Article pp.129-131 du Vol.3 n°2 (2013)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Tuberculose révélée par un tableau de péritonite

Tuberculosis revealed by a peritonitis

C. Delangue

Reçu le 4 août 2012 ; accepté le 18 octobre 2012

Introduction

La tuberculose est une pathologie parfois difficile à évoquer et diagnostiquer. Sa présentation clinique peut être trom- peuse. Nous rapportons ici le cas d’un homme de 18 ans adressé aux urgences pour un simple tableau de constipation opiniâtre. Les investigations mettent en évidence une périto- nite, révélant une tuberculose péritonéale.

Observation

Un homme de 18 ans, d’origine marocaine, sans antécédent médicochirurgical ni traitement, consulte son médecin traitant pour une constipation évoluant depuis plusieurs jours, avec douleurs abdominales diffuses, sans tableau occlusif. Il réalise une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) qui retrouve de nombreux résidus stercoraux sans niveaux hydro-aériques (NHA). Son médecin traitant lui ins- taure un traitement à base de laxatifs et antispasmodiques.

Devant l’absence de résultat à trois semaines du début des symptômes, il est adressé aux urgences.

Nous recevons donc ce jeune homme dans notre service.

Il est apyrétique. Il décrit une asthénie, une anorexie, et une perte de poids de 4 kg depuis le début des symptômes. Il n’y a ni nausées ni vomissements. Le transit est ralenti avec l’émission d’une selle tous les deux jours (inhabituel chez ce patient). Il n’y a pas d’arrêt des gaz. Le patient décrit des douleurs abdominales diffuses. L’abdomen est parfaite- ment souple et dépressible, sans masse palpable. Les orifices herniaires sont libres. Le reste de l’examen clinique est normal.

Malgré l’absence de signes de gravité immédiate, il est décidé de réaliser des examens complémentaires en raison de la durée de la symptomatologie, de l’altération de l’état

général, de l’inefficacité du traitement, et à la recherche d’une étiologie. La bandelette urinaire (BU) est normale.

L’ASP retrouve une stase stercorale sans NHA. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire (11100 leucocytes par mm³et une protéine C-réactive à 90 mg/L).

L’ionogramme est normal. Il n’y a pas de perturbation des bilans rénal, hépatique et pancréatique. Devant ce syndrome inflammatoire inexpliqué et la présence de douleurs abdominales, un scanner abominopelvien avec injection de produit de contraste est réalisé. Il met en évidence un stercolithe appendiculaire de 9 mm, un important épanchement liqui- dien péritonéal et un aspect de péritonite (Fig. 1).

Une cœlioscopie exploratrice est décidée par le chirurgien de garde et réalisée le jour même. Elle retrouve un épanche- ment péritonéal d’aspect citrin ainsi que des granulations jaunes blanchâtres de petite taille disséminées de façon uni- forme sur l’ensemble de la paroi péritonéale évoquant donc une miliaire entrant dans le cadre d’une tuberculose péritonéale.

Le patient est transféré en service de médecine polyva- lente et infectiologie. Les marqueurs tumoraux sont négatifs.

La sérologie VIH est négative. La radiographie thoracique complétée par le scanner thoracique avec injection de produit de contraste retrouvent un épanchement pleural bilatéral minime sans autre anomalie. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est négatif, y compris à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine est positive à 15 mm. L’examen ana- tomopathologique et cytologique des prélèvements du liquide péritonéal montre l’absence d’élément cellulaire sus- pect, ainsi qu’une lymphocytose nette. On retrouve un gra- nulome nodulaire gigantocellulaire sans nécrose associée.

L’examen bactériologique retrouve à l’examen direct d’assez nombreux leucocytes. Les cultures usuelles restent stériles, les cultures du bacille de Koch reviennent positives à trois semaines.

Ce jeune patient présente donc une tuberculose révélée par une tuberculose péritonéale, sans autre localisation retrouvée. Avant la réception des cultures, le tableau évoca- teur incite à débuter un traitement par isoniazide, rifadine,

C. Delangue (*)

Service d’urgences–Smur, centre hospitalier de Dunkerque, 130, avenue Louis Herbeaux, BP 6-357, F-59385 Dunkerque cedex 1 e-mail : cyril.delangue@ch-dunkerque.fr

Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:129-131 DOI 10.1007/s13341-012-0264-z

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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éthambutol et pyrazinamide à J3. La surveillance clinique et biologique de ce traitement permet la sortie d’hospitalisation du patient après quatre jours de traitement.

