Proposition d’orientations pour la gestion du risque pour la COG 2010-2013
INTRODUCTION ... 4
PROPOSITION D’ORIENTATIONS ... 7
1. GARANTIR L’ACCES DE NOS ASSURES AUX SOINS ET REDUIRE LES INEGALITES DE SANTE... 7
1.1. Faciliter l’accès aux droits et aux soins des populations précaires ou défavorisées... 7
1.1.1.Favoriser l’accès à la CMUc et à l’ACS et accompagner les bénéficiaires ... 7
1.1.2.Analyser les raisons du non recours à l’ACS, développer une démarche pro active auprès des populations potentiellement bénéficiaires du dispositif et promouvoir des partenariats renforcés... 8
1.1.3.Lutter contre les refus de soins opposés aux publics en situation de précarité... 8
1.2. Inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire ... 9
1.2.1.Favoriser l’installation dans les zones « sous denses »... 9
1.2.2.Mettre en œuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’engagement de service public... 10
1.2.3.Étendre la régulation de l’installation, notamment avec les professions les moins bien réparties sur le territoire ... 10
1.2.4.Mieux répartir les équipements lourds et les établissements de soins de suite et de réadaptation... 11
1.2.5.Expérimenter la « téléconsultation » et la « télé expertise »dans les zones sous denses... 11
1.3. Mieux réguler les tarifs... 11
1.3.1.Créer le secteur optionnel et favoriser son développement ainsi que celui de l’option de coordination... 12
1.3.2.Lutter contre les dépassements abusifs ou ne respectant pas le tact et la mesure en ville comme à l’hôpital ... 12
1.4. Informer nos assurés sur la qualité et le coût des soins ... 12
1.4.1.Intégrer dans Ameli Direct des indicateurs de qualité ... 12
1.4.2.Elargir le service à l’ensemble des offreurs de soins ... 12
1.4.3.Accroître sa notoriété... 13
1.5. Intégrer la lutte contre les inégalités dans nos programmes de prévention ... 13
1.5.1.Intégrer dans l’ensemble des programmes de prévention mis en œuvre par la CNAMTS un volet spécifique d’actions vers les catégories les plus défavorisées ... 13
1.5.2.Poursuivre la politique de ciblage des examens de santé et d’intégration dans le parcours de soins ... 13
1.5.3.S’appuyer sur le service social de l’Assurance Maladie pour promouvoir l’offre de prévention ... 14
2. AIDER NOS ASSURES A ETRE ACTEURS DE LEUR SANTE... 14
2.1. Apporter de l’information santé à nos assurés ... 14
2.1.1.Développer le contenu et l’usage du volet « prévention » du compte assuré avec dans une première étape l’intégration de l’ensemble de nos programmes de prévention ... 14
2.1.2.Accroître la fréquentation du site internet de l’Assurance Maladie, « ameli.fr » par le développement d’informations en santé... 15
2.2. Améliorer nos programmes de prévention... 15
2.2.1.Poursuivre les programmes actuels... 15
2.2.2.Renforcer le rôle du médecin traitant en favorisant une démarche de prévention primaire ... 16
2.2.3.Développer de nouvelles actions de prévention pour lutter contre l’obésité des jeunes enfants et notamment dans l’environnement familial ... 16
2.3. Mener des actions pédagogiques sur les bonnes pratiques et le coût du système de soins 16 2.3.1.Favoriser le retour d’informations individualisé ... 17
2.3.2.Rendre compréhensibles aux assurés le contenu des référentiels de bonne pratique 17 2.4. Accompagner les patients atteints de maladies chroniques... 17
2.4.1.Etendre SOPHIA à l’ensemble du territoire... 17
2.4.2.Expérimenter l’extension de Sophia à d’autres patholo gies (cardiovasculaires, respiratoires, …)... 18
2.4.3.Mettre en place un accompagnement internet ou épistolaire pour les pathologies ou traitement de moyen à longue durée qui concernent des populations importantes ... 18
2.5. Développer l’éducation thérapeutique ... 18
2.5.1.Promouvoir une éducation thérapeutiq ue efficiente ... 18
2.5.2.Promouvoir l’offre des centres d’examens de santé ... 19
3. AMELIORER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE... 19
3.1. Aider les professionnels à mieux prendre en charge leurs patients chroniques ... 19
3.1.1.Généraliser le CAPI et en étendre le champ... 19
3.1.2.Promouvoir l’usage des outils informatiques ... 19
3.2. Expérimenter la télésurveillance et le télé suivi des patients... 20
3.3. Développer des services d’aide à la sortie des établissements ... 20
3.4. Apporter un service de coordination des soins aux personnes atteintes de pathologies chroniques et aux personnes âgées ... 21
3.5. Favoriser la dématérialisation de la prescription... 21
3.6. Renforcer le caractère discriminant de la certification des établissements et des professionnels ... 22
4. PRIVILEGIER LE BON USAGE DU SOIN... 22
4.1. Approfondir les programmes de maîtrise médicalisée ... 22
4.1.1.Poursuivre notre action d’accompagnement des professionnels de santé ... 23
4.1.2.La compléter par des actions régulières auprès des assurés ... 23
4.2. Diffuser la culture du bon usage ... 23
4.2.1.Promouvoir la création de référentiels sur l’ensemble des soins et/ou parcours de soins 23 4.2.2.Accroître leur diffusion auprès des professionnels, informer les assurés ... 23
4.2.3.Mettre en évidence les écarts de pratique des médecins et des autres professionnels de santé ... 24
4.2.4.Accroître l’efficacité des ententes préalables et leur usage ... 24
4.3. Développer des modes de prise en charge plus souples et mieux coordonnés... 24
4.3.1.Chirurgie ambulatoire ... 24
4.3.2.Centres autono mes... 25
4.3.3.Dialyse ... 25
4.3.4.Chimiothérapie ... 25
4.4. Favoriser les délégations de compétences et les coopérations inter professionnelles ... 25
4.4.1.Adapter le cadre réglementaire et financier ... 26
4.4.2.Intégrer ces évolutions dans la formation des professionnels ... 26
5. REMBOURSER LES SOINS UTILES AU JUSTE PRIX... 26
5.1. Rénover les modes de rémunération... 26
5.1.1.Créer une nouvelle structure de rémunération... 26
5.1.2.Aider à l’usage des nouvelles technologies de l’information... 27
5.1.3.Promouvoir la pratique collective... 27
5.2. Mettre en œuvre une stratégie de rémunération des établissements favorisant l’efficience27 5.2.1.Faire évoluer la structure de tarification des établissements ... 27
5.2.2.Objectiver l’attribution des MIGAC ... 28
5.2.3.Adapter les tarifs aux évolutions organisationnelles et techniques... 28
5.3. Accroître l’efficacité et l’étendue du contrôle... 28
5.3.1.Donner une réalité à la liquidation médico-administrative à travers le développement de l’automatisation et la segmentation ... 28
5.3.2.Créer un référentiel de risque « assurés » et « professionnels » ... 28
5.3.3.Etendre le contrôle en ligne... 28
Introduction
Au cours des quatre dernières années, l’Assurance Maladie, en tant qu’assureur solidaire au service de ses assurés sociaux, a fortement développé ses actions de gestion du risque. On peut citer par exemple M’T dents, Sophia, ou encore l’accompagnement des professionnels et des établissements pour une maîtrise médicalisée des dépenses de santé ainsi que la diffusion du contrat d’amélioration des pratiques individuelles. L’objectif était d’améliorer la qualité et l’efficience des soins dont bénéficient ses 55 millions d’assurés. Néanmoins, il continue de subsister des imperfections dans notre système de santé et d’Assurance Maladie et leur soutenabilité financière à mo yen terme reste préoccupante. La nouvelle convention d’objectifs et de gestion doit permettre d’approfondir et d’accélérer la politique de gestion du risque en développant des outils encore plus pertinents pour favoriser le développement de la qualité et de l’efficience.
