CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Hernie de Amyand : une forme rare d ’ appendicite aiguë
Amyand’s hernia: an uncommon form of appendicitis
H. Abid · H. Derbel · S. Haddar · W. Turki
Reçu le 15 juin 2012 ; accepté le 7 septembre 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
Introduction
L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale la plus fré- quente et se présente habituellement sous forme d’un syn- drome douloureux et fébrile de la fosse iliaque droite (FID).
L’incarcération de l’appendice enflammé dans un orifice cru- ral droit en représente une forme rare. Nous rapportons le cas d’un patient de 84 ans chez qui une appendicite aiguë incar- cérée dans un orifice crural a été diagnostiquée par imagerie en préopératoire et traité chirurgicalement en urgence.
Observation
Un homme de 84 ans, aux antécédents de bronchite chro- nique et d’hypertrophie prostatique bénigne s’est présenté pour une tuméfaction inguinale droite évoluant depuis 20 jours et qui est devenue douloureuse depuis 48 h. L’exa- men clinique montrait une tuméfaction siégeant au dessous de la ligne de Malgaigne et en dedans des vaisseaux fémo- raux droits. Cette masse était douloureuse, dure, irréductible et non impulsive à la toux. Une hernie crurale étranglée était évoquée. Par ailleurs, le patient était apyrétique avec un état général conservé. Il ne présentait ni douleurs abdominales ni syndrome occlusif. Un bilan biologique a montré un syn- drome inflammatoire biologique avec une élévation de la CRP et une hyperleucocytose.
Une échographie de la masse a été pratiquée (Fig. 1) et a montré un sac herniaire crural contenant une structure diges- tive borgne, distendue, incompressible sous la sonde, à paroi épaissie et hyperhémiée au doppler couleur, associée à un épanchement liquidien hétérogène.
Le diagnostic d’appendicite intraherniaire crurale a été alors fortement évoqué. Un scanner abdominopelvien avec
injection intraveineuse de produit de contraste iodé (PDCI) complétant l’échographie (Fig. 2) a confirmé le diagnostic en montrant une appendicite incarcérée au niveau du sac herniaire crural droit ainsi qu’un épanchement liquidien minime, sans signes directs ou indirects de perforation.
L’indication opératoire était retenue. L’abord chirurgical était par voie inguinale droite. L’exploration peropératoire montrait un sac herniaire crural ayant une paroi épaissie et infiltrée, contenant un appendice à pointe tuméfiée phlegmo- neuse, associé à une substance translucide gélatineuse. Une appendicectomie par voie inguinale a été réalisée suivie d’une cure de hernie selon Mc Vay par abaissement du ten- don conjoint sur le ligament de Cooper. L’examen anatomo- pathologique a conclu en une appendicite aiguë suppurée avec péri-appendicite et abcès du mésoappendice. Les suites opératoires immédiates étaient simples. L’état local à un mois de l’acte opératoire était satisfaisant.
Discussion
La hernie de Amyand est une hernie atypique, définie par l’incarcération d’un appendice, enflammé ou non, dans un orifice herniaire de la paroi abdominale. La première appen- dicectomie à travers un sac herniaire a été pratiquée avec suc- cès par Amyand en 1735 à Londres [1]. C’est une pathologie rare représentant 0,13 % de toutes les appendicites aiguë et 1 % des hernies crurales étranglées selon Ryan [2]. De 1959 à 1999, treize cas d’appendicite intraherniaire ont été rapportés tous sites confondus [3]. Le site herniaire peut être ombilical, au niveau de la ligne de Spiegel, obturateur, diaphragmatique, ou même dans le trajet d’un trocart de laparoscopie, mais le site le plus fréquent reste inguinal ou crural droits [4]. Cepen- dant, la hernie crurale est classiquement décrite chez la femme postménopausique avec un sex ratio atteignant 0,16 [5,6], ce qui fait une particularité de notre cas survenant chez un homme. La formation d’une hernie crurale est due générale- ment à l’association de facteurs d’hyperpression abdominale (toux chronique, constipation et rétention urinaire chroni- ques, obésité abdominale..) et d’affaiblissement de la paroi
H. Abid · H. Derbel (*) · S. Haddar · W. Turki Service de radiologie et d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba, avenue El Ferdaous, 3029 Sfax, Tunisie
e-mail : haythamedecine@yahoo.fr Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:118-120 DOI 10.1007/s13341-012-0253-2
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abdominale notée en cas d’âge avancé et d’obésité. Notre patient âgé de 84 ans présentait une bronchite chronique et une énorme hypertrophie prostatique compliquée d’un calcul vésical de stase. Concernant la physiopathologie de l’appen- dicite, le mécanisme le plus probable semble être la compres- sion de l’appendice dans l’orifice crural inextensible avec
strangulation de son méso et création de phénomènes isché- miques secondaires [7].
