De l'ignipuncture dans le traitement des arthrites fongueuses · BabordNum

LîiiF.t SOUS LE N' ««,;t09

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMAGÎE DE BORDEAUX

ANNÉES 1898-1899 N° 107

DE L'IGNiPUNCTURE

DANS LE

THESE POUR LE DOCTORAT EN ME

Présentée et soutenue publiquement le 31 juillet 1899

PAR

Paul-Aristide-Emile ONO

«

BIOT

Né à Saint-Malo le ÎO septembre 1S40

ANCIEN MÉDECIN DÉ LA MARINE

I MM.MASSE, professeur Président.

Examinateurs de la Thèse: ¹ _BINAUD,

pro^seur

_agrege )_.Juges^T

CHAVANNAZ, agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites ^surles diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

II, RUE GUIRAUDE, II

*899

FACULTÉ DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M.PITRES Doyenhonoraire.

PROFESSEURS MM. MICE ^{. . .}

AZAM. ^. .

DUPUY.. .

MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne . . .

Clinique externe. ^. .

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales. ^{. .} Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire .

Cliniqued'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie ^...

Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

N...

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

Médecinelégale . . .

Physique Chimie

Histoire naturelle . .

Pharmacie

Matièremédicale. ^{. .} Médecineexpérimentale .

Cliniqueophtalmologique.

Clinique desmaladies chi¬

rurgicalesdes enfants .

Cliniquegynécologique Clinique médicale des

maladiesdes enfants Chimie biologique . .

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

AGREGES EN EXERCICE:

section de^mêdecine (Pathologieinterne etMédecinelégale.)

MM.CASSAET.

AUGHÉ.

SABRAZÈS.

MM. LeDANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne.

(MM.BINAUD.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements. MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

Anatomie .

sectiondes sciencesanatoimiques et physiologiques

[MM.PRINCETEAU. 1 Physiologie ^{. . .} MM.PACHON,

GANNIEU. Histoire'naturelle. BEILLE.

Physique.

section des sciences physiques

MM. SIGALAS. — Pharmacie ^{. . M.} BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES:

Cliniquedes maladies cutanées et syphilitiques MM.DUBREUILH.

Clinique des maladies desvoies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, desoreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS._

Pathologie externe

DENUGÉ.

Pathologie interne RONDOT.

Accouchements CHAMBRELENT.

Chimie ^. DUPOUY.

Physiologie PAGHON.

Embryologie GANNIEU.

Pathologie oculaire LAGRANGE.

CONFÉRENCEd'hydrologieetminéralogie GARLES.

LeSecrétairedelaFaculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêtéque les opinions émises dans les

Thèses qui lui sontprésentéesdoivent être considérées commepropresà leursauteurs, et

qu'ellen'entend leurdonner niapprobation niimprobation.

A MONSIEUR

LE DOCTEUR PITON

MÉDECIN DE PREMIERE CLASSE DE LA MARINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE

DOCTEUR LE DANTEC

MÉDECIN DE PREMIERE CLASSE DE LA MARINE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE RORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPERATOIRE A LA FACULTÉ ^DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION _PUBLIQUE

.

1

tetevte.'- ■' ) i ■ ■. ■

Kc

'

"^if:^•<?■' ■ te ■■ '■

h. :••

te

1

r ■

ftete: '

É^-'-te'1 ' : fete>' J '

te

■ •;*feias^' .Site

'

( 'V";

■

■'VU

■S^y\■ K ,

itev1

^,

te?-■ •-sg: * .

,.tete> '-te

IKv'te-"'te

Œ&mi-i S.H - »i.

!" ^- iJ

,

■^PSBPPPPmiP'PPPPWwiiPii*. K«»iF'i'ï"

'9m

INTRODUCTION

On peut ramener à cinq les méthodes actuellement em¬

ployées dans le traitement des tumeurs blanches ^: 1° traite¬

ment par

l'immobilisation;

2° traitement _par l'ignipuncture,

méthode de Richet_; 3° traitement _par les résections partielles

ou totales; 4°traitement _par l'arthrotomie suivie de curettage;

5° traitement _par le chlorure de zinc, méthode sclérogène de

Lannelongue.

Chacune de ces méthodes a ses indications spéciales,etnous

ne voulons prôneraucune d'elles au détriment des autres.

Lorsque l'immobilisation sera suffisante _pour permettre le rétablissement rapide des fonctions articulaires, c'est assuré¬

ment à elle que le chirurgien devra recourir. Nous ne devons pas oublier, en effet, que Lucas-Championnière a démontré

que les mouvements méthodiques doivent être mis en œuvre

le plus tôt possible si l'examen clinique permet d'espérer le

retour à l'état normal ou presque normal.