Trois défis majeurs : le développement de la qualité des soins, la réduction du déséquilibre financier du régime et l’amélioration de l’accès aux soins pour tous
L’Assurance Maladie, en tant que principal assureur solidaire en santé, est en effet confrontée à trois principaux défis.
Le premier d’entre eux est l’insuffisance d’assurance qualité dans la prise en charge des patients. Si de nombreux indicateurs indiquent le bon niveau moyen de qualité de notre système de santé, plusieurs études de la CNAMTS montrent l’hétérogénéité des pratiques médicales et parfois leur éloignement des référentiels validés. Ainsi, il n’est pas toujours possible de garantir à chacun qu’il bénéficie de la meilleure prise en charge au regard des données acquises de la science.
Le second d’entre eux est la réduction du déséquilibre financier du régime. De 2004 à 2008, le déficit de l’Assurance Maladie a été réduit de plus de 60 %, permettant de résorber partiellement le déficit en le faisant passer de 11,7 à 4,4 milliards d’euros. Néanmoins, en deux ans, du fait de la baisse des recettes liée notamment à la crise économique (montée du chômage, baisse de la masse salariale), dans un contexte de compensation partielle des exonérations de charges sociales par l’Etat, le déficit s’est aggravé brutalement pour atteindre un niveau historique en 2010. Son évolution est principalement liée à celle de la conjoncture, les dépenses évoluant à un rythme historiquement bas en moyenne période.Les efforts de maîtrise des dépenses devront être encore poursuivis, le reste à charge des assurés devant être impérativement maîtrisé.
,Le troisième d’entre eux est la difficulté d’accès aux soins tant pour des raisons financières que démo graphiques. Plusieurs zones sur le territoire sont considérées comme fragiles quant à l’offre de soins de premier recours, l’offre de second recours étant souvent encore plus mal répartie. Par ailleurs, dans certaines régions, les dépassements d’honoraires élevés et leur imprévisibilité peuvent parfois constituer de véritables barrières. Pourtant, l’offre de soins n’a jamais été aussi importante. Dans le même temps, le secteur de la santé est le seul grand secteur économique dans lequel le rythme de croissance de la demande des ménages n’a pas été réduit par la crise économique, le financement solidaire restant largement prédominant.
Supprimé : .¶
Un axe déterminant : mettre les assurés au cœur de notre action
Pour faire face à ces trois défis, nous devons centrer notre action sur la santé de nos assurés et faire évoluer nos services et notre organisation en fonction des besoins des assurés sociaux.
Traditionnellement, comme dans beaucoup d’autres pays, notre système de régulation de la santé s’est construit autour des différentes catégories d’offreurs de soins, les institutions s’étant spécialisées en fonction des offreurs.
Permettre à l’assuré d’être acteur de sa santé est pourtant une recommandation déjà ancienne de l’OMS. Elle est indispensable pour améliorer la qualité des soins que reçoit le patient car ce dernier est, par ses choix (ou ses non-choix) de prise en charge, le principal acteur de sa santé. Par ailleurs, de nombreux exemples montrent que c’est une meilleure prise en compte du client ou de l’usager qui a accéléré l’évolution de nombreuses entreprises ou de nombreux services publics en France et à l’étranger.
Au cours de ces dernières années, grâce au développement du médecin traitant, d’Ameli-direct ou celui de Sophia, par exemple, l’Assurance Maladie a aidé le patient à devenir acteur de sa santé.
Néanmoins beaucoup reste à faire. Cela devra être un axe majeur de notre politique de gestion du risque et de service, en veillant aux conditions de coopération avec les autres régimes d’assurance maladie et avec l’UNOCAM.
Les évolutions institutionnelles en cours, un levier pour accélérer la politique de gestion du risque en coopération avec l’Etat
La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » et notamment ses décrets d’application pourraient être une occasion importante pour développer de façon renforcée les actions de gestion d u risque.
Le contrat entre l’Etat et l’UNCAM permet de définir en inter régime une stratégie commune d’action de l’Etat et des régimes d’Assurance Maladie. Il facilitera ainsi la mobilisation de l’ensemble des acteurs nationaux, régionaux et locaux de la gestion du risque sur des objectifs communs de gestion du risque. La partie gestion du risque de la convention d’objectifs et de gestion constitue la déclinaison, pour le régime général, de cette stratégie commune.
Le comité de pilotage national doit permettre de faciliter ce partenariat entre l’Etat et les régimes d’Assurance Maladie en effectuant régulièrement les arbitrages indispensables à l’avancée des actions communes, dans le respect de la COG et du contrat Etat-UNCAM.
Les agences régionales de santé sont un partenaire au niveau régional pour mettre en œuvre la politique de gestion du risque tant du fait de leur rôle en termes d’organisatio n des soins que leur capacité à accompagner l’action de notre réseau. Certaines des propositions d’orientations présentées ci - après les concer nent au premier chef.
Des propositions d’orientations développées autour de 5 axes
Ces propositions d’orientations s’articulent autour de cinq axes :
- Favoriser l’accès de nos assurés aux soins et réduire les inégalités de santé ; - Aider nos assurés à être acteurs de leur santé ;
- Améliorer la qualité de la prise en charge de nos assurés ; - Privilégier le bon usage du soin ;
Supprimé : .
Supprimé : .
- Rembourser les soins de nos assurés au juste prix.
Elles nécessitent que l’Etat et l’Assurance Maladie poursuivent leurs efforts d’analyse du risque santé afin de mieux comprendre notamment les différents déterminants de santé, les différents parcours de soins de nos assurés et les conditions de réalisation médicales et économiques des soins.
Certaines analyses et orientations, notamment celles relatives aux offres de services, pourraient aussi appuyer les actions développées par la branche accidents de travail - maladies professionnelles, notamment dans l’objectif de prévenir la désinsertion professionnelle, dans le respect des dispositions de la convention d’objectifs et de gestion propre à cette branche.
Proposition d’orientations
1. GARANTIR L’ACCES DE NOS ASSURES AUX SOINS ET REDUIRE LES INEGALITES DE SANTE
La France a un système de santé de qualité, ouvert à tous, solidaire, à caractère universel. Elle reste pourtant marquée par de fortes inégalités en matière d’espérance de vie et de morbidité qui sont principalement dues aux différences entre catégories socio écono miques, sans toutefois négliger d’autres facteurs tels que l’environnement, la nature de l’activité professionnelle et la nutrition.
La mise en œuvre d’une stratégie volontariste en matière d’égalité d’accès aux soins et de réduction des inégalités de santé est nécessaire. L’Assurance Maladie participera, aux côtés de l’Etat, à accroître l’accès aux soins et à la prévention des populations les plus fragiles notamment en développant des services facilitateurs pour permettre à tous de connaître et choisir les meilleurs mo yens d’accéder aux droits existants et à des soins, y compris de prévention, de qualité et moins coûteux pour la collectivité.
1.1. Faciliter l’accès aux droits et aux soins des populations précaires ou défavorisées
Pilier majeur de la sécurité sociale, l’Assurance Maladie se doit de faciliter l’accès aux droits de ses publics en situation de précarité, ou de vulnérabilité et de fragilité sociales, avec comme objectifs principaux de limiter le taux de non recours aux dispositifs spécifiques de protection (CMUc, AME, ACS).
Les actions développées par l’Assurance Maladie seront menées en étroit partenariat avec les associations caritatives et les missions locales pour ce qui est de l’information dispensée aux publics concernés, et avec l’ensemble des institutions (CNAF, CNAV, Pôle Emploi, DGFIP…) ou organismes d’Assurance Maladie complémentaire susceptibles de procéder avec elle à des échanges d’informations dans le but d’identifier les bénéficiaires potentiels aux dispositifs susvisés (CMUc, ACS). Ces actions devront être appuyées par une action attentionnée en faveur de ces publics ainsi qu’une coopération renforcée avec les partenaires locaux, et notamment avec les CAF.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie veillera à entretenir une concertation poussée avec l’ensemble des Institutions concernées par ces problématiques (Fonds CMU, HALDE, CNLE,…).
