Le bon usage du soin nécessite la participation de tous les acteurs. Les actions d’accompagnement des professionnels de santé très intensifiées dans la COG 2004-2009 nécessitent d’être étendues et complétées par des actions vers les assurés leur permettant plus de visibilité sur les soins utiles et pertinents, vers les établissements et vers les entreprises pour développer des actions coordonnées entre les branches maladie et accidents du travail.
De multiples modes d’action tels que sensibilisation, information, accompagnement, offre de services, mais aussi incitations financières, contrôles systématiques, mises sous accord préalable, s’inscrivent dans une démarche d’optimisation de l’utilisation des ressources et d’efficience.
Il s’agira de développer des outils adaptés (référentiels et recommandations avec la HAS, mise sous accord préalable), des modes d’actions plus modernes (accompagnement par internet, développement des technologies communicantes à distance), des offres de services plus larges et plus personnalisées vers les acteurs ou publics concernés (assurés, médecins, infirmiers, pharmaciens, établissements de santé, fabricants de logiciels de prescription, SSR).
4.1. Approfondir les programmes de maîtrise médicalisée
La maîtrise médicalisée des d épenses de santé vise à réduire les comportements inappropriés tout en améliorant la qualité des soins, c’est un effort collectif visant à favoriser le bon usage et l’utilité des soins, effort inscrit dans une démarche partenariale, conventionnelle avec les professionnels de santé.
4.1.1. Poursuivre notre action d’accompagnement des profe ssionnels de santé Les programmes de maîtrise médicalisée développés depuis 2005 ont eu un impact indéniable sur le comportement des professionnels de santé, impact beaucoup plus important que les économies estimées entre 500 et 700 M€ par an, de 2005 à 2008, même si les objectifs financiers ambitieux fixés dans les lois de financement de la sécurité sociale n’ont pas été totalement atteints.
Tout au long de la COG 2010-2013, les programmes de maîtrise médicalisée existants (médicaments, LPP, actes, prescription des arrêts de travail, ordonnancier bizone,…) seront poursuivis et enrichis. De plus, de nouveaux thèmes d’actions seront déterminés.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie portera une attention particulière à l’amélioration du processus d’accompagnement des patients, notamment à travers des revues régulières de ce processus et sa certification progressive.
4.1.2. La compléter par des actions régulière s auprès des assurés
Pour faciliter le dialogue entre le médecin et son patient, des actions d’accompagnement des assurés seront développées et ciblées en fonction de leurs caractéristiques de santé. Les thèmes seront ceux qui ont fait ou font l’objet d’actions d’accompagnement des professionnels de santé et seront basés sur les recommandations de la HAS. Les moyens de contact avec les assurés seront spécifiques aux thèmes concernés afin d’atteindre au mieux la population des assurés concernés : courrier, espace personnel du site santé d’ameli, mailing.
Ainsi, par exemple, dans le programme de prévention cardiovasculaire, les personnes identifiées comme pouvant présenter des risques cardiovasculaires seront invitées par courrier, à aborder ce sujet avec leur médecin lors de leur prochaine consultation.
4.2. Diffuser la culture du bon usage
4.2.1. Promouvoir la création de référentie ls sur l’e nsemble des soins et/ou parcours de soins
L’Assurance Maladie favorisera la construction de référentiels à partir des pratiques reconnues par les sociétés savantes enrichies d’expériences et de consensus internationaux, afin de faire bénéficier l’ensemble des assurés de soins de qualité. Ces référentiels seront validés par la HAS selon une méthodologie qu’il conviendra de rendre opérationnelle et rapide et applicables au plan national.
Ces référentiels pourront concerner une prestation, un acte, le choix d’une stratégie thérapeutique, et aussi des recommandations sur un parcours de soins en lien avec une pathologie pour permettre aux professionnels et à l’assuré d’orienter les choix dans le système de santé et permettre à ce dernier de choisir le bon service au bon moment dans son parcours santé.
4.2.2. Accroître leur diffusion auprès des professionnels, informer les assurés L’existence de ces référentiels n’est pas une mesure suffisante pour faire bénéficier les assurés de soins de qualité. Il est indispensable que ces référentiels soient largement connus et soient compréhensibles tant des professionnels que des assurés. Au delà de l’intégration, dans le site ameli, de liens avec les principaux sites de diffusion des référentiels, notamment de la HAS, de l’INPES ou encore de l’InCA, l’Assurance Maladie accompagnera les initiatives des prestataires dans l’intégration de référentiels dans les outils communicants dont disposent les professionnels de santé et les assurés. Cet accompagnement tiendra compte notamment de l’application de la décision de la HAS du 4 juin 2008, portant adoption du référentiel de certificatio n des logiciels d'aide à la prescription en médecine amb ulatoire et de la charte de qualité des bases de données de médicaments à l'usage des logiciels d’aide à la prescription.
