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être préférée chez le malade qui doit pourvoir à sa subsistance

parletravail

manuel.

Dans les autres cas, l'ignipuncture rendra

les plus grands

services.

B. Membre inférieur.

Articulation coxo-fêmorale:

Si l'immobilisation et la méthode sclérogène ont

échoué,

nous n'hésiterons pas à plonger

profondément le

thermo-cautère dans les tissus malades, en évitant naturellement

la région antéro-interne où se trouvent les paquets

vasculo-nerveux. L'articulation sera ainsi largement drainée et peut-être pourra-t-on obtenir la guérison. Nous disons,peut-être, car nous connaissons la gravité des arthrites coxo-fémorales suppurées: bienpeu nombreuses sont les guérisons

obtenues par l'arthrotomie, la résection et la désarti¬

culation.

Articulation du genou :

Le fait capital qui domine au genou toute l'intervention chirurgicale est le mode d'accroissement des os du membre inférieur. Si l'on consulte le Traité de la régénération des os

du professeur Ollier, on y lit que la croissance en longueur

du fémur d'une part, du tibia et du péroné d'autre part, s'opère surtout par celle de leurs extrémités qui concourt à former le genou. A tel point que sur 28 centimètres, qui représentent l'accroissement moyen du fémur à partir

de quatre ans, 21 dépendent du cartilage épiphysaire

inférieur et 7 seulement du cartilage supérieur. Jusqu'à l'âge de dix ans, les cartilages de conjugaison de l'épiphyse

inférieure du fémur et de l'épiphyse supérieure du tibia sont

en pleine période d'activité. Que leur vitalité vienne à être intéressée par une opération, le développement du membre

inférieur s'arrêtera. Donc, chez tout enfant au-dessous de dix ans, l'arthrite fongueuse du genou ne doit être traitée

que par une opération conservatrice, respectant les cartilages

de conjugaison. Larésection doit être proscrite.

Paul Vogt, De la pratique des résections (Centralblatt fur Chirurgie, n°34, 1882), considère la résectiontotale du genou chez les enfants et les adolescents comme une opération

inférieure à l'amputation. Kœnig (Congrès des chirurgiens allemands, 1884) estime que c'est un crime de faire la

résection du genou chez les enfants au-dessous de quatorze

ans. Yolkmann (ibid.) pense qu'on fait trop de résections

du genou, surtout chez les enfants; cette résection doit être réservée pour les cas oùla vie est en péri].

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Il faut donc recourir aux moyens conservateurs. Parmi

ces moyens, l'ignipuncture nous semble indiquée en raison

des bons résultats qu'elle donne, même chez les adultes,

de la facilité de son application et de l'innocuité de son

emploi. Le résultat, il est vrai, sera presque toujours uiie ankylose, mais l'ankylose n'est-elle pas un résultat désirable lorsqu'il s'agit d'une tumeur blanche? Reclus (Résultats éloignés des grandes résections articulaires, Gazette heb¬

domadaire, p. 447, 1883) estime aussi que l'ankylose est le

seul résultat à rechercher : « Recréer une jointure, rendre au malade la fonction d'un membre, c'est chose fort tentante.

Mais la néarthrose n'a pas que des avantages, et les mouve-merits, chez un strumeux prédisposé aux tumeurs blanches, peuvent provoquer l'apparition d'une arthrite

nouvelle. Car

ilse peut que le manque de solidité, la maladresse de l'arti¬

culation nouvelle, samoindre résistance, l'exposent aux chocs,

aux entorses, causes si fréquentes d'arthrite

chronique chez

les strumeux. »

3° Articulation tibio-tarsienne:

L'ankylose de cette articulation n'a presque pas

d'incon¬

vénients. Sans doute, la rigidité tibio-tarsienne rend la

marche

difficile; mais il est certain que la méthode

sclérogène

échouera leplus souvent dans le traitement des

articulations

superficielles, à cause des eschares inévitables en l'absence

de

tissus cellulo-musculaires. Aussi devra-t-on toujours tenter l'ignipuncture profonde, avec

immobilisation

et

pansements

antiseptiques. Il sera toujours temps, en cas

d'insuccès, de

songer à l'arthrotomie, à la désarticulation tibio-tarsienne,

à l'amputation de la jambe.

4° Articulations médio-tarsiennes, tarso-mêtatarsiennes et phalango-phalangiennes:

L'ankylose présente encore moins d'inconvénients dans ces jointures que dans l'articulation tibio-tarsienne.

