ITEM 193 : spondylarthrite inflammatoire
Généralités
Définitions – spondyloarthrites (anciennement spondylarthropathies)
Groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques (clinique - terrain génétique communs)
Terminologie clinico-radiographique des spondyloarthrites (SpA)
Spondyloarthrites axiales (SpA axiales)
o radiographiques : avec sacroiliite radiographique = spondylarthrite ankylosante (SpAn) o non radiographiques : sans sacroiliite radiographique
SpA périphériques articulaires (SpA périphériques) o érosives
o non érosives
SpA périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)
± ajout d’éventuelles manifestations extra-articulaires concomitantes : exemples o SpA axiales non radiographiques : avec uvéite antérieure
o SpA périphériques articulaires non érosives : avec psoriasis
Épidémiologie
Prévalence globale �� : 0,35% (2ème rhumatisme inflammatoire après la PR)
Sex ratio : 1,5 HOMMES / 1 femme
Âge de survenue (majorité) : < 35-40 ans (adulte jeune)
Physiopathologie
Terrain génétique : gène HLA B27 o agrégation familiale :
concerne 20-30 % des patients : SpA, uvéite, entérocolopathies, psoriasis, présence gène HLA-B27
co-ségrégation des manifestations cliniques : facteurs de prédisposition communs aux formes de SpA o HLA-B27 :
nature : allèle normal du CMH
association à SpAn : très forte (une des plus fortes associations actuellement connues : RR > 200)
prévalence :
– population caucasienne : 6-8%
– population noire : exceptionnelle (donc élément sémiologique encore plus élevé) – sujets atteints de SpAn : > 90%
– sujets atteints d’arthrite réactionnelle (ou de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) : 63-75%
– sujets atteins de rhumatisme psoriasique et de rhumatismes associés aux MICI : 50-70%
o physiopathologie mal connue :
motifs analogues à certains déterminants antigéniques bactériens (mimétisme moléculaire)
= rupture de tolérance à l’occasion d’une infection bactérienne ?
rôle de présentation ag de HLA classe I + isolement de bactéries dans tissu synovial ou LA au cours des arthrites réactionnelles = empêcherait l'élimination des bactéries ?
Enthèse et enthésopathie inflammatoire (enthésite) o enthèse :
définition:insertion osseuse de structures fibreuses=tendons,ligaments, fascias, capsules articulaires
localisations :
– voisinage des articulations synoviales
– voisinage des amphiarthroses : symphyse pubienne, art. manubrio-sternale, disque intervertébral – voisinage des diarthroses fibreuses : articulation sacro-iliaque, sterno- ou acromio-claviculaire o enthésite (axiale ou périphérique) : phénomène central au cours des SpA (≠ PR)
mécanisme : mécanismes habituels de l’inflammation
molécule au rôle important : TNF (d’où efficacité des anti-TNF)
Diagnostic
Interrogatoire Terrain : HOMMES > femmes, jeune (20-30 ans), ATCD familiaux de SpA / entérocolopathie / psoriasis / uvéite antérieure
Prises de substances : efficacité des AINS sur douleurs inflammatoires ++
Anamnèse : évolution paroxystique, ATCD infectieux
Signes fonctionnels : douleurs inflammatoires
o sacroiliite ++ : !! révélatrice de SpA dans 2/3 des cas
« pseudo-sciatiques » : lombalgies ± fessalgies, à bascule ++
horaire inflammatoire : insomniantes / non calmées par repos
dérouillage matinal : prolongé (> 30 min) / sensibles aux AINS o autres atteintes :
talalgies : douleurs du pied, au 1er pas le matin puis amélioration
autres atteintes rachidiennes : cervicalgies / dorsalgies
douleurs thoraciques : antérieures ou latérales
arthrites périphériques
Examen clinique COMMUN aux spondyloarthrites (4 types d’atteinte)
SYNDROME PELVI-RACHIDIEN = syndrome axial inflammatoire (inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques) o dorsolombalgies inflammatoires :
durée : > 3 mois
horaire : inflammatoire
– clinique : réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 min – aggravation : repos
– soulagement : activité physique
initialement : charnière dorsolombaire ++ puis : extension descendante puis ascendante
clinique :
– raideur axiale : éval = indice de Schöber ou inflexion latérale lombaire