4.2.3. Mettre en évidence les écarts de pratique des médecins et des autres professionnels de santé
L’Assurance Maladie amplifiera les analyses du système de santé à partir de son système d’information. Elle comparera les pratiques professionnelles aux recommandations élaborées par ou avec l’HAS au niveau national. Elle objectivera l’hétérogénéité des pratiques entre les professionnels de santé, selon les structures de soins, selon des critères géographiques ou sociaux culturels afin de mieux en comprendre les déterminants.
A partir de ces analyses, elle proposera à l’Etat des modalités d’intervention, organisationnelles qui pourraient être mises en œuvre par les ARS et des modifications législatives nécessaires pour permettre de réduire les écarts de pratiques. Elle proposera également des actions aux professionnels de santé dans le cadre conventionnel.
4.2.4. Accroître l’efficacité des ententes préalables et leur usage
Les ententes préalables sont un outil particulièrement pertinent pour faire évoluer les pratiques dès lors qu’elles sont réalisées avec efficacité et rapidité. L’expérience des ententes préalables pour la chirurgie ambulatoire est illustrative.
L’Assurance Maladie devra au cours des prochaines années faire évoluer ces dispositifs d’ententes préalables dans une triple direction :
- donner aux assurés et aux professionnels de santé une réponse dans des délais resserrés ; - baser l’analyse des ententes sur des référentiels médicaux ;
- mieux cibler les ententes et leur traitement.
4.3. Développer des modes de prise en charge plus souples et mieux coordonnés L’Etat, les agences régionales de santé et l’Assurance Maladie devront favoriser le développement, chacun en ce qui le concerne, de modes de prise en charge plus souples et mieux coordonnés, en s’appuyant sur les techniques les plus efficientes. Les différents acteurs participeront au développement de la chirurgie ambulatoire, à celui de la chimiothérapie ambulatoire, à la mise en place de centres autonomes ainsi qu’à l’adaptation de l’offre de dialyse à l’évolution des techniques.
4.3.1. Chirurgie ambulatoire
Afin de poursuivre le développement de la chirurgie ambulatoire initié lors de la COG 2006 -2009, il impor te de mener plusieurs actions complémentaires, l’une portant sur les incitations tarifaires par rapprochement des tarifs d’hospitalisation complète et de chirurgie ambulatoire, l’autre portant sur le renforcement de la procédure d’accord préalable.
Concernant les tarifs, la CNAMTS propose d’expérimenter une nouvelle approche de la convergence, une convergence intersectorielle partielle ciblée sur certains groupes homogènes de séjours se prêtant à un rapprochement des tarifs car les prestations sont comparables, notamment en chirurgie ambulatoire.
La procédure de mise sous accord préalable (MSAP) des établissements de santé dans le domaine de la chirurgie ambulatoire sera étendue à d’autres gestes et actes tenant compte de l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques. L’élaboration d’une liste d’actes réalisables en chirurgie ambulatoire et des référentiels afférents nécessitera la participation des sociétés savantes et de la HAS.
4.3.2. Centre s autonomes
Les centres autonomes de chirurgie (centres extra hospitaliers) représentent un mode efficient de prise en charge et sont devenus fréquents dans quasiment tous les pays qui se sont dotés de moyens ambulatoires importants, plus particulièrement les Etats-Unis, l’Angleterre, l’Allemagne et l’Australie.
Les raisons qui ont été à l’origine de leur développement sont notamment la volonté de retrouver une capacité d'innovation en limitant les contraintes administratives et la spécificité des disciplines qui disposent d’un grand volume d’activité présentant des capacités importantes de standardisation et de modélisation.
Il paraît important de développer la chirurgie extra hospitalière par l’octroi d’un statut particulier aux centres autonomes, structures moins contraignantes que les structures d’hospitalisation existantes.
Ainsi, il est nécessaire de prévoir les critères permettant de sélectionner les actes éligibles pour ces structures, de faciliter les processus administratifs de création de ces centres, en évitant toutes les contraintes liées à la dénomination d’établissements de santé tout en en maintenant les exigences qualitatives de suivi et d’évaluation, y compris des éventuelles incidences financières en aval ; et enfin d’élaborer un cahier des charges national validé par la HAS pour le fonctionnement de ces centres.
