir 131 observations de lapa¬

rotomie pour péritonite tuberculeuse et quelques mois plus

tard

Adrien Pic, dans sa thèse, en citait138.

A l'heure actuelle, le nombre des observations est considé¬

rable.

Nous croyons que la première laparotomie _pour

péritonite

tuberculeuseaétépratiquéeàBordeauxparle professeur Démons,

en février 1888.

Dans ces dernières années, on a beaucoup écrit sur le traite¬

ment chirurgical de la tuberculose péritonéale, les auteurs ont

- 17 —

cherché àpréciser les indications opératoires et les contre-indi¬

cations.

Nous avons ^vu que O'Gallagham voulait que toutes les péri¬

tonites tuberculeuses fussent ouvertes; de même Konig, Israël,

Poncet [In thèse de Pic) préconisent l'intervention dès que le diagnostic est posé.

Au contraire Maurange, dans sa thèse, voulait que l'on gardât l'expectative, en « escomptant l'effort de l'organismeet en secon¬

dant les éléments de résistance »; il ^ne reconnaissait lalégitimité

de l'intervention _que lorsque « la lutte devenait inégale ^».

Depuis lors, Maurange ^a changé d'avis; les critiques de Jala- guier, de Legueu et probablement aussi son expérience person¬

nelle lui font dire, dans son mémoire de 1897, _{que a} le nombre

des péritonites tuberculeuses que l'on opère légitimement aug¬

mentechaque jour »; il faut opérer, conclut-il, « parce que l'on

augmente les chances de guérison du malade ^».

Cependant Gatti a démontré _que la laparotomie restait sans

effet, tant qu'il n'y avait pas de tubercules bien développés; la

tuberculose poursuit son évolution. C'est ainsi qu'il faudrait interpréter un certain nombre d'observations où la maladie a

continué etn'a été guérie qu'à la deuxième ou troisième inter¬

vention.

Spath estime _que la tuberculose du poumon est une contre- indication absolue; au contraire Schwartz, Kummel, Parker Sims la regardent comme une indication de plus.

Pic

dedonner une formule générale : « Si le malade est plus péri-

tonéal que pulmonaire, opérer; s'il est plus pulmonaire que

péritonéal, s'abstenir ». Il faut serrer de plus près le problème

etlaplupartdesauteurs estimentqu'il faut considérer davantage

1étendue des lésions pulmonaires que leurgravité. Il fauts'abs¬

tenir si la tuberculose est bilatérale etsi elle présente uneallure subaiguë.

Delbet _{dit que} la « tuberculose des annexes est une indica¬

tion _{très nette}

». On sait aujourd'hui que l'ascite des jeunes

tillesdécrite _par Cruveilhier est le plus souvent causée par une

tuberculose des trompes (Marfan, Bouilly). Il y a donc intérêt à

Bonet 2

enlever le plus tôt possible les annexes, cause d'infection du péritoine (Bouilly, Picqué).

La plupart des auteursconsidèrent la tuberculose rénale sup-

purée comme une contre-indication, ainsi que les tuberculoses locales, si elles suppurent.

Nous conclurons, ^avec Jalaguier, qu'il n'y a pas de règle générale. Chaque cas devra être jugé sur les éléments fournis

par un examenclinique minutieux; « l'état général, le degré de

dissémination des lésions tuberculeuses, les troubles fonction¬

nels, les formes et les origines de la péritonite devront entrer

en ligne de compte ».

Telleest en cemomentl'opinion la plus généralement admise,

celle qui guide le bistouri du chirurgien.

CHAPITRE III

STATISTIQUES PUBLIÉES

Nous croyonsmaintenant utile de résumer, à titre de compa¬

raison, les statistiques opératoires que les principaux auteurs

ontpubliées jusqu'à nous.