La méthode sclérogène est difficile à appliquer à cause du

peu de profondeur des articulations.

L'arthrotomie, la résection et l'amputation partielle sont

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bien discutables et ne suffisent pas en général à procurer la guérison, du moins dans les arthrites tuberculeuses.

L'ignipuncture avec immobilisation et pansements antisep¬

tiques est ici la méthode de choix qui devra être appliquée

dès le début.

Avant de terminer l'étude des indications de l'ignipuncture,

nous devons dire que, tout en employantcette méthode, on ne doit pas craindre d'ouvriret de curetter les foyers superficiels,

surtout aux petites articulations. L'arthrotomie suivie de curettagesera souventl'intermédiaire logique entrel'ignipunc¬

ture et une intervention plus radicale : résection, désarticu¬

lation ou amputation.

OBSERVATIONS

Observation I (inédite).

Recueillie dansle servicede M. le Dr Piton.

François Le B..., trenteans, charpentier à l'arsenal, entre àl'hôpital

maritime de Brest, salle 7, le22 février 1892.

Il y a quinze jours, cet homme ressentit au genou gauche des dou¬

leurs violentes. Ces douleurs ne tardèrent pas à s'accompagner de gonflement sans rougeur et amenèrent l'impotence du membre. Au

début, le malade éprouva également quelques douleurs du côté du

genoudroit; mais elles disparurentau bout de deuxjours, sans

laisser

de traces.

Actuellement, le genou malade est augmenté de volume, on ne

constate aucune trace de rougeur. Le gonflement est surtout marqué

au niveau ducul-de-sac supérieur, un peu moins dans la régioncorres¬

pondant aux culs-de-sac inférieurs.L'impotencedumembre est

complète.

Douleur persistante.

Antécédentspersonnels. Rougeole dans l'enfance. A l'âgede dix-neuf

ans, fluxion de poitrine qui dura dix-sept jours. En 1882, Le B... entra

à l'hôpital maritime de Brest pour pleuro-pneumonie. Il en est sorti

guéri quarante etunjours après.

Antécédents héréditaires. Pas de renseignements sur la maladie ayant occasionné la mort du père. Mère morte,il y a deux ans, d'une

affection pulmonaire datant detrois ans ; d'après le malade, elle toussait

et crachait beaucoup. Un frère mort ducroup. Sœursseportant bien.

L'Inspection de la poitrine du maladerévèleunléger méplatàdroite.

Circulation veineuse supplémentaire du mêmecôté, marquée surtout en

avant.

Percussion. Légère submatité à droite, en avant. Riend'anormalen arrière.

Auscultation. Pœspiration obscure en avant, dans les fosses sus-claviculaires; ce signe est plus marqué à droite. En arrière, respiration

rude etexpiration prolongée au sommetdroit.

Le maladeaccuse un amaigrissementassez considérable,ayant débuté

avec la maladie articulaire. Il ne tousse pas. Pas de sueurs nocturnes ni d'expectoration.

On fait des badigeonnages iodés sur la région maladeet onapplique

des cataplasmes.

i8 mars. Depuis l'entrée de Le B... à l'hôpital, les douleurs sont devenues plus vives. Le gonflement a aussi augmenté pendant cinq ou six jours, puis est resté stationnaire. Pendant cette période, on notait chaquejour une élévation vespérale de la température, oscillant entre 38°et 38°2. Pas de modifications du côté del'appareil pulmonaire.

Maintenant, le genou est globuleux. La peau estblanche. Auniveau des culs-de-sac supérieur et inférieur, la sensation de fongosités est surtoutaccentuée. La jambe est fléchiesur la cuisse. L'amaigrissement

estconsidérable.

Le 36 mars, on pratique l'ignipuncture.

Après avoir préalablement anesthésié le malade au chloroforme, on

procède à l'extension forcée dumembre, faitelentementetavec douceur.

On aseptise le champ opératoire et on pratique, au moyen de la pointe

2 du Paquelin,chauffée à blanc, quatorze points d'ignipuncturedans

les culs-de-sac inférieur et supérieur; puis, on fait une quarantaine de pointes de feu superficielles. On panse à la poudre d'iodoforme et de talc, onmet un bandage légèrement compressif et on place le membre

dans l'extension continue.

La pénétration du thermo-cautère a donné issue, par les différents orifices, à 50 grammesenviron de pus.

ier avril. La suppuration s'est établie à la suite de l'ignipuncture.

Les douleurs sontbeaucoup moins intenses.