Malheureusement,

lorsqu'un chirurgiensetrouveenprésence d'unearthrite tuber¬

culeuse ou soupçonnée de tuberculose, il ^ne lui est le plus

souvent permis que d'espérer en une ankylose.

L'immobilisation prolongée et la méthode sclérogène devront

être employées, suivant les indications _propres à chacune d'elles, lorsque l'articulation ne sera pas encore arrivée à la période de suppuration.

L'emploides autres méthodes sera réservé aux articulations suppurantes.

L'arthrotomie suivie de curettage

n'a

pas

toujours donné de

bons résultats, et il nous

semble,

en

tout

cas, que

Pignipunc-

ture doit être préférée à cause

de

son

innocuité parfaite et de

la facilité de son application. Quant

à la résection, partielle et

surtout totale, c'est la dernière ressource

de la chirurgie contre

la tuberculose articulaire avant d'arriver

à ramputation.il est,

croyons-nous,

du devoir du chirurgien de n'y avoir recours que

lorsque les autres

méthodes auront échoué.

Notre thèse a pour objet

de préconiser Pignipuncture, de

préférence

à l'arthrotomie et à la résection, comme méthode

de choix dansle traitement des arthrites

tuberculeuses

suppu¬

rantesoufongueuses, en

réservant l'emploi des méthodes san¬

glantes pourle cas

d'échec.

Nous avons réuni ici quelques

observations de

cas

où la

méthode de Richet a été employée avec

succès. Ces observa¬

tions sont anciennes, elles remontent

à plusieurs années; la

plupart des

malades ont

pu

être suivis

:

les guérisons obtenues

se sontmaintenues. Nous espérons que

les faits plaideront

^en

faveurde cette méthode, actuellement trop

délaissée.

Mais, avant

d'aborder

notre

sujet, qu'il nous soit permis

d'offrir à M. le D1' Piton, médecin de

première classe de la

marine, qui nous a

inspiré notre sujet et nous a aidé de ^ses

conseils, letémoignage de notre

sincère reconnaissance.

Nous nesaurionsoublier derendrehommage

à notre ancien

maître, M. le Directeur

du service de santé de la marine

Auffret, à la pratique

duquel appartiennent plusieurs beaux

succès de Pignipuncture que nous avons

relatés.

Nous offrons aussi nos affectueux remerciements

à M. le

DrPrigent, médecin de

la marine, qui

^a

si aimablement mis à

notredisposition de

précieux renseignements.

Enfin, que M. le

professeur Masse veuille bien accepter

l'expression de notre

respectueuse reconnaissance pour

l'honneur qu'il nous fait en

acceptant la présidence de notre

thèse.

— 9 —

Nous avons adopté pour notre travail la division'suivante

I. Historique du traitement igné des tumeurs blanches.

II. Définition et manuel opératoire de l'ignipuncture.

III. Anatomie pathologique de la tumeur blanche.

IV. Mode d'action de l'ignipuncture.

V. Indications et contre-indications de l'ignipuncture.

VI. Observations.

VII. Conclusions.

DE

L'IGNIPUNCTURE

$

DANS LE

TRAITEMENT DES ARTHRITES FONGUEUSES

-CHAPITRE

PREMIER

Historique du

Traitement

igné des Tumeurs

blanches.

Parmi les nombreux moyens locaux de traitement des lésions articulaires aujourd'hui nommées tumeurs blanches,

les chirurgiens detous les temps ont surtout choisi la cautéri¬

sation. Pour expliquer cette préférence, il suffit de rappeler

cet aphorisme ancien : « Qaœ medicamenta non sanant, ea

ferrum sanat, quœ ferrum non sanat, ea ignis sanat; quœ

vero ignisnon sanat, ea insanabilia reputare oportet. »

Hippocrate, dans ses ouvrages, cite l'emploi du fer rouge pour dessécher les ligaments ramollis dans les affections articulaires. Après lui, Arétée, Gelse, Aëtius, Paul d'Egine,

suivirent son exemple.

L'emploi dufeu comme moyen thérapeutiquejoua aussi un

grand rôle chez les Arabes. Mais ils abusèrent de ce moyen :

« Ils cautérisaient dans l'empyème, ils enfonçaient un fer rougedans les abcès du foie, dans le bas-ventre des hydro¬

piques, ils ouvraientla vessieurinaireavec un scalpel rougiau

— 12 -

feu, pour faire l'extraction de

la pierre, etc.

»

(Mémoire sur

Vepiploi du cautère actuel, par un anonyme;

prix de l'Aca¬

démie de Chirurgie, édit. de 1819, t.

III,

^p.

330.)