1.1.1. Favoriser l’accès à la CMUc et à l’ACS et accompagne r les bénéficiaires L’Assurance Maladie propose de faciliter une meilleure connaissance et utilisation des droits à la CMU complémentaire et à l’aide à la co mplémentaire santé par les populations précaires ou fragiles en mettant en œuvre un programme national associant plusieurs types d’actions, en utilisant différents outils permettant de prendre en comp te la diversité des situations (actions d’information en interne ou en partenariat, simplification des imprimés, …) et en facilitant la compréhension par chacun des droits et devoirs qui s’y rattachent pour chacun.
Ainsi pourra être développé un programme permettant d’identifier les populations n’accédant pas à leurs droits lors de chacune des phases de contact avec le système de santé (établissements de santé, maisons médicales, cabinets libéraux, pharmacies, centres de santé, centres d’examens de santé, organismes d’Assurance Maladie complémentaire….) et avec le monde associatif afin de leur permettre d’être informés sur leurs droits. Cette identification et cette information sur le
Supprimé : CES
dispositif de l’aide complémentaire santé pourront aussi être développées vers les étudiants car seuls prés de 84% d’entre eux possèdent une complémentaire santé ce qui représente un taux de couverture plus faible que la population nationale.
En complément de ce suivi et afin de mieux faire connaître l’ensemble des droits à cette population, une offre d’accompagnement en partenariat avec le service social par le biais de délégués sociaux pourra être développée sur la base des expérimentations en cours dans certaines caisses, après l’évaluation de l’impact de celles -ci.
Par ailleurs, afin de limiter l’avance des frais, il est proposé de faire progresser le tiers payant pour l’ensemble de la population, notamment le tiers payant social pour les assurés en difficulté financière, après évaluation de l’impact des actions initiées par quelques caisses.
De même, des dispositifs spécifiques pour les enfants en situation de précarité pourront être expérimentés en partenariat avec l’Assurance Maladie complémentaire et les professions concernées, notamment dans le champ de l’optique et des soins dentaires.
1.1.2. Analyser le s raisons du non recours à l’ACS, développer une démarche pro active auprès des populations potentiellement bénéficiaires du dispositif et promo uvoir des partenariats renforcés
Il s’agira tout d’abord pour l’Assurance Maladie de mieux connaître les raisons de l’existence et de l’ampleur du taux de non recours aux dispositifs spécifiques de protection : refus d’une quelconque stigmatisation, barrière de la langue, complexité des procédures, défaut d’informatio n, etc … Le contact de l’Assurance Maladie avec les personnes n’ayant pas encore recours au dispositif de l’ACS et de la CMUc et pouvant potentiellement en bénéficier pourra être l’occasion d’une enquête sur les motifs de non demande.
La CNAMTS, la CNAF et la CNAV se sont engagées dans une démarche d’échange d’informations visant à permettre d’identifier, notamment à partir de critères de ressources, les populations susceptibles de bénéficier de l’ACS.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie s’efforcera de mettre en place des échanges d’informations ciblés et encadrés avec des Institutions extérieures comme le Pôle Emploi ou la DGFIP.
Enfin, certaines bases de données pourront être utilisées en interne pour optimiser la détection à l’éligibilité aux dispositifs spécifiques de protection (fichier des faibles indemnités journalières exploité par le service social, par exemple…)
L’Assurance Maladie pourra ainsi réaliser une action directe personnalisée d’incitation de ces assurés à déposer une demande.
Parallèlement, l’Assurance Maladie pourra développer des programmes d’information et de sensibilisation au dispositif de la CMUc et de l’ACS sur Ameli notamment en mettant à disposition des assurés un outil de simulation permettant de connaître leurs droits.
Enfin, l’Assurance Maladie devra être force de proposition pour faire évoluer législativement et réglementairement ces dispositifs, dans l’objectif d’un recours quasi systématique de ceux qui y ont droit.
1.1.3. Lutter contre les refus de soins opposés aux publics en situation de précarité
Il s’agit pour l’Assurance Maladie d’objectiver le problème que constituent les refus de soins, par sa quantification, puis de tenter de remédier aux facteurs « psycho techniques » qui en sont le plus souvent à l’origine (conception du panier de soins pris en charge, information des professionnels de santé sur les dispositifs spécifiques de protection, sensibilisation des assurés sur leurs droits et leurs devoirs, représentations qu’ont les professionnels de santé des publics précaires, etc…).
Pour le traitement des réclamations, l’Assurance Maladie mettra en œuvre avec le conseil de l’ordre professionnel compétent les dispositions de l’article L 1110 -3 du Code de la Santé Publique (article 54 de la loi du 21 juillet 2009) relatives aux discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins, et fera en sorte que, dans le cadre des textes d’application de cet article, les conciliateurs soient amenés à intervenir avant l’introduction de toute procédure disciplinaire.
La CNAMTS prendra également toutes dispositions auprès de son réseau pour que l’article L-162- 1-14-1 du code de la sécurité sociale relatif aux pénalités financières trouve pleine application.
1.2. Inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire Les ARS sont chargées de favoriser une répartition territoriale de l'offre de soins permettant de satisfaire les besoins de santé de la population, par le biais des schémas régionaux de l’organisation des soins amb ulatoires et à terme, les contrats santé solidarité pour l’offre de premier recours.
Après l’analyse des besoins, des outils incitatifs contractuels comportant les engagements de chacun des acteurs pourront être utilisés. De même, le recentrage de l’activité des établissements et le développement des outils de téle-santé, notamment pour le maintien des personnes à leur domicile seront favorisés.
1.2.1. Favoriser l’installation dans les zones « sous denses »
De fortes disparités dans la répartition géographique des professionnels de santé sont constatées pour toutes les professions de santé hormis les pharmacie ns et les chirurgiens dentistes : la densité des masseurs kinésithérapeutes varie de 1 à 4 selon les départements, de même celle des infirmiers varie de 1 à 7. Concernant les médecins, au phénomène de la densité inégale selon les départements (de 1 à 2) s’ajoute un vieillissement de l’ensemble des médecins (l’effectif des médecins de moins de 40 ans est inférieur à celui des plus de 50 ans), une progression de l’activité salariée et une progression du nombre de remplaçants.
Soucieux de faciliter l’accès aux soins et de promouvoir une utilisation adaptée du système de santé, les différents acteurs (Etat, Assurance Maladie, collectivités territoriales) ont mis en oeuvre de nombreuses mesures incitatives. Ces mesures diversifiées, efficaces localement, mériteraient d’être analysées, le cas échéant développées de façon cohérente et surtout portées de façon plus importante et transparente à la connaissance des étudiants .
Toutefois, différentes études montrent que les réponses sont aussi à rechercher dans les aides qui peuvent être apportées aux professionnels pour soulager les contraintes liées aux conditions de leur activité professionnelle (temps de travail de 52 à 60 heures par semaine dont 20% consacré à des activités autres que celles directement dédiées aux soins) et pour réduire les conséquences liées à l’isolement professionnel.
Par ailleurs, l’activité professionnelle du conjoint et la scolarisation des enfants sont des freins à l’installation en zones sous denses. Ceci relève des politiques d’aménagement du territoire pour rapprocher le service public des citoyens.
L’Etat et les ARS, pourraient utiliser, pour déterminer le nombre de postes d’internes en médecine ouverts aux épreuves classantes nationales des critères tenant compte des besoins de soins et de prise en charge de la population sur les territoires géographiques, notamment en médecine de premier recours.