35juin. La suppuration a persisté depuis le moment de l'opération jusqu'à ces jours derniers. Le gonflement diminuait. Actuellement, les douleurs ontcomplètement disparu. Lacicatrisation complète des points d'ignipuncturen'est obtenue que depuis deux ou troisjours seulement.

L'étatgénéral du malade s'est beaucoup amélioré sous l'influence d'une médication tonique. Il garde encore le lit; on constate encore un peu de gonflement de l'articulation. Le membre inférieur gauche est dans l'extension complète; sa faiblesse est grande. On applique un bandage compressif.

8juillet. Le malade commence à se leveret marche dans la salle au

moyen de béquilles. Le membre est toujours dans l'extension complète,

il est très faible; néanmoins, Le B... peut à son gré poser le pied à

terre sans éprouver de douleur. Le gonflement a presque entièrement disparu.

30 juillet. On commence à imprimer quelques mouvements de

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flexion au membre. Ces manœuvres, faites avec précaution, permettent

aumalade de fléchir légèrement lajambesur la cuisse.

Au moment Le B... est mis exéat, c'est-à-dire le 4 septembre, le

genougauche,quoiqueun peu plus volumineux quele droit,ne présente

niempâtement, ni point douloureux.

L'état général est très satisfaisant. L'embonpointprimitifestrevenu.

au-dessus aumilieu au-dessous Mensurations de la rotule. de la rotule. de larotule.

G. G 36c5 34c5 36c5

G. D 36c0 33°5 35c5

Pasde diminution delongueur.

On constate un peu d'atrophie musculaire du côté de la cuisse etdu

mollet :

A la partie médiane de la cuisse: àgauche, 46centimètres; à droite,

55 centimètres.

A lapartie la plus saillante du mollet: àgauche,32c5; àdroite, 33c5.

Le B... sort pourreprendre sontravail.

Observation II.

(Pratique deM.ledirecteur Auffret.)

M. X..., employé du ministère de la marine, est atteint depuis six

semaines d'arthrite du poignet gauche. Il a déjà été traité sans succès

dansdeuxhôpitaux.

Au moment où il seprésente à M. Aufïret, au mois de juillet1892, la

main estgonflée, fongueuse, infiltrée. C'est une vraie main decrapaud.

Lesmouvements communiqués donnent la sensation d'un sac de noix.

Après anesthésie locale, M. Auffret enfonce dans l'articulation du poignet la pointe demi-fine du thermo-cautère et fait une douzaine de

cautérisations intra-articulaires. Il pratique ensuite des cautérisations superficiellessur les faces palmaireet dorsale de la main.

Deux autres séances d'ignipuncture sont pratiquées, à quinze jours

d'intervalle.

Dès la première cautérisation profonde, une amélioration sensible se produit dans l'état du poignetet de la main.

Pendant la durée du traitement, on prescrit de légers mouvements qu'on accentue à mesure que la douleur etla déformation diminuent.

Aubout de deux mois, la guérison était assurée.

Peuàpeu,le maladea recouvréla plusgrande partie des mouvements

du poignet; actuellement,la mainarepris unaspect à peu près normal.

Le maladepeut êtreconsidérécommeguéri.

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-Observation III (personnelle).

Alfred R..., vingt-quatre ans, soldat au 19e régiment deligne, entre le2 mai 1885 à l'hôpital de la marine de Brest, salle 5, pourarthrite fongueuse du coude.

Cet homme a fait, au mois de décembre 1884, une chute de cheval

sur le coude et le côté droit. Il n'y a pas eude gonflement consécutif,

mais seulement quelques douleurs intermittentes. Ce n'est qu'un mois

et demi plus tard que R... remarquadu gonflement de son coude, avec douleurs assez vives, exagérées par les mouvements de l'avant-bras.

Depuis ce moment, l'enflure n'a cessé de s'accentuer; le malade n'en a pas moins continué son service jusqu'au jour de sonentrée àl'hôpital.

A son entrée, on constate une augmention de volume notable du coude : le gonflement siège surtout sur les parties latérales et à la partie postérieure de l'articulation. Déformation de l'article; les sillons péri-olécraniens sont effacés et saillants. Le mouvement de supination

èst à peu près aboli; l'avant-bras et la main sont dans la pronation permanente.

A la palpation, on sent unetumeur molle, facilement dépressible,en

particulier de chaque côté de l'olécrane, la pression détermine une vive douleur.

Antécédentspersonnels. Le malade dit n'avoirjamais eude rhuma¬

tisme etn'avoir pas fait de gravemaladie.

Antécédents héréditaires. Nuls.