Leur exemple devint funeste, et

les abus amenèrent des

insuccès. Une réaction se produisit. La

réhabilitation de la

ligature des artères par

Ambroise Paré, l'apparition d'agents

doués de puissance caustique et dont

le nombre augmentait

chaque jour, occasionnèrent un

revirement complet. Au

xvie siècle, la cautérisation par le

feu .semble complètement

tombée en désuétude, si l'on enjuge par

la parole de Fabrice

d'Aquapendente : «Aussi je ne

saurais estimer

ceux

de notre

temps qui sont si timides et

si délicats qu'ils n'osent ^pas

donner lieu aux opérations

supportables et nécessaires,

comme estde cautériserles jointures. »

A la fin du xvie siècle et au commencement du xvne, au moment même où florissent Fabrice d'Aquapendente en

Italie

etFabrice de Helden en Allemagne, parurent

trois

ouvrages

destinés à rehausserl'importancede la

cautérisation. Ce sont

:

1° un livre de Johan Costœus, professeur à

Turin et Bologne,

intitulé: De igneis medicinœ

prœsidiis (1595); 2°

un

autre

livre : De cauteriis, publié en

1598, à Louvain,

par

Thomas

Fienus, professeur à

l'Académie de cette ville; 3° enfin une

œuvre de Marc-Aurèle Séverin, chirurgien de

Naples

:

Pyro¬

technie chirurgicale (1646).

Malgré ces

quelques efforts isolés, la cautérisation actuelle

n'en fut pas moins

oubliée

et

reléguée dans le domaine de

la médecine vétérinaire, qui devait en

rester le fidèle

dépositaire.

Ce n'est pas tout. Après l'oubli

dans la pratique et dans les

livres, arrive le dédain

dans l'enseignement

: «

Les cautères

actuels, dit unde leurs historiens,

relégués dans les cabinets

des opérateurs, ne

furent plus montrés

que comme

les monu¬

mentsde la cruauté des anciens. » Dionis, en

1707, après avoir

présenté à ses

élèves du Jardin Royal les six cautères « qui

suffisent pour donner une

idée de la pratique ancienne, »

s'écrie : « Je ne vois plus aucun chirurgien

qui les mette

en

— 13 ^-

usage, et si je les ai fait graver ici, c'est plutôt pour vous en donner l'horreur que pour vous conseillerde vous en servir. »

Cet état de choses dura jusqu'en 1755, époque à laquelle

l'Académie mit au concours la question suivante : cc Le feu

ou cautère actuel n'a-t-il pas été trop employé par les anciens

et trop négligé par les modernes? En quels cas ce moyen doit-il être préféré aux autres _pour la cure des maladies

chirurgicales? » Le mémoire de La Bissière obtint le prix.

Dans ce savant ouvrage, l'auteur _{reproche aux} chirurgiens

modernes d'avoir abandonné aux maréchaux le seul moyen de guérir les maladies articulaires, et il recommande la cautérisation _par le feu dans les fausses ankyloses. Malheu¬

reusement ce travail n'élucidait _pas la partie purement pratique. Quelques années plus tard, en 1790, l'Académie

crut devoir revenir surla question. Ce n'était plus la méthode elle-même qui devait être examinée: le débat était jugé;

il ne s'agissait plus que de déterminer les meilleurs procédés

à mettre en usage. Yoici comment la question fut posée :

« Déterminer la matière et la forme des instruments _propres à la cautérisation connus sous le nom de cautères actuels;

indiquer suivant quelles règles et avec quelles précautions

on doit s'en servir, eu égard aux différentes parties et à la distinction des cas où leur application ^sera jugée nécessaire

ou utile. » L'excellent _{mémoire de} Percy, Pyrotechnie chirur¬

gicalepratique, Metz 1794, remporta le prix.

Dans cet ouvrage, Percy pose les règles et les indications élémentaires de la cautérisation actuelle. A propos des

tumeurs blanches, on peut y lire ce passage : « Il est, après

un certaintemps, extrêmement difficile de guérir les tumeurs blanches sans l'intervention du feu. J'en ai traité beaucoup

et par toutes sortes de voies, mais il n'y a de réellement efficace _que la cautérisation ^: c'est presque toujours là qu'il

faut en venir, et les ^cures de ce genre seraient beaucoup

moins rares si le praticien et les malades savaient prendre plus tôt et plussouvent ce parti. »

Le mémoire de Percy fut imprimé quelque temps après

_ 14 —

avoir étéprésenté à

l'Académie

;

mais il resta

sous

les scellés

à la mort de l'imprimeur

dépositaire, faute d'avoir été

réclamé ^en temps utile. Ce fut

ainsi

que sa

véritable publi¬

cation n'eutlieu qu'en 1811 seulement.