L’Assurance Maladie s’engage à enrichir son offre de services (par exemple « instalsanté » pour l’aide à l’installation) et notamment dans les zones déficitaires (étude de marché, information sur l’offre de soins, aide aux démarches administratives) et ce, pour l’ensemble des professionnels de santé. Dans ce cadre, elle portera une attention particulière aux besoins d’informatio n des étudiants en médecine en vue de leur future installation et à l’amélioration de la mise à disposition des informations relatives aux mesures incitatives existantes.
De plus l’Assurance Maladie élargira son offre de services pour aider les professionnels de santé à prolonger leur activité professionnelle, notamment dans les zones sous denses en proposant des aides financières ou organisationnelles facilitatrices (prise en charge des cotisations sociales, aides aux remplacements, organisation d’une journée par semaine dans une zone sous dense pour les patriciens installées en zones sur denses, …)
1.2.2. Mettre en œuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’e ngageme nt de service public
Il est proposé que l’Etat élabore une méthode de détermination des besoins en santé de la population sur le territoire, intégrant des critères pertinents tels le vieillissement de la population, l’augmentation des pathologies chroniques, le développement de nouvelles thérapeutiques et la coordination des activités entre les professionnels de santé. Les cohortes gérées par I’Inserm et les Centres d’Examen de Santé du Régime Général (Constances), permettant de suivre l’évolution de l’état de santé de la population et d’en identifier les facteurs déterminants, seront un outil précieux dans cette démarche.
Les ARS pourraient s’engager à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits et mettre en place des contrats santé solidarité engageant les médecins à s’installer en zones sous denses.
Conformément aux annonces du gouvernement, des contrats d’engagement de service public seront proposés aux étudiants leur permettant de bénéficier d’une allocation mensuelle versée jusqu’à la fin de leurs études en contrepartie de l’engagement d’exercice dans des zones où les besoins en médecins ne sont pas satisfaits.
Enfin, des contrats de service public pourraient être proposés aussi aux médecins installés, pour assurer un exercice partiel en zone sous dense.
L’Assurance Maladie accompagnera les ARS pour la mise en œuvre de ces contrats.
1.2.3. Étendre la régulation de l’installation, notamme nt avec les professions les moins bie n réparties sur le territoire
L’Assurance Maladie développera les études relatives à la répartition des professionnels de santé libéraux sur le territoire en fonction de leur activité. Elle les analysera en tenant compte des besoins de soins déterminés par l’Etat et les ARS.
A partir de ces études, les ARS pourraient déterminer l’offre de soins utile sur un territoire de santé, tant au niveau des établissements que des professionnels de santé.
L’Assurance Maladie favorisera, par le biais des conventions nationales liant les professions de santé et l’Assurance Maladie, la régulation de l’installation des professions les moins bien réparties sur le territoire. Des engagements réciproques pourront être pris, à l’instar de la profession infirmière, par d’autres professions de santé.
Conformément aux orientations du Conseil de l’UNCAM pour la négociation avec les médecins, l’Assurance Maladie préparera avec les partenaires conventionnels, pendant le délai de trois ans prévu par la loi HPST des meures de régulation complémentaires visant les zones sur -dotées, dans l’esprit du dernier alinéa de l’avenant 20 à la convention de 2005 qui prévoit un bilan général permettant aux partenaires conventionnels de décider de mesures d’ajustement du dispositif si les effets des mesures incitatives mises en œuvre s’avéraient insuffisants.
1.2.4. Mieux répartir les équipeme nts lourds et les établisseme nts de soins de suite et de réadaptation
L’Assurance Maladie et l’Etat pourraient opportunément lancer des études relatives à la répartition des établissements sanitaires et médico-sociaux sur le territoire en fonction de leur activité, en priorisant la problématique des équipements lourds et des établissements de soins de suite et de réadaptation en intégrant dans les analyses les perspectives d’évolution des établissements UGECAM.
Les ARS pourraient ainsi favoriser la répartition efficiente et utile des équipements lourds, des établissements de santé sanitaires et médico-sociaux en favorisant les structures les plus efficientes.
La diffusion de techniques complexes et performantes, comme les IRM ou les scanners, est un enjeu majeur de notre système de santé. Néanmoins, elle ne sera possible que si une attention particulière est portée à l’efficience du recours à ce type de technologie, et notamment à l’adéquation entre le parc installé et les besoins de santé.
A cet effet des référentiels validés par la HAS pourraient déterminer les indications en matière de classes d’appareils nécessaires et suffisants au regard des actes techniques à réaliser. Parallèlement, la nomenclature des actes techniques pourra être actualisée et les tarifs des forfaits techniques ajustés dans la perspective de la diversification du parc des appareils et d’une plus grande efficience du recours aux soins. De même, des coopérations d’utilisation pourraient être proposées pour ces types d’appareils afin d’optimiser leur utilisation.
1.2.5. Expérimenter la « téléconsultation » et la « télé expertise »dans les zone s sous denses
Afin d’améliorer l’accès à des soins de qualité et de faciliter la prise en charge de ces patients, l’Assurance Maladie pourrait proposer dans les zones déficitaires de financer une
«téléconsultation de 1er recours ». L’organisation d’un tel système devra répondre à une stricte exigence de qualité, validée par la Haute Autorité de santé et vérifiée sur le terrain. Au delà des conseils qu’ils pourront recevoir, les patients pourront être orientés vers un médecin en cabinet si le besoin d’une consultation « face à face » se fait ressentir.
La mise en place de ces « téléconsultations » éventuellement en lien avec des cabinets d’infirmiers libéraux, permettrait pour les médecins installés dans ces zones, de se consacrer de façon optimale aux actes requérant leur plus value de façon indéniable et d’éviter le phénomène de « burn out ».
Cette alternative, initiée dans les zones sous denses, permettrait à terme, de réduire les délais de prise en charge, d’améliorer le suivi et la prise en charge des patients et de limiter le recours aux services hospitaliers.
Des services de « téléexpertise » par des spécialistes pourront être aussi expérimentés sur ces mêmes bases.
Une attention particulière devra être portée aux technologies disponibles dans ces zones en matière de transmission d’information afin d’adopter des techniques adaptées.
1.3. Mieux réguler les tarifs
Le financement solidaire du système de santé permet d’éviter que les d ifficultés financières soient une barrière forte à l’accès aux soins. Néanmoins, les dépassements facturés par certains professionnels vont clairement à l’encontre de l’accès aux soins. La politique de régulation de ces dépassements devra être amplifiée au cours de ces quatre prochaines années, en régulant tant la mo yenne que les pointes.
Supprimé : le « téléexamen »
Supprimé : amen
1.3.1. Créer le secteur optionnel et favoriser son développeme nt ainsi que celui de l’option de coordination
L’objectif de la création du secteur optionnel est de garantir l’accès aux soins des assurés auprès des spécialités de plateaux techniques lourds, (la chirurgie, l'anesthésie et la gynécologie- obstétrique) par une meilleure solvabilité de ces spécialités, et une meilleure maîtrise des dépassements en secteur 2 dans les régions où l’accès aux soins est rendu particulièrement difficile.
L'Assurance Maladie, l'UNOCAM et certains syndicats de médecins ont signé le 15 octobre 2009 un protocole d'accord sur la mise en place du secteur optionnel. Les praticiens des spécialités précitées issus du secteur 2, du secteur 1 à dépassement permanent, les titulaires de titres énumérés dans l'accord (dont les praticiens s'installant pour la première fois en libéral) peuvent adhérer au secteur optionnel. Ils s'engagent ainsi à réaliser une partie de leurs actes à tarifs opposables, à pratiquer des dépassements maîtrisés et à s'investir dans une démarche approfondie de transparence sur la qualité et les pratiques professionnelles.