Nous ne citerons que pour mémoire les statistiques de Truc (1886); Kummel (1887), Audry (1887), Maurange (1889), Lind-

fors (1889), Routier (1890), Rioblanc (1890), Rœrsch (1893), Margarucci (1896), Yarochewski (1896), etc... qui donnent des proportions variant de 70 à 95 p. 100 de succès opératoires.

La communication de Kônig ^au Congrès de Berlin est plus intéressante; il a analysé 131 observations. Sur ce nombre, il y

a107 malades qui ont guéri de l'intervention, ce qui fait 81,5

p. 100 de succès opératoires. Parmi ces 107 malades, 23 ont simplementété améliorés, 54 ont été suivis moins de deux ans, 16 pendant plus de deux ans et 14 pendant plus de trois ans;

de sorte que l'on peut considérer comme radicalement guéris

par l'intervention chirurgicale environ ^un quart des opérés.

Beaucoup

vre, car les auteurs ont classé leurs observations suivant la forme de la maladie.

Pic, en réunissant sa statistique à celle de Maurange, cite

138observations; sur ce nombre, il y en a 87 dans lesquelles

on trouve « des détails suffisants pour qu'on puisse savoir à quelle forme depéritonite on avait affaire ».

Le _{sont sur ces} 87 observations que sont basées les propor¬

tions suivantes de guérisons opératoires.

— 20 —

Péritonite miliaire aiguë : pas d'intervention.

Forme ascitique généralisée : 73,33 p. 100.

Forme ascitique enkystée ^: 95,12 p. 100.

Forme ulcéreuse sèche : 2 interventions, 2 morts.

Forme ulcéreuse suppurée : 42,85 p. 100.

Forme fibreuse sèche : 71,42 _p. 100.

Nous ne connaissons malheureusement pas les résultats éloi¬

gnés.

Aldibert donne les résultats suivants :

Forme ascitique : 69,2 p. 100 de guérisons opératoires. Dans 40,7 _p. 100, la guérison se maintenait après 1, 2, 11, 12 et

25 ans.

Forme ulcéreuse sèche : 25 p. 100 dont une seule persistait après un an.

Forme fibreuse sèche : 68,4 p. 100 de succès opératoires,

avec 30,7 p. 100 de guérisons probablement définitives.

Ici, nous avons laissé de côté les résultats chez l'enfant, qui

sont meilleurs que ceux que l'auteur ^a constatés chez l'adulte.

Il en estdu reste de même dans la statistique de Legueu; ce dernier donne pour les adultes ^:

Forme ascitique : 76 p. 100 de guérisons opératoires. Sur ce chiffre, 56,5 _p. 100 qui persistaient après 1 anet 25 p. 100 après

2 ans. En outre, sur 134 cas (adultes et enfants), l'auteur cite

17 récidives (12,6 p. 100).

Forme ulcéreuse : 59 _p. 100 de guérisons opératoires. Dans plusieurs cas, l'auteur cite des formations de fistulesstercorales.

Le même accidentest arrivé àJalaguier, qui, sur 5 cas person¬

nels, a eu4 fois cette complication.

Forme fibreuse : 1/3 de guérisons opératoires environ.

Quant à l'intervention dans la péritonite tuberculeuse aiguë,

les avis sont partagés. Pic neconnaît aucune intervention sui¬

vie de succès et Aldibert rapporte deux observations suivies

de

mort. Ces auteurs conseillent de s'abstenir. Au contraire, Kônig

et Jalaguier pensent que cette forme estjusticiable, dans cer¬

tainescirconstances, d'une intervention chirurgicale; c'est

quand

les manifestations morbides se localisent du côté de la cavité

— 21 —

péritonéale

qu'un épanchement ascitique apparaît, qu'ils

croient que l'on a tout à gagner

d'opérer,

même quand les

phénomènes

fébriles

leur acuité initiale

En faisant la moyenne des résultats obtenus par

Pic, Aldi-

bertet Legneu, nous voyons que, dans les formes

chroniques,

laguérison opératoire s'est faite ^:

Forme ascitique : 76,5 p. 100.