Le tableau clinique habituel d’une hernie de Amyand crurale est souvent atypique rendant le diagnostic positif difficile [6]. Habituellement, il est celui d’une hernie étran- glée sans syndrome occlusif avec des signes généraux Fig. 2 Scanner abdominopelvien après injection de produit de contraste iodé (PDCI) en coupe axiale (A) et en reconstruction dans les plans coronal (B) et sagittal (C) : appendice tuméfié, fortement rehaussé par le PDCI (flèche) incarcéré dans un sac herniaire cru- ral droit en dedans des vaisseaux fémoraux (tête de flèche) (A et B)
Fig. 1 Échographie de la région inguinale droite : structure digestive borgne (flèche) issue du cœcum (astérisque) , vermiforme, disten- due, avec une paroi épaissie et hyperhémiée au doppler couleur (A), dont la pointe est située dans le sac herniaire crural qui est à contenu finement échogène (tête de flèche) (B)
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inconstamment présents [8]. Selon Lawrence, la découverte d’une rougeur et de chaleur locales associées à une crépita- tion sous cutanée de la région inguinale correspond généra- lement à une perforation appendiculaire. Cependant, aucune corrélation anatomopathologique formelle n’existe entre l’état peropératoire, inflammatoire ou non de l’appendice, et le tableau clinique [6]. Dans notre cas, le patient était apy- rétique avec un état général conservé et il n’y avait pas de signes inflammatoires locaux malgré l’aspect phlegmoneux de la pointe appendiculaire. La biologie montre inconstam- ment un syndrome inflammatoire dont l’absence n’élimine pas une complication locale de la hernie (appendicite, perfo- ration appendiculaire...). Le diagnostic se fait très souvent en peropératoire ce qui fait l’intérêt majeur de notre cas où le diagnostic a été posé radiologiquement en préopératoire.
Dans une série de 60 hernies de Amyand publiée par Weber, le diagnostic a été posé en préopératoire chez un seul patient [9]. Dans la série de Inan, trois des onze patients publiés ont bénéficié d’un scanner abdominopelvien qui n’a posé le diagnostic que chez un seul [8]. Le faible recours à l’image- rie en préopératoire peut être expliqué par la faible incidence de la maladie [6]. En cas de suspicion d’une appendicite aiguë intraherniaire, une échographie [10] ou une tomoden- sitométrie (TDM) [11] doit être faite pour évaluer l’état de l’appendice, sa longueur, la position du cœcum et ainsi déterminer la voie d’abord et la technique chirurgicales.
Notre patient a bénéficié à la fois d’une échographie de la région inguinale qui a évoqué le diagnostic et d’une TDM qui l’a confirmé. Le recours à l’imagerie se justifie dans notre cas vu le doute diagnostique et dans la perspective d’éliminer d’autres diagnostics probables (adénophlegmon, tumeur, anévrysme d’une artère fémorale...). Pour la TDM, le recours à des reconstructions multiplanaires facilite large- ment le diagnostic.
La prise en charge est toujours chirurgicale. La plupart des auteurs recommande souvent une appendicectomie par voie inguinale [8]. Si l’appendicite est compliquée d’une perforation avec péritonite, une laparotomie par voie médiane ou par une Mc Burney doit être pratiquée [3,8].
La cure de la hernie crurale se fait habituellement par raphie simple selon la technique de Mc Vay [12]. Il faut proscrire la mise d’une prothèse synthétique qui majore selon plusieurs
auteurs le risque infectieux postopératoire [8,12,13]. Les sui- tes postopératoires immédiates et secondaires sont générale- ment simples si le diagnostic est fait précocement et le trai- tement chirurgical est entrepris à temps [3,6,8,13].
En conclusion, l’appendicite compliquant une hernie d’Amyand est une pathologie rare qui se présente souvent dans un tableau clinique atypique de masse douloureuse inguinale sans syndrome occlusif. Son diagnostic radiolo- gique préopératoire, bien qu’exceptionnel, trouve son intérêt devant l’atypie du tableau permettant d’éliminer des patho- logies locales ne nécessitant parfois pas le recours à une chi- rurgie d’urgence.
Références
1. John M G (1968) Incarcerated Inflamed Appendix in a Femoral Hernia Sac. Am J Surg 115:364–6
2. Ryan WJ (1937) Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg 105:135–9
3. Fucks D, Jabot G, Demuynck F, et al (2009) Appendicite aiguë incarcérée dans un orifice crural : à propos d’un cas. J Radiol 90:1079–81
4. Canale S, Bertrand Bessoud (2008) Appendicite aiguë dans une hernie. Presse Med 37:802–3
5. Nguyen ET, Komenaka IK (2004) Stangulated femoral hernia containing a perforated :appendix. Can J Surg 47:68–9
6. Lawrence EI, Chad HF (2002) Acute appendicitis in a femoral hernia: an unusual presentation of a groin mass. JEM 23:15–8 7. Priego P, Lobo E, Moreno I, et al (2005) Acute appendicitis in an
incarcerated crural hernia: analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig 97:707–15
8. Inan I, Myers PO, Hagen ME, et al (2009) Amyand’s hernia:
10 years’experience. Surgeon 7:198–02
9. Weber RV, Hunt ZC, Kral JC (1999) Amyand’s hernia, Etiologic and therapeutic implications of two complications. Surg Rounds 22:552–6
10. Coulier B, Pacary J, Broze B (2006) Sonographic diagnosis of appendicitis within a right inguinal hernia (Amyand’s hernia).
J Clin Ultrasound 34:454–7
11. Luchs JS, Halpern D, Katz DS (2000) Amyand’s hernia: prospec- tive CT diagnosis. J Comput Assist Tomogr 24:884–6
12. Jeffrey S, Kris C (2011) Management of appendicitis in a femo- ral. Int J Surg Case Rep 3:10–1
13. Logan MTBS, Nottingham JM (2001) Amyand’s hernia : a case report of an incarcerated and perforated appendix within an ingui- nal hernia and review of the literature. Am Surg 67:628–9
120 Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:118-120
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