L’Assurance Maladie s’attachera, en partenariat avec l’UNOCAM, à la mise en oeuvre effective de ce protocole qui est conditionnée par la signature d’un accord complémentaire avec les représentants des établissements de santé pour le déploiement de ce nouveau secteur et la réservation des missions de service public aux seuls établissements au sein desquels la majorité des praticiens des trois spécialités (chirurgie, anesthésie et gynécologie-obstétrique) exerce en secteur optionnel ou en secteur à honoraires opposables.
1.3.2. Lutte r contre les dépassements abusifs ou ne respectant pas le tact et la mesure en ville comme à l’hôpital
Les praticiens ayant signé convention avec l’Assurance Maladie sont tenus de respecter les tarifs fixés par les différentes conventions. Différentes études mettent en évidence que des dépassements abusifs ou ne respectant pas le tact ou la mesure sont pratiqués par certains professionnels de santé.
L’Assurance Maladie utilisera les outils mis à sa disposition qu’ils soient conventionnels ou réglementaires pour lutter contre les dysfonctionnements relatifs à la tarification des actes : affichage des tarifs, informatio n écrite préalable sur le tarif des actes, non respect des tarifs conventionnels négociés, non respect du tact et de la mesure en fonction des critères retenus par la jurisprudence et le conseil de l’ordre des médecins, sanctions financières.
1.4. Informer nos assurés sur la qualité et le coût des soins
1.4.1. Intégrer dans Ame li Direct des indicateurs de qualité
Afin d’améliorer l’information des patients et permettre des comparaisons entre établissements, la loi du 21 juillet 2009 a prévu que les établissements de santé mettent à la disposition du public les résultats d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins portant aussi bien sur la lutte contre les infections nosocomiales que sur la tenue du dossier patient.
L’Assurance Maladie complétera son offre de services sur ameli-direct en offrant aux assurés internautes un enrichissement des données relatives aux adresses et aux tarifs par les résultats de ces indicateurs de qualité pour chaque établissement. Elle complétera progressivement son offre en fonction des indicateurs mis à disposition par les établissements.
1.4.2. Elargir le service à l’ense mble des offreurs de soins
Dans le courant de l’année 2010, l’Assurance Maladie, par le service ameli-direct, mettra à disposition des assurés non seulement les tarifs moyens et le reste à charge des principaux actes réalisés par les professionnels de santé libéraux mais aussi ceux réalisés dans les établissements de santé publics et privés.
1.4.3. Accroître sa notoriété
Des campagnes de communication permettront de mieux faire connaître ce service offert aux assurés que ce soit sur internet, par téléphone ou dans les sites d’accueil physique de l’Assurance Maladie et ses enrichissements progressifs.
Enfin, la CNAMTS étudiera les conditions d’une coopération avec les autres régimes d’assurance maladie ainsi qu’avec l’UNOCAM afin de permettre au plus grand nombre d’accéder à ces informations.
1.5. Intégrer la lutte contre les inégalités dans nos programmes de prévention Différentes analyses menées tant par l’Assurance Maladie que par d’autres, que ce soit en France ou dans les différents pays européens montrent que le mo yen de réduire une partie des inégalités en santé passe par un accès facilité et précoce au système de santé, tant dans l’accès aux droits, qu’à la prévention et aux soins. L’Assurance Maladie intensifiera ses actions en ce sens. Cette attention particulière à la lutte contre les inégalités en matière de santé sera prise en co mpte dans ses différentes dimensions, et notamment en matière d’accès aux programmes de préventio n.
1.5.1. Intégrer dans l’ensemble des programme s de prévention mis en œuvre par la CNAMTS un volet spécifique d’actions ve rs les catégories les plus défavorisées
L’Assurance Maladie sera attentive à intégrer notamment dans les programmes de prévention qu’elle met en œuvre pour offrir des services de qualité à l’ensemble de la population, une dimension spécifique en direction des assurés les plus défavorisés. Elle s’appliquera à cet exercice, que ce soit en partenariat avec l’Etat comme pour les dépistages des cancers ou ceux qu’elle met en oeuvre en partenariat avec les professionnels de santé tels la prévention des risques cardiovasculaires.
1.5.2. Poursuivre la politique de ciblage des examens de santé et d’intégration dans le parcours de soins
Créé dans le cadre des ordonnances de 1945, l'examen de santé de l'Assurance Maladie, proposé tous les 5 ans à l’ensemble de la population est un outil de dépistage "polyvalent" de maladies accessibles à des mesures de traitement ( à l’époque tuberculose,…). Il a évolué progressivement avec, à partir de 1992, un ciblage vers des populations prioritaires et une modulation du contenu de l'examen de santé en fonction des besoins du consultant.
Aujourd’hui, des outils tels que le score EPICES (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens de santé de France) sont utilisés par l’Assurance Maladie pour mieux identifier les populations en situation de fragilité. Ils permettent à la fois de personnaliser le choix des examens proposés aux consultants et de mesurer la progression de ce ciblage dans les CES. La synthèse de l’interrogatoire, l’examen cliniq ue et des éventuels examens complémentaires est adressée au médecin traitant permettant d’inscrire la démarche dans le parcours de soins coordonné.
L’examen de santé est également l’occasion pour le consultant en difficulté ou recherche d’information de trouver dans le CES des réponses et un accompagnement (droits, information sur l’offre de soins et de prévention, dispositif médecin traitant, etc…)
L’Assurance Maladie continuera à favoriser l’intensification de cette information adaptée en fonction du public. De même, elle renforcera le ciblage en faveur des consultants pour lesquels l’examen de santé représente une véritable plus-value en termes de santé et d’information.
Supprimé : es
Supprimé : périodique Supprimé : (EPS)
Supprimé : aider au ciblage des populations en situation de fragilité par rapport au recours aux soins Supprimé : ¶
Les résultats de l’EPS (problèmes de santé constatés ou déficits de suivi)
Supprimé : s Supprimé : e
1.5.3. S’appuyer sur le se rvice social de l’Assurance Maladie pour promouvoir l’offre de prévention
Le service social de l’Assurance Maladie, dans sa mission historique, accompagne chaque personne individuellement pour lui faciliter l’accès aux soins et aux droits de l’Assurance Maladie en lui facilitant les démarches administratives et en instruisant les dossiers de demandes d’aides financières sociales.
Il est proposé de coordonner et rendre plus homo gène son intervention en contribuant aux orientations de l’Assurance Maladie en matière d'accès aux soins des publics qui sont éloignés du système de santé mais aussi, par ses actions de proximité, à participer aux actions de prévention en informant les patients sur l’ensemble de l’offre de services prévention de l’Assurance Maladie afin de les faire bénéficier de l’ensemble des prestations santé.
2. AIDER NOS ASSURES A ETRE ACTEURS DE LEUR SANTE
Afin de gérer au mieux sa santé, et devenir acteur de sa santé, chaque assuré doit pouvoir bénéficier d’une informatio n complète, transparente et validée sur le système de santé et pouvoir s’orienter facilement vers les informations pertinentes qui lui seront utiles pour répondre à ses besoins en santé. Par ailleurs, l’Assurance Maladie est reconnue comme vecteur d’une informatio n objective et sans intérêt commercial puisque 8 Français sur 10 pensent qu’elle est dans son rôle pour les conseiller en santé.
2.1. Apporter de l’information santé à nos assurés
En 2010 et encore plus dans les années à venir, l’Assurance Maladie développera ses offres de services d’information en utilisant plus ce vecteur d’information.
Parallèlement l’Assurance Maladie poursuivra, à l’attention des assurés qui n’utilisent pas facilement l’outil internet, son effort d’information sur les enjeux de santé publique, généraux ou personnalisés en continuant à utiliser des outils plus conventionnels (courriers, téléphone, points d’accueil,…).
2.1.1. Développer le contenu et l’usage du volet « prévention » du compte assuré avec dans une première étape l’intégration de l’ensemble de nos programmes de prévention
La prévention est l’un des axes prioritaires d’Ameli.fr et l’Assurance Maladie apporte une véritable expertise en la matière.