Forme ulcéreuse : 42,28 p. 100.

Forme fibreuse : 57,61 _p. 100.

Ce qui fait une moyenne globale de 58,8 ^p. 100

de guérisons

les

83 p. 100 (Maurange), 81,5 p. 100 (Konig), 87,4 p. 100

(Rou¬

tier), etc.

Quant aux guérisons quise sont maintenuesplusd'une année,

noustrouvons :

Forme ascitique, 40 p. 100.

Forme fibreuse, 30,7 p. 100.

Forme ulcéreuse, à peine 2 p. 100.

Enfin, dans la question si importante de l'état

des

dans les cas qui nous occupent, Valenta von

Marchthurn

avaient des

signes de tuberculose pulmonaire; sur ces 11 malades, 2 ont guéri, 6 ont quitté l'hôpital guéris en apparence, et

3 sont

morts.

CHAPITRE IV

observations

Nous rapportons ici vingt observations de péritonites tuber¬

culeuses traitées par la laparotomie, à l'Hôpital Saint-André.

Bien _que le nombre des opérations faites pour cette affection

soit plus considérable, ^{nous n'avons} pas pu nous en procurer

davantage.

Le temps surtoutnous a manqué : plusieurs chirurgiensnous avaient promis des observations, mais leurs multiples ^occupa¬

tions ne leur ont pas permis de ^nous les donner assez tôt;

d'autres avaient perdu leurs notes ou n'avaient _pas les observa¬

tions, et leurs souvenirs étaient trop vagues pour qu'on pût les

utiliser.

Observation ^I (résumée).

ProfesseurDémons, cilé parMaurange (obs. LXXI).

M. le professeur Démons ^a pratiqué, il y a deux ans (1887), la laparotomie chez une jeune femme pour un kyste de l'ovaire. A

l'ouverture de l'abdomen, ilconstata qu'ilavait affaire à unepérito¬

nite tuberculeuse.Il secontentad'évacuer leliquideetdesaupoudrer

d'iodoforme la cavité péritonéale.

Les suitesopératoires furent des plus simples. La malade seréta¬

blitrapidement et à l'heure où nous écrivons (1889) la guérison se maintient encore.

— 23 —

ObservationII (résumée).

ProfesseurDémons,citéparMaurange(Obs.LXVII).

Léontine D..., 24^ans, entre le 27 février 1888 dansle service du

professeur Démons pour des

phénomènes abdominaux remontant à

deux ans. Elle présente, entr'autres, une grosseur dans

le flanc

gauche, dont la ponction donne issue à une

centaine de

d'un liquide clair etvisqueux.

M. le professeur Démons porte le

diagnostic de péritonite tubercu¬

leuse et pratique la laparotomie; il trouve un

péritoine épaissi,

adhérent de toutes parts à la paroi abdominale. A sa surface se

trouve une multitude de granulationstuberculeuses et par

places de

petits kystes renfermant un liquide visqueux

analogue à celui

l'on avait retiré à la première ponction. Le péritoine est

décollé le

plus possible, sa surface est raclée légèrement et on

la saupoudre

d'environ 20 grammesd'iodoforme.

Les suites opératoires sont normales etla maladese

rétablit rapi¬

dement. Quinze mois après l'opération, la malade va bien, vaque

sans fatigue à tous les soins de son ménage; la

guérison paraît

absolue.

ObservationIII (résumée).

ProfesseurDémons,citéparMaurange (obs. LXX).

Henriette P..,, 17 ans, entreà l'hôpital, le 6 mai 1889, pour une

tumeur abdominale. M. le professeur Démons l'examine etporte

le

diagnostic depéritonite tuberculeuse : aux deux sommets

l'expira¬

tion est rude etprolongée et, comme l'étatgénéral est

mauvais,

pratiquelalaparotomie. On trouve le péritoine

criblé de granula¬

tions tuberculeuses et de nombreux ganglions mésentériques. Peu

deliquide. On saupoudre d'iodoforme etl'on suture.