État général bon. Apyrexie complète. La digestionse fait bien.

A l'auscultation, on perçoit de l'expiration rude et prolongée au

sommet droit.

L'interligne de l'articulation radio-humérale est difficile à atteindre.

Des fongosités l'emplissent et entourent l'olécrane. Un pointramolliet fluctuant.

Applications de teinture d'iode; bandage compressif.

16 mai. On pratique la cautérisation transcurrente en dedans eten dehors de l'articulation, avec quelques ponctuations entre les lignes.

Immobilisation du membre demi-fléchi par unbandage silicaté.

23juin. On enfonce la pointe duthermo-cautère à plusieurs reprises

de chaque côté de l'articulation du coude. Écoulement d'une petite quantité de pus par le côté externe. Pansement avec poudre

d'iodo-forme. Gouttière.

27 juin. Le gonflement a un peu diminué; la suppuration est peu abondante; les douleursont disparu.

22juillet. Beaucoup moins degonflement; cependant, un peud'em¬

pâtement subsiste.

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25 juillet. Cautérisation transcurrente de chaque côté de l'articu¬

lation. Immobilisation par unbandagesilicaté, dans la demi-flexion.

10 août. Lajointureest dans un espacetrèssatisfaisant. On constate

une ankylose presque complète. On commence à mobiliser doucement.

Massages, douches, bainssulfureux.

3 septembre. La guérison est complète. L'articulation possède des

mouvements de flexion assez étendus. Néanmoins, le malade est pré¬

sentéauconseil de réforme.

i l c

Observation IV.

(Pratiquede M. ledirecteur Auffret.) LeH..., enfant de quatreans.

Au mois de novembre 1890, les parents de cet enfant présentent à

M. le Dr Auffret, médecin en chef de la marine, leur fils atteint

d'arthrite fongueuse dugenou gauche.

Douleur, déformation, demi-flexion, fausse fluctuatioft d'origine fon¬

gueusedans les culs-de-sac synoviaux.

Des cautérisations transcurrentes sont pratiquées. Ces cautérisations

amènent pendantun certaintemps une amélioration relative.

Au mois de mars 1891, les parents exprimèrent le désir de conduire

l'enfant à Paris pour le montrerà un chirurgien. M. Auffret conseille

d'attendre encore quelque temps. Il expose son intention de traiter le

genou malade par l'ignipuncture intra-articulaire, s'engageant à faire

la résection du genou si la guérison n'était obtenue par les pointes de

feuprofondes.

Les parents consentent à soumettre leur enfant à ce genre de

traitement.

11 est alors décidé qu'une première séance d'ignipuncture sera faite

aussitôt. Après anesthésie préalable au chloroforme, M. le professeur

Auffret plonge quinze fois la pointe fine du thermo-cautère dans les parties molles et les parties osseuses articulaires. Chaque ponction est séparée de sa voisine par un centimètre environ. L'opération est ter¬

minée par l'application d'une vingtaine de pointes de feusuperficielles.

Un pansement à la poudre d'iodoforme et de talcrecouvrele genou, qui estenveloppé dans unbandage ouaté.

Le membre est soumis à l'extension continue pour combattre la

demi-flexion.

Trois nouvelles séances d'ignipuncture sont faites à vingt jours

d'intervalle. A la fin de mai, époque fixée pour la résection en cas d'échec,il n'était plusquestion d'interventionde ce genre.

L'articulation avait repris un aspectnormal. A mesure quele

gonfle-\

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ment disparaissait, on remarquait que le tibia avait déjà subi une

légère subluxation en arrière. Mais cet accident était si peu important qu'il n'yeut pas lieu de s'en occuperet qu'il n'entrava pasla guérison.

Un petit abcès se forma, à la fin de mai, au niveau du condyle

interne du fémur : ouvert au thermo-cautère et pansé aseptiquement,

il fut guéri enquinzejours.

A la fin de l'année1891, on pouvait considérer l'articulation comme

guérie. Les fongosités et la douleur avaient disparu; l'aspect du genou était presque normal. L'ankylose était nécessairement presque com¬

plète; cependant quelques mouvements pouvaient être communiqués.

M. Auffret, considérant néanmoins qu'il y avait danger à laisser trop marcher le petit malade, ne lui permettait que de faire quelques pas,

sous la surveillance des parents et à l'aide de béquilles. L'articulation

était soutenue par unbandage inamovible.

Quelques moisaprès, l'enfant a étémuni d'un appareil orthopédique,

et la guérison s'est maintenue parfaite jusqu'au moment nous écrivons.