– ankylose (stade évolué) : 1er signe = dispari° lordose lombaire physiologique (éval = distance L3-mur) o pygalgies = fessalgies = « sciatalgie tronquée » MAIS nerf sciatique non en cause :
interrogatoire : douleur de la fesse – horaire : inflammatoire le plus souvent
– localisation : unilatérale ou bilatérale ou à bascule – irradiation : parfois en dessous du pli fessier – signes négatifs :
. PAS de caractère neurogène : PAS de dysesthésie, PAS de paroxysme douloureux . PAS de trajet radiculaire : PAS d’irradiation complète au MI, PAS d’impulsivité à la toux . PAS de signe neurologique objectif associé
– déclenchement : manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques . manœuvres maintenues ≥ 20 secondes chacune
. ≥ 3 positives = déclencher la douleur spontanée
SYNDROME ARTICULAIRE PERIPHERIQUE = oligoarthrite des membres inférieurs
o atteinte des grosses articulations : classique, par ordre de fréquence = genoux puis chevilles
o atteinte coxofémorale : fréquente et redoutable (parfois coxite classée dans atteintes rachidiennes axiales) o atteinte des IPD : rhumatisme psoriasique en particulier
o dactylites : atteinte inflammatoire de l'ensemble d'un doigt ou d'un orteil
SYNDROME ENTHESOPATHIQUE PERIPHERIQUE = caractéristique des SpA o enthésite :
localisation : TOUTES les enthèses peuvent être atteinte MAIS surtout MI (la plus fréquente = talalgie)
clinique : – douleur : locale
. horaire : inflammatoire
. réveillée par : pression et mise en tension de l’enthèse . survenue : matin au lever, lors du premier pas
. amélioration : au cours de la journée également
– tuméfaction : possible si enthésite superficielle et très inflammatoire – élément évocateur : enthésite bilatérale ou à bascule chez un sujet jeune
localisation préférentielle : MI – enthésites calcanéennes ++ :
. talalgie plantaire inférieure : aponévrosite plantaire inférieure siégeant sous le calcanéus
. talalgie postérieure(15-40%):enthésopathie du tendon achilléen ou bursite pré-/rétro-achilléenne – enthésites rotuliennes
rechercher d’autres localisations : – tubérosité tibiale antérieure – grand trochanter
– ischion
o dactylite = orteil ou doigt « en saucisse »
clinique : tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt
association fréquente : enthésite distale + ténosynovite + arthrite tripolaire (MCP/MTP - IPP - IPD)
diagnostic différentiel 1er rayon : atteinte exclusive de la MTP (rencontrée dans la goutte)
!! examen des pieds systématique : car formes indolentes ou pauci-symptomatiques ++
retrouvée dans : rhumatismes psoriasiques MAIS aussi SpA
⚠️ critère majeur pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique dans les critères CASPAR o atteinte de la paroi thoracique antérieure :
articulations sternoclaviculaires
articulation manubrio-sternale
voire articulations chondro-sternales
SYNDROME EXTRA-ARTICULAIRE = peut précéder les manifestations rhumatologiques o uvéite antérieure aiguë (NON glaucomateuse souvent) :
survenue : 20%, peut être inaugurale
clinique :
– symptômes : pauci-symptomatique MAIS parfois sévère – localisation : unilatérale ou bilatérale voire à bascule – association : atteinte postérieure (rare)
complication (si répétition sans traitement) : synéchies
traitement : collyres cortisoniques + collyres mydriatiques
dépistage et surveillance : absolument nécessaires o entérocolopathie inflammatoire :
clinique : diarrhée d’allure banale ou parfois glairo-sanglante
message : toute diarrhée / amaigrissement inexpliqué(e) chez patient suspect SpA = recherche MICI
autres signes à rechercher : fissurations anales, pancolite inflammatoire, sténoses inflammatoires o psoriasis :
atteintes + particulièrement associées au rhumatisme psoriasique = faisant partie des zones bastion : – atteinte du scalp
– psoriasis inversé (plis rétro-auriculaires et axillaires, ombilic, pli interfessier) – psoriasis unguéal
autres manifestations à connaître et à rechercher : – psoriasis vulgaire en plaques
– psoriasis en gouttes
– pustulose palmoplantaire (à rapprocher du syndrome SAPHO)
– maladie de Verneuil (hydrosadénite suppurée des creux axillaires ou de la région ano-génitale)
temporalité :
– souvent : 10 ans avant rhumatisme psoriasique – possible : formes synchrones