La maladeseremetassez rapidement, en conservant une

fistule

qui donneissue à un peu de liquide clair.

Elle quittel'hôpital le 18juin 1889; son état

général

bon.

Observation IV (résumée).

ProfesseurLanelongue, citéparMaurange (obs. LXVIII).

Marie D..., 29 ans, entre à l'hôpital Saint-André le 17 novembre 1888, pour une tuméfaction énorme de l'abdomenremontant àquel¬

ques mois. Comme elle présente des signes de péritonite subaiguë,

elle est placée dans leservice de M. le professeur Picot, qui pratique

troisponctionsexploratrices; cesdernièresdonnent issue àquelques

grammes de liquide visqueux et l'on porte le diagnostic de kyste de l'ovaire, compliqué de péritonite généralisée.

Après que lesphénomènes aigus eurent cédés, on envoyala ^ma¬

lade dans le service de M. leprofesseur Lanelongue.

La malade a desantécédents héréditaires et personnels tubercu¬

leux _; actuellement, le ^sommet de son poumon gauche est induréet elle présente un abcès froid fîstuleux sur lajoue gauche.

L'examen de l'abdomen fait porter le diagnostic de kyste multilo-

culaire del'ovairegauche.

On pratique lalaparotomie et l'on tombe sur un péritoine très épaissi, qui laisse échapper^une grande quantité de liquide d'abord louche, puis franchement purulent. On lave la cavitéàl'eau filtréeet bouillie et l'on voit alors le péritoine dépoli, villeux, parsemé de petits kystes. Toutes ces parties sont raclées à la curette, lavées au

sublimé, puis à l'eaubouillie et saupoudrées d'iodoforme. Sutures

sans drainage.

Dixjours après l'opération, le liquide s'est reproduit et s'échappe parunefistule. On introduit un drain et l'on fait des lavages àl'eau boriquée. Ce n'est _que six moisaprès l'opération que l'écoulement purulent disparaît. A ce moment, l'état général est bon.

L'examen _{du pus,} pratiqué par M. Barret de Nazaris, avait révélé

la présence du bacille de Koch.

Observation V (inédite).

Due àl'obligeance de M. le professeur Boursier.

Le10décembre 1896 entre dans le service de M.leprofesseurBour¬

sier une jeune fille de 18 ans, D..., pour une tumeur du ventre développée depuis trois mois environ.

Son état général est mauvais : elle a eu une hémoptysie, elle

tousse,sue la nuit, a de la fièvre le soir et des frissons; l'ausculta¬

tion révèle au sommet du poumon droit une respiration rude avec quelques craquements à la fin de l'expiration dans les efforts de

toux.

Ala palpation duventre, on ne trouve pas d'induration, mais la percussion donne deszonesde submatité qui ne sedéplacent pas sui¬

vantles positions de la malade.

Pas de fluctuation nette; le toucher vaginal permet de constater l'intégritédes organes génitaux, cequi est confirmé par l'examen au spéculum.

Enprésence de signes aussi peunets, M. le professeur Boursier

n'ose poser un diagnostic ferme, et se propose de pratiquer une

laparotomie exploratrice.

On pratique la laparotomie et l'on trouve des adhérences très

serrées réunissant toutes les anses intestinales. Pas de trace de

liquide. On neparvient pas àrompre les adhérences et l'on referme

laplaie.

Cuiérison opératoire rapide, maisl'étatgénéral, trèsmauvais après

1opération, ne s'améliore _quelentement. La malade quitte l'hôpital

le7janvier.

Observation VI (inédite).

Dueàl'obligeance de M. le professeur Boursier.