Dès lors, l'attention fut

attirée

sur

la cautérisation. Cepen¬

dant la Faculté de Paris sembla négliger ^ou plutôt

oublier

cette question. C'est ^en

vain

que

Larrey, Sédillot, Philippe

Boyer, essayèrent de remettre en

honneur

ce moyen

théra¬

peutique.

Par contre, nulle part la

cautérisation

ne

fut plus souvent

appliquée qu'au centre

d'un foyer chirurgical où avaient

brillé aussi des noms illustres, c'est-à-dire dans

la pratique

des chirurgiens de

l'École

de Lyon.

Il étaitréservé à Bonnet de créer de toutes pièces la théra¬

peutique des

maladies articulaires. En 1845, il

en

jette les

fondements dans le Traité des maladies des articulations (Lyon, 1845). Dans ce

premier

ouvrage,

il préconise la cauté¬

risation superficielle pour les petites

articulations, et la

cautérisation portant son actionjusque dans le

tissu cellulaire

sous-cutané _pour les articulations

profondes. Il

y

prévoit

une

actionmodificatrice sur les tissus périarticulaires et il

étudie

le traitement des tumeurs blanches à leurs différentes phases,

tout en donnant des règles pour chaque

intervention

en particulier.

En1853, Bonnet fit paraître son Traité

de la thérapeutique

des maladies articulaires (Paris, 1853), où

il écrivit la patho¬

logie articulaire, si obscure avant ses

études», et où il indiqua

les règles de l'intervention

opératoire. Bonnet

y

distingue

deux indicationsdifférentes, suivant que la tumeur

fongueuse

est simple ou suppurée. Dans le

premier

cas,

il hésite

sur l'opportunité du cautère actuel;

mais il réclame franchement

son emploi quand le pus s'est formé, et

jugeant même les

applications en raies ou boutons

de feu insuffisantes, il

affirme la nécessité d'une cautérisation profonde,

intra-arti¬

culaire pourtoutdire. En effet, si

l'on

ouvre son

Traité des

hnaladies articulaires, ^{on y} lit, à la page 293: «

Si l'on

se

— 15 ^—

décide aux cautérisations _par le cautère actuel, il vaut mieux

ce me semble, pénétrerimmédiatementjusquedans Vintérieur du foyer^ety éteindre des fers _rouges, jusquâ ce que l'on

ait

desséché toute la surface interne... » Il appliqua d'ailleurs

cespréceptes dans ^sapratique.

Bonnet, après avoir précisé les règles de la cautérisation superficielle extra-articulaire, a donc le premier créé la cau¬

térisation intra-articulaire.

Toutefois,

il n'est partisan de cette dernière intervention _que lorsqu'il s'agit de petites jointures : la crainte de complications septiques la lui fait rejeter lors¬

qu'il s'agit des grandes articulations.

L'École de Lyon ^a suivi la voie ouverte par son chef.

En 1851, M.

Bouchacourt,

chirurgien-major de la Charité de

Lyon, pratiqua sur une vaste échelle la cautérisation intra- articulaire. Il l'appliqua principalement aux caries du pied et

aux ostéo-arthrites du tarse et du métatarse. M. Philippeaux,

dans son Traitéde la cautérisation, fait l'éloge de la pratique

de Bouchacourt et rapporte les détails opératoires essentiels de cette méthode à la suite d'une observationcomplète.

Les nombreux _{succès de} la pratique de Bouchacourt sont relatés dans la thèse de M. Dutroit (Traitement de Vostéo- arthrite du pied par la cautérisation intra-articulaire. Paris,

1876),

ainsi que ceux obtenus _par M. Desgranges, qui appliqua d'abord, dans le service de l'hôtel-Dieu de Lyon, la méthode

de Bonnet et de Bouchacourt.

Le professeur Ollier revint ensuite sur les avantages de la cautérisation. Il l'utilisa non seulement dans ses résections,

pour modifier les surfaces osseuses mises à découvert, mais

encore il l'appliqua ^au traitement des arthrites fongueuses des diverses articulations. Grâce aux progrès incessants de l'anti¬

sepsie, il put appliquer cette méthode aux grandes articula¬

tions. Aussi, à propos des cautérisations des os et des articu¬

lations,

lisons-nous dans son Traité des résections et des

opérations conservatrices que Von peut pratiquer sur le système osseux : «Depuis longtemps, les chirurgiens de Lyon

ont montré une grande hardiesse ^sous ce rapport, et nous

— 46 —

n'avons fait que les

imiter

en

pénétrant avec le fer rouge

clans les articulations

malades, à travers les culs-de-sac fon¬

gueux ou

les fistules déjà existantes. Mais depuis les panse¬

ments antiseptiques, nous sommes

plus hardis qu'autrefois,

et nous faisons sans hésiter ce que nous

ne faisions jamais

sans une certaine crainte, alors

même

que

nous avions déjà

obtenu de beauxrésultats par

cette méthode.