« Mon compte assuré » sur Ameli.fr est un service personnalisé et confidentiel qui permet aux assurés de consulter le détail de leurs remboursements, le paiement de leurs indemnités journalières et de contacter leur caisse d’Assurance Maladie en ligne.
Il permet, à chaque assuré, de recevoir chaque mois un courriel l’informant de la disponibilité du relevé mensuel de remboursement sur son compte.
Un nouveau service personnalisé ouvert en août 2009, « l’espace prévention », permet de bénéficier d’une information personnalisée sur les offres de prévention auxquels l’assuré a droit, compte tenu de son âge, sa situation, etc.…. Deux services attentionnés : « vous attendez un enfant » et « M’T dents » ont d’ores et déjà été développés.
Deux nouveaux modules seront ouverts en 2010 (ROR et facteurs de risque cardio-vasculaire) et avant la fin de la COG, cet espace aura intégré l’ensemble des offres de prévention pilotées par l’Assurance Maladie ou auxquelles elle contribue.
2.1.2. Accroître la fréquentation du site internet de l’Assurance Maladie,
« ameli.fr » par le développement d’informations en santé
Grâce à ses moyens spécifiques, l’Assurance Maladie peut porter des messages santé validés, éclairés, neutres, sans parti pris, et de qualité pour répondre aux besoins des patients.
Ces messages santé développés à partir de l’information produite par les différents organismes publics comme l’INPES, la Haute autorité de santé ou l’Institut national du cancer (INCa) apporteront aux assurés des informations et des services interactifs. Cela leur permettra de s’orienter plus facilement dans le premier domaine développé par ce service, la prévention.
L’idée est d’abord de répondre aux principales préoccupations santé qui motivent la recherche de l’assuré et son arrivée sur le site pour lui proposer en même temps une informatio n ou un conseil supplémentaire et le sensibiliser à cette occasion à des sujets importants de santé publique qui le concernent directement.
2.2. Améliorer nos programmes de prévention
Pour chacun des axes de prévention définis au niveau national par la loi de santé publique et les plans de santé, l’Etat, les ARS et l’Assurance Maladie mettront en œuvre leurs actions de façon coordonnée, de façon à permettre à nos assurés de bénéficier d’actions de prévention tout au long de leur vie.
Il est nécessaire d’une part, de poursuivre les programmes déjà initiés en utilisant des leviers plus opérationnels pour certains et notamment de renforcer le rôle du médecin traitant et, d’autre part, de lancer de nouveaux programmes sur des thèmes de santé publique permettant à la population de bénéficier de gains de santé. Des actions de proximité dans les lieux de vie des assurés seront favorisées et l’Assurance Maladie développera de nouveau métiers, les conseillers en santé, chargés de faire connaître l’offre de services de l’Assurance Maladie et de répondre aux demandes d’information des assurés, tout en respectant les principes du secret professionnel.
2.2.1. Poursuivre les programme s actuels
Les programmes actuels sont diversifiés. Ils concernent aussi bien les dépistages des cancers (sein, colorectal) que la prévention des pathologies infectieuses aigues (programme antibiothérapie, vaccination contre la grippe, vaccination ROR) et des pathologies chroniques (diabète, pathologies cardiovasculaires, asthme). Ils peuvent aussi être orientés vers des populations ciblées selon les différents ages de la vie (dépistage néo natal de la surdité, MT’dents, facteurs de risque de la grossesse, iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées).
A titre d’exemple, concernant le dépistage des cancers, les constats effectués montrent que les taux de participation sont encore insuffisants. Par exemple, en 2008, environ 67% des femmes de 50 à 74 ans ont passé une mammo graphie de dépistage. L’objectif cible fixé par la loi de santé publique est de 80%.
L’Etat et l’Assurance Maladie devront s’engager à améliorer l’efficience de l’organisation des dépistages, notamment en revisitant la politique d’invitation de la population concernée par les dépistages en s’inspirant des modalités d’invitation ayant fait leur preuve en terme d’impact, comme Sophia ou MT’dents, avec une implication plus marquée du médecin traitant.
De même, dans le cadre du programme de prévention b ucco dentaire, les résultats sont encourageants mais font aussi apparaître des marges de progression notamment sur le taux de participation inégal selon les régions (de plus de 40% en Auvergne à un taux de participation inférieur ou égal à 25% dans une dizaine de départements).
Supprimé : ’usage du compte assuré via le renforcement de son contenu « santé »
L’Etat et l’Assurance Maladie pourraient s’engager à renforcer l’implication des jeunes et de leurs parents par la diversification des moyens d’accompagnement et en s’appuyant davantage sur l’Education Nationale et sur les services de médecine scolaire, afin de faire progres ser la participation des enfants qui ne bénéficient pas d’un suivi bucco-dentaire régulier.
L’Assurance Maladie examinera également les moyens d’une complémentarité avec les organismes d’assurance maladie complémentaire dans le domaine de la prévention, dans le sens d’une offre globale en santé prévention au service des patients.
2.2.2. Renforcer le rôle du médecin traitant en favorisant une démarche de prévention primaire
Afin de renforcer le rôle pivot de coordination et de prévention d u médecin traitant dans la continuité de la réforme de l’Assurance Maladie en 2004, de la convention médicale de 2006, de la loi HPST, l’Assurance Maladie propose la mise en œuvre d’une démarche de préventio n primaire.
L’implication dans une démarche de prévention primaire incluant différents thèmes liés à la prévention tout au long de la vie permettrait une rémunération spécifique forfaitisée des professionnels concernés.
Le premier thème pourrait être le renforcement des actions en faveur du dépistage du cancer du col de l’utérus auprès des femmes à risque. Pour répondre aux objectifs d u plan cancer 2009-2013, il pourrait être proposé d’organiser avec les médecins et les professionnels concernés un programme d’amélioration du taux de dépistage du cancer du col de l’utérus.
En effet, la loi de santé publique du 9 août 2004 avait pour objectif d’atteindre un taux de couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 25 à 69 ans.
Or, il semblerait que seulement 57 % des femmes âgées de 20 à 65 ans ont eu au moins un frottis dans les 3 ans entre 2005 et 2007, alors que les recommandations scientifiques préconisent la réalisation d’un frottis tous les trois ans chez les patientes âgées de 25 et 65 ans après deux frottis normaux à un an d’intervalle.
L’Assurance Maladie propose de renforcer le rôle du médecin traitant dans la prévention en valorisant une action complète de prévention et de conseil permettant notamment d’améliorer le dépistage du cancer du col de l’utérus.
Les autres actions qui pourraient faire partie de la démarche de prévention primaire pourraient être la vaccination contre le cancer du col de l’utérus et la prévention du risque vasculaire chez les femmes bénéficiant d’une contraception orale.
2.2.3. Développer de nouve lles actions de prévention pour lutter contre l’obésité de s jeunes enfants et notamment dans l’environneme nt familial En s’appuyant sur les expériences étrangères réussies, l’Assurance Maladie pourrait mettre en place des programmes d’intervention auprès des assurés et des professionnels pour prévenir l’obésité chez les jeunes enfants en partenariat avec tous les acteurs institutionnels concernés et en cohérence et complémentarité avec les travaux de l’INPES.
Elle pourrait proposer une offre de prévention permettant aux médecins généralistes de dépister précocement les facteurs conduisant à l’obésité chez les jeunes enfants et d’orienter les patients obèses ou en surpoids vers un accompagnement personnalisé portant notamment sur les facteurs de risque.
2.3. Mener des actions pédagogiques sur les bonnes pratiques et le coût du système de soins
En développant la transparence sur les coûts individuels et collectifs et en offrant l’accès à des référentiels et des recommandations directement opérationnels pour les patients, l’Assurance Maladie contribuera à l’orientation du patient vers des pratiques de qualité et l’efficience.