AliceG...,26 ans, entreà l'hôpital le 23 juin 1903. Elle présente

uniquementdesphénomènes utérins(douleurs, métrorrhagies, per¬

le»blanches, _etc.), et, après l'examen, l'on porte le diagnostic de

- 26 —

salpingite kystique double avec antéversion. L'état général estbon.

Poumonsain.

Laparotomie : On tombe sur un péritoine épaissi, contenant des

anses intestinales agglomérées, formant les masses qui avaientété prises pour des salpingites kystiques. Il y avait de l'ascile en quan¬

tité moyenne. Sutures de laparoi; drainage.

Guérison de laplaie rapide. La malade n'a pas encore quitté l'hô¬

pital. Son état généralest excellent.

Observation VII (inédite).

Dueàl'obligeance de M. leprofesseur Boursier.

LéontineM..., 18 ans, entre à l'hôpital le 10 février 1897 pourune tumeur du bas-ventre développée progressivement depuisuneannée

environ.

Le ventre, tendu, volumineux, a le volume d'une _grossesse de

7 mois. La percussion montre l'existence d'une zone de matitésous-

ombilicale,en croissant,aconnexité inférieure. Sensation de flottrès

nette. Toucher rendu très difficile par laprésence del'hymen.

Depuis un mois, l'état général est mauvais; la malade souffre du

ventre, n'aplus d'appétit, a des sueurs nocturnes et présente une courbe thermique à grandespoussées vespérales.

On portele diagnostic de kyste de l'ovaire. Le 17 février, laparo¬

tomie : le péritoine épaissi, très adhérent, forme de petites cavités remplies d'un liquide citrin; petits tubercules disséminés.

Nettoyage des cavités, drainage par mèche, fermeture de laplaie.

Le 19, pouls petit, vomissements noirs, ^ventre ballonné, mort

Observation VIII(inédite).

Due àl'obligeance de M. le professeur Boursier.

Suzanne M..., 27 ans, entre à l'hôpital le 26 avril 1898, parce que

son ventre à grossi lentement etsans douleur depuis le 1erjanvier.

Sonétatgénéral estpeubrillant;elle tousse,sue un peu la nuit et n'a

pasd'appétit.

Al'examen,ontrouve unventre volumineuxavecl'ombilic saillant,

une circulation collatérale assez développée et une zone de matité

sous-ombilicale en croissant, dont la concavité esttournée en haut.

Cette matitévarie avec les mouvements dela malade.

Légèresubmatité au sommet du poumon gauche; à ce niveau,

la

respiration estsoufflante.

On portele diagnostic d'ascite d'origine tuberculeuse probable.

Le 4mai, laparatomie ; il s'écoule 7 litres de liquide jaunâtre, un

peulouche. Le péritoine estparsemé de granulationstuberculeuses.

Suturessans drain.

Le vingt-cinquièmejour après l'opération, il s'établitune fistule à l'angle inférieur de la cicatrice; il se forme autour une ulcération

daspectfranchement tuberculeux.

Le 3juillet, la fistule est guérie; il existe encorede l'ascite; l'état

généralest satisfaisant.

Observation IX(inédite).

Due àl'obligeance de M. le professeurBoursier.

Joséphine A..., 21 ans, entre àl'hôpital le 24 mai 1899, parce que

son ventre a beaucoup grossi depuis deux mois environ.

M. le professeur Villar, qui l'avait examinée, avaitporté le diag¬

nostic dekyste de l'ovaire.

Lamalade nousraconte qu'elle n'a pas été régléedepuis le mois

defévrier. Au commencement d'avril, elle constata que son ventre

augmentait de volume dans toute son étendue. L'état général est bon; cependantle malade a maigri depuis une quinzaine dejours.

Lombilic n'est _pas déplissé et on voit un réseau veineux sous-

cutané très dilaté.

A lapalpation,on trouve une fumeurvolumineuse, de consistance élastique, se laissant facilement déprimer, et se perdant insensible¬

mentdans l'abdomen. On trouve deux noyaux plusdurs de chaque

côté de l'ombilic. La tumeur est mobile transversalementseulement.