^»

Ainsi que nous

l'avons dit plus haut, pendant que les

chirurgiens

lyonnais employaient couramment la cautérisation

intra-articulaire, à Paris cette

méthode n'était pas accueillie

avecfaveur. Pourtant,

l'apparition de la méthode anesthésique

lit dire à M. Bouisson, en

1850 (Traité théorique et pratique

de la méthode anesthésique,

Paris)

: «

Remarquons l'immense

progrès que

la méthode anesthésique a imprimé à la pyro¬

technie chirurgicale.

L'action du feu, si redoutée des malades,

et dontl'emploi,

abusif peut-être,

a

fait blâmer la pratique de

certains opérateurs, pourra

désormais reprendre dans la thé¬

rapeutique une

place qu'on lui contestait, sous le prétexte que

le remède était pire que

le mal. Aujourd'hui, ce reproche

majeur cesse

d'être fondé, et l'ustion des tissus, dont Hippo-

crate, les

Arabes

et,

de

nos

jours, Percy et Larrey ont dit tant

de merveilles, sera

appliquée

avec

moins d'hésitation et plus

deprofit. »

En 1870 enfin, le professeur

Richet institua

un

procédé de

traitement pour les

grandes articulations et le nomma igni-

puncture.

Si l'on

en

croit la Gazette des Hôpitaux (numéro

du 19mars 1870), cette

méthode

ne

serait

pas

aussi nouvelle,

car on l'aurait vu employer,

sauf quelques modifications très

légères, par

Richet lui-même, à l'hôpital de la Pitié, où il

avait alors un service, septou

huit

ans

avant cette date.

Nous exposerons

dans le chapitre suivant ce qu'est cette

méthode et sur quel mode

opératoire elle s'appuie.

CHAPITRE II

Définition de

l'ignipuncture

et

Manuel opératoire.

Nous ne saurions mieux faire, pour avoir une définition de

l'ignipuncture, quede la demander au Professeur Richet ou à

son École.

La thèse inaugurale d'un de ses élèves, M. Trapenard (De l'Ignipuncture, Paris, 1873), va nous fournir cette défini, lion. C'est «un genre spécial de cautérisation, par lequel on détermine dans les tissus vivants une action révulsive, substi¬

tutive, mais surtout limitante, quelquefois éliminatrice. Elle

consiste à plonger à plusieurs reprises^endespoints différents,

dans les os, dans les articulations malades, dans les tissus qu'on a l'intention de modifier, un petit cautère. »

Depuis son apparition dans la thérapeutique chirurgicale, l'ignipuncture a été pratiquée au moyen d'instruments

divers.

Richet, l'innovateur de la méthode, se servait dans sa prati¬

que d'un cautère composé d'une aiguille de platine longue de cinq à six centimètres, large à sa base de quatre millimètres,

effilée à l'autre extrémité; cetteaiguille se fixait par un pas de

vis sur une boule d'acier de deux centimètres de diamètre. Le tout étaitadapté à une tige et à un manche. Lorsqu'il opérait,

le chirurgien chauffait l'instrument ^au rouge-cerise, puis il enfonçait l'aiguille dans les tissus périarticulaires jusqu'à quatre centimètres deprofondeur. Cespiqûresétaient toujours

ONO 2

— 18 —

faites dans les régions de l'articulation où les fongosités étaient

le plus abondantes. On retirait l'instrument comme on l'avait

fait pénétrer, c'est-à-dire rapidement, mais sans violence et

sans hésitation.

En 1874, M. Julliard, de Genève, critiqua le cautère de

Richet. Il reproche à l'aiguille rougie de se déformer facile¬

ment lorsqu'on l'extrait du réchaud, si elle vient à heurter quelque corpsrésistant; ilprétend aussiqu'il estdifficile dene pas cautériser lapeau plus ^ou moins profondément lorsqu'on emploie ^ce cautère, soit par rayonnement, soit par contact

médiat de la boule incandescente.

Pour remédier à ces inconvénients et perfectionner le pro¬

cédé, il construisit un cautère

électrique,

consistant essentiel¬

lement en un fort fil de platine disposé en anse pointue,

mesurant cinq centimètres de long et quatre millimètres de large à sa base. Cet appareil est monté sur un manche. Un

courantélectrique puissant porte l'anse métallique à l'incan¬

descence; ce courant peut être modéré à volonté par lemoyen d'un bouton annexé au manche du cautère. D'après Julliard,

outre l'avantage d'une manipulation plus facile, ^ce nouvel ins¬

trumentposséderaitune puissance de calorifi cation beaucoup plus grande quecelle du cautère de Richet.