Observation V.

(Pratiquede M. ledirecteurAuffret.) J..., dix-septans, élève du collège deLesneven.

Tumeur blanche dugenou.

Pas d'antécédents héréditaires.

Pendant quatre ans, teinture d'iode, vésicatoires; pointes de feu appliquéesparles parents eux-mêmessur lesconseils du médecin.

Enjanvier1892, l'enfant estprésentéà M. le Dr Auffret.

Etat général assez satisfaisant; cependant, l'enfant estpâle, amaigri;

il n'a pas d'appétit. Toux assez fréquente; respiration rude aux deux

sommets.

30 janvier. Première séance d'ignipuncture intra-articulaire. Le

malade n'est pas soumis au chloroforme et supporte trèsbien la péné¬

tration de l'instrument. Une quinzaine de points sont appliqués dans

les deux culs-de-sac inférieurs et les parties latérales du cul-de-sac supérieur, au moyen de la pointe mousse demi-fine du thermo-cautère de Paquelin. Écoulement de pus peu abondant. Vingt à trente pointes

de feu autourde l'articulation, principalement surla rotule. Pansement

avec iodoforme et talc. Extension continue.

15 février. Seconde application d'ignipuncture, dans les mêmescon.

ditions quela première.

15mars. Troisième application.

25 mai. Les plaies opératoires sont cicatrisées; le membre est dans

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une extension parfaite; unbandage silicate estappliqué, et,le 5juin,le

malade estrenvoyé à lacampagne, dans sa famille.

A la fin d'août, l'état général est excellent. Le malade marche assez

facilement avec une canne. L'ankylose est presque complète; quelques

mouvements de flexion peuvent être exécutés sans douleur. Pas d'état inflammatoire du genou, dont le volume est un peu supérieur à celui

du genou sain.

Les muscles de la cuisse malade sont un peu atrophiés; lemassage,

l'électricité, les sulfureux sontconseillés pour guérircette atrophie.

Ce jeune homme a été revu par M. le Dr Piton, il y a

quelques jours à peine (le 4 juillet). La guérison s'est parfai¬

tementmaintenue; l'articulationestankylosée, J... peutvaquer à ses occupations sans être nullementincommodé.

ObservationVI (personnelle).

Jean G..., trente-neuf ans, né à Plougastel, ouvrier charpentier aux Constructions navales.

Cet homme entre à l'hôpital maritime de Brest, salle 5, le 4 mars

4884, pour arthritechronique dugenou.

Il ya environ deuxmois et demi, G... fut blessé au genoudroitpar la chute d'un mât. Au momentde l'accidentiléprouva dansl'articulation

unevive douleur, mais il ne s'en occupa nullement et continua de tra¬

vailler. Cependant, voyant son genou gonfler progressivement, sans douleurs très fortes, ilse décide àentreràl'hôpital.

A son arrivée, on constateune tuméfaction trèsforte de toute l'articu¬

lation, sansrougeur, sans douleur à lapression. Sensation de fongosités

à la partie externedu genou. A la partie postérieure de lacuisse, entre lebiceps et le demi-membraneux, on trouve une tumeurd'apparence graisseuse. On remarque à la main droitedes traces de trajets fisluleux, provenant d'ostéites des deuxième et troisième métacarpiens; les cica¬

trices sontadhérentes, l'indexest raccourci.

G... est unhommeassezsolide, sans autres antécédents personnels ni héréditaires; sonétatgénéral estassezbon.

Bains sulfureux, douches sulfureuses, teintured'iode. Amélioration.

Nouvelleentrée àl'hôpital le 1er mai 1884.Ace moment, legenou est

assezfortement tuméfié. Sensation de fongosités.

Cautérisation transcurrente. Amélioration notable.

Troisième entrée, le 2 septembre 1886. Depuis le dernier séjour, le

genou, quoique moins volumineux,est resté douloureux par intervalles.

ono

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Les mouvementsde flexion sont limités etla fatigue se produitrapide¬

ment.

L'état général laisse à désirer. Toux fréquente. Sueurs nocturnes.

Rudesse aux deux sommets. Amaigrissement.

Cautérisation ponctuée. Pansement compressif. Biphosphate de

chaux.

33septembre. Un abcèss'est formédans lecreuxpoplité. On l'incise;

il donne une petite quantité de pus.

9 novembre. Le trajet fistuleux a bonne apparence. Le toucher du

9 novembre. Le trajet fistuleux a bonne apparence. Le toucher du

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