Sensation de flot très net.

La tumeur est tout entière mate.

Le toucher est difficileà cause de la présence d'un hymenintact;

on sent dans lesculs-de-sac,^surtout à droite, la tumeurabdominale.

Les mouvementscommuniquésà la^tumeurseperçoiventau toucher, mais ne se communiquentpasà l'utérus.

M. le professeur Boursier, en présence de ces signes, confirme le diagnostic de kyste de l'ovaire et décide l'intervention.

On pratique la laparotomie. On trouve un péritoine épaissi,

recouvrant une masse noirâtre, ^très adhérente aux parois intesti¬

nales et au péritoine pariétal etdont il est impossible de découvrir le point d'implantation. A côté, l'on trouve une poche kystique, qui contenaitdu liquide citrin.

On porte alors lediagnostic de cancerdumésentèreet, ne pouvant enlever la totalité de la tumeur, on lamarsupialise (31 mai).

Mort le 9 juin. L'examen microscopique montra que l'on avait

affaire à une péritonite tuberculeuse et la nécropsie fit découvrir de

nombreuses granulations dans le _poumon gauche.

Observation X (inédite).

Dueà l'obligeance de M.leprofesseurBoursier.

Mélanie M..., âgée de 17 ans, entre àl'hôpital, le 24 mars 1900.

Depuis le mois de janvier, elle présente une tumeur qui bombe

dans le vagin ^; elle a de l'empâtement dans ses fosses iliaques et

souffre.

Au moment des règles, cette grosseur augmente beaucoup de

volume etfinit _parpercerdans le vagin aucommencement de mars.

Il s'écoule une grande quantité de _pus noir, fétide, contenant des

caillots. Puis il se déclare des signes de péritonite aiguë, qui sont

calmés par un traitement médical.

A ce moment, le malade entre à l'hôpital pour qu'on la débarrasse

du foyer purulent qui s'ouvre toujours dans son vagin.

— 29 —

M.leprofesseur Boursierporte le diagnosticd'hématocèle péri-uté¬

rine, ayant donné lieu à une péritonite purulente péri-génitale

enkystée.

L'état général est très mauvais; laparotomie le 28 mars. La partie

inférieure de l'incision donne accès dansune cavité enkystée, pleine

de pas, qui est formée par le cavum péri-utérin, dont les organes

sont entourés d'une épaisse coque de fausses membranes. Il est impossible de pénétrerdans le cul-de-sac de Douglas, ainsi quedans

les fossesiliaques.

La partie supérieure de l'incision montre un péritoine épaissi,

maisne contenant pas de liquide.

On fermesimplement cette partie supérieure, tandis que la partie

inférieure donnant accès dans la cavité purulente est laissée large¬

ment ouverte.

Le2juin, onconstate laformationd'une fistule stercorale.

Mort le 3 juin, dansle marasme.

L'autopsie a confirmé lediagnostic de péritonitetuberculeuse,que l'intervention etle séro-diagnosticavait faitposer.

Observation XI(inédite).

Dueàl'obligeance de M. le professeurBoursier.

Antoinette F.. ,20 ans, entre le 10 juin 1901 àl'hôpital pour une tumeur dubas-ventre qui s'est développée trèsrapidement.

Lamalade ^a fait ^un accouchement normal il _{y a}six mois.

Il y a une dizaine dejours, elle ^acommencé à souffrirau niveau

de son creux épigastrique d'abord, puis de ses deux fosses iliaques.

Les douleurs, peu vives, continues, sans irradiation, n'étaientpas calmées_parle repos. En même tempsle ventrea commencé à ^gros¬

sir etla malade a senti une tumeur qui s'est développée dabord

dans_{le côté} gauche, puis est devenue médiane. L'évolution de cette

tumeur aététrès rapide.

Pas de pertesblanches, mictions fréquentes et très douloureuses.