2.3.1. Favoriser le retour d’informations individualisé
En cohérence et en complémentarité avec le relevé annuel de prestations issu de la loi de 2004, l’Assurance Maladie portera à la connaissance des assurés qui l’auront explicitement autorisé des informations concernant leurs « coûts santé ». Cette action vise à mieux impliquer l’assuré dans l’usage qu’il choisira de faire du système de soins et l’aidera à assumer, dans sa relation avec les offreurs de soins, ses choix de santé en mettant à sa disposition les informations lui permettant d’avoir un comportement mieux éclairé. Ce retour d’informations détaillé sur les « coûts santé » pourra être inscrit dans un espace dédié dans le compte assuré permettant ainsi de garantir toute la confidentialité et les sécurités nécessaires. A cette occasion, l’Assurance Maladie assurera la promotion, vers tous les acteurs, des recommandations de bon usage du système de soins et proposera des outils facilitant la lecture et la compréhension de ces données.
2.3.2. Rendre compréhensibles aux assurés le contenu des référentiels de bonne pratique
L’Assurance Maladie s’engage à rendre compréhensibles par les patients les objectifs des référentiels et recommandations médicales en termes de gains de santé individuels pour chaque assuré en déployant progressivement les thématiques préalablement développées auprès des professionnels de santé. Ainsi, les assurés ayant accès à une information validée, labellisée, sans intérêt commercial, seront sensibilisés au bon usage du système de soins et leur dialogue avec leur professionnel de santé en sera facilité.
Ces référentiels feront l’objet d’une consultation de la Haute Autorité de Santé, en application de l’article L 161-39 du CSS issu de la Loi HPST du 21 juillet 2009.
La diffusion de ces référentiels auprès des assurés se fera à l’aide des outils de communication multicanaux dont dispose l’Assurance Maladie.
2.4. Accompagner les patients atteints de maladies chroniques
Les pathologies chroniques touchent environ 30% de la population française. L’Assurance Maladie poursuivra le développement de ses programmes d’accompagnement personnalisé des patients.
Dans ce cadre, la CNAMTS vérifiera que l’ensemble des assurés du régime général, quel que soit le gestionnaire de leur régime d’assurance maladie obligatoire, puisse bénéficier de ces services.
2.4.1. Etendre SOPHIA à l’ensemble du territoire
Destiné aux personnes atteintes de diabète, ce service est, depuis 2008, en cours d’expérimentation dans 11 départements.
L’Assurance Maladie s’engage à doubler, dès l’année 2010, le nombre de patients auxquels l’adhésion sera proposée. Elle procèdera à la généralisation de Sophia pour les patients présentant un diabète à l’intégralité du territoire national, en tenant compte des résultats des évaluations et mesures d’impact qu’elle réalisera.
Ce service d’accompagnement personnalisé, piloté par l’assurance maladie dans le respect du secret médical, sera étendu à des patients atteints d’autres pathologies chroniques en débutant par les patients atteints de pathologies respiratoires ou cardiovasculaires en co mplément d’actions épistolaires vers des pathologies fréquentes.
2.4.2. Expérimenter l’extension de Sophia à d’autres pathologie s (cardiovasculaires, re spiratoires, …)
Les pathologies cardiovasculaires touchent plus de 8 millions de personnes par an en France, figurent au premier rang des motifs d’affection de longue durée avec 2, 6 millions de patients en ALD au régime général. Ces pathologies, 2eme cause de décès en France entraînent 147.000 décès par an.
C’est pourquoi, la CNAMTS a lancé en 2009 un programme national de prévention des pathologies cardiovasculaires. Ce programme a consisté dans un premier temps en une large action de communication, de sensibilisation et d’information auprès des assurés et des professionnels de santé.
Pour apporter un service de meilleure qualité à ses assurés, l’Assurance Maladie expérimentera une extension de SOPHIA aux assurés les plus gravement touchés par ces pathologies. Un même effort sera fait autour de l’asthme, maladie chronique très fréquente, qui concernait 3.5 millions de personnes en France en 2006.
La généralisation de ces expérimentations sera décidée en fonction de leurs résultats, après évaluation ad hoc.
2.4.3. Mettre en place un accompagnement internet ou épistolaire pour les pathologies ou traite me nt de moyen à longue durée qui concernent des populations importantes
En complément de l’extension du programme Sophia, l’Assurance Maladie continuera et développera des actions favorisant l’accompagnement de l’ensemble des patients présentant une pathologie fréquente et/ou un traitement à long terme avec des actions de rappel réguliers via différents outils et systèmes d’information et de communication : courrier, internet, téléphone.
Des actions d’accompagnement spécifiques viseront à s’assurer de la conformité des prises en charge des patients aux référentiels existants : les retours d’informations vers les médecins traitants seront développés en ce sens.
2.5. Développer l’éducation thérapeutique
Face à la demande croissante des patients et de leurs associations, des professionnels de santé, l’éducation thérapeutique se développe rapidement. Elle a, en effet, toute sa place dans tout projet thérapeutique concernant un patient présentant une pathologie chronique. Elle a pour objectif de permettre à un grand nombre de patients d’acquérir des compétences leur permettant d’intégrer, dans sa leur quotidienne, des comportements « santé » responsables.
2.5.1. Promouvoir une éducation thérapeutique efficiente
L’offre d’éducation thérapeutique reste faible et très hétérogène. Son développement pourrait être une des priorités des agences régionales de santé qui pourraient s’appuyer sur un certain nombre d’expériences financées par l’Assurance Maladie que ce soit dans le cadre du FNPEIS ou du FICQS.
Une attention particulière devra être portée tant sur la qualité que sur le coût. En effet, des différences importantes existent aujourd’hui. La qualité et le coût de l’éducation thérapeutique sont très variables. Or, s’il est possible d’imaginer que plusieurs millions de personnes pourront bénéficier de ces services si les coûts atteignent 200 ou 300 euros, cela parait inatteignable à des coût de plusieurs milliers d’euros. Les conditions de recours aux réseaux de soins, au bénéfice des patients qui en ont le plus besoin, devront être particulièrement examinées, dans le sens d’une meilleure hiérarchisation.
Supprimé : uen
2.5.2. Promouvoir l’offre des centre s d’examens de santé
L’expérimentation menée, sur la base d’un cahier des charges national, d’une action d’éducation thérapeutique sur le diabète type 2 auprès des patients consultants pour un examen périodique de santé dans 20 CES depuis septembre 2008 est concluante.
Le bilan à un an montre la faisabilité de cette offre de services dans les centres d’examens de santé, tant en termes de participation et satisfaction des médecins traitants, d’adhésion des patients et participation des patients aux ateliers, que de satisfaction et bénéfices perçus par les patients.
L’Assurance Maladie s’engage à développer l’offre d’éducation thérapeutique du patient diabétique dans les CES en respectant la conformité à un cahier des charges national et en proposant, avec la participation du médecin traitant, à chaque patient cette prise en charge globale et éducative personnalisée. Elle s’engage à étendre cette offre à d’autres pathologies, notamment les pathologies respiratoires.
3. AMELIORER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge des patients nécessite, pour améliorer encore la qualité, un renforcement de la coordination des acteurs et des actions autour du patient. Celui-ci devra, bénéficier d’un accompagnement, personnalisé ou non, dans le champ du soin et de la prévention, utilisant des outils modernes permettant des échanges d’information facilités entre professionnels pour notamment encourager une prise en charge de qualité à domicile.
3.1. Aider les professionnels à mieux prendre en charge leurs patients chroniques
L’Assurance Maladie continuera à développer sa stratégie d’accompagnement des professionnels de santé et des assurés pour leur apporter services et offres permettant d’optimiser la prise ne charge des patients, notamment présentant des pathologies chroniques, en utilisant toute une palette d’outils d’amélioration de la pratique.