4.3.3. Dialyse
Le pourcentage de patients traités par dialyse péritonéale est en France de l’ordre de 7,4% soit l’un des plus bas en Europe. La HAS vient de faire paraître des recommandations sur les indications de la dialyse péritonéale, comparativement à l’hémodialyse, sous un angle strictement médical, sans tenir compte des aspects organisationnels et économiques.
Les leviers pour permettre la progression du taux de dialyse péritonéale en France seront le confort des patients grâce à la diminution des transports itératifs en centre et la remise au patient éligible d’une documentation adaptée lui permettant un choix éclairé de la techniq ue de dialyse.
Les ARS devront s’attacher à favoriser la substitution des modes de prise en charge actuel par des modes plus efficients quand l’état de santé des patients le permet, q ue ce soit la dialyse péritonéale, la dialyse à domicile ou en structure proche du domicile.
4.3.4. Chimiothérapie
La volonté exprimée par les patients et relayée par les associations de patients de rester à leur domicile associée aux progrès de la recherche limitant les effets indésirables des médicaments anticancéreux et facilitant leurs modalités d’administration conduit à proposer le développement de la chimiothérapie à domicile.
Les critères de réussite reposent sur la mise à jour des critères d’éligibilité en fonction de l’évolution des produits comme des protocoles et des matériels en lien avec la HAS, l’Inca, et les prestataires assurant la maintenance des pompes, sur la formalisation par le biais d’un cahier des charges national, de liens entre les établissements et entre les différents professionnels libéraux respectant les compétences de chacun, et enfin sur l’évolution de la tarification afin de l’adapter progressivement aux coûts réels.
4.4. Favoriser les délégations de compétences et les coopérations inter professionnelles
Les nouvelles formes de coopération inter professionnelle et la redéfinition des compétences respectives des professionnels de santé devraient permettre de suppléer en partie aux disparités géographiques et faciliter une coopération accrue entre les professionnels de santé pour favoriser un parcours de soins efficient.
Par exemple, dans le diabète, les sociétés savantes recommandent qu’ un « fond d’œil » soit réalisé tous les ans pour permettre le dépistage précoce de complications qui peuvent, par un traitement adapté, éviter la perte de la vue.
Le programme ENTRED (Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) permet d’estimer que 1 patient diabétique de type 2 sur 4 n’a pas eu une consultation par un ophtalmologiste dans les 2 dernières années soit 500 000 personnes.
Par ailleurs, il existe des rétinographes non mydriatiques (appareils permettant de réaliser une rétinographie) qui ont pour avantage de permettre la prise de photographies de la rétine, sans dilatation pupillaire pharmacologique. Ces photographies pourraient être réalisées et enregistrées par un auxiliaire médical spécialement formé (infirmier, orthoptiste), et transmises en cas de besoin, pour interprétation à un médecin spécialisé qui établit un diagnostic, et envoie le compte rendu au médecin prescripteur.
4.4.1. Adapter le cadre régleme ntaire et financier
L’initiative des professionnels de santé et des projets qui sont expérimentés pour rép ondre aux demandes et besoins de soins ont donné lieu à des expérimentations précises réalisées dans des cadres législatifs définis et notamment financés par le fonds d'intervention pour la coordination et la qualité des soins.
A titre d’exemple, concernant la coopération médecins-infirmières, prés de 250 projets financés par le FICQS sont en cours d’expérimentation sur le territoire national.
La généralisation de nouvelles formes de coopération inter professionnelle nécessite un cadre réglementaire totalement rénové.
L’Etat devra devrait s’engager à redéfinir avec notamment les ordres professionnels le cadre d’exercice des différentes professions de santé.
L’Assurance Maladie proposera des évolutions tarifaires basées sur la valorisation des coopérations et les gains de productivité obtenus tout en garantissant la qualité des soins et la sécurité de l’environnement dans lequel ils se déroulent.
4.4.2. Intégrer ces évolutions dans la formation des profe ssionnels
Les évolutions du cadre d’exercice et des compétences relatives des différentes catégories de professionnels de santé devront, avant de pouvoir être mises en œuvre de façon opérationnelle, donner lieu à des formations soit intégrées au cursus initial, soit proposées en formation continue.
La validation des compétences devra être effective.