Discussion

L’incidence de la tuberculose en France, après une baisse constante, subit une stagnation depuis une vingtaine d’an- nées [1]. La présentation « typique », c’est-à-dire de symptomatologie pulmonaire, est bien connue. La forme périto- néale ici présentée est plus rare, même s’il s’agit d’une des localisations extrapulmonaires les plus fréquentes.

Cliniquement, les patients présentant une tuberculose péritonéale présentent volontiers des douleurs abdominales peu spécifiques, mais également de la fièvre, qui était absente chez notre patient. On rencontre fréquemment des troubles du transit, que ce soit une constipation ou des diar- rhées. Il existe parfois des complications comme une occlu- sion ou une perforation. Comme pour la forme pulmonaire, les examens biologiques sont peu spécifiques et parfois peu sensibles. L’imagerie, notamment la tomodensitométrie, permet de recueillir un faisceau d’arguments permettant d’évo- quer le diagnostic : présence d’une ascite, de nodules (parfois nécrosés ou calcifiés) sur le mésentère ou sur l’épiploon.

Seule la mise en évidence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, ou duMycobacterium tuberculosis permet d’affirmer le diagnostic, mais cela nécessite une inter-

vention chirurgicale ou une ponction percutanée sous contrôle de l’imagerie [2].

La description de la tuberculose péritonéale a déjà été rapportée à de nombreuses reprises. On retrouve par exem- ple dans la littérature récente quelques cas chez des patients bénéficiant d’une dialyse péritonéale ou chez les enfants [3], mais on peut la retrouver chez d’autres types de patients. Elle est davantage décrite dans des pays où la prévalence de la maladie est plus forte, c’est-à-dire en Amérique latine, au Moyen-Orient [4], en Asie du Sud-Est [5] et en Afrique [6], comme dans cette importante série tunisienne de 90 cas [7]. Nous retrouvons cependant quelques descriptions en France [8]. Un cas similaire à celui de notre patient a récemment été décrit dans un hôpital parisien [2]. Ces deux présentations laissent donc penser que cette entité n’est pas si rare qu’on pourrait le supposer.

Conclusion

Plus rare que la forme pulmonaire, la tuberculose péritonéale a pourtant été décrite à de nombreuses reprises et dans des situations diverses. En faire le diagnostic est difficile en raison de la diversité des formes cliniques, de la non spécificité des examens de routine à notre disposition, et de la difficulté à mettre en évidence l’agent pathogène. Deux descriptions récentes de cas en France montrent que cette pathologie doit être connue des médecins urgentistes. Ne pas méconnaître son existence et sa présentation permet d’y penser au Fig. 1 Coupe transverse tomodensitométrique mettant en évidence une visualisation franche du péritoine (aspect de péritonite)

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moment opportun et de ne pas passer à côté du diagnostic [9].

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Références

1. Institut National de Veille Sanitaire (INVS) http://www.invs.sante.

fr/surveillance/tuberculose/am_tuberculose.html (dernier accès le 12 février 2012)

2. Capron J, Lafont C, Grateau G, Steichen O (2010) Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale. Rev Med Interne 31:e10– e11

3. Dinler G, Sensoy G, Helek D, Kalayci AG (2008) Tuberculous peritonitis in children: report of nine patients and review of the literature. World J Gastroenterol 14:7235–9

4. Gursu M, Tayfur F, Besler M, et al (2011) Tuberculosis in peritoneal dialysis patients in an endemic region. Adv Perit Dial 27:48– 52

5. Yeh HF, Chiu TF, Chen JC, Ng CJ (2012) Tuberculous peritonitis : analysis of 211 cases in Taiwan. Dig Liver Dis 44:111–7 6. Guirat A, Koubaa M, Mzali R, et al (2011) Peritoneal tuberculosis.

Clin Res Hepatol Gastroenterol 35:60–9

7. Abdallah M, Larbi T, Hamzaoui S, et al (2001) Tuberculose abdo- minale : étude rétrospective de 90 cas. Rev Med Interne 32 :212–7 8. Robaday S, Belizna C, Kerleau JM, et al (2005) La tuberculose péritonéale : une entité toujours présente. À propos de quatre observations. Rev Med Interne 26:738–43

9. Bouma BJ, Tytgat KM, Schipper HG, Kager PA (1997) Be aware of abdominal tuberculosis. Neth J Med 51:119–22

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