Actuellement, c'est du thermo-cautère de Paquelin que l'on

se sert pour les opérations d'ignipuncture. Il serait superflu

de donner ici la description d'un instrument qui se trouve aux mains de tous. Disons seulement que, pour l'ignipuncture, on substitue le plus souvent à la pointe ordinaire du cautère une extrémité de platine à pointe mousse d'environ deux millimè¬

tres de diamètre.

Au surplus, il ne semble pas que le choix de l'instrument

exerce une action bien grande ^sur l'efficacité de la méthode.

Chacun des instruments employés, depuis l'avènement de l'ignipuncture, ^a fourni son contingent de succès aux expéri¬

mentateurs qui s'en sont servis.

Sur 17 observations de Piichet, publiées dans la thèse de

M. Trapenard, nous trouvons: 1° ^pour le genou : une guéri-

— 19 ^—

son sans ankylose, 10 guérisons ^avec ankylose incomplète,

2 améliorations, 1 insuccès, 1 cas encore en traitement; ^—

2° pour le coude ^: 1 seul cas terminé par amélioration; —

3° pour le cou-de-pied : 1 seul cas sur lequel il n'y a pas de renseignements, le malade étant sorti de l'hôpital prématu¬

rément.

Juliard rapporte 13 observations de tumeurs blanches, trai¬

tées par son procédé. Les résultats ont été très satisfaisants, dit-il, chez 7 malades.

Le professeur Kolommin, de Pétersbourg, emploie tantôt le galvano-cautère et tantôt le thermo-cautère. Son travail (1883)

renferme la relation de 17 observations de tumeurs blanches heureusementtraitées.

Dans notre pratique personnelle, c'est presque toujours

l'instrument de Paquelin qui a été employé.

Manuel opératoire. — On a beaucoup discuté pour savoir

s'il était nécessaire de chloroformiser. Quelques-uns ont sou¬

tenu qu'il était inutile d'endormir le malade, la douleur pro¬

duite par la pénétration de la pointe incandescente étant très tolérable. Nous avons vu faire de l'ignipuncture profonde ^sans chloroformisation préalable, et les malades supportaient assez bien leur souffrance; parfois même, mais très exceptionnelle¬

ment, l'opération s'achevaitsans que la moindre altération des traits du visage vînt révéler ladouleur subie. Toutefois, ^nous

ne croyons pas devoir accepter l'opération ^sans chloroforme,

surtout chez les enfants et les individus affaiblis. Il nous

semble à tous égards préférable de l'employer, autant pour la sécurité de l'opération que dans le but d'éviter le choc

opératoire. Concluons donc à l'administration préalable du chloroforme, aumoins du chloroforme à la reine.

Avant d'entreprendre l'opération, il est une mesure impor¬

tante à prendre : c'est de placerle membre dans l'attitude la

plus favorable à l'accomplissement des mouvements qu'il est appelé à exécuter.

Donc, si c'est le coude, on le placera dans la demi-

— 20 ^—

flexion; s'il s'agit de la jambe, ^on

la mettra

en

extension

complète, etc.

Les tumeurs blanches du genouétant les

plus fréquentes, il

convient d'examiner ici les moyens par

lesquels l'extension

peut être obtenue. Deux

méthodes s'offrent

au

chirurgien pour

placerle membre dans

l'attitude convenable

:

l'extension lente,

et l'extension forcée sous le chloroforme. Nous rejetons sans hésiter ce second procédé, dont

l'emploi, à notre avis, serait

plein de dangers dans

les

cas

qui

nous

occupent ici. L'exten¬

sion forcée, en effet, pourrait avoir trop

souvent

pour

résultat

d'exciter l'inflammation latente ^et dedonner un coup de

foue^

à lalésion. La méthode de choix est l'extension lente obtenue

au moyen de poids : on

doit

se mettre en mesure

de l'obtenir

plusieurs jours avantle moment

fixé

pour

l'opération.

Le malade une fois chloroformisé, on pratique l'igni- puncture.

Pour cela, on porte la pointe du

thermo-cautère

au rouge-

blanc : c'esten effet la température qui permet

la pénétration

la plus facile dans les tissus, outre

qu'elle occasionne le déga¬

gement, dans la zone

située

au pourtour

du trajet de la pointe

incandescente, d'une plus grande quantité

de calorique.

On enfonce ensuite la pointe au niveau des

culs-de-sac de la

synoviale, ordinairement très distendus par

les fongosités. Il

faut pénétrerhardiment et atteindre

l'os, malade

comme

tous

les autres tissus de l'article; on laissera le cautère s'y étein¬

dre. La pointe, une fois retirée, sera

ensuite portée

^{en un} point voisin et enfoncée de nouveau; on aura

soin de laisser

entre ces pointes de feu

profondes

un

intervalle suffisant, à

peu près un centimètre,

afin d'empêcher les eschares produi¬

tes aux orifices de pénétration d'empiéter les unes sur les

autres et de former de vastes ulcérations. Le nombre des pointes d'ignipunclure

varie

avec

l'étendue

et

l'intensité de la

lésion : en général, on en fait de dix

à quinze,

au niveau

des

parties latérales des

culs-de-sac.