– rarement : après rhumatisme donc rhumatismes psoriasiques sans psoriasis (élément clé : ATCD-f) o balanite et urétrite
o atteintes cardiaques :
valvulopathies : tardives
TdR et TdC : au moment des poussées inflammatoires
Critères diagnostiques
Critères de Bernard Amor : SpA si > 6 points [à titre indicatif] !! sensibilité 85% / spécificité 90%
Critères d'ESSG : SpA si 1 critère majeur + 1 critère mineur [à titre indicatif] !! sensibilité 87% / spécificité 87%
Critères ASAS 2009 de SpA axiale chez les patients ayant des rachialgies depuis > 3 mois et un âge de début < 45 ans critères de New-York modifiés (pour la spondylarthrite ankylosante)
Différents types de spondyloarthrites = étiologies
Spondylarthrite ankylosante Généralités: la + typique et la + sévère caractérisée par atteinte axiale (rachis, sacro-iliaques) conduisant à une ankylose
Clinique
o syndrome pelvi-rachidien : prédominant o atteinte rhumatismale périphérique : 50%
o manifestation extra-rhumatismale la plus fréquente : uvéite antérieure aiguë (10-30%)
révélatrice : parfois
évolution : de façon indépendante de l’atteinte rhumatismale
Radiologie (indispensable selon critères de New-York) : sacroiliite radiologique stade 2 bilatérale ou stade 3
Evolution des formes sévères : ankylose rachidienne invalidante puis ossification des enthèses (peut être douloureuse) o rachis lombaire : perte de la lordose lombaire puis cyphose lombaire
o rachis dorsal : exagération cyphose dorsale pouvant conduire à une atteinte vicieuse en flessum des hanches o rachis cervical : Fx trans-discales ou corporéales très instables !! à risque de compression médullaire si chute
Evolution chronique : poussées ± périodes de rémission, sur 10-20 ans handicap fonctionnel dans les formes sévères Rhumatisme psoriasique : une des plus fréquente SpA périphériques
Arthrites réactionnelles
Nature : arthrites aseptiques
Signes parfois associés : conjonctivite, urétrite chez l'homme et cervicite chez la femme
Survenue : quelques semaines après une infection génitale ou digestive
Forme la plus complète = syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : triade urétrite – arthrite – conjonctivite
Germes fréquents dans l’urétrite et la diarrhée o Chlamydia trachomatis
o Shigella flexneri
o Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis o Salmonella enteritidis et typhimurium o Campylobacter jejuni
Association HLA-B27 : 50-95%
Evolution de l’atteinte articulaire : chronique 10-20%, pouvant évoluer vers une spondylarthrite ankylosante
Spondylarthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires chroniques
10-20 % des MICI : arthrites périphériques ou sacroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique
< 5% des MICI : forme axiale complète remplissant les critères de spondylarthrite ankylosante
Classiquement:évolution parallèle de l'atteinte digestive et de l'atteinte périphérique (≠atteinte axiale : évolue seule)
Association classique connue : maladie de Verneuil
Spondyloarthrites indifférenciées
Répondent aux critères : ESSG ou Armor ou ASAS
Manifestation clinique la plus fréquente (92%) : enthésite périphérique
Formes habituelles : bénignes MAIS évolution peut se faire vers une forme différenciée
Examens complémentaires
Diagnostic positif
o radiographie conventionnelle :
incidences systématiques :
– rachis cervical : F (bouche ouverte) + P + P en flexion-extension (!!DD PR notamment dans rh. pso.) – rachis thoracique et lombaire : FACE + PROFIL
– bassin : FACE (articulations sacro-iliaques) – pieds : PROFIL (incidence sur épines calcanéennes)
– thorax : FACE + PROFIL (évaluation de l’ampliation thoracique)
– en pratique : cliché de De Sèze (bassin + rachis lombaire) en 1ère intention
stades évolutifs de l'enthésopathie :
– stade 0 (infra-radiologique) : inflammation de la zone d'enthèse sans traduction radio-clinique – stade 1 : érosion/irrégularité du cortex et ostéopénie ss-chondrale à l'insertion osseuse de l'enthèse – stade 2 : apparition d'une érosion avec ébauche d'apposition périostée
– stade 3 : apparition d'un enthésophyte (ossification cicatricielle le long de l'enthèse)
atteinte de la charnière thoraco-lombaire :