3.1.1. Généraliser le CAPI et en étendre le champ
Le contrat d’amélioration de la pratique individuelle a été mis en œuvre en 2009. L’objectif de 5000 contrats signés au cours de sa première année d’existence a été largement dépassé puisque le nombre de contrats actuel est proche de 14 000.
Au cours des prochaines années, le CAPI devra être progressivement généralisé à l’ensemble des médecins généralistes. Par ailleurs, il pourra être enrichi par de no uveaux indicateurs dans les différents champs, prévention, dépistage et suivi des pathologies chroniques. Enfin, le même type de contrat pourra être proposé aux autres spécialités médicales et aux autres professionnels de santé.
3.1.2. Promouvoir l’usage des outils informatiques
Les applications informatiques peuvent faciliter la pratique, permettre d’attirer l’attention des professionnels sur le suivi médical et apporter directement de l’information validée et pertinente.
A ce titre, on peut citer les outils d’aide à la prescription. Intégrant les référentiels et recommandations médicales élaborés par la HAS, ils permettent de mettre en évidence les interactions médicamenteuses et de déterminer le traitement médicamenteux qui, à qualité médicale identique sera le moins cher.
De même, les systèmes d’information peuvent être utilisés pour développer des « reminder » à partir des dossiers patients, c'est-à-dire des rappels automatiques et ciblés pour des examens ou des traitements conformes aux référentiels. Cela facilitera l’évolution de la pratique médicale dans une démarche plus proactive.
C’est pourquoi l’Assurance maladie prendra une place plus importante dans le soutien au DMP.
Enfin, en cohérence avec le développement du DMP, la réception des résultats des examens complémentaires des patients devrait être mis en œuvre dans un cadre protégé et sécurisé.
L’Assurance Maladie pourra soutenir le développement d’une offre de services pour promouvoir l’usage ces dispositifs d’accompagnement de la pratique dans l’objectif de l’amélioration de la qualité de la prise en charge globale des patients par eux-mêmes et par les professionnels de santé.
3.2. Expérimenter la télésurveillance et le télé suivi des patients
La télésurveillance ou surveillance d’un patient à distance évite à celui-ci des déplacements inutiles et souvent difficiles, permet une surveillance à domicile régulière mieux adaptée ainsi qu’un meilleur accès aux soins pour les populations isolées et dépendantes.
La télésurveillance ne peut concerner qu’un patient déjà connu par le médecin ou l’équipe soignante et consiste en la transmission d’un ou plusieurs indicateurs physiologiques recueillis par le patient lui-même ou par délégation à un auxiliaire médical. Les indicateurs pertinents sont transférés par des mo yens numérisés (internet, réseau) vers un ou des professionnels de santé qui, analysent et interprètent ces données à distance permettant, si nécessaire, de modifier la prise en charge thérapeutique par une télé prescription, prévenant ainsi une complication ou une hospitalisation.
Le consentement éclairé du patient à cet acte de télésurveillance doit être recueilli.
C’est dans le champ des pathologies chroniques et de la dépendance q ue la télésurveillance peut se développer. En outre, elle facilitera l’implication du patient dans la prise en charge de sa pathologie par le biais du recueil du ou des indicateurs.
L’Assurance Maladie, en partenariat avec l’Etat et les ARS, s’attachera à déterminer précisément les pathologies, les patients et les modalités de prise en charge (HAD, forfaits, actes de télémédecine, ou to ut autre dispositif de rémunération) pour lesquels la télésurveillance pourrait être le plus efficient et évaluera, notamment grâce à ses systèmes d’information, les éléments de coût et de qualité globaux.
Ces données seront transmises aux ARS afin qu’elles puissent assurer la promotion des dispositifs pertinents. Le principal critère de réussite de ces expérimentations est l’implication des professionnels de santé libéraux, notamment dans les dispositifs initialisés par les établissements hospitaliers.
Ainsi, à titre d’exemple, la télésurveillance pourrait être développée dans l’insuffisance cardiaque qui touche environ 500 000 personnes en France. Cette pathologie est responsable de 170 000 hospitalisations en 2004 (selon la DREES) avec un taux de progression de 1,5 % par an depuis 1998. Les patients appareillés de stimulateurs et/ou de défibrillateurs corrigeant les troubles hémodynamiques et les troubles du rythme pourraient faire l’objet de télésurveillance grâce à des dispositifs déjà existants qui permettent un suivi quasi continu du rythme cardiaque.
3.3. Développer des services d’aide à la sortie des établissements
Faciliter la sortie des patients des hôpitaux permet non seulement d’éviter des prolongations d’hospitalisation inutiles mais aussi d’améliorer la coordination entre la ville et l’hôpital et d’accroître la qualité de la prise en charge.
Supprimé : que
L’Assurance Maladie développera un programme spécifique, ayant pour objectif de proposer une offre de services à destination des assurés en anticipant les besoins pendant la phase d’hospitalisation et en permettant de coordonner l’intervention des différents acteurs dès la sortie du patient.
Le premier champ investi, avec une expérimentation en début d’année 2010, sera celui du retour à domicile des patientes en post-partum physiologique.
A la mi 2010, une deuxième expérimentation concernera les sorties d’hospitalisation après interventions orthopédiques avec mise en place d’un accompagnement à domicile coordonnant les différents intervenants (médicaux, paramédicaux, aides à la vie) et évitant ainsi une hospitalisation inutile en SSR. D’autres pathologies pourraient relever de ces dispositifs facilitant un retour à domicile précoce.
Ce service pourra bénéficier, quand il sera opérationnel, de l’utilisation du DMP qui faciliterait les échanges d’informations entre professionnels de santé dans l’objectif d’une meilleure coordination des soins autour du patient.
3.4. Apporter un service de coordination des soins aux personnes atteintes de pathologies chroniques et aux personnes âgées
La prise en charge en médecine ambulatoire des personnes atteintes de pathologies chroniq ues aggravées et des personnes âgées est parfois rendue difficile par le manque de coordination entre les offreurs de soins. Le développement des réseaux et de formes de pratique plus collectives tente de répondre à ce manque. Néanmoins, cette réponse reste insuffisante tant en volume qu'au niveau du ciblage des personnes qui en ont réellement besoin.
L’Assurance Maladie proposera, en partenariat notamment avec les professionnels, dans le prolongement d’actions déjà existantes dans certaines caisses, des services de prise en charge coordonnées pour les assurés souffrant de pathologies chroniques aggravées ou de polypathologies pour les conseiller et mettre en place avec eux les soins et prestations appropriés à leur état.
L’accompagnement, basé sur l’évaluation des besoins de la personne, pourra également faciliter l’accès à des dispositifs de financement alternatifs, souvent mal connus.
Cette nouvelle articulation opérationnelle permettra d’optimiser le parcours de soins et de santé du patient en permettant une identification des dispositifs, des acteurs de santé tout en assurant une coordination efficiente.
3.5. Favoriser la dématérialisation de la prescription
La Suède, l’Andalousie, la Hollande et le Danemark déploient déjà à grande échelle l’ordonnance électronique via une messagerie intermédiaire, accessible aux pharmaciens comme aux patients.
L’Assurance Maladie et l’Etat pourraient favoriser le développement d‘un système de circulation électronique de la prescription médicale en France, en partenariat avec les professionnels, avec un triple objectif :
- une meilleure sécurité dans l’accès aux soins pour les patients grâce à une meilleure lisibilité de la prescription
- la simplification de la prescription et la délivrance des produits pour les assurés et les professionnels de santé
- une meilleure efficience pour l’Assurance Maladie pour le suivi des prescriptions.
Les obligations réglementaires (authentification des professionnels de santé et de l’assuré, intégrité et confidentialité de l’e-prescription) et le respect du libre choix du professionnel de santé (pharmacien, biologiste, transporteur sanitaire…) qui exécutera l’e-prescription devront être respectés.