M. le directeur Auffret a coutume, après avoir fait l'igni- puncture

intra-articulaire, de terminer l'intervention

^{par un}

grand nombre de pointes de feu légères sur toute l'étendue de

l'articulation. Il se propose ainsi d'opérer une révulsion cuta¬

née et d'agir sur les fongosités superficielles.

L'opération terminée, on saupoudre toute la région d'iodo-

forme et de poudre de talc, on applique un bandage compres¬

sé et le membre est placé dans la position la plus favorable.

On continue l'extension au moyen de poids, s'il s'agit de l'arti¬

culation du genou. Il est bon de laisser le pansement en place pendant trois ou quatrejours avec ou sans gouttière. Après la

levée de cepremier pansement,^onappliquera, si l'articulation

suppure, un pansement antiseptique qui sera renouvelé jus¬

qu'à cicatrisation complète.

Une fois la cicatrisation obtenue, le membreest immobilisé

dans un bandage inamovible, plâtré ou silicaté. Enfin, quand

la guérison est présumée, on coupe ce bandage et on soumet

l'articulation à des massagesfaits avecprudence, à l'électricité,

aux bainssulfureux, dans le but de ramenerle plus de mouve¬

ments qu'il est possible, et d'améliorer la nutrition des tissus.

CHAPITRE III

Anatomie

pathologique

de la Tumeur blanche.

Panas, en définissant la tumeur blanche « une arthrite

fongueuse chronique», luia donnéunedénominationrépondant

à un type clinique bien _{marqué et} qui mérite à ^ce titre d'être conservée. Il nous semble, en effet, inadmissible de résumer

sous le seul nom de tumeur blanche toute la tuberculose

articulaire; aussi envisagerons-nous les diverses variétés d'arthrites tuberculeuses comme des affections pouvant très

souvent aboutir à la tumeur blanche, et ^nous étudierons sim¬

plement ici les lésions de l'arthrite fongueuse chronique,

dont la caractéristique est la présence de fongosités dans l'article.

Les lésions peuvent débuter soit par la synoviale, soit _par le

tissu osseux. Autrefois, les Allemands croyaient que les lésions primitives avaient toujours leur siège dans la synoviale :

Bilroth, Yolkmann (malgré quelques réserves), Iiueter, regar¬

daient lesaltérationsosseuses commeaccessoiresetsecondaires.

Depuis Bonnet, on établit une distinction dans le début des

arthropathies tuberculeuses : les unes ont la synoviale comme

point de départ, les autres reconnaissent une origine osseuse.

Les derniers auteurs allemands et Yolkmann lui-même ont

adopté cette manière de voir. Lannelongue professe que le

début par la synoviale est rare et presque exceptionnel; sans

doute, le début osseux est le plus fréquent, surtout chez l'en-

- 23 —

fant, mais Chandelux fait remarquer que souvent la tumeur

blanche débute par la synoviale chez l'adulte.

Nous devons donc étudier les lésions propres à chacune de

ces deux formes.

A. Lésions des Parties molles.

Quand on ouvre unearticulation atteinte detumeurblanche,

on y rencontre un grand nombre de végétations mollasses, d'aspect variable, baignant au milieu de pus et de détritus

caséeux. Panas décrit ainsi cesvégétations : « Les unes, peu

vasculaires, sont blanchâtres, demi-transparentes et ressem¬

blent à de la chair d'anguille, tandis que d'autres, très vascu¬

laires, sont _rouges, carminées, couleur lie de vin, peuvent

même offrir çà et là des dépôts noirâtres, véritables foyers apoplectiques, résultant de la rupture de petits rameaux.

Entre ces deux extrêmes, existent naturellement tous les intermédiaires. » Pour Panas, ces fongosités seraient formées

par l'extension des franges synoviales normales, suivied'une végétation diffuse de toute la surface synoviale intéressée.

Si l'on fait une coupe franche de la synoviale et des tissus cireonvoisins, on distingue trois couches :

1° Tissu lardacé_; 2° couche vasculaire sous-synoviale ; 3° synoviale fongueuse.

1° Tissu lardacé. ^— Ce tissu est tout simplement du tissu

cellulaireépaissi, infiltré, atteint d'œdèmechronique,contenant

des leucocytes et du tissu conjonctif proliféré. Il sert de base

aux fongosités qui s'appuientsurlui. Les follicules tuberculeux peuvent s'y déposer et favoriser ainsi l'extension du _processus tuberculeux aux tissus voisins.