– phase d'érosion inflammatoire : angle antérieur de la vertèbre
– formation de syndesmophytes ascendants ou descendants : par ossification sous-ligamentaire – ankylose:ossifications ligaments intervertébraux=« colonne bambou »/« en rail de chemin de fer » – spondylite : vertèbre « mise au carré » par érosion (vertèbre de Romanus)
atteinte de la sacro-iliaque : enthésopathie siégeant à la partie basse de la sacro-iliaque
= 4 phases évolutives, depuis le stade 0 (sacro-iliaque normale) jusqu'au stade d'ankylose complète
atteinte calcanéenne :
– nature : calcanéite inflammatoire – évolution : selon 4 stades également o recherche d’antigène HLA-B27 (classe 1) :
intérêt diagnostique : discuté
SpAn certaine : recherche inutile
PAS systématique : si doute diagnostique (nouveaux critères ASAS) – absence : n’élimine pas SpA (10% de SpA négatives)
– présence : ne signe pas SpA (97% de B27+ n’auront jamais de SpA) : spécificité du test o autres examens d’imagerie :
IRM rachis thoracique / lombaire et IRM des sacro-iliaques +++
– nombreux travaux suggèrent : arguments utiles au diagnostic précoce des SpA – résultats : remaniements inflammatoires précédant les modifications radiologiques – spécificité : semble médiocre
– remarque : indispensable si radiographie normale pour recherche d’une sacroiliite débutante – atteinte inflammatoire : hypersignal T2 / rehaussement T1G
scintigraphie osseuse 99mTc : non systématique, ± confirme diagnostic d'enthésite, spécificité faible
écho-Doppler (enthésites périphériques) : études en cours pour affiner rôle diagnostique et de suivi
temps
ossification
« en pont »
= syndesmophyte (caractéristique
de la charnière thoraco-lombaire)
condensation des berges des deux articulations sacro-iliaques et aspect flou de l’interligne
érosions et lésions d’ostéocondensation irrégulières des 2 berges donnant l’impression d’un « pseudo-élargissemt »
atteinte sacro-iliaque plus évoluée avec fusion des deux berges
érosion active de l’angle postéro-supérieur
T1
hyposignal sur les deux berges (++ gauche)
T2 (inversion-récupération) hypersignal sur les berges de l’ASI gauche
radiographie de thorax : normale, maladie bulleuse des sommets
TDM : pour atteintes osseuses = érosions, syndesmophytes, ankylose
Recherche d’atteinte extra-articulaire ++
o ECG de repos : TdR et TdC (BAV)
o EFR : atteinte respiratoire restrictive et fibrose pulmonaire si maladies évoluées o examen ophtalmologique : uvéite
Diagnostic différentiel
o bilan inflammatoire : VS et/ou CRP anormales dans 60% des SpA non traitées
!! SIB habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires
!! élévation importante VS et/ou CRP : rechercher affection associée, tumorale ou infectieuse o bilan immunologique : FR et ACPA (pour PR) / AAN (LS)
Bilan pré-thérapeutique
o bilan pré-AINS : NFP, hémostase, bilan rénal ++, bilan hépatique o bilan pré-anti-TNFα :
ATCD : [BK, néoplasie, SEP, IC, auto-immunité] / foyer infectieux
BK : IDR et RxT ± BK-tubage ou ECBC si crachat
bilan infectieux : EPP-NFS, VHB-VHC-VIH, ECBU ± sinus-panoramique
Diagnostics différentiels de rhumatismes hors spondyloarthrites
Rhumatisme axial
o arthrose rachidienne
o maladie de Forestier (hyperostose vertébrale ankylosante) chez le sujet âgé
Atteinte sacro-iliaque o sacroiliite infectieuse o arthrose sacro-iliaque
Oligoarthrite périphérique o oligoarthrite infectieuse o PR
Complications
Complications rhumatologiques = ankylose
Ankylose axiale
o clinique : ↓ lordose lombaire ; ↑ cyphose dorsale ; ↓ ampliation thoracique o radiologie : fusion de l’articulation sacro-iliaque ; rachis en « colonne-bambou »
Ankylose périphérique
o clinique : boiterie ; impotence ; ↓ périmètre de marche o radiologie : coxite destructrice ± ossifiante
Complications extra-rhumatologiques +++
Complications propres (formes anciennes en l'absence de traitements, rares)
o systémique : amylose AA = inflammation chronique non maîtrisée (classique, potentiellement mortelle) o pneumologiques : dysplasie bulleuse kystique des apex, fibrose pulmonaire ++ et syndrome restrictif +++
o cardiovasculaires : insuffisance aortique et BAV o osseuses : ostéoporose et risque fracturaire
++ colonne bambou en cervical : Fx trans-corporéales et trans-discales = risques neurologiques o neurologiques : dilatation du cul-de-sac dural troubles sensitivomoteurs MI et surtout génito-sphinctériens
survenue : formes anciennes de SpAn
diagnostic : IRM
traitement : dérivation LCR
Complications des traitements
Troubles de fertilité masculine o molécules incriminées :
Salazopyrine® : asthénospermie réversible
méthotrexate : risque mal connu
!! biomédicaments : aucune conséquence chez l'homme
Grossesse
o Salazopyrine® : peut être prise au cours de la grossesse (aucune conséquence) o méthotrexate : arrêt
o biomédicaments : demander avis (sachant que risque tératogène semble absent = site du CRAT)
Traitement
Objectif thérapeutique : rémission ou activité faible de la maladie
MHD – ETP – comorbidités
Arrêt du tabac : car facteur de mauvais pronostic (voir ci-dessous)
Activité physique régulière (n’importe quel sport) : réduit le risque d’ankylose en mauvaise position
Prise en compte des comorbidités
o contrôle des FdR CV : car surmortalité cardiovasculaire dans les SpA
!! sexe masculin et SpA sont des facteurs indépendants ++
!! AINS au long cours : risque rénal et HTA o ostéoporose :
fréquence : une des deux comorbidités les plus fréquemment associées aux SpA
sur-risque fracturaire : PAS de sur-risque identifié chez les patients non ankylosés
Rééducation fonctionnelle supervisée : kinésithérapie (indispensable)
Objectif : réduire le risque d’ankylose en mauvaise posture [biomédicaments n’ont pas d’effet sur ankylose]
Modalités
o rééducation respiratoire : ampliation thoracique = évite TVR des ankyloses des articulations costo-vertébrales o éducation posturale : anti-cyphose
o auto-agrandissement : travail de l’extension rachidienne o mobilisation des hanches en extension
o autres : kiné-balnéothérapie, ergothérapie, physiothérapie et techniques d’appareillage (selon efficacité AINS)
Indications de la rééducation
o formes axiales et périphériques :
forme périphérique : idem que PR
forme axiale : spécifique / éviter l'ankylose
o appareillage (orthèses rachidiennes) : prévenir les déformations, indications très sélectives
Cibles thérapeutiques
o limitation de mobilité axiale et périphérique o déformations rachidiennes (perte lordose lombaire)
o accentuation de la cyphose thoracique et l'anté-projection cervicale o flexum des grosses articulations des membres inférieurs,
o réduction de la capacité à l'effort o limitation fonctionnelle
Traitement symptomatique
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS +++)
o efficacité sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie : 70%
o délai d’action : rapide (rechute douloureuse rapide en < 48h si arrêt) o dose : optimale (quand bien même il s’agit de la dose maximale autorisée)
o mode d’administration : soir = forme LP, forme « chrono » = couvre toute la phase inflammatoire nuit + matin o échec après 1-2 semaines : essai d'un autre AINS (échec AINS si ≥ 2 AINS successifs sur ≥ 4 semaines au total) o familles les plus actives : propioniques et indoliques (!! PLUS de diclofénac au long cours : risque CV)
o 20-25% : SpA reste active malgré AINS
Antalgiques et myorelaxants
o ± complément AINS : surtout en cas de manifestations enthésopathiques ou rachidiennes o intérêt supplémentaire : facilite la rééducation
Traitements LOCAUX
collège de MPR, 2018
o si arthrite : infiltration de corticoïdes / synoviorthèse isotopique
o si enthésopathie si rebelle au traitement général : infiltration cortisonique
Traitement de fond = immunosuppresseur
Indication = 2nde intention si pas de réponse ou réponse partielle aux AINS et gestes locaux
o DMARD : Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
!! action démontrée sur la forme périphérique et aucun effet sur la forme axiale
csDMARD :
– sulfasalazine (Salazopyrine®) :
. indication : arthrites périphériques (sans effet sur la forme axiale) – méthotrexate :
. modalités : faible dose (comme PR) et hebdomadaire ++
. indication : formes articulaires périphériques, en particulier rhumatisme psoriasique
. tolérance hépatique : - bonne que dans PR car comorbidités (syndrome métabolique, NASH, OH) – léflunomide (Arava®) :