2° Zone vasculaire sous-synoviale, ^-r— Cette zone est limitée du tissu lardacé par une ligne festonnée. Elle se présente sous

l'aspect d'une bande plus ou moins épaisse et plus ou moins rougeàtre, selon que les fongosités s'y trouvent en plus ou moinsgrand nombre et sont plusou moinsvasculaires. Quand les lésions progressent et s'aggravent, cette couche empiète

— 24 —

sur la couche lardacée; ^au contraire, s'il y a tendance à l'amé¬

lioration, son épaisseur diminue.

3° La couche fongueuse fait saillie dans la synoviale. —

Elle offre un aspect des plus variables, suivant la forme des fongosités. Celles-ci sont tantôt villiformes, tantôt muriformes

ou réticulaires. Quand elles sont très développées, elles

deviennent arborescentes et s'appuient ^sur une large base d'implantation. Dans tous les _cas, la surface libre de cette troisième couche ressemble à du frai de poisson; on y remarque une grande quantité de grains jaunâtres; chacun d'eux répond aux grains tuberculeux en voie de destruction et d'élimination à la surface de la membrane fongueuse.

Tantôt les fongosités ontl'aspect vasculaire _proprement dit,

tantôt elles sont hémorragiques; elles peuvent aussi être purulentes, infiltrées d'un _{pus que} le lavage n'entraîne pas.

Elles sont situées ou dans l'intérieur de l'articulation, ou dans l'épaisseur de la synoviale, ou môme dans les tissus

périarticulaires. Quand elles envahissent la cavité articulaire,

elles entourent d'abord le cartilage, plus tard le recouvrent et finissent _par le détruire. Il arrive aussi parfois qu'elles_gagnent

le tissu lardacé; elles creusent alors, dans le tissu cellulo- adipeux environnant, des loges qu'elles remplissent. Elles se fraient ensuite un

passage à travers les aponévroses et les ligaments, pour arriver jusqu'à la peau, qu'elles perforent, en

produisant un trajet listuleux.

En 1869 et 1870, Koster et Corail montrèrent que la fon- gosité synoviale est de nature tuberculeuse et renferme le follicule tuberculeux ou granulation. Les différents types de

l'édification tuberculeuse sont : le nodule embryonnaire, le

follicule de Koster, le nodule de Friedlander. Chacun de ces

nodules donne à la fongosité une allure particulière; aussi Chandelux décrit-il trois formes de synovitesfongueuses :

1° Synovites fongueuses à nodules embryonnaires;

2° Synovites fongueuses à évolution fibro-caséeuse;

3° Synovites fongueuses à éruption discrète et à lente

extension.

— 25 ^—

Il est évident qu'entre ces formes bien distinctes il en existe

d'intermédiaires, où l'on trouve réunies deux des variétés de

follicules, parfois même les trois. Quoi qu'il en soit, la pré¬

sence d'un seul follicule, pourvu qu'il soit infectieux, suffit

pour rendre le diagnostic indubitable.

Pour achever cette étude des lésions des parties molles, il

nous reste à dire quelques mots des altérations des ligaments,

du tissu cellulaire, des gaines tendineuses qui le traversent,

de la peau.

Nous avons vu plus haut que l'envahissement du tissu lardacé de la synoviale pouvait donner naissance à des abcès circonvoisins ou favoriser l'extension du processus tuber¬

culeux. Alorsgénéralement la capsule, lesligaments enflammés

et ramolis, infiltrés de granulations, érodés, détruits sur certains points, se laissent traverser par les fongosités.

Lannelongue a signalé, à propos de la hanche, le reculement

de l'insertion du ligament de Berlin sous l'influence de ces altérations.

Les aponévroses résistent longtemps, mais finissent par céder aux points faibles, surtout au niveau des ouvertures laissant_passer les vaisseaux. Cet obstacle franchi, la néoplasie

gagne les muscles^, où se faitun travail de substitution et de

destruction; dans le tissu embryonnaire qui en est la consé¬

quenceapparaissent les follicules et les nodules tuberculeux.

Les fibres du tissu musculaire subissent la dégénérescence graisseuse et les interstices offrent à la coupe un aspect gélatineux. C'est là un terrain favorable aux fongosités, qui progressent et ne tardent _pas à envahir le tissu cellulaire sous-cutané, milieu également favorable àleur développement.

Finalement, la peau est atteinte et livre, par force, un passage à un champignon blanchâtre, vasculaire, hémorragique, qui vient faire saillie à travers un orifice bleuâtre, livide, à bords

décollés.

Les artèressontgénéralement respectées; cependant Lanne¬

longue a signalé ^un épaississement, de la sclérose, de la dimi¬

nution du calibre de la fémorale.