. indication : rhumatisme psoriasique périphérique, aux posologies employées dans PR
tsDMARD (targeted synthetic) : – aprémilast (Otezla®) :
. mécanisme : inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4)
. indication : rhumatisme psoriasique si réponse insuffisante ou intolérance au TTT de fond antérieur o DMARD biologiques :
biomédicaments (ou traitements biologiques ou DMARD biologiques) anti-TNFα : – efficacité : remarquable et rapide
– indication:forme active après échec≥2AINS≥2mois + gestes locaux (si possibles) + TTT classiques – conditions : avis d’expert, mise en route en milieu hospitalier sur ordonnance spéciale après ALD 30 – molécules (SC sauf infliximab = IV) :
. AMM rhumatisme psoriasique + SpA axiales : étanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab . AMM rhumatisme psoriasique + spondylarthrite ankylosante : infliximab (IV ++)
biomédicaments anti-IL-17 :
– molécule : sécukinumab (Cosentyx®) SC
– indication : rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante si échec TTT conventionnels
biomédicaments anti-IL-23/12 : – molécule : ustékinumab (Stelara®) SC
– indication : rhumatisme psoriasique si échec TTT conventionnels
– !! seul biomédicament à n’avoir une efficacité que sur la forme périphérique ++
indications des anti-TNFα
Traitement chirurgical
Remplacement prothétique articulaire : coxite en particulier
Libération articulaire : articulation temporo-maxillaire ankylosée
Ostéotomie rachidienne de correction cyphoses dorsales majeures (plus rare) : perte regard horizontal, tb déglutition
Mesures associées
Mesures santé publique et médecine du travail
o adaptation du poste du travail : ± reclassement professionnel ; demande RQTH (CDAPH)
o prise en charge : 100% au titre des ALD pour les formes sévères ou invalidantes (± exonération du TM)
MA aux AINS au long cours +++
o protection gastrique : IPP si sujet > 65 ans ou ATCD UGD o contrôle de la fonction rénale : éviter diurétiques et IEC o contrôle de la PA : si patient HTA
Traitement des complications : corset si cyphose majeure, PTH si coxite
Surveillance
Clinique ++ : consultation tous les 3-6 mois ; utilisation d’échelles fonctionnelles (BASDAI-BASFI) / EVA o atteinte axiale :
EVA rachidienne
nombre de réveils nocturnes
mesure (/an) : taille, courbes physio. (Schöber, lordose lombR, cyphose cervicale / dorsale), ampliation o atteinte articulaire périphérique : NAD et NAG (coxofémorales ++ = ne pas méconnaître coxopathie évolutive) o enthésopathies : palpation des enthèses (NED = nombre d’enthèses douloureuses)
o psoriasis : surface corporelle atteinte
o MICI ou entérocolopathie inflammatoire : existence de diarrhées, douleurs abdominales (type et fréquence) o uvéites : nombre, intensité depuis la dernière consultation
Scores d’activité
o BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [0 à 6] :
6Q : EVA, asthénie, dérouillage matinal semaine précédente, douleur axiale-périphérique-enthèses
seuil : 4 (classiquement utilisé pour parler de maladie active ou inactive)
o ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) = score composite clinico-biologique :
résultats de la CRP ou de la VS : ASDAS-VS ou ASDAS-CRP
résultats de 3 des 6Q du BASDAI
évaluation globale de l'activité de la maladie par le patient : EVA
résultats : < 1,3 = maladie inactive / > 3,5 = maladie très active
Paraclinique
o si SIB : VS et/ou CRP
o si forme évolutive / syndesmophytes au diagnostic : Rx (/2-3 ans) : rachis cervical P ; lombaire F + P ; bassin
!! valeur pronostique vers l’ankylose plus étendue
Pronostic à long terme
Pronostic fonctionnel (indice BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, auto-questionnaire de dix items) o mauvais pronostic :
coxite
début précoce < 16 ans
dactylite
importance du syndrome inflammatoire
résistance aux AINS
tabagisme actif
– progression radiologique vers l'ankylose
– moindre réponse aux biomédicaments anti-TNFα
– risque surajouté d’IReC (TVO ajouté au TVR dû aux ankyloses costo-vertébrales) – FdR CV classique
présence de syndesmophytes au diagnostic
o sources de handicap important :
ankylose rachidienne
atteinte des hanches
atteinte restrictive pulmonaire
